引用本文： 繆青梅, 程宇芳, 元佳佳, 鄭紅梅, 陳長征. Leber遺傳性視神經病變患者和攜帶者視網膜電圖改變. 中華眼底病雜志, 2022, 38(12): 988-993. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220110-00020 復制
Leber遺傳性視神經病變（LHON）是一種母系遺傳性線粒體疾病，與線粒體DNA點突變導致視網膜神經節細胞（RGC）退行性改變有關[1]。m.11778G>A、m.3460G>A、m.14484T>C是其常見的3個原發突變位點，國內90%的LHON患者由11778位點突變引起[2-3]。RGC易發生線粒體功能障礙，首先累及乳斑束，出現中心暗點或旁中心暗點，最終導致RGC變性壞死、視神經萎縮[4]。然而，并非所有攜帶基因突變的個體都會發病，其中約50%的男性和10%的女性會出現臨床癥狀，多數攜帶者終生不發病[5]。圖形視網膜電圖（PERG）和閃光視網膜電圖（FERG）的明視負波反應（PhNR）是檢測RGC功能障礙的客觀手段，目前已廣泛應用于青光眼、特發性顱內高壓、視神經萎縮等神經眼科疾病[6-9]。有學者發現，LHON患者表現為PhNR和PERG的N95波振幅下降，且視盤周圍視網膜神經纖維層（pRNFL）厚度顯著降低；而無癥狀攜帶者僅表現為PhNR和N95波振幅降低，而pRNFL厚度未見明顯異常，提示攜帶者RGC亞臨床功能障礙[5,10-13]。目前國內外采用PhNR和PERG檢測LHON患者和攜帶者RGC功能障礙的相關研究尚少，且樣本量較小。本研究對一組較大樣本的LHON患者和攜帶者FERG的PhNR和PERG振幅進行了觀察分析，以期探討LHON患者和攜帶者的RGC功能障礙特點。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面觀察性研究。本研究經武漢大學人民醫院臨床研究倫理委員會審批（倫審號WDRY2021-K018）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有參與者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2021年2～11月于武漢大學人民醫院眼科檢查確診的LHON患者32例64只眼（LHON組）納入本研究。選取患者家系中攜帶相同基因突變而視力正常的成員15例30只眼、健康志愿者24名48只眼分別作為無癥狀攜帶者組（攜帶者組）、對照組。
LHON組納入標準：（1）年齡12～55歲；（2）單眼或雙眼無痛性視力喪失，伴中心暗點或旁中心暗點；（3）基因檢測確診為m.11778G>A突變；（4）眼壓＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（5）雙眼均接受視網膜電圖（ERG）檢查。排除標準：（1）青光眼、缺血性視神經病變等影響RGC功能的其他神經眼科疾病；（2）存在影響角膜、晶狀體和視網膜的其他眼部疾病；（3）嚴重全身性疾病；（4）拒絕或無法配合ERG檢查。攜帶者組、對照組納入標準：（1）雙眼最佳矯正視力（BCVA）均為1.0；（2）屈光不正＜±5 D；（3）眼壓＜21 mm Hg；（4）無任何眼部疾病、眼科手術史以及嚴重全身性疾病等。
患者均行BCVA、視野、綜合驗光、眼壓、眼底彩色照相、ERG、視覺誘發電位（VEP）、光相干斷層掃描（OCT）檢查。攜帶者、對照者行ERG、OCT檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT眼底造影儀對視盤進行掃描，測量pRNFL厚度，包括平均以及上方、顳側、鼻側、下方象限。
LHON患者32例64只眼，均為男性（100.0%，32/32）；年齡（23.34±7.41）（13～44）歲；病程（32.80±37.62）（2～193）個月； logMAR BCVA 1.73±0.45（0.9～2.3）。攜帶者組15例30只眼中，男性2例（13.3%，2/15），女性13例（86.67%，13/15）；年齡（43.44±7.65）歲。對照組24名48只眼中，男性8名（33.3%，8/24），女性16名（66.7%，16/24）；年齡（23.42±2.54）歲。LHON組和對照組受檢者年齡比較，差異無統計學意義（t=－0.046，P=0.963）；LHON組和攜帶者組受檢者年齡（t=－8.536）、性別（k=4.456）比較，差異均有統計學意義（P＜0.001、P=0.035）。相關性分析結果顯示，LHON組患眼BCVA與病程無顯著相關性（r=－0.058，P=0.753）。
根據國際臨床視覺電生理協會（ISCEV）標準[14-15]行PERG、FERG檢查。檢測設備為重慶國特醫療設備有限公司GT-2008V-VI型視覺電生理儀。PERG：患者于瞳孔自然大小、矯正視力狀態下，應用60′空間頻率的翻轉黑白棋格刺激，同時記錄雙眼。雙眼表面麻醉后，弱紅光下放置角膜電極作為記錄電極，參考電極置于雙眼外眥，接地電極置于耳垂。受檢者距刺激器1 m，囑其固視刺激器中心，重復刺激64次，手動標記N35波、P50波、N95波，分別記錄P50波、N95波振幅。檢查重復2次，保證圖像可重復性。FERG：患者取坐位，雙眼同時記錄。復方托吡酰胺滴眼液散瞳至瞳孔直徑8.0 mm，進行至少10 min的明適應。按照ISCEV制定的臨床ERG標準[16]設定PhNR刺激參數。藍色背景光強度10 cd/m2，紅色刺激光強度 1 cd·s/m2；放大器濾波低頻1 Hz，高頻300 Hz；反應采樣頻率3 407 Hz。刺激器為Ganzfeld全視野刺激器。電極連接同PERG。受檢者頭部固定于刺激器前，囑其雙眼注視刺激器內的紅色固視點，記錄藍-紅刺激光刺激下PhNR、a波、b波的振幅，檢查重復2次，保證圖像可重復性。PhNR定義為b波后第一個負性波，以波谷與基線之間的距離為PhNR振幅。
根據ISCEV標準行圖形VEP（PVEP）、閃光VEP（FVEP）檢查[17]。檢測設備為重慶國特醫療設備有限公司GT-2008V-VI型視覺電生理儀。應用15′、30′、60′空間頻率的翻轉黑白棋格刺激。采用手動標點方式獲取不同空間頻率的P100波振幅、峰時以及P2波振幅、峰時，檢查重復2次，保證圖像可重復性。
采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。LHON組、攜帶者組、對照組之間a波、b波、PhNR、P50波和N95波振幅以及pRNFL厚度比較采用單因素方差分析，事后檢驗采用Tukey's 真實顯著性差異檢驗。患者P100波振幅、峰時以及P2波振幅、峰時與正常值比較采用單樣本t檢驗。不同參數之間的相關性行Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼FERG a波、b波振幅比較，差異無統計學意義（P＜0.05）；PhNR振幅比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1，圖1）。組間兩兩比較，與對照組比較，LHON組、攜帶者組PhNR振幅顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.001）；LHON組、攜帶者組PhNR振幅比較，差異無統計學意義（P=0.585）。相關性分析結果顯示，LHON患眼PhNR振幅與年齡、病程、BCVA均無明顯相關性（r=－0.012、－0.154、－0.059，P=0.946、0.225、0.747）。
表1
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼FERG參數比較（μV，
）
圖1
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼FERG a波、b波、PhNR振幅檢測結果。1A～1C分別示LHON組、攜帶者組、對照組。LHON：Leber遺傳性視神經病變；FERG：閃光視網膜電圖；PhNR：明視負波反應
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼PERG P50波振幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；N95波振幅比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2，圖2）。組間兩兩比較，LHON組、對照組N95波振幅比較，差異無統計學意義（P=0.960）；攜帶者組N95波振幅顯著高于LHON組、對照組，差異有統計學意義（P=0.001、0.001）。
表2
LHON組、攜帶者組和對照組受檢眼PERG的P50波、N50波振幅比較（μV，
）
圖2
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼PERG P50波、N95波振幅檢測結果。2A～2C分別LHON組、攜帶者組、對照組。Leber遺傳性視神經病變；PERG：圖形視網膜電圖
PVEP：與P100波峰時的正常參考值（105 ms）比較，LHON組15′、30′、60′空間頻率P100波峰時顯著延遲，差異有統計學意義（t=4.086、5.061、3.248，P＜0.05）；與振幅正常參考值（7 μV）比較，不同空間頻率振幅顯著降低，差異有統計學意義（t=－23.283、－21.483、－20.472，P＜0.001）（表3）。FVEP：LHON組患眼P2波振幅、峰時分別為（6.12±3.85）μV、（136.57±19.80）ms。與P2波峰時、振幅正常參考值（135 ms、7 μV）比較，P2波峰時輕度延遲，振幅輕度降低，差異均無統計學意義（t=0.635、－1.823，P=0.528、0.073）。相關性分析結果顯示，PVEP 60′空間頻率的P100波振幅與PhNR振幅呈顯著正相關（r=0.364，P=0.003）；其余參數均與PhNR振幅無顯著相關性（r=－0.153、－0.118、－0.086、0.070、－0.165、－0.193、－0.111，P=0.226、0.354、0.500、0.585、0.194、0.126、0.383）。
表3
LHON組患眼PVEP的P100波不同空間頻率振幅、峰時結果（n=64，
）
與攜帶者組、對照組受檢眼比較，LHON組患眼pRNFL平均以及鼻側、上方、顳側、下方象限厚度均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.001）（表4）；攜帶者組、對照組pRNFL平均及不同象限厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。相關性分析結果顯示，LHON患眼pRNFL鼻側、顳側象限厚度與PhNR振幅顯著相關（r=0.249、0.272，P=0.048、0.030）；上方、下方象限及平均pRNFL厚度與PhNR振幅不相關（r=0.091、0.143、0.174，P=0.476、0.258、0.169）。
表4
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼pRNFL厚度比較（μm，
）
3 討論
LHON是一種由線粒體DNA點突變導致的視神經疾病，原發突變破壞線粒體呼吸鏈復合體Ⅰ的亞基，導致線粒體功能障礙，常累及RGC[4]。FERG的PhNR和PERG可敏感檢測RGC功能障礙，為評估RGC功能提供客觀證據[18]，目前已廣泛應用于青光眼、缺血性視神經病變等神經眼科疾病[19-21]。
本研究結果顯示，LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼之間FERG a波、b波振幅差異無統計學意義；與對照組比較，LHON組、攜帶者組患眼PhNR振幅明顯降低，差異有統計學意義。此外，LHON組患眼pRNFL厚度較攜帶者組、對照組顯著降低；而攜帶者組患眼pRNFL厚度與對照組比較，未見明顯下降，與文獻報道結果一致[4-5,10]。2017年Karanjia等[10]首次采用PhNR對LHON患者和無癥狀攜帶者的RGC功能進行評估，結果顯示，患者和攜帶者PhNR振幅均顯著低于正常對照組，且患者和攜帶者PhNR振幅差異有統計學意義。此外，該研究發現LHON患者pRNFL厚度明顯降低，而攜帶者pRNFL厚度未見明顯降低。這提示RGC及其軸突在出現病理改變之前，生理功能已受損。Botelho等[5]發現除pRNFL外，LHON患眼黃斑區RGC厚度也顯著降低，且RGC厚度與PhNR振幅顯著相關。因此，利用PhNR可在LHON患者出現臨床癥狀和病理改變之前，檢測出其RGC功能障礙，未來可行更大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。然而，本研究發現LHON組、攜帶者組PhNR振幅差異無統計學意義，與Karanjia等[10]、Botelho等[5]研究結果稍有不同。我們分析出現這一差異的原因可能與本研究樣本量較大、部分患者受累較輕有關。另外，本研究還發現，LHON組患眼PhNR振幅與pRNFL鼻側、顳側象限厚度顯著相關，而與年齡、病程、BCVA和VEP無明顯相關性。值得注意的是，本研究中患者和攜帶者的年齡和性別均有顯著差異，患者多為年輕男性，攜帶者多為中年女性。黃麗娜等[22]研究表明，不同性別之間PhNR振幅差異無統計學意義，但隨年齡增加，PhNR振幅下降，這可能是攜帶者PhNR振幅稍低于患者的原因。因此，未來應增大樣本量，以保證不同組之間年齡匹配。PhNR是一項客觀可靠的電生理檢查，無需受檢者嚴格配合、屈光矯正、固視等，優于PVEP、PERG等檢查，適用于兒童、視力和視野嚴重受損、無法固視者[21]。由于PhNR能客觀、定量反映RGC功能，其可作為診斷、監測LHON病情變化的有效指標。但是，LHON主要影響乳斑束，視網膜周圍的RGC軸突則相對保留[23]。而PhNR檢測的是整體RGC功能，在檢測黃斑區RGC功能障礙時其靈敏度不如PERG，可以考慮利用局部ERG和多焦ERG研究黃斑區局部RGC功能變化[24-25]。
多項研究發現，與正常對照組比較，LHON患者P50波振幅無明顯異常，而N95波振幅顯著降低，這提示其RGC功能障礙[4, 12-13, 25-31]。此外，Lam等[27]、Parisi等[30]前瞻性研究表明，基線時患者的N95波振幅明顯低于正常值；隨訪36個月時，N95波振幅無明顯變化。這提示患者發病后RGC功能已嚴重受損，不會進一步惡化。本研究結果顯示，LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼P50波振幅差異無統計學意義。PERG主要成分包括正向P50波和負向N95波，N95波主要起源于RGC，而約30%的P50波起源于外層視網膜[32]。由于LHON主要影響RGC及其軸突[4]，因此患者P50波振幅不會出現明顯降低。但本研究未觀察到LHON組患眼N95波振幅較對照組降低。初步分析其原因可能是樣本量較小，具有一定的受檢者間變異；PERG對受檢者要求較高，需要保留一定中心視力，固視良好，而LHON患眼視力多為數指甚至更差，雖然在PERG檢測過程中囑患者盡量平視刺激器中心，但部分患者仍配合欠佳；此外，電極連接情況也會對檢查結果造成干擾，由于本研究使用的記錄電極為角膜電極，對受檢者視線有一定遮擋，這可能是對照組受檢眼N95波振幅偏低的原因。目前關于攜帶者的PERG研究結果尚存在差異[11-13]，其原因可能與樣本量小有關。2010年Lam等[13]首次對LHON攜帶者的PERG進行分析，結果顯示，21例攜帶者的平均N95波振幅為正常值的94%，稍有下降。Ziccardi等[12]進一步分析了攜帶者的15′、60′空間頻率PERG，結果表明，患者15′空間頻率PERG的N95波振幅較對照組顯著降低，而60′空間頻率PERG的N95波振幅與對照組無明顯差異。本研究結果顯示，攜帶者組60′空間頻率PERG的N95波振幅無明顯下降，與Ziccardi等[12]研究結果一致。此外，Guy等[11]在一項前瞻性研究中，對45例攜帶者隨訪36個月，發現其N95波振幅顯著降低，且每年下降約0.084 μV。此結果提示，無癥狀攜帶者的RGC功能已受損，且RGC功能障礙呈進行性發展。未來需對攜帶者進行更大樣本量的前瞻性研究，以期進一步探討其功能障礙模式。
目前國內已有少量研究對LHON患者的電生理表現進行描述。Wang等[25]分析了13例LHON患者的PERG和多焦ERG結果；韋企平等[3]分析了59例LHON患者的VEP結果。本研究首次采用PhNR評估LHON患者RGC功能，并與PVEP、PERG比較；此外還首次對攜帶者的電生理結果進行了分析，并與OCT參數相結合，說明疾病進展過程。
本研究存在不足：（1）橫斷面研究且樣本量較少，患者和攜帶者年齡具有差異；（2）PhNR和PERG均為手動標點測量，可能存在誤差；（3）部分患者視力較差，無法固視，可能影響PERG結果；（4）由于條件限制，PERG的記錄電極為角膜電極；（5）僅分析了pRNFL厚度，未測量RGC層厚度。未來需納入更大樣本量LHON患者和攜帶者，結合ERG和OCT多種參數，進行前瞻性研究以及基因治療前后對照研究，深入探討ERG在診斷和監測LHON病情變化的應用價值。
Leber遺傳性視神經病變（LHON）是一種母系遺傳性線粒體疾病，與線粒體DNA點突變導致視網膜神經節細胞（RGC）退行性改變有關[1]。m.11778G>A、m.3460G>A、m.14484T>C是其常見的3個原發突變位點，國內90%的LHON患者由11778位點突變引起[2-3]。RGC易發生線粒體功能障礙，首先累及乳斑束，出現中心暗點或旁中心暗點，最終導致RGC變性壞死、視神經萎縮[4]。然而，并非所有攜帶基因突變的個體都會發病，其中約50%的男性和10%的女性會出現臨床癥狀，多數攜帶者終生不發病[5]。圖形視網膜電圖（PERG）和閃光視網膜電圖（FERG）的明視負波反應（PhNR）是檢測RGC功能障礙的客觀手段，目前已廣泛應用于青光眼、特發性顱內高壓、視神經萎縮等神經眼科疾病[6-9]。有學者發現，LHON患者表現為PhNR和PERG的N95波振幅下降，且視盤周圍視網膜神經纖維層（pRNFL）厚度顯著降低；而無癥狀攜帶者僅表現為PhNR和N95波振幅降低，而pRNFL厚度未見明顯異常，提示攜帶者RGC亞臨床功能障礙[5,10-13]。目前國內外采用PhNR和PERG檢測LHON患者和攜帶者RGC功能障礙的相關研究尚少，且樣本量較小。本研究對一組較大樣本的LHON患者和攜帶者FERG的PhNR和PERG振幅進行了觀察分析，以期探討LHON患者和攜帶者的RGC功能障礙特點。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面觀察性研究。本研究經武漢大學人民醫院臨床研究倫理委員會審批（倫審號WDRY2021-K018）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有參與者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2021年2～11月于武漢大學人民醫院眼科檢查確診的LHON患者32例64只眼（LHON組）納入本研究。選取患者家系中攜帶相同基因突變而視力正常的成員15例30只眼、健康志愿者24名48只眼分別作為無癥狀攜帶者組（攜帶者組）、對照組。
LHON組納入標準：（1）年齡12～55歲；（2）單眼或雙眼無痛性視力喪失，伴中心暗點或旁中心暗點；（3）基因檢測確診為m.11778G>A突變；（4）眼壓＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（5）雙眼均接受視網膜電圖（ERG）檢查。排除標準：（1）青光眼、缺血性視神經病變等影響RGC功能的其他神經眼科疾病；（2）存在影響角膜、晶狀體和視網膜的其他眼部疾病；（3）嚴重全身性疾病；（4）拒絕或無法配合ERG檢查。攜帶者組、對照組納入標準：（1）雙眼最佳矯正視力（BCVA）均為1.0；（2）屈光不正＜±5 D；（3）眼壓＜21 mm Hg；（4）無任何眼部疾病、眼科手術史以及嚴重全身性疾病等。
患者均行BCVA、視野、綜合驗光、眼壓、眼底彩色照相、ERG、視覺誘發電位（VEP）、光相干斷層掃描（OCT）檢查。攜帶者、對照者行ERG、OCT檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT眼底造影儀對視盤進行掃描，測量pRNFL厚度，包括平均以及上方、顳側、鼻側、下方象限。
LHON患者32例64只眼，均為男性（100.0%，32/32）；年齡（23.34±7.41）（13～44）歲；病程（32.80±37.62）（2～193）個月； logMAR BCVA 1.73±0.45（0.9～2.3）。攜帶者組15例30只眼中，男性2例（13.3%，2/15），女性13例（86.67%，13/15）；年齡（43.44±7.65）歲。對照組24名48只眼中，男性8名（33.3%，8/24），女性16名（66.7%，16/24）；年齡（23.42±2.54）歲。LHON組和對照組受檢者年齡比較，差異無統計學意義（t=－0.046，P=0.963）；LHON組和攜帶者組受檢者年齡（t=－8.536）、性別（k=4.456）比較，差異均有統計學意義（P＜0.001、P=0.035）。相關性分析結果顯示，LHON組患眼BCVA與病程無顯著相關性（r=－0.058，P=0.753）。
根據國際臨床視覺電生理協會（ISCEV）標準[14-15]行PERG、FERG檢查。檢測設備為重慶國特醫療設備有限公司GT-2008V-VI型視覺電生理儀。PERG：患者于瞳孔自然大小、矯正視力狀態下，應用60′空間頻率的翻轉黑白棋格刺激，同時記錄雙眼。雙眼表面麻醉后，弱紅光下放置角膜電極作為記錄電極，參考電極置于雙眼外眥，接地電極置于耳垂。受檢者距刺激器1 m，囑其固視刺激器中心，重復刺激64次，手動標記N35波、P50波、N95波，分別記錄P50波、N95波振幅。檢查重復2次，保證圖像可重復性。FERG：患者取坐位，雙眼同時記錄。復方托吡酰胺滴眼液散瞳至瞳孔直徑8.0 mm，進行至少10 min的明適應。按照ISCEV制定的臨床ERG標準[16]設定PhNR刺激參數。藍色背景光強度10 cd/m2，紅色刺激光強度 1 cd·s/m2；放大器濾波低頻1 Hz，高頻300 Hz；反應采樣頻率3 407 Hz。刺激器為Ganzfeld全視野刺激器。電極連接同PERG。受檢者頭部固定于刺激器前，囑其雙眼注視刺激器內的紅色固視點，記錄藍-紅刺激光刺激下PhNR、a波、b波的振幅，檢查重復2次，保證圖像可重復性。PhNR定義為b波后第一個負性波，以波谷與基線之間的距離為PhNR振幅。
根據ISCEV標準行圖形VEP（PVEP）、閃光VEP（FVEP）檢查[17]。檢測設備為重慶國特醫療設備有限公司GT-2008V-VI型視覺電生理儀。應用15′、30′、60′空間頻率的翻轉黑白棋格刺激。采用手動標點方式獲取不同空間頻率的P100波振幅、峰時以及P2波振幅、峰時，檢查重復2次，保證圖像可重復性。
采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示。LHON組、攜帶者組、對照組之間a波、b波、PhNR、P50波和N95波振幅以及pRNFL厚度比較采用單因素方差分析，事后檢驗采用Tukey's 真實顯著性差異檢驗。患者P100波振幅、峰時以及P2波振幅、峰時與正常值比較采用單樣本t檢驗。不同參數之間的相關性行Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼FERG a波、b波振幅比較，差異無統計學意義（P＜0.05）；PhNR振幅比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1，圖1）。組間兩兩比較，與對照組比較，LHON組、攜帶者組PhNR振幅顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.001）；LHON組、攜帶者組PhNR振幅比較，差異無統計學意義（P=0.585）。相關性分析結果顯示，LHON患眼PhNR振幅與年齡、病程、BCVA均無明顯相關性（r=－0.012、－0.154、－0.059，P=0.946、0.225、0.747）。
表1
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼FERG參數比較（μV，）
圖1
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼FERG a波、b波、PhNR振幅檢測結果。1A～1C分別示LHON組、攜帶者組、對照組。LHON：Leber遺傳性視神經病變；FERG：閃光視網膜電圖；PhNR：明視負波反應
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼PERG P50波振幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；N95波振幅比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2，圖2）。組間兩兩比較，LHON組、對照組N95波振幅比較，差異無統計學意義（P=0.960）；攜帶者組N95波振幅顯著高于LHON組、對照組，差異有統計學意義（P=0.001、0.001）。
表2
LHON組、攜帶者組和對照組受檢眼PERG的P50波、N50波振幅比較（μV，）
圖2
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼PERG P50波、N95波振幅檢測結果。2A～2C分別LHON組、攜帶者組、對照組。Leber遺傳性視神經病變；PERG：圖形視網膜電圖
PVEP：與P100波峰時的正常參考值（105 ms）比較，LHON組15′、30′、60′空間頻率P100波峰時顯著延遲，差異有統計學意義（t=4.086、5.061、3.248，P＜0.05）；與振幅正常參考值（7 μV）比較，不同空間頻率振幅顯著降低，差異有統計學意義（t=－23.283、－21.483、－20.472，P＜0.001）（表3）。FVEP：LHON組患眼P2波振幅、峰時分別為（6.12±3.85）μV、（136.57±19.80）ms。與P2波峰時、振幅正常參考值（135 ms、7 μV）比較，P2波峰時輕度延遲，振幅輕度降低，差異均無統計學意義（t=0.635、－1.823，P=0.528、0.073）。相關性分析結果顯示，PVEP 60′空間頻率的P100波振幅與PhNR振幅呈顯著正相關（r=0.364，P=0.003）；其余參數均與PhNR振幅無顯著相關性（r=－0.153、－0.118、－0.086、0.070、－0.165、－0.193、－0.111，P=0.226、0.354、0.500、0.585、0.194、0.126、0.383）。
表3
LHON組患眼PVEP的P100波不同空間頻率振幅、峰時結果（n=64，）
與攜帶者組、對照組受檢眼比較，LHON組患眼pRNFL平均以及鼻側、上方、顳側、下方象限厚度均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.001）（表4）；攜帶者組、對照組pRNFL平均及不同象限厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。相關性分析結果顯示，LHON患眼pRNFL鼻側、顳側象限厚度與PhNR振幅顯著相關（r=0.249、0.272，P=0.048、0.030）；上方、下方象限及平均pRNFL厚度與PhNR振幅不相關（r=0.091、0.143、0.174，P=0.476、0.258、0.169）。
表4
LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼pRNFL厚度比較（μm，）
3 討論
LHON是一種由線粒體DNA點突變導致的視神經疾病，原發突變破壞線粒體呼吸鏈復合體Ⅰ的亞基，導致線粒體功能障礙，常累及RGC[4]。FERG的PhNR和PERG可敏感檢測RGC功能障礙，為評估RGC功能提供客觀證據[18]，目前已廣泛應用于青光眼、缺血性視神經病變等神經眼科疾病[19-21]。
本研究結果顯示，LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼之間FERG a波、b波振幅差異無統計學意義；與對照組比較，LHON組、攜帶者組患眼PhNR振幅明顯降低，差異有統計學意義。此外，LHON組患眼pRNFL厚度較攜帶者組、對照組顯著降低；而攜帶者組患眼pRNFL厚度與對照組比較，未見明顯下降，與文獻報道結果一致[4-5,10]。2017年Karanjia等[10]首次采用PhNR對LHON患者和無癥狀攜帶者的RGC功能進行評估，結果顯示，患者和攜帶者PhNR振幅均顯著低于正常對照組，且患者和攜帶者PhNR振幅差異有統計學意義。此外，該研究發現LHON患者pRNFL厚度明顯降低，而攜帶者pRNFL厚度未見明顯降低。這提示RGC及其軸突在出現病理改變之前，生理功能已受損。Botelho等[5]發現除pRNFL外，LHON患眼黃斑區RGC厚度也顯著降低，且RGC厚度與PhNR振幅顯著相關。因此，利用PhNR可在LHON患者出現臨床癥狀和病理改變之前，檢測出其RGC功能障礙，未來可行更大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。然而，本研究發現LHON組、攜帶者組PhNR振幅差異無統計學意義，與Karanjia等[10]、Botelho等[5]研究結果稍有不同。我們分析出現這一差異的原因可能與本研究樣本量較大、部分患者受累較輕有關。另外，本研究還發現，LHON組患眼PhNR振幅與pRNFL鼻側、顳側象限厚度顯著相關，而與年齡、病程、BCVA和VEP無明顯相關性。值得注意的是，本研究中患者和攜帶者的年齡和性別均有顯著差異，患者多為年輕男性，攜帶者多為中年女性。黃麗娜等[22]研究表明，不同性別之間PhNR振幅差異無統計學意義，但隨年齡增加，PhNR振幅下降，這可能是攜帶者PhNR振幅稍低于患者的原因。因此，未來應增大樣本量，以保證不同組之間年齡匹配。PhNR是一項客觀可靠的電生理檢查，無需受檢者嚴格配合、屈光矯正、固視等，優于PVEP、PERG等檢查，適用于兒童、視力和視野嚴重受損、無法固視者[21]。由于PhNR能客觀、定量反映RGC功能，其可作為診斷、監測LHON病情變化的有效指標。但是，LHON主要影響乳斑束，視網膜周圍的RGC軸突則相對保留[23]。而PhNR檢測的是整體RGC功能，在檢測黃斑區RGC功能障礙時其靈敏度不如PERG，可以考慮利用局部ERG和多焦ERG研究黃斑區局部RGC功能變化[24-25]。
多項研究發現，與正常對照組比較，LHON患者P50波振幅無明顯異常，而N95波振幅顯著降低，這提示其RGC功能障礙[4, 12-13, 25-31]。此外，Lam等[27]、Parisi等[30]前瞻性研究表明，基線時患者的N95波振幅明顯低于正常值；隨訪36個月時，N95波振幅無明顯變化。這提示患者發病后RGC功能已嚴重受損，不會進一步惡化。本研究結果顯示，LHON組、攜帶者組、對照組受檢眼P50波振幅差異無統計學意義。PERG主要成分包括正向P50波和負向N95波，N95波主要起源于RGC，而約30%的P50波起源于外層視網膜[32]。由于LHON主要影響RGC及其軸突[4]，因此患者P50波振幅不會出現明顯降低。但本研究未觀察到LHON組患眼N95波振幅較對照組降低。初步分析其原因可能是樣本量較小，具有一定的受檢者間變異；PERG對受檢者要求較高，需要保留一定中心視力，固視良好，而LHON患眼視力多為數指甚至更差，雖然在PERG檢測過程中囑患者盡量平視刺激器中心，但部分患者仍配合欠佳；此外，電極連接情況也會對檢查結果造成干擾，由于本研究使用的記錄電極為角膜電極，對受檢者視線有一定遮擋，這可能是對照組受檢眼N95波振幅偏低的原因。目前關于攜帶者的PERG研究結果尚存在差異[11-13]，其原因可能與樣本量小有關。2010年Lam等[13]首次對LHON攜帶者的PERG進行分析，結果顯示，21例攜帶者的平均N95波振幅為正常值的94%，稍有下降。Ziccardi等[12]進一步分析了攜帶者的15′、60′空間頻率PERG，結果表明，患者15′空間頻率PERG的N95波振幅較對照組顯著降低，而60′空間頻率PERG的N95波振幅與對照組無明顯差異。本研究結果顯示，攜帶者組60′空間頻率PERG的N95波振幅無明顯下降，與Ziccardi等[12]研究結果一致。此外，Guy等[11]在一項前瞻性研究中，對45例攜帶者隨訪36個月，發現其N95波振幅顯著降低，且每年下降約0.084 μV。此結果提示，無癥狀攜帶者的RGC功能已受損，且RGC功能障礙呈進行性發展。未來需對攜帶者進行更大樣本量的前瞻性研究，以期進一步探討其功能障礙模式。
目前國內已有少量研究對LHON患者的電生理表現進行描述。Wang等[25]分析了13例LHON患者的PERG和多焦ERG結果；韋企平等[3]分析了59例LHON患者的VEP結果。本研究首次采用PhNR評估LHON患者RGC功能，并與PVEP、PERG比較；此外還首次對攜帶者的電生理結果進行了分析，并與OCT參數相結合，說明疾病進展過程。
本研究存在不足：（1）橫斷面研究且樣本量較少，患者和攜帶者年齡具有差異；（2）PhNR和PERG均為手動標點測量，可能存在誤差；（3）部分患者視力較差，無法固視，可能影響PERG結果；（4）由于條件限制，PERG的記錄電極為角膜電極；（5）僅分析了pRNFL厚度，未測量RGC層厚度。未來需納入更大樣本量LHON患者和攜帶者，結合ERG和OCT多種參數，進行前瞻性研究以及基因治療前后對照研究，深入探討ERG在診斷和監測LHON病情變化的應用價值。
