引用本文： 王永平, 周歡粉, 付俊霞, 李洪恩, 宋宏魯, 魏世輝. 放射性視神經病變的臨床和影像學特征分析. 中華眼底病雜志, 2022, 38(12): 994-1000. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210825-00459 復制
放射性視神經病變 （RION） 是中樞神經系統遲發放射性壞死的一種病理改變，以嚴重且急性的單眼或雙眼視力損害為主要臨床表現。其視力損害的發生時間為放射治療（以下簡稱為放療）后3個月～9年，平均18個月[1-3]；初次發病時視盤顏色正常或蒼白[3-4]；視野異常包括神經纖維束或交叉缺損[3]。RION雖有明確的診斷標準，但在臨床實踐中是一個排除診斷[3]。核磁共振成像（MRI）對于排除壓迫性、炎癥性和浸潤性病因至關重要，光相干斷層掃描（OCT） 對于其與炎癥和缺血相鑒別具有指導意義。因此，明確MRI、OCT影像特征對于RION診斷具有重要臨床意義。高壓氧治療（HBOT）是目前治療RION效果最好的一種方法，對于發病時間在72 h內的患眼可取得良好療效，但發病2周后再接受治療則效果不明顯[2]。我們回顧分析了一組RION患者的臨床和影像特征，以期為本病的臨床診療提供更多依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2010年至2021年于解放軍總醫院眼科檢查確診的RION患者43例69只眼納入本研究。其中，男性23例36只眼；女性20例33只眼。放療時年齡（49.54±13.14）（19～85）歲。鼻咽癌、垂體瘤、淋巴瘤、眶內腫瘤、顱底腫瘤、嗅神經母細胞瘤、鼻竇腫瘤、斜坡腫瘤、骨轉移癌、小腦星形細胞瘤分別為14（32.56%，14/43）、8（18.60%，8/43）、6（13.95%，6/43）、3（7.00%，3/43）、2（4.70%，2/ 43）、3（7.00%，3/43）、3（7.00%，3/43）、2（4.70%，2/43）、1（2.33%，1/43）、1（2.33%，1/43）例。實體病灶中心照射劑量（59.83±14.12） （16～90）Gy（表1）。43例中，有照射劑量記錄者25例，單次照射劑量均＞2 Gy；照射總劑量16.0、40.0、41.4 Gy各1例；≥ 50 Gy 22例。聯合化學藥物治療（以下簡稱為化療）16例。
表1
不同腫瘤類型中有照射劑量記錄者照射劑量和次數
RION診斷標準[3] ：（1）有頭頸部放療史；（2）單眼或雙眼先后或同時出現無痛性視力急劇下降；（3）視盤顏色正常或水腫伴出血、滲出；（4） 視野缺損多為象限性或顳側偏盲或大中心暗點；（5）熒光素眼底血管造影可見視盤上或視網膜內毛細血管無灌注區；（6）視覺誘發電位振幅降低，潛時延長或呈熄滅型；（7） MRI 或CT檢查排除腫瘤復發。排除直接腫瘤浸潤侵犯視神經病史及其他原因導致視力下降者。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼底彩色照相檢查。行OCT檢查46只眼（66.67%，46/69）；視野檢查30只眼（43.48%，30/69）；眼部MRI檢查40只眼。腰椎穿刺腦脊液檢查12例（27.91%，12/43）。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。將視力無光感、光感 、手動、數指/10 cm、數指/30 cm分別記錄為5.0、4.0、3.0、2.7、2.2 logMAR視力[5]。
采用德國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT儀對視盤和黃斑區進行掃描。患眼于自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。視盤視網膜神經纖維層（RNFL）厚度測量：選擇視盤掃描模式，以視盤中心為圓心，直徑為3.4 mm的圓周環形掃描，測量視盤平均、上方、顳側、鼻側、下方象限的RNFL厚度。黃斑區內界膜（ILM）-視網膜色素上皮（RPE）層厚度測量：選擇以黃斑中心凹為中心512×128視盤Cube掃描模式，自動獲得該掃描范圍內ILM-RPE層厚度。將黃斑中心凹劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1、1～3、3～6 mm 的中心區、內環區、外環區，在內外環分別有2條放射線將其分為上下左右4區，共9個區。內環、外環4區分別為上方、下方、鼻側、顳側。采用美國Carl Zeiss公司Humphrey視野分析儀行視野檢查。行OCT檢查的46只眼，均測量RNFL厚度，剔除視盤水腫4只眼，最終納入統計42只眼，其中病程＜1、1、2、＜3、3～6、＞6個月分別為1、17、5、7、6、5只眼；測量ILM-RPE層厚度36只眼，剔除黃斑水腫1只眼，最終納入統計35只眼，其中病程＜1、1、2、＜3、3～6、＞6個月分別為3、14、3、7、4、4只眼。
所有患者確診RION后均接受同劑量雙側顳淺皮下注射復方樟柳堿，靜脈滴注改善微循環及營養神經藥物治療（基礎治療）。行HBOT 10例，患眼RION病程2周～19個月 ；靜脈滴注甲基強的松龍（IVMP）治療9例；HBOT聯合IVMP治療12例；僅行基礎治療12例。并據此分為HBOT組、IVMP組、HBOT聯合IVMP組和對照組。HBOT時間、方案及療程：40～60 min（壓力2.5×105 Pa），1次/d，連續10次；進艙前均先口服血管擴張劑。 IVMP治療時間、方案及療程：靜脈滴注1 000 mg甲基強的松龍， 1次/d，連續3 d；500 mg，連續3 d；其后改為口服甲潑尼龍60 mg，序貫減量。
治療后隨訪6個月。亞急性視力下降定義為放療結束后3 d～4個月內出現視力下降。視力恢復定義為BCVA提高2行及以上；恢復時BCVA定義為確診RION后第一次治療出院時BCVA；最終BCVA定義為RION治療后6個月穩定BCVA；最終BCVA提高2行及以上定義為視力提高。因失訪或死亡，最終BCVA納入統計36只眼。觀察患眼發病時、恢復時、最終的BCVA和視盤RNFL、黃斑區ILM-RPE層厚度變化，以及不同治療方式BCVA最終結局。
采用Stata26.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。不同病程RNFL、ILM-RPE層厚度以及不同治療方案組恢復時、最終△BCVA比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患者中，單眼、雙眼分別為17（39.53%，17/43）、26（60.47%，26/43）例。雙眼發病間隔時間2周～23個月。完成放療至出現視力下降的時間為（36.33±30.48）（1～132）個月。RION病程1周～10 年，其中病程≤2個月者37只眼。亞急性視力下降41只眼。視力突然下降且不變1只眼；視力突然下降后緩慢進展27只眼。
69只眼中，發病時logMAR BCVA＜1.0 、1.0～0.3、＞0.3分別為45、15、9只眼。其中，BCVA無光感、光感及以上者分別為22、47只眼。治療后視力恢復17只眼（24.63%，17/69）；最終BCVA提高9只眼（13.04%，9/69）。納入最終BCVA統計的36只眼中，最終BCVA無光感、光感及以上者分別為13、23只眼；最終logMAR BCVA＞1.0者10只眼（27.78%，10/36）（表2）。
表2
RION患眼不同時間logMAR BCVA比較
69只眼中，視盤蒼白、正常、水腫分別為40、25、4只眼；病程≤2個月的37只眼中，視盤正常、蒼白、水腫（圖1）分別為24（64.86%，24/37）、10（27.03%，10/37）、3（8.11%，3/37）只眼。行視野檢查的30只眼中，視野顳側、上方、下方偏盲分別為3、3、2只眼；彌漫性缺損18只眼；正常4只眼。
圖1
放射性視神經病變患者發病后1周左眼彩色眼底像。患者女，56歲。淋巴瘤，頭部放射治療聯合全身化學藥物治療（50 Gy/25F）后22個月視力突然下降，最佳矯正視力0.4。可見顳側視盤水腫
OCT檢查結果顯示，與病程＜1個月時比較，病程1個月時，RNFL和除黃斑中心區外的ILM-RPE層均變薄，其中視盤上方RNFL[95%可信區間（CI）2.08～66.56，P= 0.038] 、黃斑區外環上方ILM-RPE層（95% CI 4.37～45.39，P=0.021）厚度明顯變薄。與發病1個月時比較：發病時間2個月時，視盤RNFL厚度除下方外均進一步變薄；中心區及內環ILM-RPE層厚度增厚，其中中心區差異有統計學意義 （95%CI －32.95～－4.20，P=0.015）。病程3～6個月時，內環、外環不同象限ILM-RPE層厚度均增厚，其中內環顳側差異有統計學意義（95%CI －42.22～－3.83，P=0.022）。病程＞6個月時，RNFL厚度除顳側外均明顯變薄（平均：95%CI 5.85～35.44，P=0.009；上方：95%CI 20.39～60.77，P＜0.001；鼻側：95%CI 0.88～19.66，P=0.034；下方：95% CI 29.20～58.85，P＜0.001）；ILM-RPE層均變薄，其中平均、內環上方、外環差異有統計學意義（平均：95%CI 16.43～74.57，P=0.005；內環上方：95%CI 24.04～77.46，P=0.001；外環下方：95%CI 9.49～46.30，P=0.005；外環鼻側：95%CI 15.12～65.52，P=0.004；外環顳側：95%CI 11.79～49.56，P=0.003）（表3，4）。
表3
不同病程RION患眼視盤周圍RNFL厚度比較（μm，
）
表4
不同病程RION患眼黃斑區ILM-RPE層厚度比較（μm，
）
行眼部MRI檢查的40只眼，其病程（13.50±19.97）周（1周～2年）。受累視神經節段T1強化33只眼（82.5%，33/40），增強持續至少5 d（5 d～24個月），其中發病24個月后仍有強化1只眼；長T2強化 27只眼（81.82%，27/33）。視神經節段T1強化33只眼中，眶內段11只眼（33.33%，11/33；均為鼻咽癌、鼻竇腫瘤患者）；管內段9只眼（27.27%，9/33）；顱內段23只眼（69.70%，23/33；其中垂體瘤2例，照射劑量總劑量分別為16.0、40.0 Gy）；視交叉4只眼（12.12%，4/33）；增粗13只眼（39.39%，13/33）；強化伴增粗及長T2 強化12只眼（36.36%，12/33）（圖2）。
圖2
放射性視神經病變患者核磁共振成像。2A～2C分別示眶內段、管內段、顱內段受累視神經節段T1強化（白箭）；2D示長T2信號（白箭）；2E、2F分別示強化伴增粗（白箭）
行腦脊液檢查的12例，腦脊液中白細胞為（4.00±6.21）×106個/L，均升高；蛋白質濃度升高1.5倍者4例 （33.3%，4/12），為（616.85±325.78） mg/L。
最終BCVA納入統計的36只眼中，發病BCVA為無光感、光感及以上者分別為13、23只眼。無光感13只眼中，對照組、HBOT組、IVMP組、HBOT聯合組IVMP分別為5、1、2、5只眼；治療后最終BCVA提高者分別為0、0、0、1只眼。最終BCVA提高的1只眼為男性患者，52歲。右蝶竇低分化鱗狀細胞癌，放療聯合化療（70 Gy/28F）后32個月時左眼視力下降至無光感；病程3周時行HBOT聯合IVMP治療，最終logMAR BCVA 0.7。視力光感及以上的23只眼中，對照組、HBOT組、IVMP組、HBOT聯合IVMP組分別為8、7、2、6只眼；治療后最終BCVA提高者分別為2、4、1、1只眼。HBOT組、IVMP組、HBOT聯合IVMP組與對照組患眼恢復時、最終△BCVA比較，差異均無統計學意義（恢復時△BCVA：t=－1.04、0.61、1.31，P=0.306、0.549、0.198；最終△BCVA：t= －1.47、－0.42、0.46，P=0.178、0.683、0.654）（表5）。是否聯合化療者恢復時、最終logMAR BCVA分別為－0.04±0.85、0.06±0.21和0.10±0.31、－0.05±1.34，差異均無統計學意義（t=－0.73、0.39，P=0.466、0.699）。
表5
不同治療方案組RION患眼恢復時、最終△BCVA比較（
）
3 討論
RION具有遲發及慢性進行性的特點。由于放療技術日新月異以及新興放療設備的出現[6]，放射損害后遺癥日益增多，需要眼科醫生在其診治預防方面給予足夠的重視。
與既往文獻報道相同[2, 7-15]，本組患者視力損害為急性且嚴重，65.2%（45/69）的患眼發病時logMAR BCVA＜1.0，且72.22%（26/36）的患眼最終視力損傷不可逆；59.42%（41/69）的患眼發病后視力呈進行性下降持續數月。治療后雖然logMAR BCVA＞0.3的患眼由治療前的13.04%（9/69）提高至14.49%（10/69），但最終BCVA的盲率增至72.2%（26/36），logMAR BCVA＞0.3 的患眼降至5.6%。27.78%（10/36）的患眼最終logMAR BCVA＞1.0，與Kim等[16]長期觀察結果一致。
本組患者從完成放療至出現視力下降的時間為（36.33±30.48）個月。與Lessell[2]、Danesh-Meyer[3]、張燕等[17]研究結果相似。既往文獻報道RION患者暴露總劑量至少50 Gy[2,8-9,12-13]，但本組2例垂體瘤（16、40 Gy）和1例NK-T淋巴瘤（41.4 Gy）患者亦發生RION。盡管此3例患者接受了全腦放療，但其中2例垂體腺瘤患者 MRI顯示顱內段視神經強化，表明該解剖區域可能相對容易受放射線影響引起延遲性壞死[2,12,18-19]。此外，未發現合并化療影響恢復視力以及最終視力的情況。
病程≤2個月的37只眼中， 64.86%（24/37）的患眼視盤正常，與Guy等[4]認為受影響的視盤在首次發病早期外觀正常的觀點一致。有學者報道，發病早期（2個月內）受影響的視盤也可能出現水腫[8-9,14]，同時視盤蒼白表明臨床前期便存在軸突損傷[2]。
目前有關RION的OCT研究鮮見報道。本研究結果顯示，發病1個月時，患眼視盤周圍RNFL和黃斑區ILM-RPE層開始變薄，其中上方RNFL和外環上方ILM-RPE層明顯變薄，表明RNFL和黃斑及視網膜神經節細胞總層的結構性損傷在第1個月內同時發生，同時這種改變支持放療引起神經膠質細胞突變繼發脫髓鞘的理論[17]；發病2個月時，中心區及內環ILM-RPE層增厚且中心區增厚明顯；發病3～6個月時，內外環ILM-RPE層均增厚，其中內環顳側增厚明顯。其原因可能與神經節細胞繼發于血管內皮炎性改變發生缺血缺氧有關[2]，同時也提示放射性黃斑病變的存在[18]；發病＞6個月時， RNFL除顳側外均明顯變薄，平均、內環上方、外環ILM-RPE層明顯變薄，差異均有統計學意義。這說明RION發病后突變的神經膠質細胞逐漸增多，脫髓鞘持續加重，最終導致神經元變性[2]。RNFL在發病6個月內持續變薄，而黃斑區表現為ILM-RPE層不同程度增厚的放射性黃斑病變，可借此與臨床常見的視神經炎、缺血性視神經病變以及Leber遺傳性視神經病變等相鑒別。
本組行MRI檢查的40只眼中，82.5%（33/40）的患眼存在視神經受累節段T1強化 ，其中36.36% （12/33）的患眼受累節段伴有增粗和長T2信號。增強持續至少5 d（5 d～24個月），其中1例患者發病24個月后仍有強化，超過既往文獻中報道的3～13個月的強化持續時間[2,9]。這些影像學異常對于確認RION的臨床診斷至關重要，因為在腫瘤浸潤性視神經病變中很少見到伴有增粗或長T2信號的強化病灶[20]。炎性視神經病變可能會有類似RION的MRI異常，可借由放射史、不可逆持續視力下降等與之鑒別。盡管已有眼球摘除手術后得到眶內視神經放射性壞死的病理學證據[16,21]，但極少見眶內段MRI增強的報道。本組接受鼻咽或鼻竇病變放療的患者中，11只眼表現為視神經眶內段T1強化，表明即使有豐富的結締組織包裹，眶內段視神經仍可受到輻射影響而發生病理改變并表現出T1強化。
既往文獻報道RION發病72 h內HBOT可顯著改善視力，發病2周后治療則視力改善不明顯[2]。本組患者行HBOT時間為RION發病2周后 ，未發現其對于提高視力及改善最終視力有明顯價值，與Lessell[2]結論一致。
本研究存在的局限性：（1）回顧性數據收集會引起系統偏倚；（2）首次發病至初次就診時間延遲可能丟失某些關鍵信息；（3）由于死亡等原因最終視力僅為部分患者的最終視力。因此，本研究結果有待今后更完善的研究加以驗證。
放射性視神經病變 （RION） 是中樞神經系統遲發放射性壞死的一種病理改變，以嚴重且急性的單眼或雙眼視力損害為主要臨床表現。其視力損害的發生時間為放射治療（以下簡稱為放療）后3個月～9年，平均18個月[1-3]；初次發病時視盤顏色正常或蒼白[3-4]；視野異常包括神經纖維束或交叉缺損[3]。RION雖有明確的診斷標準，但在臨床實踐中是一個排除診斷[3]。核磁共振成像（MRI）對于排除壓迫性、炎癥性和浸潤性病因至關重要，光相干斷層掃描（OCT） 對于其與炎癥和缺血相鑒別具有指導意義。因此，明確MRI、OCT影像特征對于RION診斷具有重要臨床意義。高壓氧治療（HBOT）是目前治療RION效果最好的一種方法，對于發病時間在72 h內的患眼可取得良好療效，但發病2周后再接受治療則效果不明顯[2]。我們回顧分析了一組RION患者的臨床和影像特征，以期為本病的臨床診療提供更多依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2010年至2021年于解放軍總醫院眼科檢查確診的RION患者43例69只眼納入本研究。其中，男性23例36只眼；女性20例33只眼。放療時年齡（49.54±13.14）（19～85）歲。鼻咽癌、垂體瘤、淋巴瘤、眶內腫瘤、顱底腫瘤、嗅神經母細胞瘤、鼻竇腫瘤、斜坡腫瘤、骨轉移癌、小腦星形細胞瘤分別為14（32.56%，14/43）、8（18.60%，8/43）、6（13.95%，6/43）、3（7.00%，3/43）、2（4.70%，2/ 43）、3（7.00%，3/43）、3（7.00%，3/43）、2（4.70%，2/43）、1（2.33%，1/43）、1（2.33%，1/43）例。實體病灶中心照射劑量（59.83±14.12） （16～90）Gy（表1）。43例中，有照射劑量記錄者25例，單次照射劑量均＞2 Gy；照射總劑量16.0、40.0、41.4 Gy各1例；≥ 50 Gy 22例。聯合化學藥物治療（以下簡稱為化療）16例。
表1
不同腫瘤類型中有照射劑量記錄者照射劑量和次數
RION診斷標準[3] ：（1）有頭頸部放療史；（2）單眼或雙眼先后或同時出現無痛性視力急劇下降；（3）視盤顏色正常或水腫伴出血、滲出；（4） 視野缺損多為象限性或顳側偏盲或大中心暗點；（5）熒光素眼底血管造影可見視盤上或視網膜內毛細血管無灌注區；（6）視覺誘發電位振幅降低，潛時延長或呈熄滅型；（7） MRI 或CT檢查排除腫瘤復發。排除直接腫瘤浸潤侵犯視神經病史及其他原因導致視力下降者。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼底彩色照相檢查。行OCT檢查46只眼（66.67%，46/69）；視野檢查30只眼（43.48%，30/69）；眼部MRI檢查40只眼。腰椎穿刺腦脊液檢查12例（27.91%，12/43）。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。將視力無光感、光感 、手動、數指/10 cm、數指/30 cm分別記錄為5.0、4.0、3.0、2.7、2.2 logMAR視力[5]。
采用德國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT儀對視盤和黃斑區進行掃描。患眼于自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。視盤視網膜神經纖維層（RNFL）厚度測量：選擇視盤掃描模式，以視盤中心為圓心，直徑為3.4 mm的圓周環形掃描，測量視盤平均、上方、顳側、鼻側、下方象限的RNFL厚度。黃斑區內界膜（ILM）-視網膜色素上皮（RPE）層厚度測量：選擇以黃斑中心凹為中心512×128視盤Cube掃描模式，自動獲得該掃描范圍內ILM-RPE層厚度。將黃斑中心凹劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1、1～3、3～6 mm 的中心區、內環區、外環區，在內外環分別有2條放射線將其分為上下左右4區，共9個區。內環、外環4區分別為上方、下方、鼻側、顳側。采用美國Carl Zeiss公司Humphrey視野分析儀行視野檢查。行OCT檢查的46只眼，均測量RNFL厚度，剔除視盤水腫4只眼，最終納入統計42只眼，其中病程＜1、1、2、＜3、3～6、＞6個月分別為1、17、5、7、6、5只眼；測量ILM-RPE層厚度36只眼，剔除黃斑水腫1只眼，最終納入統計35只眼，其中病程＜1、1、2、＜3、3～6、＞6個月分別為3、14、3、7、4、4只眼。
所有患者確診RION后均接受同劑量雙側顳淺皮下注射復方樟柳堿，靜脈滴注改善微循環及營養神經藥物治療（基礎治療）。行HBOT 10例，患眼RION病程2周～19個月 ；靜脈滴注甲基強的松龍（IVMP）治療9例；HBOT聯合IVMP治療12例；僅行基礎治療12例。并據此分為HBOT組、IVMP組、HBOT聯合IVMP組和對照組。HBOT時間、方案及療程：40～60 min（壓力2.5×105 Pa），1次/d，連續10次；進艙前均先口服血管擴張劑。 IVMP治療時間、方案及療程：靜脈滴注1 000 mg甲基強的松龍， 1次/d，連續3 d；500 mg，連續3 d；其后改為口服甲潑尼龍60 mg，序貫減量。
治療后隨訪6個月。亞急性視力下降定義為放療結束后3 d～4個月內出現視力下降。視力恢復定義為BCVA提高2行及以上；恢復時BCVA定義為確診RION后第一次治療出院時BCVA；最終BCVA定義為RION治療后6個月穩定BCVA；最終BCVA提高2行及以上定義為視力提高。因失訪或死亡，最終BCVA納入統計36只眼。觀察患眼發病時、恢復時、最終的BCVA和視盤RNFL、黃斑區ILM-RPE層厚度變化，以及不同治療方式BCVA最終結局。
采用Stata26.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示。不同病程RNFL、ILM-RPE層厚度以及不同治療方案組恢復時、最終△BCVA比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患者中，單眼、雙眼分別為17（39.53%，17/43）、26（60.47%，26/43）例。雙眼發病間隔時間2周～23個月。完成放療至出現視力下降的時間為（36.33±30.48）（1～132）個月。RION病程1周～10 年，其中病程≤2個月者37只眼。亞急性視力下降41只眼。視力突然下降且不變1只眼；視力突然下降后緩慢進展27只眼。
69只眼中，發病時logMAR BCVA＜1.0 、1.0～0.3、＞0.3分別為45、15、9只眼。其中，BCVA無光感、光感及以上者分別為22、47只眼。治療后視力恢復17只眼（24.63%，17/69）；最終BCVA提高9只眼（13.04%，9/69）。納入最終BCVA統計的36只眼中，最終BCVA無光感、光感及以上者分別為13、23只眼；最終logMAR BCVA＞1.0者10只眼（27.78%，10/36）（表2）。
表2
RION患眼不同時間logMAR BCVA比較
69只眼中，視盤蒼白、正常、水腫分別為40、25、4只眼；病程≤2個月的37只眼中，視盤正常、蒼白、水腫（圖1）分別為24（64.86%，24/37）、10（27.03%，10/37）、3（8.11%，3/37）只眼。行視野檢查的30只眼中，視野顳側、上方、下方偏盲分別為3、3、2只眼；彌漫性缺損18只眼；正常4只眼。
圖1
放射性視神經病變患者發病后1周左眼彩色眼底像。患者女，56歲。淋巴瘤，頭部放射治療聯合全身化學藥物治療（50 Gy/25F）后22個月視力突然下降，最佳矯正視力0.4。可見顳側視盤水腫
OCT檢查結果顯示，與病程＜1個月時比較，病程1個月時，RNFL和除黃斑中心區外的ILM-RPE層均變薄，其中視盤上方RNFL[95%可信區間（CI）2.08～66.56，P= 0.038] 、黃斑區外環上方ILM-RPE層（95% CI 4.37～45.39，P=0.021）厚度明顯變薄。與發病1個月時比較：發病時間2個月時，視盤RNFL厚度除下方外均進一步變薄；中心區及內環ILM-RPE層厚度增厚，其中中心區差異有統計學意義 （95%CI －32.95～－4.20，P=0.015）。病程3～6個月時，內環、外環不同象限ILM-RPE層厚度均增厚，其中內環顳側差異有統計學意義（95%CI －42.22～－3.83，P=0.022）。病程＞6個月時，RNFL厚度除顳側外均明顯變薄（平均：95%CI 5.85～35.44，P=0.009；上方：95%CI 20.39～60.77，P＜0.001；鼻側：95%CI 0.88～19.66，P=0.034；下方：95% CI 29.20～58.85，P＜0.001）；ILM-RPE層均變薄，其中平均、內環上方、外環差異有統計學意義（平均：95%CI 16.43～74.57，P=0.005；內環上方：95%CI 24.04～77.46，P=0.001；外環下方：95%CI 9.49～46.30，P=0.005；外環鼻側：95%CI 15.12～65.52，P=0.004；外環顳側：95%CI 11.79～49.56，P=0.003）（表3，4）。
表3
不同病程RION患眼視盤周圍RNFL厚度比較（μm，）
表4
不同病程RION患眼黃斑區ILM-RPE層厚度比較（μm，）
行眼部MRI檢查的40只眼，其病程（13.50±19.97）周（1周～2年）。受累視神經節段T1強化33只眼（82.5%，33/40），增強持續至少5 d（5 d～24個月），其中發病24個月后仍有強化1只眼；長T2強化 27只眼（81.82%，27/33）。視神經節段T1強化33只眼中，眶內段11只眼（33.33%，11/33；均為鼻咽癌、鼻竇腫瘤患者）；管內段9只眼（27.27%，9/33）；顱內段23只眼（69.70%，23/33；其中垂體瘤2例，照射劑量總劑量分別為16.0、40.0 Gy）；視交叉4只眼（12.12%，4/33）；增粗13只眼（39.39%，13/33）；強化伴增粗及長T2 強化12只眼（36.36%，12/33）（圖2）。
圖2
放射性視神經病變患者核磁共振成像。2A～2C分別示眶內段、管內段、顱內段受累視神經節段T1強化（白箭）；2D示長T2信號（白箭）；2E、2F分別示強化伴增粗（白箭）
行腦脊液檢查的12例，腦脊液中白細胞為（4.00±6.21）×106個/L，均升高；蛋白質濃度升高1.5倍者4例 （33.3%，4/12），為（616.85±325.78） mg/L。
最終BCVA納入統計的36只眼中，發病BCVA為無光感、光感及以上者分別為13、23只眼。無光感13只眼中，對照組、HBOT組、IVMP組、HBOT聯合組IVMP分別為5、1、2、5只眼；治療后最終BCVA提高者分別為0、0、0、1只眼。最終BCVA提高的1只眼為男性患者，52歲。右蝶竇低分化鱗狀細胞癌，放療聯合化療（70 Gy/28F）后32個月時左眼視力下降至無光感；病程3周時行HBOT聯合IVMP治療，最終logMAR BCVA 0.7。視力光感及以上的23只眼中，對照組、HBOT組、IVMP組、HBOT聯合IVMP組分別為8、7、2、6只眼；治療后最終BCVA提高者分別為2、4、1、1只眼。HBOT組、IVMP組、HBOT聯合IVMP組與對照組患眼恢復時、最終△BCVA比較，差異均無統計學意義（恢復時△BCVA：t=－1.04、0.61、1.31，P=0.306、0.549、0.198；最終△BCVA：t= －1.47、－0.42、0.46，P=0.178、0.683、0.654）（表5）。是否聯合化療者恢復時、最終logMAR BCVA分別為－0.04±0.85、0.06±0.21和0.10±0.31、－0.05±1.34，差異均無統計學意義（t=－0.73、0.39，P=0.466、0.699）。
表5
不同治療方案組RION患眼恢復時、最終△BCVA比較（）
3 討論
RION具有遲發及慢性進行性的特點。由于放療技術日新月異以及新興放療設備的出現[6]，放射損害后遺癥日益增多，需要眼科醫生在其診治預防方面給予足夠的重視。
與既往文獻報道相同[2, 7-15]，本組患者視力損害為急性且嚴重，65.2%（45/69）的患眼發病時logMAR BCVA＜1.0，且72.22%（26/36）的患眼最終視力損傷不可逆；59.42%（41/69）的患眼發病后視力呈進行性下降持續數月。治療后雖然logMAR BCVA＞0.3的患眼由治療前的13.04%（9/69）提高至14.49%（10/69），但最終BCVA的盲率增至72.2%（26/36），logMAR BCVA＞0.3 的患眼降至5.6%。27.78%（10/36）的患眼最終logMAR BCVA＞1.0，與Kim等[16]長期觀察結果一致。
本組患者從完成放療至出現視力下降的時間為（36.33±30.48）個月。與Lessell[2]、Danesh-Meyer[3]、張燕等[17]研究結果相似。既往文獻報道RION患者暴露總劑量至少50 Gy[2,8-9,12-13]，但本組2例垂體瘤（16、40 Gy）和1例NK-T淋巴瘤（41.4 Gy）患者亦發生RION。盡管此3例患者接受了全腦放療，但其中2例垂體腺瘤患者 MRI顯示顱內段視神經強化，表明該解剖區域可能相對容易受放射線影響引起延遲性壞死[2,12,18-19]。此外，未發現合并化療影響恢復視力以及最終視力的情況。
病程≤2個月的37只眼中， 64.86%（24/37）的患眼視盤正常，與Guy等[4]認為受影響的視盤在首次發病早期外觀正常的觀點一致。有學者報道，發病早期（2個月內）受影響的視盤也可能出現水腫[8-9,14]，同時視盤蒼白表明臨床前期便存在軸突損傷[2]。
目前有關RION的OCT研究鮮見報道。本研究結果顯示，發病1個月時，患眼視盤周圍RNFL和黃斑區ILM-RPE層開始變薄，其中上方RNFL和外環上方ILM-RPE層明顯變薄，表明RNFL和黃斑及視網膜神經節細胞總層的結構性損傷在第1個月內同時發生，同時這種改變支持放療引起神經膠質細胞突變繼發脫髓鞘的理論[17]；發病2個月時，中心區及內環ILM-RPE層增厚且中心區增厚明顯；發病3～6個月時，內外環ILM-RPE層均增厚，其中內環顳側增厚明顯。其原因可能與神經節細胞繼發于血管內皮炎性改變發生缺血缺氧有關[2]，同時也提示放射性黃斑病變的存在[18]；發病＞6個月時， RNFL除顳側外均明顯變薄，平均、內環上方、外環ILM-RPE層明顯變薄，差異均有統計學意義。這說明RION發病后突變的神經膠質細胞逐漸增多，脫髓鞘持續加重，最終導致神經元變性[2]。RNFL在發病6個月內持續變薄，而黃斑區表現為ILM-RPE層不同程度增厚的放射性黃斑病變，可借此與臨床常見的視神經炎、缺血性視神經病變以及Leber遺傳性視神經病變等相鑒別。
本組行MRI檢查的40只眼中，82.5%（33/40）的患眼存在視神經受累節段T1強化 ，其中36.36% （12/33）的患眼受累節段伴有增粗和長T2信號。增強持續至少5 d（5 d～24個月），其中1例患者發病24個月后仍有強化，超過既往文獻中報道的3～13個月的強化持續時間[2,9]。這些影像學異常對于確認RION的臨床診斷至關重要，因為在腫瘤浸潤性視神經病變中很少見到伴有增粗或長T2信號的強化病灶[20]。炎性視神經病變可能會有類似RION的MRI異常，可借由放射史、不可逆持續視力下降等與之鑒別。盡管已有眼球摘除手術后得到眶內視神經放射性壞死的病理學證據[16,21]，但極少見眶內段MRI增強的報道。本組接受鼻咽或鼻竇病變放療的患者中，11只眼表現為視神經眶內段T1強化，表明即使有豐富的結締組織包裹，眶內段視神經仍可受到輻射影響而發生病理改變并表現出T1強化。
既往文獻報道RION發病72 h內HBOT可顯著改善視力，發病2周后治療則視力改善不明顯[2]。本組患者行HBOT時間為RION發病2周后 ，未發現其對于提高視力及改善最終視力有明顯價值，與Lessell[2]結論一致。
本研究存在的局限性：（1）回顧性數據收集會引起系統偏倚；（2）首次發病至初次就診時間延遲可能丟失某些關鍵信息；（3）由于死亡等原因最終視力僅為部分患者的最終視力。因此，本研究結果有待今后更完善的研究加以驗證。
