引用本文： 陳偉彬, 龍澤, 侯婧, 張仲臣, 趙明威, 苗恒. 異基因骨髓造血干細胞移植后并發巨細胞病毒視網膜炎患眼房水病毒載量變化的初步研究. 中華眼底病雜志, 2022, 38(5): 346-352. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211216-00703 復制
巨細胞病毒性視網膜炎（CMVR）是由巨細胞病毒（CMV）引起的一種可發生于異基因骨髓造血干細胞移植（Allo-HSCT）后患者的機會感染性眼病[1-3]。CMVR治療方式主要為抗病毒藥物靜脈滴注和（或）口服聯合玻璃體腔注射[4-5]，臨床醫師通過眼底檢查或眼底照相對患者病情進行隨訪[5-6]。隨著高通量和微量標本檢測技術的發展，基于實時定量聚合酶鏈反應（PCR）技術的眼內液CMV-DNA檢測被越來越多地應用于臨床，房水CMV-DNA載量在CMVR的診斷和治療中具有巨大應用價值[7-8]。既往研究表明，Allo-HSCT后眼外CMV病患者血液CMV-DNA載量每5～8天下降50%提示抗病毒治療有效，且可用于預測疾病復發的可能[9]。眼科相關研究也發現房水CMV-DNA載量與疾病活動及治療過程緊密相關[10-12]。但Allo-HSCT后CMVR治療過程中房水CMV-DNA載量的動力學參數測定研究鮮見報道。本研究檢測了一組Allo-HSCT后CMVR患者的房水CMV-DNA載量在抗病毒治療過程中的動力學參數，并初步分析其相關影響因素，以期為臨床決策提供參考依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經北京大學人民醫院倫理委員會審批（批準號：2018PHB196- 01）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均知情，并在接受治療前簽署書面知情同意書。
2016年1月至2020年7月于北京大學人民醫院眼科檢查確診的Allo-HSCT后CMVR患者19例28只眼納入本研究。納入標準：（1）CMVR診斷前12個月內接受過Allo-HSCT；（2）視網膜存在出血和滲出灶混雜的“奶酪番茄醬樣”典型眼底改變；（3）患眼房水檢測CMV-DNA陽性（＞103拷貝/ml）且皰疹病毒和弓形蟲DNA均陰性；（4）血液人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。排除標準：（1）先天性青光眼、先天性角膜病變、先天性黃斑病變等其他可影響視功能的疾病；（2）既往有內眼手術史；（3）基線以及治療、隨訪過程血液CMV-DNA陽性或存在和（或）新發CMVR之外的其他CMV病（如CMV肺炎、CMV胃腸炎等），以及因此而使用系統性抗CMV治療；（4）Allo-HSCT前血液HIV抗體陽性；（5）失訪或數據不全；（6）治療過程中使用除玻璃體腔注射更昔洛韋（IVG）之外的其他任何形式抗CMV治療，如膦甲酸鈉玻璃體腔注射或更昔洛韋/膦甲酸鈉口服或全身靜脈滴注等；（7）治療及隨訪過程中因慢性移植物抗宿主病或原發血液系統疾病而調整免疫調節劑用量。
19例28只眼中，男性8例12只眼（42.9%，12/28），女性11例16只眼（57.1%，16/28）；年齡28（17，49）歲；單眼10例10只眼（35.7%，10/28），雙眼9例18只眼（64.3%，18/28）。原發病為急性髓細胞性白血病8例（42.1%，8/19）；急性淋巴細胞白血病4例（21.1%，4/19）；急性混合細胞白血病2例（10.5%，2/19）；淋巴瘤3例（15.8%，3/19）；骨髓增生異常綜合征2例（10.5%，2/19）。人類白細胞抗原相合位點3（3，6）個。半相合Allo-HSCT者17例（89.5%，17/19）；全相合Allo-HSCT者2例（10.5%，2/19）。親緣供者17例（89.5%，17/19）。植活時間13（11，20）d。淋巴細胞缺乏時間31（17，53）d。CMVR診斷前CMV病毒血癥持續時間69.5（21，123）d。CMVR診斷前血液CMV-DNA載量峰值（4.659±0.463）log10拷貝/ml。
所有患者均行玻璃體腔注射60 mg/ml更昔洛韋0.05 ml（含更昔洛韋3 mg）治療。誘導階段為2次/周，共4次；維持階段為1次/周。從第4次（誘導階段結束）IVG開始，若CMV-DNA載量轉陰（＜103拷貝/ml）則終止眼局部治療，此后每2周隨訪1次，持續至少6個月。IVG前和隨訪時均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、超廣角眼底照相檢查。BCVA檢查采用對數視力表，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。超廣角眼底照相檢查采用英國Optos公司200Tx激光掃描檢眼鏡視網膜成像系統進行。每次IVG前抽取患者房水，實時定量PCR檢測其房水CMV-DNA載量。患者治療和隨訪過程中每周監測血液CMV-DNA載量。根據治療過程中房水CMV-DNA載量是否持續進行性下降，將患眼分為持續下降組、非持續下降組，觀察并分析兩組間房水CMV-DNA載量及眼部檢查表現的差異。
采用SPSS23.0軟件進行統計分析。正態分布數據以均數±標準差（
）表示；非正態分布數據以中位數（四分位間距）[M（QL，QU）]表示。血液及房水標本CMV-DNA載量值均進行log10對數轉換（1×103拷貝/ml=3 log10拷貝/ml）后再行統計分析；已轉為陰性（＜103拷貝/ml）的CMV-DNA載量按9.99×102拷貝/ml計算。房水CMV-DNA載量與注藥次數和治療時長相關關系采用Pearson線性回歸分析。正態分布數據比較采用Student t檢驗；非正態分布數據比較采用Mann-Whitney U檢驗。所有檢驗采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
Allo-HSCT與CMVR的間隔時間為142.5（89，342）d。CMVR確診時，患眼平均log MAR BCVA為0.529±0.665；眼壓為（16.46±4.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。基線時，患眼房水CMV-DNA載量為（4.703±0.872）log10拷貝/ml；視網膜病灶面積22（1，116）個視盤面積；受累象限2（1，4）個；累及黃斑12只眼（42.9%，12/28）；眼前節存在活動性炎癥（新鮮角膜后沉積物、前房浮游細胞、前房成形滲出）18只眼（64.3%，18/28）；合并高眼壓2只眼（7.1%，2/28）。
眼部局部治療終止時，IVG次數為7（4，9）次。治療過程中可見隨房水CMV-DNA載量逐漸下降，眼底出血和滲出病灶逐漸吸收（圖1）。隨訪6個月時，患眼logMAR BCVA為0.489±0.731；眼壓為（11.50±2.73）mm Hg。所有患眼病灶均無復發。
圖1
Allo-HSCT后并發CMVR患眼彩色眼底像。1A示基線時，房水CMV-DNA載量1.67×105拷貝/ml，可見顳下、鼻上區域大片黃白色滲出伴出血病灶，視網膜散在出血點；1B示3次IVG治療后，房水CMV-DNA載量3.64×103拷貝/ml，顳下、鼻上出血及滲出病灶明顯好轉；1C示6次IVG治療后，房水CMV-DNA轉陰（＜1×103拷貝/ml），視網膜出血、滲出病灶大部分消退，局部可見瘢痕形成；1D示停止IVG治療后3個月，視網膜壞死灶全部瘢痕化，瘢痕面積與基線時的病灶面積保持一致。Allo-HSCT：異基因骨髓造血干細胞移植；CMV：巨細胞病毒；CMVR：CMV性視網膜炎；IVG：玻璃體腔注射更昔洛韋
相關性分析結果顯示，患眼房水CMV-DNA載量與IVG次數呈負相關[R2=0.385，P＜0.01，B=－0.237 log10拷貝/（ml·次），95%可信區間（CI）（－0.293～－0.181）log10拷貝/（ml·次）]（圖2A）。即連續IVG后，每次注藥時患眼房水CMV-DNA載量會下降至上一次IVG時的57.9%（95%CI 50.9%～65.9%）。房水CMV-DNA載量與治療時長呈負相關[（R2= 0.394，P＜0.01，B=－0.301 log10拷貝/（ml·周），95%CI（－0.371～－0.231）拷貝/（ml·周）]（圖2B）。即連續IVG后，每次IVG時房水CMV-DNA載量會下降至上一周IVG時的50.0%（95%CI 42.6%～58.7%）。
圖2
CMVR患眼（n=28）房水CMV-DNA載量與IVG次數及治療時間的相關性分析結果。2A示房水CMV-DNA載量與IVG次數呈負相關（R2=0.385，P＜0.000 1）；2B示房水CMV-DNA載量與治療時間呈負相關（R2=0.394，P＜0.000 1）。CMV：巨細胞病毒；CMVR：CMV性視網膜炎；IVG：玻璃體腔注射更昔洛韋
28只眼中，持續下降組13只眼（46.4%，13/28）；非持續下降組15只眼（53.6%，15/28），主要發生于第4次IVG時（治療開始1.5周時）（圖3）。持續下降組患者年齡28（17，46）歲；男性、女性分別為7（53.8%，7/13）、6（46.2%，6/13）只眼；單眼、雙眼分別為4（30.8%，4/13）、9（69.2%，9/13）只眼。非持續下降組患者年齡30（17，49）歲；男性、女性分別為5（33.3%，5/15）、10（66.7%，10/15）只眼；單眼、雙眼分別為6（40.0%，6/15）、9（60.0%，9/15）只眼。兩組患者年齡（Z=－0.832）、性別構成（Z=－1.074）、單雙眼眼數（Z=－0.499）比較，差異均無統計學意義（P=0.413、0.363、0.683）；Allo-HSCT移植方案、移植后免疫重建速度、移植后CMV-DNA血癥和血CMV-DNA峰值等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；基線時BCVA、眼壓、房水CMV-DNA載量、視網膜病灶面積、受累象限個數、是否累及黃斑、是否存在眼前節活動性炎癥、是否合并高眼壓，以及末次隨訪BCVA、眼壓、總IVG次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1～5）。
表2
持續下降組、非持續下降組患眼診斷前CMV病毒血癥持續時間、病灶面積、受累象限個數、總IVG次數比較[M（QL，QU）]
圖3
非持續下降組患眼（n=15）房水CMV-DNA載量與IVG次數及治療時間的相關性分析結果。3A、3B分別示房水CMV-DNA載量與IVG次數、治療時間的相關性結果。房水CMV-DNA載量隨IVG次數增加及治療時間延長總體呈下降趨勢，但治療過程中出現不同程度一過性升高，主要發生于第4次IVG時（治療開始1.5周時）。方框內橫杠示中位數；加號示平均數；方框上下橫杠示90%間距。CMV：巨細胞病毒；IVG：玻璃體腔注射更昔洛韋
表1
持續下降組、非持續下降組患眼HLA相合位點、植活時間、淋巴細胞缺乏時間、Allo-HSCT至CMVR確診時間比較［M（QL，QU）］
表3
持續下降組、非持續下降組患眼logMAR BCVA、眼壓、房水和血液CMV-DNA載量比較（
）
表4
持續下降組、非持續下降組患眼原發疾病及移植方案比較（眼，%）
表5
持續下降組、非持續下降組患眼是否親緣供者、累及黃斑、基線眼前節炎癥、基線高眼壓比較（眼，%）
3 討論
臨床上可通過眼底檢查，依據CMVR病灶變化（如視網膜炎滲出吸收或血管周圍浸潤減輕等）監測CMVR對抗病毒治療的反應[5-6]，但該方法存在不足。首先，病灶本身進展或瘢痕化速度往往比較緩慢。既往研究證實了當房水CMV-DNA＜103拷貝/ml或白細胞介素-8＜30 pg/ml時停止眼局部治療是安全且有效的[12-13]。在一項研究中，當患眼滿足局部治療終止條件時，僅5%的患眼病灶完全瘢痕化靜止[13]。即單純依據眼底檢查而判斷患眼是否需要繼續治療，則95%的患眼會因“病灶并未完全瘢痕化”而繼續接受治療，進而導致患者接受實際上并不需要的眼內注藥。這提示只依據眼底檢查結果判斷病灶的活動程度很可能會導致過度治療。其次，該方法較難定量評價和記錄患者病情，不同醫生對同一病灶的評判結果可能大相徑庭。第三，眼底檢查受晶狀體混濁、玻璃體積血和混濁程度等因素影響。因此，探索可以輔助評價CMVR病情活動及治療反應的方法十分必要。
房水CMV-DNA載量對CMVR診斷和治療應用價值已被很多學者提出。已有研究指出，房水CMV-DNA陽性是活動性CMVR的重要指標[7]；治療過程中房水CMV-DNA會隨抗病毒藥物玻璃體腔注射治療而逐漸下降[10]；CMVR治療時長、注藥次數與基線房水CMV-DNA載量呈正相關[8, 11]。房水CMV-DNA轉陰也已成為治療終點的重要指征[12]。本研究結果顯示，房水CMV-DNA載量與IVG次數和治療時間呈顯著負相關，治療過程中房水CMV-DNA載量平均下降至上一周的50.0%（95%CI 41.3%～57.4%）或上一次注藥時的42.1%（95%CI 34.1%～49.1%）。這說明臨床醫生可根據房水CMV-DNA載量對治療時長和疾病病程做出預測判斷。
臨床中往往會觀察到CMVR患眼房水CMV-DNA載量在治療過程中出現一過性升高現象。既往有研究者發現，在造血干細胞移植后或實體器官移植后CMV感染的抗病毒治療過程中，血液CMV pp65抗原存在一過性升高現象[14-15]。Nichols等[16]研究發現，血CMV-DNA陽性的Allo-HSCT后患者行搶先抗病毒治療（preemptive treatment）時，其血pp65抗原和血CMV-DNA載量雖然會出現一過性升高[3（1，5）周]，但抗病毒藥敏試驗證實此波動與病毒耐藥無關。Jeon和Lee[11]也發現HIV陰性的CMVR患者治療至第2周時，房水CMV-DNA載量出現一過性升高，但作者并未就此行進一步討論和分析。本研究結果顯示，連續抗病毒治療過程中53.6%的患眼房水CMV-DNA載量出現一過性升高，且主要發生于第4次注射時（治療開始后1.5周時）。但與持續下降組比較，非持續下降組患眼基線時內科及眼科各項臨床資料和實驗室數據差異均無統計學意義，也不影響治療終止時患眼的視力、眼壓與總注藥次數。因此，我們考慮此現象雖然客觀存在，但并不具有實際臨床意義，也并不提示眼內CMV已發生耐藥。僅僅依靠單次房水CMV-DNA載量升高即判斷眼內CMV發生耐藥而改用或聯合其他抗病毒藥物并非必要，對治療過程中發生房水CMV-DNA載量不降反升的患者可維持當前治療方案繼續觀察1～2周，以便獲得更為清晰的結論。
本研究存在的局限性：（1）納入分析的樣本量較小且隨訪時間較短（6個月），統計分析可能存在一定偏倚。（2）Allo-HSCT后CMVR的發展和轉歸受患者免疫狀態的影響，而影響患者免疫重建的因素也同樣種類繁多，本研究雖盡可能選取基線和隨訪中臨床和用藥情況一致的患者，但鑒于該病的稀有性，仍很難將除眼部外其他因素完全一致化，如供體-受體匹配程度、移植前用藥等因素對本研究結果的影響尚無法排除。（3）回顧性研究，過多的納入、排除標準可能導致選擇偏倚進而影響結果的準確性。未來我們將開展前瞻性隨機對照臨床研究，通過更為詳實和可靠的數據進一步探索房水CMV-DNA載量隨治療的動態變化規律，尋找可以提示眼內CMV耐藥的臨床和實驗室生物標記。
巨細胞病毒性視網膜炎（CMVR）是由巨細胞病毒（CMV）引起的一種可發生于異基因骨髓造血干細胞移植（Allo-HSCT）后患者的機會感染性眼病[1-3]。CMVR治療方式主要為抗病毒藥物靜脈滴注和（或）口服聯合玻璃體腔注射[4-5]，臨床醫師通過眼底檢查或眼底照相對患者病情進行隨訪[5-6]。隨著高通量和微量標本檢測技術的發展，基于實時定量聚合酶鏈反應（PCR）技術的眼內液CMV-DNA檢測被越來越多地應用于臨床，房水CMV-DNA載量在CMVR的診斷和治療中具有巨大應用價值[7-8]。既往研究表明，Allo-HSCT后眼外CMV病患者血液CMV-DNA載量每5～8天下降50%提示抗病毒治療有效，且可用于預測疾病復發的可能[9]。眼科相關研究也發現房水CMV-DNA載量與疾病活動及治療過程緊密相關[10-12]。但Allo-HSCT后CMVR治療過程中房水CMV-DNA載量的動力學參數測定研究鮮見報道。本研究檢測了一組Allo-HSCT后CMVR患者的房水CMV-DNA載量在抗病毒治療過程中的動力學參數，并初步分析其相關影響因素，以期為臨床決策提供參考依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經北京大學人民醫院倫理委員會審批（批準號：2018PHB196- 01）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均知情，并在接受治療前簽署書面知情同意書。
2016年1月至2020年7月于北京大學人民醫院眼科檢查確診的Allo-HSCT后CMVR患者19例28只眼納入本研究。納入標準：（1）CMVR診斷前12個月內接受過Allo-HSCT；（2）視網膜存在出血和滲出灶混雜的“奶酪番茄醬樣”典型眼底改變；（3）患眼房水檢測CMV-DNA陽性（＞103拷貝/ml）且皰疹病毒和弓形蟲DNA均陰性；（4）血液人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。排除標準：（1）先天性青光眼、先天性角膜病變、先天性黃斑病變等其他可影響視功能的疾病；（2）既往有內眼手術史；（3）基線以及治療、隨訪過程血液CMV-DNA陽性或存在和（或）新發CMVR之外的其他CMV病（如CMV肺炎、CMV胃腸炎等），以及因此而使用系統性抗CMV治療；（4）Allo-HSCT前血液HIV抗體陽性；（5）失訪或數據不全；（6）治療過程中使用除玻璃體腔注射更昔洛韋（IVG）之外的其他任何形式抗CMV治療，如膦甲酸鈉玻璃體腔注射或更昔洛韋/膦甲酸鈉口服或全身靜脈滴注等；（7）治療及隨訪過程中因慢性移植物抗宿主病或原發血液系統疾病而調整免疫調節劑用量。
19例28只眼中，男性8例12只眼（42.9%，12/28），女性11例16只眼（57.1%，16/28）；年齡28（17，49）歲；單眼10例10只眼（35.7%，10/28），雙眼9例18只眼（64.3%，18/28）。原發病為急性髓細胞性白血病8例（42.1%，8/19）；急性淋巴細胞白血病4例（21.1%，4/19）；急性混合細胞白血病2例（10.5%，2/19）；淋巴瘤3例（15.8%，3/19）；骨髓增生異常綜合征2例（10.5%，2/19）。人類白細胞抗原相合位點3（3，6）個。半相合Allo-HSCT者17例（89.5%，17/19）；全相合Allo-HSCT者2例（10.5%，2/19）。親緣供者17例（89.5%，17/19）。植活時間13（11，20）d。淋巴細胞缺乏時間31（17，53）d。CMVR診斷前CMV病毒血癥持續時間69.5（21，123）d。CMVR診斷前血液CMV-DNA載量峰值（4.659±0.463）log10拷貝/ml。
所有患者均行玻璃體腔注射60 mg/ml更昔洛韋0.05 ml（含更昔洛韋3 mg）治療。誘導階段為2次/周，共4次；維持階段為1次/周。從第4次（誘導階段結束）IVG開始，若CMV-DNA載量轉陰（＜103拷貝/ml）則終止眼局部治療，此后每2周隨訪1次，持續至少6個月。IVG前和隨訪時均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、超廣角眼底照相檢查。BCVA檢查采用對數視力表，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。超廣角眼底照相檢查采用英國Optos公司200Tx激光掃描檢眼鏡視網膜成像系統進行。每次IVG前抽取患者房水，實時定量PCR檢測其房水CMV-DNA載量。患者治療和隨訪過程中每周監測血液CMV-DNA載量。根據治療過程中房水CMV-DNA載量是否持續進行性下降，將患眼分為持續下降組、非持續下降組，觀察并分析兩組間房水CMV-DNA載量及眼部檢查表現的差異。
采用SPSS23.0軟件進行統計分析。正態分布數據以均數±標準差（）表示；非正態分布數據以中位數（四分位間距）[M（QL，QU）]表示。血液及房水標本CMV-DNA載量值均進行log10對數轉換（1×103拷貝/ml=3 log10拷貝/ml）后再行統計分析；已轉為陰性（＜103拷貝/ml）的CMV-DNA載量按9.99×102拷貝/ml計算。房水CMV-DNA載量與注藥次數和治療時長相關關系采用Pearson線性回歸分析。正態分布數據比較采用Student t檢驗；非正態分布數據比較采用Mann-Whitney U檢驗。所有檢驗采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
Allo-HSCT與CMVR的間隔時間為142.5（89，342）d。CMVR確診時，患眼平均log MAR BCVA為0.529±0.665；眼壓為（16.46±4.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。基線時，患眼房水CMV-DNA載量為（4.703±0.872）log10拷貝/ml；視網膜病灶面積22（1，116）個視盤面積；受累象限2（1，4）個；累及黃斑12只眼（42.9%，12/28）；眼前節存在活動性炎癥（新鮮角膜后沉積物、前房浮游細胞、前房成形滲出）18只眼（64.3%，18/28）；合并高眼壓2只眼（7.1%，2/28）。
眼部局部治療終止時，IVG次數為7（4，9）次。治療過程中可見隨房水CMV-DNA載量逐漸下降，眼底出血和滲出病灶逐漸吸收（圖1）。隨訪6個月時，患眼logMAR BCVA為0.489±0.731；眼壓為（11.50±2.73）mm Hg。所有患眼病灶均無復發。
圖1
Allo-HSCT后并發CMVR患眼彩色眼底像。1A示基線時，房水CMV-DNA載量1.67×105拷貝/ml，可見顳下、鼻上區域大片黃白色滲出伴出血病灶，視網膜散在出血點；1B示3次IVG治療后，房水CMV-DNA載量3.64×103拷貝/ml，顳下、鼻上出血及滲出病灶明顯好轉；1C示6次IVG治療后，房水CMV-DNA轉陰（＜1×103拷貝/ml），視網膜出血、滲出病灶大部分消退，局部可見瘢痕形成；1D示停止IVG治療后3個月，視網膜壞死灶全部瘢痕化，瘢痕面積與基線時的病灶面積保持一致。Allo-HSCT：異基因骨髓造血干細胞移植；CMV：巨細胞病毒；CMVR：CMV性視網膜炎；IVG：玻璃體腔注射更昔洛韋
相關性分析結果顯示，患眼房水CMV-DNA載量與IVG次數呈負相關[R2=0.385，P＜0.01，B=－0.237 log10拷貝/（ml·次），95%可信區間（CI）（－0.293～－0.181）log10拷貝/（ml·次）]（圖2A）。即連續IVG后，每次注藥時患眼房水CMV-DNA載量會下降至上一次IVG時的57.9%（95%CI 50.9%～65.9%）。房水CMV-DNA載量與治療時長呈負相關[（R2= 0.394，P＜0.01，B=－0.301 log10拷貝/（ml·周），95%CI（－0.371～－0.231）拷貝/（ml·周）]（圖2B）。即連續IVG后，每次IVG時房水CMV-DNA載量會下降至上一周IVG時的50.0%（95%CI 42.6%～58.7%）。
圖2
CMVR患眼（n=28）房水CMV-DNA載量與IVG次數及治療時間的相關性分析結果。2A示房水CMV-DNA載量與IVG次數呈負相關（R2=0.385，P＜0.000 1）；2B示房水CMV-DNA載量與治療時間呈負相關（R2=0.394，P＜0.000 1）。CMV：巨細胞病毒；CMVR：CMV性視網膜炎；IVG：玻璃體腔注射更昔洛韋
28只眼中，持續下降組13只眼（46.4%，13/28）；非持續下降組15只眼（53.6%，15/28），主要發生于第4次IVG時（治療開始1.5周時）（圖3）。持續下降組患者年齡28（17，46）歲；男性、女性分別為7（53.8%，7/13）、6（46.2%，6/13）只眼；單眼、雙眼分別為4（30.8%，4/13）、9（69.2%，9/13）只眼。非持續下降組患者年齡30（17，49）歲；男性、女性分別為5（33.3%，5/15）、10（66.7%，10/15）只眼；單眼、雙眼分別為6（40.0%，6/15）、9（60.0%，9/15）只眼。兩組患者年齡（Z=－0.832）、性別構成（Z=－1.074）、單雙眼眼數（Z=－0.499）比較，差異均無統計學意義（P=0.413、0.363、0.683）；Allo-HSCT移植方案、移植后免疫重建速度、移植后CMV-DNA血癥和血CMV-DNA峰值等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；基線時BCVA、眼壓、房水CMV-DNA載量、視網膜病灶面積、受累象限個數、是否累及黃斑、是否存在眼前節活動性炎癥、是否合并高眼壓，以及末次隨訪BCVA、眼壓、總IVG次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1～5）。
表2
持續下降組、非持續下降組患眼診斷前CMV病毒血癥持續時間、病灶面積、受累象限個數、總IVG次數比較[M（QL，QU）]
圖3
非持續下降組患眼（n=15）房水CMV-DNA載量與IVG次數及治療時間的相關性分析結果。3A、3B分別示房水CMV-DNA載量與IVG次數、治療時間的相關性結果。房水CMV-DNA載量隨IVG次數增加及治療時間延長總體呈下降趨勢，但治療過程中出現不同程度一過性升高，主要發生于第4次IVG時（治療開始1.5周時）。方框內橫杠示中位數；加號示平均數；方框上下橫杠示90%間距。CMV：巨細胞病毒；IVG：玻璃體腔注射更昔洛韋
表1
持續下降組、非持續下降組患眼HLA相合位點、植活時間、淋巴細胞缺乏時間、Allo-HSCT至CMVR確診時間比較［M（QL，QU）］
表3
持續下降組、非持續下降組患眼logMAR BCVA、眼壓、房水和血液CMV-DNA載量比較（）
表4
持續下降組、非持續下降組患眼原發疾病及移植方案比較（眼，%）
表5
持續下降組、非持續下降組患眼是否親緣供者、累及黃斑、基線眼前節炎癥、基線高眼壓比較（眼，%）
3 討論
臨床上可通過眼底檢查，依據CMVR病灶變化（如視網膜炎滲出吸收或血管周圍浸潤減輕等）監測CMVR對抗病毒治療的反應[5-6]，但該方法存在不足。首先，病灶本身進展或瘢痕化速度往往比較緩慢。既往研究證實了當房水CMV-DNA＜103拷貝/ml或白細胞介素-8＜30 pg/ml時停止眼局部治療是安全且有效的[12-13]。在一項研究中，當患眼滿足局部治療終止條件時，僅5%的患眼病灶完全瘢痕化靜止[13]。即單純依據眼底檢查而判斷患眼是否需要繼續治療，則95%的患眼會因“病灶并未完全瘢痕化”而繼續接受治療，進而導致患者接受實際上并不需要的眼內注藥。這提示只依據眼底檢查結果判斷病灶的活動程度很可能會導致過度治療。其次，該方法較難定量評價和記錄患者病情，不同醫生對同一病灶的評判結果可能大相徑庭。第三，眼底檢查受晶狀體混濁、玻璃體積血和混濁程度等因素影響。因此，探索可以輔助評價CMVR病情活動及治療反應的方法十分必要。
房水CMV-DNA載量對CMVR診斷和治療應用價值已被很多學者提出。已有研究指出，房水CMV-DNA陽性是活動性CMVR的重要指標[7]；治療過程中房水CMV-DNA會隨抗病毒藥物玻璃體腔注射治療而逐漸下降[10]；CMVR治療時長、注藥次數與基線房水CMV-DNA載量呈正相關[8, 11]。房水CMV-DNA轉陰也已成為治療終點的重要指征[12]。本研究結果顯示，房水CMV-DNA載量與IVG次數和治療時間呈顯著負相關，治療過程中房水CMV-DNA載量平均下降至上一周的50.0%（95%CI 41.3%～57.4%）或上一次注藥時的42.1%（95%CI 34.1%～49.1%）。這說明臨床醫生可根據房水CMV-DNA載量對治療時長和疾病病程做出預測判斷。
臨床中往往會觀察到CMVR患眼房水CMV-DNA載量在治療過程中出現一過性升高現象。既往有研究者發現，在造血干細胞移植后或實體器官移植后CMV感染的抗病毒治療過程中，血液CMV pp65抗原存在一過性升高現象[14-15]。Nichols等[16]研究發現，血CMV-DNA陽性的Allo-HSCT后患者行搶先抗病毒治療（preemptive treatment）時，其血pp65抗原和血CMV-DNA載量雖然會出現一過性升高[3（1，5）周]，但抗病毒藥敏試驗證實此波動與病毒耐藥無關。Jeon和Lee[11]也發現HIV陰性的CMVR患者治療至第2周時，房水CMV-DNA載量出現一過性升高，但作者并未就此行進一步討論和分析。本研究結果顯示，連續抗病毒治療過程中53.6%的患眼房水CMV-DNA載量出現一過性升高，且主要發生于第4次注射時（治療開始后1.5周時）。但與持續下降組比較，非持續下降組患眼基線時內科及眼科各項臨床資料和實驗室數據差異均無統計學意義，也不影響治療終止時患眼的視力、眼壓與總注藥次數。因此，我們考慮此現象雖然客觀存在，但并不具有實際臨床意義，也并不提示眼內CMV已發生耐藥。僅僅依靠單次房水CMV-DNA載量升高即判斷眼內CMV發生耐藥而改用或聯合其他抗病毒藥物并非必要，對治療過程中發生房水CMV-DNA載量不降反升的患者可維持當前治療方案繼續觀察1～2周，以便獲得更為清晰的結論。
本研究存在的局限性：（1）納入分析的樣本量較小且隨訪時間較短（6個月），統計分析可能存在一定偏倚。（2）Allo-HSCT后CMVR的發展和轉歸受患者免疫狀態的影響，而影響患者免疫重建的因素也同樣種類繁多，本研究雖盡可能選取基線和隨訪中臨床和用藥情況一致的患者，但鑒于該病的稀有性，仍很難將除眼部外其他因素完全一致化，如供體-受體匹配程度、移植前用藥等因素對本研究結果的影響尚無法排除。（3）回顧性研究，過多的納入、排除標準可能導致選擇偏倚進而影響結果的準確性。未來我們將開展前瞻性隨機對照臨床研究，通過更為詳實和可靠的數據進一步探索房水CMV-DNA載量隨治療的動態變化規律，尋找可以提示眼內CMV耐藥的臨床和實驗室生物標記。
