引用本文： 趙紅梅, 余建, 鄔開宬, 宗媛, 姜春暉, 徐格致. 孔源性視網膜脫離硅油填充患眼硅油乳化情況和相關因素分析. 中華眼底病雜志, 2022, 38(10): 818-822. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211130-00671 復制
玻璃體切割手術（PPV）聯合硅油填充可極大程度提高復雜孔源性視網膜脫離（RRD）的手術成功率[1]。然而，硅油在眼內會發生不同程度乳化，并可引起角膜內皮失代償、繼發性青光眼等并發癥[2-3]。目前對于硅油乳化的易發因素研究尚不深入。近年有學者采用庫爾特計數器（Coulter counter）測得了玻璃體腔灌洗液中乳化硅油顆粒數和粒徑[4-5]。該方法利用庫爾特原理，即微顆粒隨導電液體通過電敏感區時形成的脈沖信號測量其大小和數量（或頻度）[6]，其測量結果可靠度高，可精確計算到微米級別直徑的顆粒數，較臨床發現的硅油乳化顆粒更小且更早。為了解臨床硅油乳化的易發因素，我們采用Coulter counter測量了一組RRD患眼玻璃體腔灌洗液中乳化硅油的顆粒數和粒徑，初步分析其與相關臨床因素的可能關聯。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面臨床觀察。本研究經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會審批（批準號：2022096）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2022年4月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科檢查確診的RRD患者50例50只眼納入本研究。納入標準：（1）臨床檢查確診為RRD；（2）行PPV聯合硅油填充及硅油取出手術；（3）手術后3個月視網膜在位。排除標準：（1）初次手術年齡＜18歲；（2）既往有硅油填充史；（3）既往有青光眼、葡萄膜炎等病史；（4）初次PPV前眼壓＞21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、B型超聲檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用國際對數視力表行BCVA檢查，統計分析時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
50例50只眼中，男性25例25只眼（50.00%，25/50），女性25例25只眼（50.00%，25/50）；年齡（54.86±11.79）（24～85）歲；左眼24只眼（48.00%，24/50），右眼26只眼（52.00%，26/50）。患眼AL（25.76±2.65）（21.60～33.20）mm；logMAR BCVA 2.05±0.99（0.22～3.00）；眼壓（19.43±7.01）（10.70～46.0）mm Hg。合并眼外傷、脈絡膜脫離各5只眼。硅油取出手術前，無晶狀體、有晶狀體、人工晶狀體（IOL）眼分別為39、5、6只眼。根據患眼眼壓及抗青光眼藥物的使用情況將患者分為高眼壓組、正常眼壓組，分別為20（40.00%，20/50）、30（60.00%，30/50）只眼。高眼壓組患眼給予≥1種抗青光眼藥物治療或者眼壓＞21 mm Hg；正常眼壓組患眼眼壓≤21 mm Hg且不用抗青光眼藥物。兩組患者年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；AL、基線和硅油取出前logMAR BCVA、基線眼壓、硅油填充時間、硅油填充操作時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
高眼壓組、正常眼壓組患眼臨床資料比較（
）
患眼均行經睫狀體平坦部標準23G PPV聯合硅油填充（5 700 cSt）治療，手術由同一名資深眼底病外科醫生完成。記錄PPV次數、硅油填充操作時間。手術后隨訪時發現硅油乳化且符合硅油取出適應證者行硅油取出手術。手術中除硅油取出外，根據患眼實際病情決定是否聯合白內障超聲乳化和（或）IOL植入、剝膜、氣液交換等。為避免手術操作不同帶來的差異，所有患眼均采用標準PPV位置、相同灌注壓以及注射器。
參照文獻[5]的方法，硅油抽出后立即收集前2 ml灌洗液。參照文獻[4]的方法測量乳化硅油顆粒徑。收集的灌洗液中加入含2% Pluronic? F68的磷酸鹽緩沖液2 ml，充分搖勻，采用美國Beckman Coulter公司Multisizer? 3顆粒/細胞計數及粒度分析儀測量灌洗液中的乳化硅油的顆粒直徑和數量。測量范圍0.4～12.0 μm，并據此將直徑分為0.4～＜1.0、1.0～＜3.0、3.0～＜5.0、5.0～＜7.0、7.0～12.0 μm。每個樣本測量3次，取平均值，記為最后結果。
采用SPSS20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示；計數資料以例數和百分位數表示。對于二分類變量采用Mann-Whitney U檢驗，連續變量采用Spearman相關性分析，多分類變量采用Kruskal-Wallis H檢驗，分析乳化硅油不同直徑顆粒數與臨床因素的相關性；多元線性回歸分析與硅油乳化相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼PPV（1.24±0.59）（1～4）次。硅油填充時間（25.43 ±9.00）（9.29～55.43）周；硅油填充操作時間（78.00±25.12）（35～133）min。
乳化硅油顆粒數（1.74±2.94）×107（0.96×107～14.11×107個/ml）。顆粒數隨顆粒直徑增大而遞減（表2）。
表2
不同直徑乳化硅油顆粒數分布及百分比（
）（n=50）
相關性分析結果顯示，直徑7.0～12.0 μm乳化硅油顆粒數與年齡呈負相關（r=－0.298，P=0.036），與AL呈正相關（r=0.325，P=0.021）；不同性別、眼別、硅油填充手術前是否合并眼外傷、脈絡膜脫離以及不同晶狀體狀態均與乳化硅油顆粒數無相關性（P＞0.05）。乳化硅油總顆粒數與各臨床因素均無相關性（P＞0.05）（表3）。
表3
不同直徑乳化硅油顆粒數與臨床因素相關性分析結果
將單因素分析有統計學意義的年齡和眼軸納入多元回歸方程，方程有統計學意義（F=4.038，P=0.025）。乳化硅油顆粒直徑7～＜12 μm顆粒數與年齡呈負相關（β=－316.128，P=0.039），與眼軸呈正相關（β=1 570.868，P=0.023）。年齡、眼軸是硅油乳化為大直徑顆粒（7～＜12 μm）的風險預測因素（表4）。
表4
年齡、眼軸長度與不同直徑硅油乳化顆粒數的多元線性回歸分析結果
高眼壓組患眼中，直徑7～12 μm乳化硅油顆粒數顯著高于正常眼壓組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他直徑乳化硅油顆粒數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。
表5
高眼壓組、正常眼壓組患眼不同直徑乳化硅油顆粒數比較（個/ml，
）
3 討論
本研究結果顯示，乳化硅油顆粒多為小直徑顆粒，長眼軸和年輕患者更容易發生硅油乳化；0.4～1.0 μm直徑的乳化硅油顆粒占64.26%，且隨顆粒直徑增大而遞減。此結果與既往文獻報道一致[4-5]。Savion等[7]報道裂隙燈顯微鏡下可見的前房乳化硅油顆粒平均直徑38 μm；Chan等[4]發現裂隙燈顯微鏡下對于直徑＜7 μm的顆粒不可見。本研究中直徑＞7 μm的顆粒僅占總顆粒數的0.2%，提示另有相當數量的乳化硅油顆粒不可見，且數量遠大于臨床可見顆粒數，這與既往研究結果一致[4-5]。文獻報道硅油粘滯度和硅油乳化密切相關[8-10]，硅油粘滯度低，更容易發生硅油乳化[8]。本組患眼玻璃體腔填充所用硅油粘滯度均為5 700 cSt，若使用粘滯度更低的硅油型號，估計會發生更嚴重的硅油乳化。本研究所用硅油均為同一型號同一分子量、同一粘滯度，且操作均由同一名手術醫生完成，避免了硅油粘滯度和手術操作的差異帶來的影響，結果可信度更高。
研究發現，長眼軸患眼硅油填充后出現大直徑乳化硅油顆粒的可能性更大。具體原因尚不清楚，我們推測與以下因素有關：硅油乳化相關因素中，表面活性物質以及硅油與周圍介質界面的剪切力與硅油的乳化密切相關[11-12]；而眼軸越長，眼內表面積越大，硅油和眼內液的接觸面積越大[13]，表面活性物質有更多的機會和硅油發生作用，從而越容易發生硅油乳化。
本研究發現年齡是硅油乳化的易感因素，與我們既往研究結果一致[5,14]。推測其原因，一方面，血漿、纖維蛋白、纖維蛋白原等表面活性物質，可以降低硅油表面張力，引發硅油乳化[10]；Oshika[15]研究發現鞏膜環扎手術后患眼房水中蛋白濃度增加，且與患者年齡相關。另一方面，既往研究發現眼球震顫患眼更容易發生硅油乳化[16]；且有學者發現眼部運動可以改變剪切力，從而導致硅油乳化[12]。年輕患者活力旺盛，因而眼球運動也更多，運動產生更多的剪切力，也會更容易導致硅油乳化的發生。
本研究結果顯示，硅油填充后，與正常眼壓組比較，高眼壓組患眼玻璃體腔灌洗液中大直徑（7.0～12.0 μm）顆粒更多。其原因我們推測可能與小梁網解剖有關。小梁網呈橢圓形狀，短軸、長軸分別為5、10 μm[17]。7.0～12.0 μm的顆粒無法通過小梁網，從而導致房水引流受阻，引起眼壓升高。這個可以解釋高眼壓患者玻璃體腔灌洗液中7.0～12.0 μm乳化硅油顆粒更多，以及大直徑顆粒數量與年齡、AL相關的原因。而小直徑顆粒數量無相關，可能是由于小直徑的乳化顆粒隨房水經小梁網排除眼外，因此在統計眼內硅油乳化情況時，應該以大直徑顆粒數作為統計目標。
本研究尚存在以下局限性：（1）病例數量有限；（2）檢測結果只涵蓋0.4～12.0 μm的顆粒，檢測范圍有限；（3）所用硅油均為同一型號，無法比較其他型號的硅油乳化情況。因此，本研究結果有待未來進行大樣本、更深入的研究加以驗證。
玻璃體切割手術（PPV）聯合硅油填充可極大程度提高復雜孔源性視網膜脫離（RRD）的手術成功率[1]。然而，硅油在眼內會發生不同程度乳化，并可引起角膜內皮失代償、繼發性青光眼等并發癥[2-3]。目前對于硅油乳化的易發因素研究尚不深入。近年有學者采用庫爾特計數器（Coulter counter）測得了玻璃體腔灌洗液中乳化硅油顆粒數和粒徑[4-5]。該方法利用庫爾特原理，即微顆粒隨導電液體通過電敏感區時形成的脈沖信號測量其大小和數量（或頻度）[6]，其測量結果可靠度高，可精確計算到微米級別直徑的顆粒數，較臨床發現的硅油乳化顆粒更小且更早。為了解臨床硅油乳化的易發因素，我們采用Coulter counter測量了一組RRD患眼玻璃體腔灌洗液中乳化硅油的顆粒數和粒徑，初步分析其與相關臨床因素的可能關聯。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面臨床觀察。本研究經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會審批（批準號：2022096）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2022年4月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科檢查確診的RRD患者50例50只眼納入本研究。納入標準：（1）臨床檢查確診為RRD；（2）行PPV聯合硅油填充及硅油取出手術；（3）手術后3個月視網膜在位。排除標準：（1）初次手術年齡＜18歲；（2）既往有硅油填充史；（3）既往有青光眼、葡萄膜炎等病史；（4）初次PPV前眼壓＞21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、B型超聲檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用國際對數視力表行BCVA檢查，統計分析時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
50例50只眼中，男性25例25只眼（50.00%，25/50），女性25例25只眼（50.00%，25/50）；年齡（54.86±11.79）（24～85）歲；左眼24只眼（48.00%，24/50），右眼26只眼（52.00%，26/50）。患眼AL（25.76±2.65）（21.60～33.20）mm；logMAR BCVA 2.05±0.99（0.22～3.00）；眼壓（19.43±7.01）（10.70～46.0）mm Hg。合并眼外傷、脈絡膜脫離各5只眼。硅油取出手術前，無晶狀體、有晶狀體、人工晶狀體（IOL）眼分別為39、5、6只眼。根據患眼眼壓及抗青光眼藥物的使用情況將患者分為高眼壓組、正常眼壓組，分別為20（40.00%，20/50）、30（60.00%，30/50）只眼。高眼壓組患眼給予≥1種抗青光眼藥物治療或者眼壓＞21 mm Hg；正常眼壓組患眼眼壓≤21 mm Hg且不用抗青光眼藥物。兩組患者年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；AL、基線和硅油取出前logMAR BCVA、基線眼壓、硅油填充時間、硅油填充操作時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
高眼壓組、正常眼壓組患眼臨床資料比較（）
患眼均行經睫狀體平坦部標準23G PPV聯合硅油填充（5 700 cSt）治療，手術由同一名資深眼底病外科醫生完成。記錄PPV次數、硅油填充操作時間。手術后隨訪時發現硅油乳化且符合硅油取出適應證者行硅油取出手術。手術中除硅油取出外，根據患眼實際病情決定是否聯合白內障超聲乳化和（或）IOL植入、剝膜、氣液交換等。為避免手術操作不同帶來的差異，所有患眼均采用標準PPV位置、相同灌注壓以及注射器。
參照文獻[5]的方法，硅油抽出后立即收集前2 ml灌洗液。參照文獻[4]的方法測量乳化硅油顆粒徑。收集的灌洗液中加入含2% Pluronic? F68的磷酸鹽緩沖液2 ml，充分搖勻，采用美國Beckman Coulter公司Multisizer? 3顆粒/細胞計數及粒度分析儀測量灌洗液中的乳化硅油的顆粒直徑和數量。測量范圍0.4～12.0 μm，并據此將直徑分為0.4～＜1.0、1.0～＜3.0、3.0～＜5.0、5.0～＜7.0、7.0～12.0 μm。每個樣本測量3次，取平均值，記為最后結果。
采用SPSS20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示；計數資料以例數和百分位數表示。對于二分類變量采用Mann-Whitney U檢驗，連續變量采用Spearman相關性分析，多分類變量采用Kruskal-Wallis H檢驗，分析乳化硅油不同直徑顆粒數與臨床因素的相關性；多元線性回歸分析與硅油乳化相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼PPV（1.24±0.59）（1～4）次。硅油填充時間（25.43 ±9.00）（9.29～55.43）周；硅油填充操作時間（78.00±25.12）（35～133）min。
乳化硅油顆粒數（1.74±2.94）×107（0.96×107～14.11×107個/ml）。顆粒數隨顆粒直徑增大而遞減（表2）。
表2
不同直徑乳化硅油顆粒數分布及百分比（）（n=50）
相關性分析結果顯示，直徑7.0～12.0 μm乳化硅油顆粒數與年齡呈負相關（r=－0.298，P=0.036），與AL呈正相關（r=0.325，P=0.021）；不同性別、眼別、硅油填充手術前是否合并眼外傷、脈絡膜脫離以及不同晶狀體狀態均與乳化硅油顆粒數無相關性（P＞0.05）。乳化硅油總顆粒數與各臨床因素均無相關性（P＞0.05）（表3）。
表3
不同直徑乳化硅油顆粒數與臨床因素相關性分析結果
將單因素分析有統計學意義的年齡和眼軸納入多元回歸方程，方程有統計學意義（F=4.038，P=0.025）。乳化硅油顆粒直徑7～＜12 μm顆粒數與年齡呈負相關（β=－316.128，P=0.039），與眼軸呈正相關（β=1 570.868，P=0.023）。年齡、眼軸是硅油乳化為大直徑顆粒（7～＜12 μm）的風險預測因素（表4）。
表4
年齡、眼軸長度與不同直徑硅油乳化顆粒數的多元線性回歸分析結果
高眼壓組患眼中，直徑7～12 μm乳化硅油顆粒數顯著高于正常眼壓組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他直徑乳化硅油顆粒數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。
表5
高眼壓組、正常眼壓組患眼不同直徑乳化硅油顆粒數比較（個/ml，）
3 討論
本研究結果顯示，乳化硅油顆粒多為小直徑顆粒，長眼軸和年輕患者更容易發生硅油乳化；0.4～1.0 μm直徑的乳化硅油顆粒占64.26%，且隨顆粒直徑增大而遞減。此結果與既往文獻報道一致[4-5]。Savion等[7]報道裂隙燈顯微鏡下可見的前房乳化硅油顆粒平均直徑38 μm；Chan等[4]發現裂隙燈顯微鏡下對于直徑＜7 μm的顆粒不可見。本研究中直徑＞7 μm的顆粒僅占總顆粒數的0.2%，提示另有相當數量的乳化硅油顆粒不可見，且數量遠大于臨床可見顆粒數，這與既往研究結果一致[4-5]。文獻報道硅油粘滯度和硅油乳化密切相關[8-10]，硅油粘滯度低，更容易發生硅油乳化[8]。本組患眼玻璃體腔填充所用硅油粘滯度均為5 700 cSt，若使用粘滯度更低的硅油型號，估計會發生更嚴重的硅油乳化。本研究所用硅油均為同一型號同一分子量、同一粘滯度，且操作均由同一名手術醫生完成，避免了硅油粘滯度和手術操作的差異帶來的影響，結果可信度更高。
研究發現，長眼軸患眼硅油填充后出現大直徑乳化硅油顆粒的可能性更大。具體原因尚不清楚，我們推測與以下因素有關：硅油乳化相關因素中，表面活性物質以及硅油與周圍介質界面的剪切力與硅油的乳化密切相關[11-12]；而眼軸越長，眼內表面積越大，硅油和眼內液的接觸面積越大[13]，表面活性物質有更多的機會和硅油發生作用，從而越容易發生硅油乳化。
本研究發現年齡是硅油乳化的易感因素，與我們既往研究結果一致[5,14]。推測其原因，一方面，血漿、纖維蛋白、纖維蛋白原等表面活性物質，可以降低硅油表面張力，引發硅油乳化[10]；Oshika[15]研究發現鞏膜環扎手術后患眼房水中蛋白濃度增加，且與患者年齡相關。另一方面，既往研究發現眼球震顫患眼更容易發生硅油乳化[16]；且有學者發現眼部運動可以改變剪切力，從而導致硅油乳化[12]。年輕患者活力旺盛，因而眼球運動也更多，運動產生更多的剪切力，也會更容易導致硅油乳化的發生。
本研究結果顯示，硅油填充后，與正常眼壓組比較，高眼壓組患眼玻璃體腔灌洗液中大直徑（7.0～12.0 μm）顆粒更多。其原因我們推測可能與小梁網解剖有關。小梁網呈橢圓形狀，短軸、長軸分別為5、10 μm[17]。7.0～12.0 μm的顆粒無法通過小梁網，從而導致房水引流受阻，引起眼壓升高。這個可以解釋高眼壓患者玻璃體腔灌洗液中7.0～12.0 μm乳化硅油顆粒更多，以及大直徑顆粒數量與年齡、AL相關的原因。而小直徑顆粒數量無相關，可能是由于小直徑的乳化顆粒隨房水經小梁網排除眼外，因此在統計眼內硅油乳化情況時，應該以大直徑顆粒數作為統計目標。
本研究尚存在以下局限性：（1）病例數量有限；（2）檢測結果只涵蓋0.4～12.0 μm的顆粒，檢測范圍有限；（3）所用硅油均為同一型號，無法比較其他型號的硅油乳化情況。因此，本研究結果有待未來進行大樣本、更深入的研究加以驗證。
