引用本文： 徐歆桐, 楊沫, 周歡粉, 孫明明, 魏世輝. 水通道蛋白4抗體陽性視神經脊髓炎譜系疾病相關性視神經炎患者臨床特征及預后因素分析. 中華眼底病雜志, 2022, 38(12): 968-973. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211103-00627 復制
視神經炎（ON）可作為單一疾病事件發生，或為神經系統疾病如多發性硬化癥或視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的首發癥狀。NMOSD相關性ON（NMOSD-ON）為脫髓鞘性ON的一種常見類型，80%的患者血清中可檢測到特異性抗水通道蛋白4（AQP4）抗體[1]。AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者視力預后較差，但目前有關影響患者視力預后及復發相關因素的研究尚少，且皆以回顧描述性研究為主。Lin等[2]通過線性回歸和多元回歸分析發現，NMOSD-ON患者中AQP4抗體陽性和發病時基線視力差是預后視力低于0.1的危險因素。本研究團隊既往研究發現，與復發次數小于3次的AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者比較，復發超過3次的患者出現視力小于0.1的幾率更高；眼眶核磁共振成像（MRI）出現視神經T2病變或T1增強病灶的患者與無MRI異常的患者相比，前者出現嚴重視力損害的幾率也更高[3]。為進一步分析影響AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者視力預后和疾病復發的原因，本研究對一組AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者的臨床特征進行了深入分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
雙向隊列研究。本研究經解放軍總醫院臨床研究倫理委員會審批（S2019-111-01）。遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2015年6月1日至2019年6月1日于解放軍總醫院第一醫學中心眼科神經眼科病區檢查確診的AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者103例納入本研究。納入標準：（1）符合NMOSD-ON診斷標準[4]；（2）基于細胞底物檢測法患者血清AQP4抗體陽性；（3）隨訪時間≥24個月；（4）排除其他可能的診斷。以上條件需同時滿足。排除標準：（1）患有嚴重眼部或全身系統疾病；（2）隨訪記錄不完整或缺乏。
詳細收集患者一般基本資料及影像學資料，包括發病年齡、發病時基線視力、首次發病后恢復的最佳矯正視力（BCVA）、發作次數，是否伴眼痛或眼眶痛、視盤水腫相關癥狀，以及發病1個月內眼眶MRI影像資料。血清學自身免疫抗體檢查包括抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗干燥綜合征抗原A抗體、抗干燥綜合征抗原B抗體、免疫四項等以及人類白細胞抗原（HLA）-B27。通過門診及電話隨訪獲得急性期治療和慢性期維持治療情況、隨訪6個月及末次隨訪時BCVA、24個月時復發情況（記錄復發時間及次數）。
BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力；依據文獻[5]的標準進行轉換：0.01=1.0 logMAR，0.02=1.7 logMAR，0.01=2.0 logMAR，無光感=3.0 logMAR，光感=2.3 logMAR，手動=2.0 logMAR，數指=1.7 logMAR。雙眼發病者納入較差眼視力進行統計。103例患者中，行MRI檢查101例。由一名神經眼科醫生和一名影像科醫生分別獨立對患者眼眶MRI圖像進行評估，若MRI中視路出現T2高信號或T1增強信號則視為異常，并按累及部位將每只眼的視路劃分為眶內段、管內段、顱內段、視交叉、視束等5個節段，每個異常節段分別記1分，如累及多個節段則分數相加[6]。復發事件定義為出現新的ON或脊髓炎癥狀持續時間＞24 h，對應MRI上發現新的病灶，且距離前一次發作至少30 d[5]。將首次發病或復發時間＜1個月定義為急性期。
首次發病時急性期給予全身靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1 000 mg/d，連續3～5 d，其后序貫減量，改為口服醋酸潑尼松1 mg/（kg·d）或同等有效劑量糖皮質激素規律治療。足量靜脈給予糖皮質激素治療無效者行血漿置換治療5～7次。慢性期維持治療按照《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》[7]推薦方案規律應用硫唑嘌呤（AZA)、嗎替麥考酚酯（MMF）和利妥昔單克隆抗體（RTX）單獨或聯合治療，持續時間＞6個月。
根據末次隨訪時BCVA，將患眼分為低視力組（logMAR BCVA≥1.0）、非低視力組 （logMAR BCVA＜1.0），分別為66、37例。對比觀察兩組患者臨床特征，分析影響視力預后及復發的相關因素。
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。符合正態分布變量以均數±標準差（
）表示，不符合正態分布的變量以中位數（范圍）表示。低視力組和非低視力組間定量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；率的比較采用Pearson-χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。對納入因素中的分類變量進行賦值，陽性變量賦值為1，陰性變量賦值為0，逐步進行回歸分析，將P＜0.2的獨立因素納入logistic回歸模型中進行多因素分析；利用Kaplan-Meier生存分析篩選出可能影響患者的復發因素，將P＜0.2或根據臨床特征分析得到的最可能影響復發的因素納入COX比例風險模型中，分析影響患者視力預后及復發的相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
103例患者中，男性7例（6.8%，7/103），女性96例（93.2%，96/103）；年齡6～67歲，中位年齡32歲。單眼94例（91.3%，94/103），雙眼9例（8.7%，9/103）。首次發病48例（46.6%，48/103）。發病時伴眼痛或眼眶痛85例（82.5%，85/103）；視盤水腫21例（20.4%，21/103）。患者自身免疫抗體或HLA-B27陽性51例（49.5%，51/103）。行眼眶MRI檢查的101例中，視神經未見明顯異常信號5例（5.0%，5/101）；可見視路異常信號96例（95.0%， 96/101）。96例中，視神經眶內段、管內段、顱內段、視交叉異常分別為52（51.5%，52/101）、3（3.0%，3/101）、1（1.0%，1/101）、2（2.0%，2/101）例；視神經眶內段異常合并其他節段或視神經鞘膜異常信號35例（34.7%，35/101）；伴腦干及腦室旁異常信號1例（1.0%，1/101）。24個月內復發37例（35.9%，37/103）。其中，表現為脊髓炎癥狀7例；脊髓炎嚴重發作死亡1例；表現為ON癥狀29例。
接受糖皮質激素治療76例（73.8%，76/103），其中治療后3個月BCVA＞0.1者35例（46.1%，35/76）；血漿置換治療12例（11.7%，12/103）；維持治療85例（82.5%，85/103），其中MMF、AZA、RTX、RTX聯合免疫抑制劑治療分別為22（25.9%，22/85）、7（8.2%，7/85）、52（61.2%，52/85）、4（4.7%，4/85）例。復發37例中，MMF治療9例，其中自行停藥復發1例；AZA治療3例；RTX治療18例；RTX聯合免疫抑制劑治療3例；未使用任何藥物治療4例。
與低視力組比較，非低視力組患者首次發病、單眼、接受維持治療者更多，發病次數更少，差異均有統計學意義（P＜0.05）；首次發病后恢復的BCVA以及隨訪6個月時、末次隨訪時BCVA更好，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組患者發病年齡、發病時基線BCVA、隨訪時間、眼痛或眼眶痛、視盤水腫、自身免疫抗體陽性、MRI評分、糖皮質激素和血漿置換治療情況以及隨訪24個月時復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1，2）。
表1
低視力組、非低力組患者臨床資料比較
表2
低視力組、非低力組患者不同時間logMAR BCVA比較（
）
單因素、logistic多因素回歸分析結果顯示，首次發病后恢復的logMAR BCVA≥1.0和發作次數是影響視力預后的不利因素（P＜0.05）；基線logMAR視力≥1.0、自身免疫抗體陽性、MRI評分以及血漿置換治療與末次隨訪時BCVA無明顯相關性（P＞0.05）（表3）。
表3
AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者預后視力的單因素和多因素分析
Kaplan-Meier單因素分析結果顯示，急性期行血漿置換治療是影響復發的相關因素（χ2=4.102，P=0.043）。COX比例風險模型多因素分析結果顯示，MRI評分越高[風險比（HR）=0.588，P=0.007]和急性期血漿置換治療（HR=0.124，P=0.049）是防止疾病復發的有利因素（表4）。另外，發病時基線logMAR視力≥1.0、發作次數、自身免疫抗體與疾病復發無顯著相關性（表4）。
表4
AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者復發的多因素分析
3 討論
目前研究結果一致表明，AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者預后相對較差[8-10]。本研究分析AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者臨床特征和視力預后及復發的相關影響因素，以期根據患者臨床特征判斷其預后情況，發病早期得到及時治療，同時也便于臨床醫生更好地與患者交流病情。
本研究結果顯示，視力下降伴眼痛及眼眶疼痛是AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者發病時的主要癥狀，少數患者可發現視盤水腫，49.5%的患者血清學檢查自身免疫抗體陽性，與既往研究結論基本相符[6,11]。急性期治療以靜脈注射大劑量糖皮質激素沖擊為主。本研究結果顯示，糖皮質激素沖擊治療后近50.0%的患者3個月后BCVA能達到0.1以上，但目前關于糖皮質激素治療是否能改善患者最終視力預后尚存在爭議[12]。《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》明確指出，推薦AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者盡早啟動免疫抑制治療，慢性維持期治療的一線藥物主要包括AZA、MMF、RTX，均可降低疾病復發率[7]。因本組超過50.0%的患者有發作病史，既往部分患者已接受免疫抑制劑或RTX治療，因此無法比較各種藥物抑制復發的效果。眼眶MRI提示AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者可表現為不同視覺通路節段的異常，其中眶內段視神經異常最為多見，同時也可合并其他節段和視神經鞘膜異常。本組雖然僅1例患者合并腦干及腦室旁異常，但也提示臨床如果患者出現ON癥狀外的其他全身癥狀，需要完善顱腦和脊髓的MRI檢查。
本研究結果顯示，首次發病后恢復的BCVA越差和發作次數越多是影響患者視力預后的不利因素。既往研究證實發病時基線視力是患者預后不良的主要影響因素[2, 12]。本研究結果和之不同，發病時基線視力與最終視力預后無顯著相關性。其原因可能是既往研究納入的NMOSD-ON患者中包括AQP4抗體陽性和陰性患者，與本研究納入標準有較大差異。既往研究表明，與復發次數少于3次的患者比較，復發超過3次的患者出現嚴重視力損害（視力＜20/200）的機會更高[3]。本研究結果發現，低視力組患者相對非低視力組患者平均發病次數較多，發病次數越多的患者，其預后更差，此結論與Merle等[13]研究結果一致。另外，低視力組和非低視力組患者基線視力比較差異無統計學意義，排除了因基線視力不同造成的結果誤差。慢性期維持治療在非低視力組患者中比例較高，且非低視力組復發次數較少，我們分析其原因可能是在疾病進程中較早且規律的使用免疫抑制劑或RTX治療能夠有效防止疾病復發，減少復發次數也能夠進一步阻止視力惡化。
本研究使用COX比例風險模型分析影響AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者復發的相關因素，其優勢在于可以同時研究多個風險因素和事件結局發生情況、發生時間的關系。結果顯示，MRI評分越高和急性期進行血漿置換治療是防止疾病復發的有利因素，即MRI評分越高以及急性期進行血漿置換治療的患者，其復發幾率更低。目前有關眼眶MRI與視力預后、復發的研究較少，本研究團隊既往研究證實急性期ON患者眼眶MRI視神經異常的陽性率可達75%～83%[8, 14]；相關AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者視覺通路研究已證實視神經發生病變時順行和逆行突觸變性，同時擴散張量成像技術也驗證了視覺通路的微觀結構損傷，發現視覺通路損傷范圍越大則患者視力預后越差[15]。眼眶MRI評分越高意味著視路受損范圍越大，患病越嚴重，我們分析其復發幾率減小可能是對于初次發病較重的患者較早規范應用免疫抑制治療，且依從性較好。本研究結果發現，急性期進行血漿置換治療是防止疾病復發的有利因素，但是本研究中血漿置換治療僅用于緩解急性期ON的癥狀，其可以降低AQP4抗體陽性NMOSD-ON復發率的結論仍需更多臨床試驗結果加以驗證。既往研究報道，規律的血漿置換治療能夠使嚴重發作的NMOSD患者急性期得到緩解，也可以降低NMOSD患者年復發率[11, 16]。本研究并未觀察血漿置換治療后短期內視力預后情況，但結果顯示血漿置換可能對患者最終視力預后影響不大。此外，另有研究表明，AQP4抗體陽性患者合并其他自免疫性疾病或自身免疫性抗體異常的幾率較高[8, 17]，但未發現合并其他自身免疫抗體異常與視力預后和疾病復發相關，其相關性還需進一步探討。
本研究存在的局限性：（1）收集數據時存在回憶偏移等相關因素；（2）研究設計之初，擬將AQP4抗體滴度及其變化納入分析，但因數據收集不夠完善，多數患者僅在急性期進行抗體檢測，未能進行統計分析。我們建議條件允許情況下患者隨訪時監測AQP4抗體滴度的變化，以便于制定治療策略。期望未來開展多中心前瞻性研究，延長隨訪時間，進一步證實影響AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者視力預后及復發相關因素，以指導臨床診治。
視神經炎（ON）可作為單一疾病事件發生，或為神經系統疾病如多發性硬化癥或視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的首發癥狀。NMOSD相關性ON（NMOSD-ON）為脫髓鞘性ON的一種常見類型，80%的患者血清中可檢測到特異性抗水通道蛋白4（AQP4）抗體[1]。AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者視力預后較差，但目前有關影響患者視力預后及復發相關因素的研究尚少，且皆以回顧描述性研究為主。Lin等[2]通過線性回歸和多元回歸分析發現，NMOSD-ON患者中AQP4抗體陽性和發病時基線視力差是預后視力低于0.1的危險因素。本研究團隊既往研究發現，與復發次數小于3次的AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者比較，復發超過3次的患者出現視力小于0.1的幾率更高；眼眶核磁共振成像（MRI）出現視神經T2病變或T1增強病灶的患者與無MRI異常的患者相比，前者出現嚴重視力損害的幾率也更高[3]。為進一步分析影響AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者視力預后和疾病復發的原因，本研究對一組AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者的臨床特征進行了深入分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
雙向隊列研究。本研究經解放軍總醫院臨床研究倫理委員會審批（S2019-111-01）。遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2015年6月1日至2019年6月1日于解放軍總醫院第一醫學中心眼科神經眼科病區檢查確診的AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者103例納入本研究。納入標準：（1）符合NMOSD-ON診斷標準[4]；（2）基于細胞底物檢測法患者血清AQP4抗體陽性；（3）隨訪時間≥24個月；（4）排除其他可能的診斷。以上條件需同時滿足。排除標準：（1）患有嚴重眼部或全身系統疾病；（2）隨訪記錄不完整或缺乏。
詳細收集患者一般基本資料及影像學資料，包括發病年齡、發病時基線視力、首次發病后恢復的最佳矯正視力（BCVA）、發作次數，是否伴眼痛或眼眶痛、視盤水腫相關癥狀，以及發病1個月內眼眶MRI影像資料。血清學自身免疫抗體檢查包括抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗干燥綜合征抗原A抗體、抗干燥綜合征抗原B抗體、免疫四項等以及人類白細胞抗原（HLA）-B27。通過門診及電話隨訪獲得急性期治療和慢性期維持治療情況、隨訪6個月及末次隨訪時BCVA、24個月時復發情況（記錄復發時間及次數）。
BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力；依據文獻[5]的標準進行轉換：0.01=1.0 logMAR，0.02=1.7 logMAR，0.01=2.0 logMAR，無光感=3.0 logMAR，光感=2.3 logMAR，手動=2.0 logMAR，數指=1.7 logMAR。雙眼發病者納入較差眼視力進行統計。103例患者中，行MRI檢查101例。由一名神經眼科醫生和一名影像科醫生分別獨立對患者眼眶MRI圖像進行評估，若MRI中視路出現T2高信號或T1增強信號則視為異常，并按累及部位將每只眼的視路劃分為眶內段、管內段、顱內段、視交叉、視束等5個節段，每個異常節段分別記1分，如累及多個節段則分數相加[6]。復發事件定義為出現新的ON或脊髓炎癥狀持續時間＞24 h，對應MRI上發現新的病灶，且距離前一次發作至少30 d[5]。將首次發病或復發時間＜1個月定義為急性期。
首次發病時急性期給予全身靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1 000 mg/d，連續3～5 d，其后序貫減量，改為口服醋酸潑尼松1 mg/（kg·d）或同等有效劑量糖皮質激素規律治療。足量靜脈給予糖皮質激素治療無效者行血漿置換治療5～7次。慢性期維持治療按照《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》[7]推薦方案規律應用硫唑嘌呤（AZA)、嗎替麥考酚酯（MMF）和利妥昔單克隆抗體（RTX）單獨或聯合治療，持續時間＞6個月。
根據末次隨訪時BCVA，將患眼分為低視力組（logMAR BCVA≥1.0）、非低視力組 （logMAR BCVA＜1.0），分別為66、37例。對比觀察兩組患者臨床特征，分析影響視力預后及復發的相關因素。
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。符合正態分布變量以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的變量以中位數（范圍）表示。低視力組和非低視力組間定量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；率的比較采用Pearson-χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。對納入因素中的分類變量進行賦值，陽性變量賦值為1，陰性變量賦值為0，逐步進行回歸分析，將P＜0.2的獨立因素納入logistic回歸模型中進行多因素分析；利用Kaplan-Meier生存分析篩選出可能影響患者的復發因素，將P＜0.2或根據臨床特征分析得到的最可能影響復發的因素納入COX比例風險模型中，分析影響患者視力預后及復發的相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
103例患者中，男性7例（6.8%，7/103），女性96例（93.2%，96/103）；年齡6～67歲，中位年齡32歲。單眼94例（91.3%，94/103），雙眼9例（8.7%，9/103）。首次發病48例（46.6%，48/103）。發病時伴眼痛或眼眶痛85例（82.5%，85/103）；視盤水腫21例（20.4%，21/103）。患者自身免疫抗體或HLA-B27陽性51例（49.5%，51/103）。行眼眶MRI檢查的101例中，視神經未見明顯異常信號5例（5.0%，5/101）；可見視路異常信號96例（95.0%， 96/101）。96例中，視神經眶內段、管內段、顱內段、視交叉異常分別為52（51.5%，52/101）、3（3.0%，3/101）、1（1.0%，1/101）、2（2.0%，2/101）例；視神經眶內段異常合并其他節段或視神經鞘膜異常信號35例（34.7%，35/101）；伴腦干及腦室旁異常信號1例（1.0%，1/101）。24個月內復發37例（35.9%，37/103）。其中，表現為脊髓炎癥狀7例；脊髓炎嚴重發作死亡1例；表現為ON癥狀29例。
接受糖皮質激素治療76例（73.8%，76/103），其中治療后3個月BCVA＞0.1者35例（46.1%，35/76）；血漿置換治療12例（11.7%，12/103）；維持治療85例（82.5%，85/103），其中MMF、AZA、RTX、RTX聯合免疫抑制劑治療分別為22（25.9%，22/85）、7（8.2%，7/85）、52（61.2%，52/85）、4（4.7%，4/85）例。復發37例中，MMF治療9例，其中自行停藥復發1例；AZA治療3例；RTX治療18例；RTX聯合免疫抑制劑治療3例；未使用任何藥物治療4例。
與低視力組比較，非低視力組患者首次發病、單眼、接受維持治療者更多，發病次數更少，差異均有統計學意義（P＜0.05）；首次發病后恢復的BCVA以及隨訪6個月時、末次隨訪時BCVA更好，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組患者發病年齡、發病時基線BCVA、隨訪時間、眼痛或眼眶痛、視盤水腫、自身免疫抗體陽性、MRI評分、糖皮質激素和血漿置換治療情況以及隨訪24個月時復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1，2）。
表1
低視力組、非低力組患者臨床資料比較
表2
低視力組、非低力組患者不同時間logMAR BCVA比較（）
單因素、logistic多因素回歸分析結果顯示，首次發病后恢復的logMAR BCVA≥1.0和發作次數是影響視力預后的不利因素（P＜0.05）；基線logMAR視力≥1.0、自身免疫抗體陽性、MRI評分以及血漿置換治療與末次隨訪時BCVA無明顯相關性（P＞0.05）（表3）。
表3
AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者預后視力的單因素和多因素分析
Kaplan-Meier單因素分析結果顯示，急性期行血漿置換治療是影響復發的相關因素（χ2=4.102，P=0.043）。COX比例風險模型多因素分析結果顯示，MRI評分越高[風險比（HR）=0.588，P=0.007]和急性期血漿置換治療（HR=0.124，P=0.049）是防止疾病復發的有利因素（表4）。另外，發病時基線logMAR視力≥1.0、發作次數、自身免疫抗體與疾病復發無顯著相關性（表4）。
表4
AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者復發的多因素分析
3 討論
目前研究結果一致表明，AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者預后相對較差[8-10]。本研究分析AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者臨床特征和視力預后及復發的相關影響因素，以期根據患者臨床特征判斷其預后情況，發病早期得到及時治療，同時也便于臨床醫生更好地與患者交流病情。
本研究結果顯示，視力下降伴眼痛及眼眶疼痛是AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者發病時的主要癥狀，少數患者可發現視盤水腫，49.5%的患者血清學檢查自身免疫抗體陽性，與既往研究結論基本相符[6,11]。急性期治療以靜脈注射大劑量糖皮質激素沖擊為主。本研究結果顯示，糖皮質激素沖擊治療后近50.0%的患者3個月后BCVA能達到0.1以上，但目前關于糖皮質激素治療是否能改善患者最終視力預后尚存在爭議[12]。《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》明確指出，推薦AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者盡早啟動免疫抑制治療，慢性維持期治療的一線藥物主要包括AZA、MMF、RTX，均可降低疾病復發率[7]。因本組超過50.0%的患者有發作病史，既往部分患者已接受免疫抑制劑或RTX治療，因此無法比較各種藥物抑制復發的效果。眼眶MRI提示AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者可表現為不同視覺通路節段的異常，其中眶內段視神經異常最為多見，同時也可合并其他節段和視神經鞘膜異常。本組雖然僅1例患者合并腦干及腦室旁異常，但也提示臨床如果患者出現ON癥狀外的其他全身癥狀，需要完善顱腦和脊髓的MRI檢查。
本研究結果顯示，首次發病后恢復的BCVA越差和發作次數越多是影響患者視力預后的不利因素。既往研究證實發病時基線視力是患者預后不良的主要影響因素[2, 12]。本研究結果和之不同，發病時基線視力與最終視力預后無顯著相關性。其原因可能是既往研究納入的NMOSD-ON患者中包括AQP4抗體陽性和陰性患者，與本研究納入標準有較大差異。既往研究表明，與復發次數少于3次的患者比較，復發超過3次的患者出現嚴重視力損害（視力＜20/200）的機會更高[3]。本研究結果發現，低視力組患者相對非低視力組患者平均發病次數較多，發病次數越多的患者，其預后更差，此結論與Merle等[13]研究結果一致。另外，低視力組和非低視力組患者基線視力比較差異無統計學意義，排除了因基線視力不同造成的結果誤差。慢性期維持治療在非低視力組患者中比例較高，且非低視力組復發次數較少，我們分析其原因可能是在疾病進程中較早且規律的使用免疫抑制劑或RTX治療能夠有效防止疾病復發，減少復發次數也能夠進一步阻止視力惡化。
本研究使用COX比例風險模型分析影響AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者復發的相關因素，其優勢在于可以同時研究多個風險因素和事件結局發生情況、發生時間的關系。結果顯示，MRI評分越高和急性期進行血漿置換治療是防止疾病復發的有利因素，即MRI評分越高以及急性期進行血漿置換治療的患者，其復發幾率更低。目前有關眼眶MRI與視力預后、復發的研究較少，本研究團隊既往研究證實急性期ON患者眼眶MRI視神經異常的陽性率可達75%～83%[8, 14]；相關AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者視覺通路研究已證實視神經發生病變時順行和逆行突觸變性，同時擴散張量成像技術也驗證了視覺通路的微觀結構損傷，發現視覺通路損傷范圍越大則患者視力預后越差[15]。眼眶MRI評分越高意味著視路受損范圍越大，患病越嚴重，我們分析其復發幾率減小可能是對于初次發病較重的患者較早規范應用免疫抑制治療，且依從性較好。本研究結果發現，急性期進行血漿置換治療是防止疾病復發的有利因素，但是本研究中血漿置換治療僅用于緩解急性期ON的癥狀，其可以降低AQP4抗體陽性NMOSD-ON復發率的結論仍需更多臨床試驗結果加以驗證。既往研究報道，規律的血漿置換治療能夠使嚴重發作的NMOSD患者急性期得到緩解，也可以降低NMOSD患者年復發率[11, 16]。本研究并未觀察血漿置換治療后短期內視力預后情況，但結果顯示血漿置換可能對患者最終視力預后影響不大。此外，另有研究表明，AQP4抗體陽性患者合并其他自免疫性疾病或自身免疫性抗體異常的幾率較高[8, 17]，但未發現合并其他自身免疫抗體異常與視力預后和疾病復發相關，其相關性還需進一步探討。
本研究存在的局限性：（1）收集數據時存在回憶偏移等相關因素；（2）研究設計之初，擬將AQP4抗體滴度及其變化納入分析，但因數據收集不夠完善，多數患者僅在急性期進行抗體檢測，未能進行統計分析。我們建議條件允許情況下患者隨訪時監測AQP4抗體滴度的變化，以便于制定治療策略。期望未來開展多中心前瞻性研究，延長隨訪時間，進一步證實影響AQP4抗體陽性NMOSD-ON患者視力預后及復發相關因素，以指導臨床診治。
