患者男，48歲。因無明顯誘因出現右眼視物遮擋，伴同側頭痛，無眼紅、眼痛等6 d，于2020年10月12日就診于空軍軍醫大學西京醫院眼科。否認既往眼病史及家族遺傳病史。患者18年前因“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”于北京某醫院行“同種異體腎移植手術”，手術后一直持續口服免疫抑制劑（他克莫司緩釋膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊），藥物劑量隨全身病情變化調整。患者約2個月前因“慢性腹瀉”于北京某醫院檢查時，血液巨細胞病毒（CMV）陽性，給予全身抗病毒治療（具體不詳）。腹瀉癥狀對癥支持治療后好轉，血肌酐值逐漸升高至337 μmol/L，故以“移植腎功能不全、慢性腹瀉、中度貧血、代謝性酸中毒”于我院移植科口服他克莫司緩釋膠囊（1.5 mg，1次/d）及麥考酚鈉腸溶片（180 mg，2次/d）并住院治療。

眼部檢查：雙眼視力1.0。左眼眼壓16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右眼眼壓15 mm Hg。右眼瞳孔圓、藥物性散大；玻璃體輕度混濁，細胞（+），色素顆粒（+）。眼底檢查，右眼視盤邊界清楚，顏色可，杯盤比（C/D）約0.3，視網膜鼻上方血管呈白線狀，血管周圍見黃白色滲出灶，伴片狀出血（圖1A）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼鼻上方視網膜血管壁熒光素滲漏，伴出血遮蔽熒光，其間點片狀強熒光（圖1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑區視網膜各層結構未見明顯異常。眼B型超聲檢查，右眼玻璃體炎性混濁，滲出膜明顯，伴玻璃體后脫離形成，雙眼球后壁未見明顯視網膜脫離光帶（圖1C）。左眼眼前節、眼底、FFA、OCT檢查均未見異常。結合患者病史、臨床表現及輔助檢查結果，初步診斷：右眼CMV性視網膜炎（CMVR）。擬完善相關檢查后行右眼房水檢測聯合玻璃體腔注射更昔洛韋（IVTG）治療。就診次日，眼底檢查，右眼病灶進展，范圍較前明顯擴大（圖1D）。右眼房水檢測，CMV-DNA 6.51×10³拷貝/ml（參考值＜1×10³拷貝/ml），CMV-免疫球蛋白G（IgG）33.54 U/ml（參考值＜9 U/ml），白細胞介素（IL）-6、IL-8分別為70.5 pg/ml（參考值1.0～50.0 pg/ml）、37.8 pg/ml（參考值0.0～20.0 pg/ml）。診斷：（1）右眼CMVR；（2）腎移植手術后、移植腎功能不全。治療方案：IVTG（1 mg），2次/周（共3次），1次/周（共2次），1次/2周（共3次）；同時口服抗病毒纈更昔洛韋：誘導劑量450 mg（1次/2 d），21 d后改為維持劑量450 mg（2次/周）。

圖1 腎移植手術后免疫抑制劑治療18年引發巨細胞病毒性視網膜炎患者初診時及初診次日右眼眼部檢查像。1A示初診時彩色眼底拼圖像，鼻上方視網膜部分血管呈白線狀，血管周圍黃白色滲出灶伴片狀出血。1B示熒光素眼底血管造影像，鼻上方視網膜靜脈管壁熒光素滲漏，伴出血遮蔽熒光及點片狀強熒光。1C示眼部B型超聲像，玻璃體炎性混濁，滲出膜明顯，伴玻璃體后脫離形成。1D示初診次日彩色眼底拼圖像，黃白色病灶范圍較前擴大

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治療后患者視物遮擋感逐漸減輕，初診20 d后眼部檢查，眼底出血、滲出逐漸吸收（圖2A）。初診6周后復查FFA，右眼鼻上方少許熒光遮蔽，色素上皮萎縮處斑駁樣透見熒光，造影過程中未見明顯熒光素滲漏（圖2B）。初診9周后IVTG治療方案完成時，房水檢測，CMV-DNA 0拷貝/ml，CMV-IgG 38.47 U/ml，IL-6、IL-8分別為12.2、20.7 pg/ml，滴度均較治療前明顯降低。

圖2 腎移植手術后免疫抑制劑治療18年引發巨細胞病毒性視網膜炎患者初診后20 d及6周右眼眼部檢查像。2A示初診后20 d彩色眼底拼圖像，滲出病灶基本吸收，殘留少許片狀出血。2B示初診后6周熒光素眼底血管造影像，鼻上方視網膜可見少許出血遮蔽熒光以及呈透見熒光的色素上皮萎縮灶

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治療后1年隨訪，右眼無明顯視物遮擋感。眼部檢查：雙眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為17、12 mm Hg。雙眼眼前節未見明顯異常。右眼玻璃體輕度混濁，細胞（-），色素顆粒（++）；視盤邊界清楚，顏色可，C/D約0.3；視網膜平復，鼻上方片狀萎縮灶（圖3A）。左眼眼底未見活動性病變。OCT檢查，右眼黃斑區結構未見明顯異常，玻璃體混濁明顯減輕，病灶萎縮部位視網膜結構明顯變薄（圖3B）。眼B型超聲檢查，右眼玻璃體滲出膜、混濁較前明顯好轉，伴玻璃體后脫離形成（圖3C）。患者于移植科繼續全身病治療。

圖3 腎移植手術后免疫抑制劑治療18年引發巨細胞病毒性視網膜炎患者治療后1年右眼眼部檢查像。3A示彩色眼底拼圖像，鼻上方片狀萎縮灶。3B示光相干斷層掃描像，病灶部位視網膜萎縮，內外層結構缺失，少許組織殘留，脈絡膜萎縮變薄結構欠清。3C示眼B型超聲像，玻璃體滲出膜、混濁較前明顯好轉

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討論 CMVR是一種機會性感染疾病，當人體抵抗力下降時，潛伏在人體內的CMV活化，引起視網膜血管炎癥和視網膜壞死性改變，嚴重影響患者視力^[1]。CMVR在臨床上也并不少見，最常并發于獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者和長期全身使用免疫抑制劑者。CMV是一種嗜神經病毒，神經系統及視網膜組織對其普遍易感，可見于75%～80%病毒活化的患者^[2]。視網膜受累一般是由病毒經血液循環播散所致^[3]，CMV會首先感染視網膜血管內皮細胞，再破壞視網膜神經細胞、膠質細胞，繼而影響視網膜色素上皮細胞，最后導致全層視網膜壞死^[4]。CMVR患者雙眼或單眼發病，多表現為視力下降、眼前漂浮物、閃光感及視野缺損，也可完全無癥狀；當累及黃斑、視盤或發生視網膜脫離時，視力可嚴重受損。眼部表現為視網膜血管炎，依據典型特征，可分為爆發型（或水腫型）和顆粒型（或懶惰型）。本例患者為腎移植手術后18年，持續使用免疫抑制劑藥物，眼部癥狀出現2個月前外院檢查時發現血液CMV陽性，存在CMVR的高危因素；眼底檢查見鼻上方血管白線狀，血管周圍片狀黃白色滲出及出血，構成“奶酪番茄醬樣”眼底改變，考慮為爆發型CMVR。

腎移植手術后患者CMVR主要應與AIDS并發的CMVR相鑒別：（1）全身病史：AIDS并發CMVR患者，通常全身有典型的AIDS表現，且人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性，而腎移植手術后患者通常有移植手術后長期全身免疫抑制劑使用史，且HIV病毒抗體陰性。（2）眼部表現：腎移植手術后的CMVR與AIDS并發的CMVR眼部表現無明顯差別，但AIDS患者通常在CMVR發病前，就可有背景性AIDS視網膜病變的相關眼部表現，如棉絨斑、視網膜出血、Roth斑、微動脈瘤、毛細血管擴張和無灌注區等。

目前國內外CMVR的治療多為全身抗病毒治療聯合IVTG。關于IVTG劑量報道不一，但短期內療效均較好。Choopong和Rodanant^[5]發現，高劑量更昔洛韋（4.0 mg/0.1 ml）雖療效較好，但會在玻璃體腔發生結晶，可導致視網膜動脈阻塞和視神經萎縮。本例患者IVTG劑量為1 mg，并根據患者的癥狀改善和眼部表現，逐漸延長用藥時間。同時，由于本例患者的治療采用一定劑量的更昔洛韋玻璃體腔多次注射，且相對頻繁，因此也需要格外關注視網膜的毒性反應，并盡可能降低注射相關風險。經治療后，患者自覺視物遮擋癥狀明顯減輕，眼底病灶逐漸吸收，多次注射過程中無并發癥。全身抗病毒藥物治療不但可以改善患者眼部癥狀，還可有效減少對側眼及其他部位感染風險。目前全身常用的抗病毒藥物有更昔洛韋、膦甲酸、西多福韋和纈更昔洛韋等。其中纈更昔洛韋作為更昔洛韋的前體藥物，其口服藥物的生物利用度與靜脈給藥的更昔洛韋相當，比口服更昔洛韋高10倍，患者用藥依從性較好。《艾滋病合并巨細胞病毒視網膜炎診治浙江省專家共識》建議，纈更昔洛韋的誘導期治療方案為：900 mg/次，1次/12 h，療程14～21 d；維持期治療方案為：900 mg/次，1次/d，至少維持3～6個月^[6]。本例患者因發病時肌酐清除率15.9 ml/min，全身情況較差，故選擇了更為高效安全的纈更昔洛韋，誘導劑量調整為450 mg（1次/2 d），21 d誘導期后改為維持劑量450 mg（2次/周），依肝腎功能監測情況，3個月后調整為450 mg（1次/10 d）。隨訪中口服藥物用至房水檢測陰性后約5個月余。

我們采集了患者的房水標本進行CMV-DNA載量和細胞因子檢測，為確定診斷及治療方案制定提供了依據。苗恒等^[7]對比了CMVR患者與單純性老年白內障患者前房水中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p、腫瘤壞死因子-α的濃度，發現IL-6、IL-8濃度在IVTG前后均高于對照組，且注藥后濃度明顯下降，表明眼內IL-6及IL-8濃度同CMV載量一樣，與臨床病情轉歸程度一致，亦可反應眼內炎癥細胞和病變的活躍程度。研究發現，當眼底病灶完全靜止后，房水IL-8水平多小于30 pg/ml^[8]。余盈盈等^[9]也指出，當CMV-DNA載量或IL-8滴度其中任一指標“轉陰”時，即可停止局部抗病毒治療，可作為一種有效的用藥調整指征。本例患者在全身抗病毒用藥聯合IVTG治療后眼部癥狀及體征均明顯好轉，在第8次IVTG時，房水檢測結果顯示CMV-DNA為0拷貝/ml，IL-6、IL-8等炎性因子也均較前明顯降低，后期隨訪未再行IVTG治療。

CMVR是器官移植手術后的嚴重并發癥。郝昕蕾等^[10]曾報道了1例腎移植手術后應用他克莫司21個月后引發CMVR的病例，提出對于長期使用免疫抑制劑患者，需定期監測血藥濃度，即時調整藥物用量，高度警惕CMVR。但手術后長達18年出現的患者未見報道，這與患者腎移植手術后長期良好的全身控制、病情管理和按時隨訪有關，但可能因長期抗排斥藥物的使用致全身免疫狀態低下及身體機能隨年齡增大而衰弱最終致病。本例患者因早期就診、早期診斷、及時全身及局部積極有效的治療，從房水檢測結果及長期隨訪效果上看，患者的病情得到了及時有效的控制。但由于CMV并不能被抗病毒藥物完全清除^[11]，盡管應用了抗病毒藥物治療，部分患者病情仍會惡化或復發。因此患者在腎移植科和眼科長期有效的隨訪和藥物調整是進一步病情管理的關鍵，此外，腎移植手術后免疫抑制劑治療可考慮終身眼科隨訪，預防眼部并發癥。

患者男，48歲。因無明顯誘因出現右眼視物遮擋，伴同側頭痛，無眼紅、眼痛等6 d，于2020年10月12日就診于空軍軍醫大學西京醫院眼科。否認既往眼病史及家族遺傳病史。患者18年前因“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”于北京某醫院行“同種異體腎移植手術”，手術后一直持續口服免疫抑制劑（他克莫司緩釋膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊），藥物劑量隨全身病情變化調整。患者約2個月前因“慢性腹瀉”于北京某醫院檢查時，血液巨細胞病毒（CMV）陽性，給予全身抗病毒治療（具體不詳）。腹瀉癥狀對癥支持治療后好轉，血肌酐值逐漸升高至337 μmol/L，故以“移植腎功能不全、慢性腹瀉、中度貧血、代謝性酸中毒”于我院移植科口服他克莫司緩釋膠囊（1.5 mg，1次/d）及麥考酚鈉腸溶片（180 mg，2次/d）并住院治療。

眼部檢查：雙眼視力1.0。左眼眼壓16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右眼眼壓15 mm Hg。右眼瞳孔圓、藥物性散大；玻璃體輕度混濁，細胞（+），色素顆粒（+）。眼底檢查，右眼視盤邊界清楚，顏色可，杯盤比（C/D）約0.3，視網膜鼻上方血管呈白線狀，血管周圍見黃白色滲出灶，伴片狀出血（圖1A）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼鼻上方視網膜血管壁熒光素滲漏，伴出血遮蔽熒光，其間點片狀強熒光（圖1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑區視網膜各層結構未見明顯異常。眼B型超聲檢查，右眼玻璃體炎性混濁，滲出膜明顯，伴玻璃體后脫離形成，雙眼球后壁未見明顯視網膜脫離光帶（圖1C）。左眼眼前節、眼底、FFA、OCT檢查均未見異常。結合患者病史、臨床表現及輔助檢查結果，初步診斷：右眼CMV性視網膜炎（CMVR）。擬完善相關檢查后行右眼房水檢測聯合玻璃體腔注射更昔洛韋（IVTG）治療。就診次日，眼底檢查，右眼病灶進展，范圍較前明顯擴大（圖1D）。右眼房水檢測，CMV-DNA 6.51×10³拷貝/ml（參考值＜1×10³拷貝/ml），CMV-免疫球蛋白G（IgG）33.54 U/ml（參考值＜9 U/ml），白細胞介素（IL）-6、IL-8分別為70.5 pg/ml（參考值1.0～50.0 pg/ml）、37.8 pg/ml（參考值0.0～20.0 pg/ml）。診斷：（1）右眼CMVR；（2）腎移植手術后、移植腎功能不全。治療方案：IVTG（1 mg），2次/周（共3次），1次/周（共2次），1次/2周（共3次）；同時口服抗病毒纈更昔洛韋：誘導劑量450 mg（1次/2 d），21 d后改為維持劑量450 mg（2次/周）。

圖1 腎移植手術后免疫抑制劑治療18年引發巨細胞病毒性視網膜炎患者初診時及初診次日右眼眼部檢查像。1A示初診時彩色眼底拼圖像，鼻上方視網膜部分血管呈白線狀，血管周圍黃白色滲出灶伴片狀出血。1B示熒光素眼底血管造影像，鼻上方視網膜靜脈管壁熒光素滲漏，伴出血遮蔽熒光及點片狀強熒光。1C示眼部B型超聲像，玻璃體炎性混濁，滲出膜明顯，伴玻璃體后脫離形成。1D示初診次日彩色眼底拼圖像，黃白色病灶范圍較前擴大

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治療后患者視物遮擋感逐漸減輕，初診20 d后眼部檢查，眼底出血、滲出逐漸吸收（圖2A）。初診6周后復查FFA，右眼鼻上方少許熒光遮蔽，色素上皮萎縮處斑駁樣透見熒光，造影過程中未見明顯熒光素滲漏（圖2B）。初診9周后IVTG治療方案完成時，房水檢測，CMV-DNA 0拷貝/ml，CMV-IgG 38.47 U/ml，IL-6、IL-8分別為12.2、20.7 pg/ml，滴度均較治療前明顯降低。

圖2 腎移植手術后免疫抑制劑治療18年引發巨細胞病毒性視網膜炎患者初診后20 d及6周右眼眼部檢查像。2A示初診后20 d彩色眼底拼圖像，滲出病灶基本吸收，殘留少許片狀出血。2B示初診后6周熒光素眼底血管造影像，鼻上方視網膜可見少許出血遮蔽熒光以及呈透見熒光的色素上皮萎縮灶

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治療后1年隨訪，右眼無明顯視物遮擋感。眼部檢查：雙眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為17、12 mm Hg。雙眼眼前節未見明顯異常。右眼玻璃體輕度混濁，細胞（-），色素顆粒（++）；視盤邊界清楚，顏色可，C/D約0.3；視網膜平復，鼻上方片狀萎縮灶（圖3A）。左眼眼底未見活動性病變。OCT檢查，右眼黃斑區結構未見明顯異常，玻璃體混濁明顯減輕，病灶萎縮部位視網膜結構明顯變薄（圖3B）。眼B型超聲檢查，右眼玻璃體滲出膜、混濁較前明顯好轉，伴玻璃體后脫離形成（圖3C）。患者于移植科繼續全身病治療。

圖3 腎移植手術后免疫抑制劑治療18年引發巨細胞病毒性視網膜炎患者治療后1年右眼眼部檢查像。3A示彩色眼底拼圖像，鼻上方片狀萎縮灶。3B示光相干斷層掃描像，病灶部位視網膜萎縮，內外層結構缺失，少許組織殘留，脈絡膜萎縮變薄結構欠清。3C示眼B型超聲像，玻璃體滲出膜、混濁較前明顯好轉

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討論 CMVR是一種機會性感染疾病，當人體抵抗力下降時，潛伏在人體內的CMV活化，引起視網膜血管炎癥和視網膜壞死性改變，嚴重影響患者視力^[1]。CMVR在臨床上也并不少見，最常并發于獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者和長期全身使用免疫抑制劑者。CMV是一種嗜神經病毒，神經系統及視網膜組織對其普遍易感，可見于75%～80%病毒活化的患者^[2]。視網膜受累一般是由病毒經血液循環播散所致^[3]，CMV會首先感染視網膜血管內皮細胞，再破壞視網膜神經細胞、膠質細胞，繼而影響視網膜色素上皮細胞，最后導致全層視網膜壞死^[4]。CMVR患者雙眼或單眼發病，多表現為視力下降、眼前漂浮物、閃光感及視野缺損，也可完全無癥狀；當累及黃斑、視盤或發生視網膜脫離時，視力可嚴重受損。眼部表現為視網膜血管炎，依據典型特征，可分為爆發型（或水腫型）和顆粒型（或懶惰型）。本例患者為腎移植手術后18年，持續使用免疫抑制劑藥物，眼部癥狀出現2個月前外院檢查時發現血液CMV陽性，存在CMVR的高危因素；眼底檢查見鼻上方血管白線狀，血管周圍片狀黃白色滲出及出血，構成“奶酪番茄醬樣”眼底改變，考慮為爆發型CMVR。

腎移植手術后患者CMVR主要應與AIDS并發的CMVR相鑒別：（1）全身病史：AIDS并發CMVR患者，通常全身有典型的AIDS表現，且人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性，而腎移植手術后患者通常有移植手術后長期全身免疫抑制劑使用史，且HIV病毒抗體陰性。（2）眼部表現：腎移植手術后的CMVR與AIDS并發的CMVR眼部表現無明顯差別，但AIDS患者通常在CMVR發病前，就可有背景性AIDS視網膜病變的相關眼部表現，如棉絨斑、視網膜出血、Roth斑、微動脈瘤、毛細血管擴張和無灌注區等。

目前國內外CMVR的治療多為全身抗病毒治療聯合IVTG。關于IVTG劑量報道不一，但短期內療效均較好。Choopong和Rodanant^[5]發現，高劑量更昔洛韋（4.0 mg/0.1 ml）雖療效較好，但會在玻璃體腔發生結晶，可導致視網膜動脈阻塞和視神經萎縮。本例患者IVTG劑量為1 mg，并根據患者的癥狀改善和眼部表現，逐漸延長用藥時間。同時，由于本例患者的治療采用一定劑量的更昔洛韋玻璃體腔多次注射，且相對頻繁，因此也需要格外關注視網膜的毒性反應，并盡可能降低注射相關風險。經治療后，患者自覺視物遮擋癥狀明顯減輕，眼底病灶逐漸吸收，多次注射過程中無并發癥。全身抗病毒藥物治療不但可以改善患者眼部癥狀，還可有效減少對側眼及其他部位感染風險。目前全身常用的抗病毒藥物有更昔洛韋、膦甲酸、西多福韋和纈更昔洛韋等。其中纈更昔洛韋作為更昔洛韋的前體藥物，其口服藥物的生物利用度與靜脈給藥的更昔洛韋相當，比口服更昔洛韋高10倍，患者用藥依從性較好。《艾滋病合并巨細胞病毒視網膜炎診治浙江省專家共識》建議，纈更昔洛韋的誘導期治療方案為：900 mg/次，1次/12 h，療程14～21 d；維持期治療方案為：900 mg/次，1次/d，至少維持3～6個月^[6]。本例患者因發病時肌酐清除率15.9 ml/min，全身情況較差，故選擇了更為高效安全的纈更昔洛韋，誘導劑量調整為450 mg（1次/2 d），21 d誘導期后改為維持劑量450 mg（2次/周），依肝腎功能監測情況，3個月后調整為450 mg（1次/10 d）。隨訪中口服藥物用至房水檢測陰性后約5個月余。

我們采集了患者的房水標本進行CMV-DNA載量和細胞因子檢測，為確定診斷及治療方案制定提供了依據。苗恒等^[7]對比了CMVR患者與單純性老年白內障患者前房水中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p、腫瘤壞死因子-α的濃度，發現IL-6、IL-8濃度在IVTG前后均高于對照組，且注藥后濃度明顯下降，表明眼內IL-6及IL-8濃度同CMV載量一樣，與臨床病情轉歸程度一致，亦可反應眼內炎癥細胞和病變的活躍程度。研究發現，當眼底病灶完全靜止后，房水IL-8水平多小于30 pg/ml^[8]。余盈盈等^[9]也指出，當CMV-DNA載量或IL-8滴度其中任一指標“轉陰”時，即可停止局部抗病毒治療，可作為一種有效的用藥調整指征。本例患者在全身抗病毒用藥聯合IVTG治療后眼部癥狀及體征均明顯好轉，在第8次IVTG時，房水檢測結果顯示CMV-DNA為0拷貝/ml，IL-6、IL-8等炎性因子也均較前明顯降低，后期隨訪未再行IVTG治療。

CMVR是器官移植手術后的嚴重并發癥。郝昕蕾等^[10]曾報道了1例腎移植手術后應用他克莫司21個月后引發CMVR的病例，提出對于長期使用免疫抑制劑患者，需定期監測血藥濃度，即時調整藥物用量，高度警惕CMVR。但手術后長達18年出現的患者未見報道，這與患者腎移植手術后長期良好的全身控制、病情管理和按時隨訪有關，但可能因長期抗排斥藥物的使用致全身免疫狀態低下及身體機能隨年齡增大而衰弱最終致病。本例患者因早期就診、早期診斷、及時全身及局部積極有效的治療，從房水檢測結果及長期隨訪效果上看，患者的病情得到了及時有效的控制。但由于CMV并不能被抗病毒藥物完全清除^[11]，盡管應用了抗病毒藥物治療，部分患者病情仍會惡化或復發。因此患者在腎移植科和眼科長期有效的隨訪和藥物調整是進一步病情管理的關鍵，此外，腎移植手術后免疫抑制劑治療可考慮終身眼科隨訪，預防眼部并發癥。