引用本文： 梁申芝, 董怡辰, 萬光明, 錢誠, 王炯, 董一. 羊膜覆蓋治療復發性高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離的臨床療效. 中華眼底病雜志, 2022, 38(6): 491-494. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211015-00584 復制
黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）為高度近視的常見并發癥，主要見于伴有后鞏膜葡萄腫的老年患者，對視力影響較大[1-3]。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除是治療高度近視MHRD的有效手段，但手術后黃斑裂孔閉合率較低[4]，特別是對于復發性高度近視MHRD，由于ILM在既往手術中已經剝除，臨床處理十分棘手。羊膜擁有豐富的生物活性物質，促進上皮化，具有抗炎、抗纖維化、抗血管生成和抗微生物的特點[5]，已廣泛應用于眼表疾病的手術中。有研究證實羊膜移植可促進視網膜下創面愈合[6]、脈絡膜裂孔閉合[7]；另有研究證實羊膜對視網膜色素上皮的生長有促進支持作用[8]。這提示羊膜于眼底病的治療有著巨大潛力。為此，我們嘗試采用PPV聯合羊膜覆蓋手術治療了一組高度近視MHRD患眼，現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性病例研究。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批準號：2020-A19）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年3月至2020年1月于鄭州大學第一附屬醫院眼科檢查確診的復發性高度近視MHRD患者11例11只眼納入本研究。納入標準：（1）光相干斷層掃描（OCT）、眼B型超聲檢查確診MHRD；（2）既往接受PPV聯合ILM剝除手術次數≥1次；（3）初始近視屈光度≥10.00 D，眼軸長度（AL）≥28 mm。排除標準：（1）糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、先天性疾病、眼外傷、視網膜血管病變等其他眼底疾病引起的MHRD；（2）非高度近視MHRD；（3）隨訪過程中失訪。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲、眼底彩色照相、OCT以及AL測量。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
11例11只眼中，男性3例3只眼，女性8例8只眼；年齡（63.64±5.82）（57～76）歲；右眼、左眼分別為5、6只眼。患眼logMAR BCVA 2.23±0.57（1.70～3.00）；AL（29.10±0.59）（28.01～30.14）mm。人工晶狀體眼10只眼；晶狀體缺如1只眼。
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三切口23G PPV。手術由同一位資深眼底病外科醫生完成。手術中除常規操作外，曲安奈德染色輔助切除殘余玻璃體。鞏膜外頂壓周邊視網膜并檢查周邊視網膜情況。氣液交換后，笛針于黃斑裂孔處引流視網膜下液。玻璃體腔注入重水約1 ml，壓平視網膜，再行氣液交換。將與50%高滲葡萄糖溶液預混的吲哚青綠注入重水周圍，笛針吸除重水，染色后極部殘余ILM的同時避免染色劑進入黃斑裂孔內，通過手術者評估所有患眼手術中均不需另行殘余ILM剝除。玻璃體腔補充注入重水約1 ml。根據黃斑裂孔大小將生物羊膜（江西瑞濟生物工程技術股份有限公司）修剪至大小約2 mm×2 mm，應大于黃斑裂孔直徑。23G膜鑷夾取修剪后的羊膜片遞送至玻璃體腔內（圖1A），將羊膜基底膜層覆蓋至黃斑裂孔表面，確保羊膜完全覆蓋于黃斑裂孔邊緣（圖1B）。行氣液交換，笛針吸除重水，檢查視網膜平復，羊膜位置如有移動，再次調整至位正。手術完畢時玻璃體腔填充硅油。手術后囑患者面向下體位。所有患眼于手術后6個月行硅油取出手術。
圖1
手術中羊膜應用示意圖。1A示重水輔助下羊膜覆蓋于黃斑裂孔示意圖；1B示羊膜與黃斑裂孔位置關系示意圖
手術后隨訪至硅油取出后3個月。手術后1、3、6個月采用手術前相同的設備和方法行相關檢查，同時行微視野檢查。觀察患眼黃斑裂孔閉合、視網膜復位、BCVA及黃斑區視敏度變化情況。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。手術前后BCVA比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
11只眼中，手術中氣液交換后發現羊膜移位1只眼。手術中再次覆蓋新的羊膜、填充硅油。手術后所有患眼羊膜均覆蓋于黃斑裂孔處，未發現羊膜移位。
手術后1、3、6個月，所有患眼視網膜均解剖復位，黃斑裂孔閉合良好，羊膜與視網膜貼附；黃斑區視敏度逐漸改善（圖2）。硅油取出手術后3個月，所有患眼黃斑裂孔未復發，視網膜均解剖復位。患眼logMAR BCVA 1.35±0.32（1.00～2.00）。與手術前BCVA比較，差異有統計學意義（t=4.608，P＜0.05）。
圖2
MHRD患眼手術后不同時間OCT、微視野檢查像。2A～2C示手術后1、3、6個月OCT像，視網膜解剖復位，黃斑裂孔閉合，羊膜與視網膜貼附良好（藍箭）。2D～2F示手術后1、3、6個月微視野檢查像，黃斑區視網膜平均光敏度逐漸提高。MHRD：黃斑裂孔視網膜脫離；OCT：光相干斷層掃描
隨訪期間所有患眼均未見嚴重手術后相關并發癥發生。
3 討論
PPV聯合ILM剝除是目前治療高度近視MHRD的標準治療模式。但高度近視患者伴有眼軸較長、脈絡膜視網膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等眼底表現及解剖結構改變，手術后黃斑裂孔閉合率約10%～91%，視力恢復也不能達到理想狀態，且部分患眼手術后復發，需再次行手術治療[9]。對于復發性高度近視MHRD，由于既往手術中已經剝除了ILM，臨床處理十分棘手。為此，有學者對手術方式進行了創新與改良，如PPV聯合ILM翻轉覆蓋、晶狀體囊膜瓣移植、自體血覆蓋、羊膜填塞及聯合自體富含血小板血漿注射、視網膜自體移植等，并取得了顯著療效[10-14]。這些手術方式的相似之處均在于找尋一份底物組織覆蓋填塞于黃斑裂孔處，封閉裂孔，促使組織再生、視網膜復位，以恢復視力。
對于復發性高度近視MHRD，黃斑裂孔的閉合及視網膜復位是手術治療的最主要目標。本組患眼手術后黃斑裂孔閉合率為100%。其中，手術中氣液交換后發現羊膜移位1只眼，其原因可能是由于手術中羊膜復水后，難以分清基底層與上皮層，覆蓋的層面有誤而導致羊膜移位；再次覆蓋新的羊膜，使羊膜基底層覆蓋于黃斑裂孔表面，手術后檢查提示羊膜未移位。這說明，手術中覆蓋羊膜時基底層與上皮層的區分是羊膜是否移位的關鍵性因素。此外，手術中結合重水的使用，利用重水的高密度及手術中體位因素，有助于殘余視網膜下液的移除，且在重水的輔助下羊膜更易貼附于黃斑裂孔上，不易移位。手術完畢時玻璃體腔填充硅油，硅油的持續頂壓作用促進黃斑裂孔的閉合及視網膜下液的吸收，同時可維持羊膜位置的穩定。
本研究結果顯示，患眼最終BCVA均較手術前提高，差異有統計學意義；手術后隨時間延長，黃斑區視敏度逐漸得到不同程度改善。這些結果提示PPV聯合羊膜覆蓋治療復發性高度近視MHRD療效較好。Caporossi等[7]采用羊膜填塞治療高度近視MHRD，手術后所有患眼視網膜均復位。Moharram等[14]應用羊膜覆蓋的方法治療復發性MHRD患者，其結果也證實了該手術技術的有效性及安全性。
相較于其他手術方式，PPV聯合羊膜覆蓋治療高度近視MHRD的優勢：（1）與ILM、晶狀體囊膜、自體視網膜等比較，生物羊膜更易獲得，且可根據黃斑裂孔大小修剪出合適的羊膜片，降低了手術操作難度。（2）羊膜覆蓋在黃斑裂孔表面，能夠封閉裂孔，提高黃斑裂孔的閉合幾率，同時發揮橋梁作用，其分泌的生長因子可誘導視網膜生長分化，使視網膜活性增強，促進黃斑裂孔組織愈合，閉合的黃斑裂孔有助于視網膜下液的吸收進而使視網膜復位。（3）對于復發者，手術中可能已無ILM及晶狀體囊膜用于填塞黃斑裂孔。
本研究不足是樣本量較小、隨訪時間較短，遠期并發癥存在不確定性。本研究目前更多關注視網膜結構復位，羊膜覆蓋后黃斑區視功能的評價還有待進一步研究。
黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）為高度近視的常見并發癥，主要見于伴有后鞏膜葡萄腫的老年患者，對視力影響較大[1-3]。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除是治療高度近視MHRD的有效手段，但手術后黃斑裂孔閉合率較低[4]，特別是對于復發性高度近視MHRD，由于ILM在既往手術中已經剝除，臨床處理十分棘手。羊膜擁有豐富的生物活性物質，促進上皮化，具有抗炎、抗纖維化、抗血管生成和抗微生物的特點[5]，已廣泛應用于眼表疾病的手術中。有研究證實羊膜移植可促進視網膜下創面愈合[6]、脈絡膜裂孔閉合[7]；另有研究證實羊膜對視網膜色素上皮的生長有促進支持作用[8]。這提示羊膜于眼底病的治療有著巨大潛力。為此，我們嘗試采用PPV聯合羊膜覆蓋手術治療了一組高度近視MHRD患眼，現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性病例研究。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批準號：2020-A19）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年3月至2020年1月于鄭州大學第一附屬醫院眼科檢查確診的復發性高度近視MHRD患者11例11只眼納入本研究。納入標準：（1）光相干斷層掃描（OCT）、眼B型超聲檢查確診MHRD；（2）既往接受PPV聯合ILM剝除手術次數≥1次；（3）初始近視屈光度≥10.00 D，眼軸長度（AL）≥28 mm。排除標準：（1）糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、先天性疾病、眼外傷、視網膜血管病變等其他眼底疾病引起的MHRD；（2）非高度近視MHRD；（3）隨訪過程中失訪。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲、眼底彩色照相、OCT以及AL測量。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
11例11只眼中，男性3例3只眼，女性8例8只眼；年齡（63.64±5.82）（57～76）歲；右眼、左眼分別為5、6只眼。患眼logMAR BCVA 2.23±0.57（1.70～3.00）；AL（29.10±0.59）（28.01～30.14）mm。人工晶狀體眼10只眼；晶狀體缺如1只眼。
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三切口23G PPV。手術由同一位資深眼底病外科醫生完成。手術中除常規操作外，曲安奈德染色輔助切除殘余玻璃體。鞏膜外頂壓周邊視網膜并檢查周邊視網膜情況。氣液交換后，笛針于黃斑裂孔處引流視網膜下液。玻璃體腔注入重水約1 ml，壓平視網膜，再行氣液交換。將與50%高滲葡萄糖溶液預混的吲哚青綠注入重水周圍，笛針吸除重水，染色后極部殘余ILM的同時避免染色劑進入黃斑裂孔內，通過手術者評估所有患眼手術中均不需另行殘余ILM剝除。玻璃體腔補充注入重水約1 ml。根據黃斑裂孔大小將生物羊膜（江西瑞濟生物工程技術股份有限公司）修剪至大小約2 mm×2 mm，應大于黃斑裂孔直徑。23G膜鑷夾取修剪后的羊膜片遞送至玻璃體腔內（圖1A），將羊膜基底膜層覆蓋至黃斑裂孔表面，確保羊膜完全覆蓋于黃斑裂孔邊緣（圖1B）。行氣液交換，笛針吸除重水，檢查視網膜平復，羊膜位置如有移動，再次調整至位正。手術完畢時玻璃體腔填充硅油。手術后囑患者面向下體位。所有患眼于手術后6個月行硅油取出手術。
圖1
手術中羊膜應用示意圖。1A示重水輔助下羊膜覆蓋于黃斑裂孔示意圖；1B示羊膜與黃斑裂孔位置關系示意圖
手術后隨訪至硅油取出后3個月。手術后1、3、6個月采用手術前相同的設備和方法行相關檢查，同時行微視野檢查。觀察患眼黃斑裂孔閉合、視網膜復位、BCVA及黃斑區視敏度變化情況。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。手術前后BCVA比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
11只眼中，手術中氣液交換后發現羊膜移位1只眼。手術中再次覆蓋新的羊膜、填充硅油。手術后所有患眼羊膜均覆蓋于黃斑裂孔處，未發現羊膜移位。
手術后1、3、6個月，所有患眼視網膜均解剖復位，黃斑裂孔閉合良好，羊膜與視網膜貼附；黃斑區視敏度逐漸改善（圖2）。硅油取出手術后3個月，所有患眼黃斑裂孔未復發，視網膜均解剖復位。患眼logMAR BCVA 1.35±0.32（1.00～2.00）。與手術前BCVA比較，差異有統計學意義（t=4.608，P＜0.05）。
圖2
MHRD患眼手術后不同時間OCT、微視野檢查像。2A～2C示手術后1、3、6個月OCT像，視網膜解剖復位，黃斑裂孔閉合，羊膜與視網膜貼附良好（藍箭）。2D～2F示手術后1、3、6個月微視野檢查像，黃斑區視網膜平均光敏度逐漸提高。MHRD：黃斑裂孔視網膜脫離；OCT：光相干斷層掃描
隨訪期間所有患眼均未見嚴重手術后相關并發癥發生。
3 討論
PPV聯合ILM剝除是目前治療高度近視MHRD的標準治療模式。但高度近視患者伴有眼軸較長、脈絡膜視網膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等眼底表現及解剖結構改變，手術后黃斑裂孔閉合率約10%～91%，視力恢復也不能達到理想狀態，且部分患眼手術后復發，需再次行手術治療[9]。對于復發性高度近視MHRD，由于既往手術中已經剝除了ILM，臨床處理十分棘手。為此，有學者對手術方式進行了創新與改良，如PPV聯合ILM翻轉覆蓋、晶狀體囊膜瓣移植、自體血覆蓋、羊膜填塞及聯合自體富含血小板血漿注射、視網膜自體移植等，并取得了顯著療效[10-14]。這些手術方式的相似之處均在于找尋一份底物組織覆蓋填塞于黃斑裂孔處，封閉裂孔，促使組織再生、視網膜復位，以恢復視力。
對于復發性高度近視MHRD，黃斑裂孔的閉合及視網膜復位是手術治療的最主要目標。本組患眼手術后黃斑裂孔閉合率為100%。其中，手術中氣液交換后發現羊膜移位1只眼，其原因可能是由于手術中羊膜復水后，難以分清基底層與上皮層，覆蓋的層面有誤而導致羊膜移位；再次覆蓋新的羊膜，使羊膜基底層覆蓋于黃斑裂孔表面，手術后檢查提示羊膜未移位。這說明，手術中覆蓋羊膜時基底層與上皮層的區分是羊膜是否移位的關鍵性因素。此外，手術中結合重水的使用，利用重水的高密度及手術中體位因素，有助于殘余視網膜下液的移除，且在重水的輔助下羊膜更易貼附于黃斑裂孔上，不易移位。手術完畢時玻璃體腔填充硅油，硅油的持續頂壓作用促進黃斑裂孔的閉合及視網膜下液的吸收，同時可維持羊膜位置的穩定。
本研究結果顯示，患眼最終BCVA均較手術前提高，差異有統計學意義；手術后隨時間延長，黃斑區視敏度逐漸得到不同程度改善。這些結果提示PPV聯合羊膜覆蓋治療復發性高度近視MHRD療效較好。Caporossi等[7]采用羊膜填塞治療高度近視MHRD，手術后所有患眼視網膜均復位。Moharram等[14]應用羊膜覆蓋的方法治療復發性MHRD患者，其結果也證實了該手術技術的有效性及安全性。
相較于其他手術方式，PPV聯合羊膜覆蓋治療高度近視MHRD的優勢：（1）與ILM、晶狀體囊膜、自體視網膜等比較，生物羊膜更易獲得，且可根據黃斑裂孔大小修剪出合適的羊膜片，降低了手術操作難度。（2）羊膜覆蓋在黃斑裂孔表面，能夠封閉裂孔，提高黃斑裂孔的閉合幾率，同時發揮橋梁作用，其分泌的生長因子可誘導視網膜生長分化，使視網膜活性增強，促進黃斑裂孔組織愈合，閉合的黃斑裂孔有助于視網膜下液的吸收進而使視網膜復位。（3）對于復發者，手術中可能已無ILM及晶狀體囊膜用于填塞黃斑裂孔。
本研究不足是樣本量較小、隨訪時間較短，遠期并發癥存在不確定性。本研究目前更多關注視網膜結構復位，羊膜覆蓋后黃斑區視功能的評價還有待進一步研究。
