引用本文： 余曉, 游志鵬, 王仕旺. 內界膜剝除聯合玻璃體腔注射鼠神經生長因子治療高度近視黃斑裂孔療效分析. 中華眼底病雜志, 2022, 38(6): 484-490. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211008-00562 復制
高度近視黃斑裂孔（HMMH）是嚴重威脅高度近視患者視力的常見并發癥之一[1]。其發病機制與玻璃體皮質和后鞏膜葡萄腫的前后牽拉以及由硬化的內界膜（ILM）、視網膜前膜和視網膜血管彈性不足而產生的切向力有關[2]。玻璃體切割手術（PPV）聯合ILM剝除是目前治療HMMH的主要手術方式[3]。但有研究表明PPV聯合ILM剝除手術后光感受器缺陷仍然存在，患者最佳矯正視力（BCVA）恢復不佳[4]。如何提高HMMH的手術療效一直是眼底外科領域的研究熱點。神經生長因子（NGF）是一種神經保護類藥物，已證實眼內應用NGF具有減少P75NTR、proNGF和神經膠質瘢痕形成、增強視網膜上TrKA水平、刺激細胞增生與軸突再生、保護變性的神經細胞、降低視網膜神經節細胞（RGC）損失的作用[5]。鼠NGF（mNGF）主要成分為小鼠頜下腺中提取的生物活性蛋白，其相對分子質量為26.5×103，具有抑制細胞凋亡，促進神經損傷修復的作用。目前我國食品藥品監督管理局批準mNGF用于神經損傷的治療。光感受器細胞是一種特殊的神經細胞，目前關于mNGF是否能促進受損光感受器細胞的恢復與再生，進而促進HMMH手術后黃斑部功能恢復的研究鮮見報道。因此，本研究初步探索ILM剝除聯合玻璃體腔注射mNGF治療HMMH的療效，旨在找到促進HMMH患者手術后黃斑部解剖結構與功能恢復的新方法。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性研究。本研究經南昌大學附屬眼科醫院倫理委員會審批（批準號：YLS20201201）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者均知情并簽署書面知情同意書。
2020年8月至2021年2月于南昌大學附屬眼科醫院檢查確診的HMMH患者31例33只眼納入本研究。其中，男性10例11只眼，女性21例22只眼；年齡（58.80±10.63）（21～79）歲。納入標準：（1）符合國際近視研究所定義的高度近視[6]；（2）光相干斷層掃描（OCT）檢查確診為全層黃斑裂孔（MH）且不伴有視網膜脫離或視網膜劈裂；（3）年齡＞18歲；（4）隨訪時間≥6個月且病例資料完整。排除標準：（1）既往有視網膜脫離、玻璃體積血等內眼手術史；（2）青光眼、葡萄膜炎、老年性黃斑變性、特發性息肉樣脈絡膜血管病變等眼部疾病史；（3）眼部外傷史；（4）國際近視研究所定義的中低度近視[6]；（5）無晶狀體眼和人工晶狀體（IOL）眼；（6）嚴重全身疾病不能完成手術或手術后不能保持俯臥位者；（7）未能完成隨訪、病例資料不完整者。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、OCT、微視野檢查以及眼軸長度（AL）測量。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
采用德國Zeiss公司 Cirrus HD 5000 OCT儀對患眼黃斑部行線性水平掃描，掃描范圍6 mm×6 mm。測量MH直徑及橢圓體帶（EZ）、外界膜（ELM）缺失長度（圖1）。MH直徑以其基底徑與最小直徑平均值表示；EZ、ELM缺失長度以相關不連續強反射線水平長度表示。采用日本Nidek公司MP-3微視野計測量患眼以黃斑中心凹為中心黃斑區12°的視敏度（VA）。采用德國Zeiss公司IOL-Master測量儀測量患眼AL及晶狀體度數。所有測量均由同一檢查者完成；MH直徑及EZ、ELM缺失長度測量3次，取平均值。
圖1
HMMH患眼OCT像。可見全層黃斑裂孔，ELM（白箭）、EZ缺失（黃箭）。HMMH：高度近視黃斑裂孔；OCT：光相干斷層掃描；ELM：外界膜；EZ：橢圓體帶
患者隨機分為PPV聯合ILM剝除和玻璃體腔注射mNGF組（聯合組）、PPV聯合ILM剝除組（單純組），分別為15例16只眼、16例17只眼。兩組患者年齡、病程、BCVA、MH直徑、AL、VA、ELM及EZ缺失長度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
單純組、聯合組患者基線資料比較（
±s）
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三通道 PPV。手術均由同一位經驗豐富的眼底外科醫生完成。所有患眼聯合超聲乳化白內障摘除及IOL植入手術。手術中除常規操作外，0.025%亮藍輔助染色2 min，剝除以黃斑中心凹為中心直徑約2個視盤直徑的ILM，氣液交換后，聯合組患眼MH處注入濃度6 μg/ml mNGF（舒泰神北京生物制藥有限公司）0.06 ml（含 mNGF 0.36 μg）。所有患眼玻璃體腔填充硅油。手術后，聯合組患者保持平臥位6 h以促使mNGF與黃斑部殘存Müller細胞充分接觸，其后保持俯臥位2～4周；單純組患者保持俯臥位2～4周。硅油取出擇期標準為MH閉合后1個月或發現硅油乳化。
手術后隨訪時間≥6個月。手術后1周及1、3、6個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察兩組患眼BCVA、VA變化以及ELM和EZ恢復、MH閉合情況，以及手術后硅油取出時間和眼部并發癥發生情況。以手術后6個月為療效判定時間點。以OCT檢查所見，將MH閉合分為U型、V型、W型和不愈合型。U型閉合：黃斑中心凹形態基本正常；V型閉合：黃斑中心凹陡峭；W型閉合：黃斑中心凹介于U型與V型之間不規則閉合，瘢痕增生；不愈合型：黃斑中心凹處視網膜神經上皮層缺失，且在MH周圍存在扁平的“袖套樣”液體[7]。
采用SPSS24.0軟件行統計學分析。計量資料采用S-W檢驗進行正態分布性檢驗，所有數據符合正態分布，結果以均數±標準差（
±s）表示。兩組間手術后不同時間點logMAR BCVA、VA、BCVA變化值、ELM及EZ缺失長度比較行獨立樣本t檢驗；重復測量數據比較行方差分析。計數資料比較行Fisher精確性檢驗。兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
聯合組、單純組患眼硅油取出時間分別為手術后（2.31±0.13）、（3.39±0.24）個月，差異有統計學意義（t=3.908，P＜0.001）。硅油取出手術時，聯合組、單純組患眼發生硅油乳化分別為3（18.75%，3/16）、8（47.05%，8/17）只眼；兩組患眼硅油乳化率比較，差異無統計學意義（P=0.080）。
手術后6個月，聯合組患眼MH閉合（圖2A）15只眼（93.75%，15/16），其中U型、V型、W型閉合分別為8、5、2只眼；未閉合1只眼（6.25%，1/16）。單純組患眼MH閉合15只眼（88.24%，15/17），其中U型、V型、W型（圖2B）閉合分別為3、4、8只眼；未閉合2只眼（11.76%，2/17）。兩組患眼MH閉合率比較，差異無統計學意義（P=0.523）。
圖2
聯合組、單純組患眼手術后6個月OCT像。2A示聯合組，MH閉合，ELM完整性恢復、EZ（黃箭）缺失恢復；2B示單純組，MH呈W形閉合，ELM（白箭）、EZ（黃箭）缺失恢復。OCT：光相干斷層掃描；MH：黃斑裂孔；ELM：外界膜；EZ：橢圓體帶
單純組、聯合組患眼ELM、EZ完整性隨手術后時間延長逐漸恢復（圖2）。與手術前比較，兩組患眼手術后不同時間EZ、ELM缺失長度差異均有統計學意義（F=3.975、7.714、11.180、12.094，P＜0.05）。聯合組、單純組患眼中，ELM、EZ缺失完全恢復分別為2、1只眼和1、1只眼。不同時間點之間兩兩比較，ELM：聯合組、單純組差異均有統計學意義（P＜0.05）。EZ：單純組手術后3、6個月較手術后1周、1個月恢復更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組差異均有統計學意義（P＜0.05）。
與單純組患眼比較，聯合組患眼手術后3、6個月時，ELM恢復更明顯，差異有統計學意義（t=2.282、3.101，P＜0.001）；手術后1、3、6個月時，EZ恢復更明顯，差異有統計學意義（t=1.815、2.302、2.784，P＜0.001）（圖3）。
圖3
單純組（n=17）、聯合組（n=16）患眼手術前及手術后不同時間點ELM、EZ缺失長度比較。3A、3B分別示ELM、EZ。*P＜0.05。ELM：外界膜；EZ：橢圓體帶
單純組、聯合組患眼BCVA及BCVA變化值均隨手術后時間延長而提高，手術后不同時間點聯合組患眼BCVA提高及BCVA變化差值均較單純組明顯，差異有統計學意義（F=12.374、21.807、5.695、4.095，P＜0.05）。與手術前比較，兩組患眼手術后不同時間BCVA差異均有統計學意義（F=6.860、27.321，P＜0.05）。與手術前比較，單純組，手術后1、6個月BCVA提高，且手術后6個月較手術后3個月提高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組，手術后不同時間點BCVA提高，且手術后3、6個月較手術后1個月提高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合組患眼手術后1周時BCVA提高幅度最大，隨手術后時間延長，BCVA趨于穩定（圖4）。
圖4
單純組（n=17）、聯合組（n=16）患眼手術前及手術后不同時間點logMAR BCVA及logMAR BCVA變化值比較。4A、4B分別示logMAR BCVA、logMAR BCVA變化值。*P＜0.05。logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力
手術后，單純組患眼黃斑區VA低于聯合組，差異有統計學意義（F=5.466，P=0.008）。與手術前、手術后1周比較，手術后1、3、6個月，聯合組患眼黃斑區VA均提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術后6個月較手術后1個月黃斑區VA提高更明顯，差異有統計學意義（P=0.002）。手術后3、6個月，聯合組患眼黃斑區VA較單純組提高，差異有統計學意義（t=1.897、2.250，P＜0.05）（圖5）。手術方式與隨訪時間之間存在交互效應，隨手術后時間延長，單純組患眼黃斑區VA降低（圖6A～6C），聯合組患眼黃斑區VA提高（圖6D～6F），差異有統計學意義（F=12.963，P＜0.001）。
圖5
單純組（n=17）、聯合組（n=16）患眼手術前及手術后不同時間點黃斑區VA比較。*P＜0.05。VA：視敏度
圖6
單純組、聯合組患眼手術前及手術后6個月微視野檢查像。6A～6C和6D～6F分別示單純組、聯合組手術前黃斑區12° VA、手術后6個月同一位置VA及兩者差值。VA：視敏度
隨訪期間所有患眼均未發生眼內炎、前房積膿、眼壓升高、視網膜脫離、角膜內皮失代償等并發癥；MH均未見擴大和復發。
3 討論
PPV是治療MH的金標準[8]，但單純PPV治療HMMH手術后黃斑區解剖結構及功能恢復并不理想。隨著技術進步與發展，有學者對其手術方式進行了改良，包括ILM剝除、覆蓋、填塞手術以及黃斑扣帶手術、晶狀體囊膜移植手術、羊膜移植手術、自體視網膜移植手術等。這些技術的出現使HMMH的MH閉合率提高，但仍存在MH閉合率較正常眼軸MH患者低且復發率高、手術后黃斑區的功能恢復不佳等問題[9-11]。近期研究表明，采用富含生長因子的血漿聯合ILM剝除治療HMMH，可提高手術后MH閉合率、降低復發率，促進EZ及ELM的恢復，但是富含生長因子的血漿制作過程復雜且在眼內的生物活性不可控，限制了其在臨床的應用[12]。
本研究結果顯示，單純組、聯合組患眼手術后MH閉合率差異無統計學意義，但硅油取出時間及手術后黃斑區微結構與功能方面差異有統計學意義。聯合組患眼硅油取出時間早于單純組；與手術前比較，聯合組患眼黃斑部解剖結構恢復更明顯。聯合組患眼ELM手術后3、6個月，EZ手術后1、3、6個月時恢復更明顯。兩組患眼手術后黃斑區功能恢復差異顯著。手術后3、6個月，聯合組患眼黃斑區VA較單純組顯著提高，差異有統計學意義；手術后不同時間點聯合組患眼BCVA及BCVA變化值的提高均較單純組更顯著。
雖然發生這種結果的確切機制仍不清楚，但我們推測其可能的原因是聯合組mNGF通過促進Müller細胞生長及Müller細胞向光感受器細胞轉化、保護光感受器細胞等促進MH閉合，提高視功能；單純組僅通過膠質細胞增生，降低ELM及EZ缺失，促進MH閉合，因而黃斑區功能改善并不顯著。我們的推測也與既往相關研究結果一致[13]。研究表明，采用翻轉ILM覆蓋手術聯合玻璃體腔注射mNGF治療巨大MH安全有效，其可以降低黃斑中心凹內膠質組織增生，促進EZ及ELM恢復，提高BCVA[14]。有學者采用玻璃體腔注射mNGF治療15例結晶樣視網膜色素變性患者，治療后不僅可以改善患者視功能，而且在1年的隨訪過程中未發現不良反應[15]。同時很多基礎研究結果也表明，NGF不僅在視網膜原始發育和分化中起到重要作用，而且具有促進神經元去分化和再分化、促進Müller細胞和光感受器細胞生長和保護光感受器細胞的作用。NGF可以通過磷酸肌醇3激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶信號途徑調節細胞周期，使處于S期的細胞增多，G2期的細胞減少，促進Müller細胞增生，而增生的Müller細胞在NGF的誘導下向感光神經元而非膠質細胞增生和分化，外源性NGF會刺激內源性NGF和MASH1的表達，促使這種轉分化作用增強[16-17]。研究表明NGF處理光感受器細胞使其凋亡表達的標記減少而抗凋亡的標記增加[18]。同時既往研究發現玻璃體腔注射NGF對視網膜無毒性作用，而且可以增加光感受器細胞數量、抑制光感受器細胞的喪失和增加視網膜的厚度[19]。
單純組患眼黃斑區VA手術后不同時間點均降低。其原因我們推測可能與ILM剝除過程中對視網膜的損傷有關。ILM剝除區域視網膜VA較未剝除區顯著降低，其原因可能與ILM剝除過程中對視網膜神經纖維層的損傷有關[20]。單純組患眼手術后BCVA提高可能與一期摘除白內障和殘存在黃斑中心凹的部分Müller細胞轉分化為光感受器細胞有關。研究表明，MH手術中PPV聯合白內障手術可以改善BCVA [21]。同時，既往研究也表明黃斑前的細胞和神經營養因子在黃斑區功能恢復與重建中發揮重要作用[22]。聯合組患眼手術后1周BCVA改善最大，其后逐漸趨于穩定。其原因我們推測可能與mNGF在視網膜內的藥代動力學、大量mNGF對Müller細胞的激活作用及Müller細胞的生長、轉化周期有關。有研究表明，玻璃體腔注射mNGF后視網膜濃度在3 h達到峰值，48 h恢復到未注射前水平[15]。NGF與Müller細胞共培養48 h即可促進部分Müller細胞進入細胞周期，而Müller細胞需要2周即有部分單層光感受器細胞產生[16, 23]。聯合組患眼黃斑區VA提高，其原因我們推測可能與mNGF對RGC的保護作用有關。有研究表明，NGF可以通過促進酪氨酸激酶受體A信號通路和抑制肌醇酶-氨基末端激酶-C/EBP同源蛋白信號通路促進RGC的存活和恢復[24]。眼內注射NGF不僅可以促進因缺血性損傷、視神經橫斷和高眼壓導致受損的RGC恢復，還可以減少膠質瘢痕形成、促進神經軸突生長[5, 19]。
目前玻璃體腔注射mNGF輔助治療HMMH鮮見研究。本研究結果表明，ILM剝除聯合玻璃體腔注射mNGF治療HMMH安全有效，能更好地恢復患者黃斑區解剖結構與功能。但本研究也存在一些局限：（1）納入對象較少且隨訪時間短，ELM、EZ及神經軸突的再生需要更長時間；（2）未按照MH直徑大小進一步分組比較，不能確定不同程度MH使用mNGF最佳劑量與濃度；（3）EZ、ELM缺失及MH直徑均為手動測量且高度近視患者視網膜各層結構欠清晰，雖然研究過程中每例患者每次隨訪數據均由同一檢查者測量3次取平均值以減少誤差，但測量誤差仍不能避免；（4）mNGF半衰期較短，本研究未觀察玻璃體腔重復注射以維持玻璃體腔mNGF穩定濃度對HMMH的作用。對HMMH患者進行更加精細分組的長時間、大樣本多中心研究及玻璃體腔重復注射mNGF治療HMMH是今后需要努力的方向。
高度近視黃斑裂孔（HMMH）是嚴重威脅高度近視患者視力的常見并發癥之一[1]。其發病機制與玻璃體皮質和后鞏膜葡萄腫的前后牽拉以及由硬化的內界膜（ILM）、視網膜前膜和視網膜血管彈性不足而產生的切向力有關[2]。玻璃體切割手術（PPV）聯合ILM剝除是目前治療HMMH的主要手術方式[3]。但有研究表明PPV聯合ILM剝除手術后光感受器缺陷仍然存在，患者最佳矯正視力（BCVA）恢復不佳[4]。如何提高HMMH的手術療效一直是眼底外科領域的研究熱點。神經生長因子（NGF）是一種神經保護類藥物，已證實眼內應用NGF具有減少P75NTR、proNGF和神經膠質瘢痕形成、增強視網膜上TrKA水平、刺激細胞增生與軸突再生、保護變性的神經細胞、降低視網膜神經節細胞（RGC）損失的作用[5]。鼠NGF（mNGF）主要成分為小鼠頜下腺中提取的生物活性蛋白，其相對分子質量為26.5×103，具有抑制細胞凋亡，促進神經損傷修復的作用。目前我國食品藥品監督管理局批準mNGF用于神經損傷的治療。光感受器細胞是一種特殊的神經細胞，目前關于mNGF是否能促進受損光感受器細胞的恢復與再生，進而促進HMMH手術后黃斑部功能恢復的研究鮮見報道。因此，本研究初步探索ILM剝除聯合玻璃體腔注射mNGF治療HMMH的療效，旨在找到促進HMMH患者手術后黃斑部解剖結構與功能恢復的新方法。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性研究。本研究經南昌大學附屬眼科醫院倫理委員會審批（批準號：YLS20201201）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者均知情并簽署書面知情同意書。
2020年8月至2021年2月于南昌大學附屬眼科醫院檢查確診的HMMH患者31例33只眼納入本研究。其中，男性10例11只眼，女性21例22只眼；年齡（58.80±10.63）（21～79）歲。納入標準：（1）符合國際近視研究所定義的高度近視[6]；（2）光相干斷層掃描（OCT）檢查確診為全層黃斑裂孔（MH）且不伴有視網膜脫離或視網膜劈裂；（3）年齡＞18歲；（4）隨訪時間≥6個月且病例資料完整。排除標準：（1）既往有視網膜脫離、玻璃體積血等內眼手術史；（2）青光眼、葡萄膜炎、老年性黃斑變性、特發性息肉樣脈絡膜血管病變等眼部疾病史；（3）眼部外傷史；（4）國際近視研究所定義的中低度近視[6]；（5）無晶狀體眼和人工晶狀體（IOL）眼；（6）嚴重全身疾病不能完成手術或手術后不能保持俯臥位者；（7）未能完成隨訪、病例資料不完整者。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、OCT、微視野檢查以及眼軸長度（AL）測量。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
采用德國Zeiss公司 Cirrus HD 5000 OCT儀對患眼黃斑部行線性水平掃描，掃描范圍6 mm×6 mm。測量MH直徑及橢圓體帶（EZ）、外界膜（ELM）缺失長度（圖1）。MH直徑以其基底徑與最小直徑平均值表示；EZ、ELM缺失長度以相關不連續強反射線水平長度表示。采用日本Nidek公司MP-3微視野計測量患眼以黃斑中心凹為中心黃斑區12°的視敏度（VA）。采用德國Zeiss公司IOL-Master測量儀測量患眼AL及晶狀體度數。所有測量均由同一檢查者完成；MH直徑及EZ、ELM缺失長度測量3次，取平均值。
圖1
HMMH患眼OCT像。可見全層黃斑裂孔，ELM（白箭）、EZ缺失（黃箭）。HMMH：高度近視黃斑裂孔；OCT：光相干斷層掃描；ELM：外界膜；EZ：橢圓體帶
患者隨機分為PPV聯合ILM剝除和玻璃體腔注射mNGF組（聯合組）、PPV聯合ILM剝除組（單純組），分別為15例16只眼、16例17只眼。兩組患者年齡、病程、BCVA、MH直徑、AL、VA、ELM及EZ缺失長度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
單純組、聯合組患者基線資料比較（±s）
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三通道 PPV。手術均由同一位經驗豐富的眼底外科醫生完成。所有患眼聯合超聲乳化白內障摘除及IOL植入手術。手術中除常規操作外，0.025%亮藍輔助染色2 min，剝除以黃斑中心凹為中心直徑約2個視盤直徑的ILM，氣液交換后，聯合組患眼MH處注入濃度6 μg/ml mNGF（舒泰神北京生物制藥有限公司）0.06 ml（含 mNGF 0.36 μg）。所有患眼玻璃體腔填充硅油。手術后，聯合組患者保持平臥位6 h以促使mNGF與黃斑部殘存Müller細胞充分接觸，其后保持俯臥位2～4周；單純組患者保持俯臥位2～4周。硅油取出擇期標準為MH閉合后1個月或發現硅油乳化。
手術后隨訪時間≥6個月。手術后1周及1、3、6個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察兩組患眼BCVA、VA變化以及ELM和EZ恢復、MH閉合情況，以及手術后硅油取出時間和眼部并發癥發生情況。以手術后6個月為療效判定時間點。以OCT檢查所見，將MH閉合分為U型、V型、W型和不愈合型。U型閉合：黃斑中心凹形態基本正常；V型閉合：黃斑中心凹陡峭；W型閉合：黃斑中心凹介于U型與V型之間不規則閉合，瘢痕增生；不愈合型：黃斑中心凹處視網膜神經上皮層缺失，且在MH周圍存在扁平的“袖套樣”液體[7]。
采用SPSS24.0軟件行統計學分析。計量資料采用S-W檢驗進行正態分布性檢驗，所有數據符合正態分布，結果以均數±標準差（±s）表示。兩組間手術后不同時間點logMAR BCVA、VA、BCVA變化值、ELM及EZ缺失長度比較行獨立樣本t檢驗；重復測量數據比較行方差分析。計數資料比較行Fisher精確性檢驗。兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
聯合組、單純組患眼硅油取出時間分別為手術后（2.31±0.13）、（3.39±0.24）個月，差異有統計學意義（t=3.908，P＜0.001）。硅油取出手術時，聯合組、單純組患眼發生硅油乳化分別為3（18.75%，3/16）、8（47.05%，8/17）只眼；兩組患眼硅油乳化率比較，差異無統計學意義（P=0.080）。
手術后6個月，聯合組患眼MH閉合（圖2A）15只眼（93.75%，15/16），其中U型、V型、W型閉合分別為8、5、2只眼；未閉合1只眼（6.25%，1/16）。單純組患眼MH閉合15只眼（88.24%，15/17），其中U型、V型、W型（圖2B）閉合分別為3、4、8只眼；未閉合2只眼（11.76%，2/17）。兩組患眼MH閉合率比較，差異無統計學意義（P=0.523）。
圖2
聯合組、單純組患眼手術后6個月OCT像。2A示聯合組，MH閉合，ELM完整性恢復、EZ（黃箭）缺失恢復；2B示單純組，MH呈W形閉合，ELM（白箭）、EZ（黃箭）缺失恢復。OCT：光相干斷層掃描；MH：黃斑裂孔；ELM：外界膜；EZ：橢圓體帶
單純組、聯合組患眼ELM、EZ完整性隨手術后時間延長逐漸恢復（圖2）。與手術前比較，兩組患眼手術后不同時間EZ、ELM缺失長度差異均有統計學意義（F=3.975、7.714、11.180、12.094，P＜0.05）。聯合組、單純組患眼中，ELM、EZ缺失完全恢復分別為2、1只眼和1、1只眼。不同時間點之間兩兩比較，ELM：聯合組、單純組差異均有統計學意義（P＜0.05）。EZ：單純組手術后3、6個月較手術后1周、1個月恢復更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組差異均有統計學意義（P＜0.05）。
與單純組患眼比較，聯合組患眼手術后3、6個月時，ELM恢復更明顯，差異有統計學意義（t=2.282、3.101，P＜0.001）；手術后1、3、6個月時，EZ恢復更明顯，差異有統計學意義（t=1.815、2.302、2.784，P＜0.001）（圖3）。
圖3
單純組（n=17）、聯合組（n=16）患眼手術前及手術后不同時間點ELM、EZ缺失長度比較。3A、3B分別示ELM、EZ。*P＜0.05。ELM：外界膜；EZ：橢圓體帶
單純組、聯合組患眼BCVA及BCVA變化值均隨手術后時間延長而提高，手術后不同時間點聯合組患眼BCVA提高及BCVA變化差值均較單純組明顯，差異有統計學意義（F=12.374、21.807、5.695、4.095，P＜0.05）。與手術前比較，兩組患眼手術后不同時間BCVA差異均有統計學意義（F=6.860、27.321，P＜0.05）。與手術前比較，單純組，手術后1、6個月BCVA提高，且手術后6個月較手術后3個月提高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組，手術后不同時間點BCVA提高，且手術后3、6個月較手術后1個月提高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合組患眼手術后1周時BCVA提高幅度最大，隨手術后時間延長，BCVA趨于穩定（圖4）。
圖4
單純組（n=17）、聯合組（n=16）患眼手術前及手術后不同時間點logMAR BCVA及logMAR BCVA變化值比較。4A、4B分別示logMAR BCVA、logMAR BCVA變化值。*P＜0.05。logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力
手術后，單純組患眼黃斑區VA低于聯合組，差異有統計學意義（F=5.466，P=0.008）。與手術前、手術后1周比較，手術后1、3、6個月，聯合組患眼黃斑區VA均提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術后6個月較手術后1個月黃斑區VA提高更明顯，差異有統計學意義（P=0.002）。手術后3、6個月，聯合組患眼黃斑區VA較單純組提高，差異有統計學意義（t=1.897、2.250，P＜0.05）（圖5）。手術方式與隨訪時間之間存在交互效應，隨手術后時間延長，單純組患眼黃斑區VA降低（圖6A～6C），聯合組患眼黃斑區VA提高（圖6D～6F），差異有統計學意義（F=12.963，P＜0.001）。
圖5
單純組（n=17）、聯合組（n=16）患眼手術前及手術后不同時間點黃斑區VA比較。*P＜0.05。VA：視敏度
圖6
單純組、聯合組患眼手術前及手術后6個月微視野檢查像。6A～6C和6D～6F分別示單純組、聯合組手術前黃斑區12° VA、手術后6個月同一位置VA及兩者差值。VA：視敏度
隨訪期間所有患眼均未發生眼內炎、前房積膿、眼壓升高、視網膜脫離、角膜內皮失代償等并發癥；MH均未見擴大和復發。
3 討論
PPV是治療MH的金標準[8]，但單純PPV治療HMMH手術后黃斑區解剖結構及功能恢復并不理想。隨著技術進步與發展，有學者對其手術方式進行了改良，包括ILM剝除、覆蓋、填塞手術以及黃斑扣帶手術、晶狀體囊膜移植手術、羊膜移植手術、自體視網膜移植手術等。這些技術的出現使HMMH的MH閉合率提高，但仍存在MH閉合率較正常眼軸MH患者低且復發率高、手術后黃斑區的功能恢復不佳等問題[9-11]。近期研究表明，采用富含生長因子的血漿聯合ILM剝除治療HMMH，可提高手術后MH閉合率、降低復發率，促進EZ及ELM的恢復，但是富含生長因子的血漿制作過程復雜且在眼內的生物活性不可控，限制了其在臨床的應用[12]。
本研究結果顯示，單純組、聯合組患眼手術后MH閉合率差異無統計學意義，但硅油取出時間及手術后黃斑區微結構與功能方面差異有統計學意義。聯合組患眼硅油取出時間早于單純組；與手術前比較，聯合組患眼黃斑部解剖結構恢復更明顯。聯合組患眼ELM手術后3、6個月，EZ手術后1、3、6個月時恢復更明顯。兩組患眼手術后黃斑區功能恢復差異顯著。手術后3、6個月，聯合組患眼黃斑區VA較單純組顯著提高，差異有統計學意義；手術后不同時間點聯合組患眼BCVA及BCVA變化值的提高均較單純組更顯著。
雖然發生這種結果的確切機制仍不清楚，但我們推測其可能的原因是聯合組mNGF通過促進Müller細胞生長及Müller細胞向光感受器細胞轉化、保護光感受器細胞等促進MH閉合，提高視功能；單純組僅通過膠質細胞增生，降低ELM及EZ缺失，促進MH閉合，因而黃斑區功能改善并不顯著。我們的推測也與既往相關研究結果一致[13]。研究表明，采用翻轉ILM覆蓋手術聯合玻璃體腔注射mNGF治療巨大MH安全有效，其可以降低黃斑中心凹內膠質組織增生，促進EZ及ELM恢復，提高BCVA[14]。有學者采用玻璃體腔注射mNGF治療15例結晶樣視網膜色素變性患者，治療后不僅可以改善患者視功能，而且在1年的隨訪過程中未發現不良反應[15]。同時很多基礎研究結果也表明，NGF不僅在視網膜原始發育和分化中起到重要作用，而且具有促進神經元去分化和再分化、促進Müller細胞和光感受器細胞生長和保護光感受器細胞的作用。NGF可以通過磷酸肌醇3激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶信號途徑調節細胞周期，使處于S期的細胞增多，G2期的細胞減少，促進Müller細胞增生，而增生的Müller細胞在NGF的誘導下向感光神經元而非膠質細胞增生和分化，外源性NGF會刺激內源性NGF和MASH1的表達，促使這種轉分化作用增強[16-17]。研究表明NGF處理光感受器細胞使其凋亡表達的標記減少而抗凋亡的標記增加[18]。同時既往研究發現玻璃體腔注射NGF對視網膜無毒性作用，而且可以增加光感受器細胞數量、抑制光感受器細胞的喪失和增加視網膜的厚度[19]。
單純組患眼黃斑區VA手術后不同時間點均降低。其原因我們推測可能與ILM剝除過程中對視網膜的損傷有關。ILM剝除區域視網膜VA較未剝除區顯著降低，其原因可能與ILM剝除過程中對視網膜神經纖維層的損傷有關[20]。單純組患眼手術后BCVA提高可能與一期摘除白內障和殘存在黃斑中心凹的部分Müller細胞轉分化為光感受器細胞有關。研究表明，MH手術中PPV聯合白內障手術可以改善BCVA [21]。同時，既往研究也表明黃斑前的細胞和神經營養因子在黃斑區功能恢復與重建中發揮重要作用[22]。聯合組患眼手術后1周BCVA改善最大，其后逐漸趨于穩定。其原因我們推測可能與mNGF在視網膜內的藥代動力學、大量mNGF對Müller細胞的激活作用及Müller細胞的生長、轉化周期有關。有研究表明，玻璃體腔注射mNGF后視網膜濃度在3 h達到峰值，48 h恢復到未注射前水平[15]。NGF與Müller細胞共培養48 h即可促進部分Müller細胞進入細胞周期，而Müller細胞需要2周即有部分單層光感受器細胞產生[16, 23]。聯合組患眼黃斑區VA提高，其原因我們推測可能與mNGF對RGC的保護作用有關。有研究表明，NGF可以通過促進酪氨酸激酶受體A信號通路和抑制肌醇酶-氨基末端激酶-C/EBP同源蛋白信號通路促進RGC的存活和恢復[24]。眼內注射NGF不僅可以促進因缺血性損傷、視神經橫斷和高眼壓導致受損的RGC恢復，還可以減少膠質瘢痕形成、促進神經軸突生長[5, 19]。
目前玻璃體腔注射mNGF輔助治療HMMH鮮見研究。本研究結果表明，ILM剝除聯合玻璃體腔注射mNGF治療HMMH安全有效，能更好地恢復患者黃斑區解剖結構與功能。但本研究也存在一些局限：（1）納入對象較少且隨訪時間短，ELM、EZ及神經軸突的再生需要更長時間；（2）未按照MH直徑大小進一步分組比較，不能確定不同程度MH使用mNGF最佳劑量與濃度；（3）EZ、ELM缺失及MH直徑均為手動測量且高度近視患者視網膜各層結構欠清晰，雖然研究過程中每例患者每次隨訪數據均由同一檢查者測量3次取平均值以減少誤差，但測量誤差仍不能避免；（4）mNGF半衰期較短，本研究未觀察玻璃體腔重復注射以維持玻璃體腔mNGF穩定濃度對HMMH的作用。對HMMH患者進行更加精細分組的長時間、大樣本多中心研究及玻璃體腔重復注射mNGF治療HMMH是今后需要努力的方向。
