玻璃體腔注射引起感染性眼內炎是一種罕見的威脅視力的疾病，近年隨著玻璃體腔注射疾病種類和注射頻率的增加，其發病率有增加趨勢。規范玻璃體腔注射的每一步操作是降低注射后感染性眼內炎的重要方法。雖然目前的眾多臨床研究都提出了較多的預防方案去規范操作過程，但尚未達到一致共識。了解現有各種規范注射流程的關鍵措施，規范我國玻璃體腔注射操作，最大限度地減少感染性眼內炎的發生率，對于提升眼科特別是眼底疾病的治療具有積極的意義。
引用本文： 張文芳, 楊義. 規范玻璃體腔注射操作，降低注射后感染性眼內炎風險. 中華眼底病雜志, 2021, 37(9): 670-674. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210909-00500 復制
玻璃體腔注射作為一種給藥途徑，首次是被用來注射氣體治療視網膜脫離，然后發展為注射不同的藥物治療眼內炎和病毒性視網膜炎等。2006年抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物的出現使滲出型老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變和病理性近視等視網膜脈絡膜疾病的治療發生了重大變革，玻璃體腔注射作為抗VEGF藥物的主要給藥途徑成為眼科最常見的治療手段之一。感染性眼內炎是玻璃體腔注射的一個罕見并發癥，其發生率為0.02%～0.05%[1]。盡管發生率并不高，但是由于抗VEGF藥物半衰期短，需要每幾月或每月多次重復治療、人口老齡化、抗VEGF藥物種類及適應證的不斷增加等因素使得感染性眼內炎的發生率呈逐年增高趨勢。感染性眼內炎預后極差，各國眼科學者不斷的尋求降低感染風險的各種措施，了解現有各種規范注射流程的關鍵措施，規范我國玻璃體腔注射操作，最大限度的減少眼內炎的發生率，對于提升眼科特別是眼底疾病的治療具有積極的意義。
1 圍手術期抗生素預防
眼表存在正常菌群，這些細菌正常情況下不會引起感染，但眼部手術、外傷或者宿主有免疫缺陷后這些細菌就會成為感染的主要來源。玻璃體腔注射造成了鞏膜的小裂傷口，眼表的正常菌群就有可能通過鞏膜穿刺口進入玻璃體導致感染性眼內炎的發生。為了預防玻璃體腔注射后眼內炎的發生，絕大多數眼底病醫生借鑒了白內障手術等眼外科手術習慣，采用圍手術期預防性使用抗生素。曾有研究報道，大約有81%的美國醫生、74%的英國醫生和97.2%的日本醫生在玻璃體腔注射前、注射后或注射前后均使用局部抗生素以預防眼內炎的發生[2-3]。我國2015年由中華醫學會眼科學分會眼底病學組制定的《我國視網膜病玻璃體腔注藥術質量控制標準》中也建議在玻璃體腔注藥前1～3 d和注藥后3 d每天局部使用抗生素眼液滴眼3～4次[4]。然而越來越多的研究表明，玻璃體腔注射圍手術期局部使用抗生素可能是不必要的和有害的[5-7]。Bhatt等[5]研究發現，玻璃體腔注射前3 d行常規4次/d的環丙沙星滴眼液點眼，雖然前房內可以檢測到高濃度的環丙沙星，但是玻璃體腔中藥物的濃度遠低于50%的最小抑菌濃度，無法達到預防大多數病原微生物的作用。2016年的一項meta分析指出，玻璃體腔注射圍手術期使用抗生素與不使用抗生素相比，注射后眼內炎的發生率分別為0.052%和0.048%，兩者沒有統計學差異[6]。2017年另一項meta分析回顧了近10年文獻，討論局部抗生素是否有益于抗VEGF藥物治療后導致的感染性眼內炎，結果發現抗VEGF藥物治療前后預防性使用抗生素不但不能降低眼內炎的發生，還可能導致更高的眼內炎風險[7]。2018年Menchini等[8]分析2017年以前所有收集在Medline和Embase數據庫中關于玻璃體腔注射前后預防性使用抗生素的研究，也得出了與上述研究一致的結論。視網膜疾病患者接受抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療通常需要長時間多次重復注射，每次注射前后局部重復預防使用抗生素，即使是短時間低劑量也可以導致結膜囊正常菌群的耐藥性增加和細菌毒力增加。而經過抗生素預防性治療的玻璃體腔注射3次后，結膜菌群的最低抑菌濃度升高。
氟喹諾酮類藥物因其廣譜性和高穿透性，是玻璃體腔注射最常被推薦使用的抗生素。研究表明，重復使用氟喹諾酮類藥物，即使每次注射后只用1滴，也可能導致耐藥性增加[2]。氟喹諾酮類藥物的廣泛使用導致了細菌耐藥性的急劇增加。據報道，在巴斯康帕默眼科醫院，對氟喹諾酮類藥物耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌眼內炎菌株逐年上升，1990年至1994年為0%～10%，而2005年至2011年上升為57.8%～60.5%[9]。在另一項研究中，每次注射后接受4 d氟洛喹諾酮類藥物治療患眼的耐藥率為87.5%，而對照組受試眼的耐藥率為25.0%[9]。一項前瞻性研究發現，每次注射后進行為期3 d的局部莫西沙星治療，可將耐藥菌株的百分比從基線時的0%提高到第3個月時的50%[10]。還有研究發現，患者開始對第三代和第四代氟喹諾酮類藥物存在嚴重的耐藥性，尤其在多次玻璃體腔注射后接受外用抗生素治療的患者存在多重耐藥性[11]。耐藥菌株的出現將會使眼內炎的治療更加棘手。動物實驗也發現，與抗生素敏感菌株相比，耐藥菌株引起更嚴重的視網膜破壞，推測抗生素耐藥性導致更強的菌株定植，更容易克服宿主的防御機制，發生眼內炎風險會更高，耐藥菌株造成的眼內炎也更加難以治療[12]。基于上述文獻的學習和分析，玻璃體腔注射圍手術期停用抗生素可能成為趨勢，但由于我國老年人瞼緣炎和慢性淚囊炎發病率較高，迫切需要全國眼科多中心研究，根據我國現狀制定玻璃體腔注射中合理使用抗生素的指南。
2 聚維酮碘眼表消毒
迄今為止，玻璃體腔注射前聚維酮碘消毒眼表是唯一被國內外專家一致認可的降低注射后眼內炎風險的重要措施。我國中華醫學會眼科學分會眼底病學組、美國眼科學會和歐洲屈光外科學會均推薦10%的聚維酮碘用于眼周皮膚消毒，5%的聚維酮碘用于結膜囊消毒。聚維酮碘對病毒、細菌、真菌及霉菌孢子都有較強的殺滅作用且成本低、殺菌速度快、不耐藥。最近的一項調查發現，超過99%的視網膜專家在玻璃體腔注射前使用聚維酮碘；但是聚維酮碘結膜囊使用的濃度仍存在爭議，大多數視網膜醫生使用的濃度在1.25%到10%之間[13]。既往研究表明，5%聚維酮碘能有效減少眼表的細菌菌群，直接降低眼內炎的發生率[14]。但有學者在狗眼的研究中發現，聚維酮碘0.2%濃度與1%、5%濃度的殺菌效果相當；還發現0.02%聚維酮碘沖洗劑與5%聚維酮碘滴劑具有同樣的殺菌效果[15]。2021年意大利學者研究發現，0.66%聚維酮碘滴眼液可以顯著降低白內障手術患者眼表總細菌負荷[16]。出現如此令人困惑的結果需要用聚維酮碘溶液的藥代動力學特性去解釋，聚維酮碘是元素碘和聚合物載體相結合而成的疏松復合物，聚維酮起載體和助溶作用，逐漸分解出的游離碘可直接使菌體內的蛋白質變性，脂肪酸和核苷酸失活，從而達到殺菌作用[17]。聚維酮碘濃度較低時，較高濃度的游離碘可以快速殺菌，但是因為低濃度的聚維酮碘中總的有效碘較少，當細菌負荷增加時，可用碘就會耗盡，所以低濃度的聚維酮碘殺菌效果維持的時間較短。高濃度聚維酮碘，雖然因游離碘釋放慢，濃度較低，殺菌需要時間久，但是同時殺菌效果維持的時間也久。有學者通過體外研究聚維酮碘對金黃色葡萄球菌的殺菌活性，發現使用0.1%、0.2%或1%的聚維酮碘暴露15 s后，沒有觀察到任何微生物；但使用5%或10%的聚維酮碘在如此短的時間內不能實現無菌狀態，5%的聚維酮碘需暴露1～2 min，10%的聚維酮碘暴露4 min才能達到無菌狀態[9]。眼表應用聚維酮碘的不良反應是局部結膜上皮及角膜上皮毒性，通常與暴露時間及濃度呈正相關。動物實驗研究發現，5%聚維酮碘可使兔角膜上皮熒光素染色顯著[18]；10%聚維酮碘接觸兔角膜5 min后顯示中度角膜水腫，3 h后消失[15]。這些研究結果提示，未來需要繼續研究眼表特別是結膜囊應用聚維酮碘消毒的濃度、劑量和暴露時間等，以期在抗菌的有效性、臨床應用便捷性及藥物的不良反應上達到一種最佳的平衡。
3 注射過程戴口罩或避免交談
在玻璃體注射后的感染性眼內炎中分離出最常見的致病菌是葡萄球菌和鏈球菌。葡萄球菌來源于患者結膜正常菌群，是眼內手術后眼內炎最常見的致病菌；而鏈球菌則是來源于患者、外科醫生及護士的口腔和上呼吸道的正常菌群。在注射過程中因為醫患交談，細菌通過霧化污染患者結膜表面或者注射針頭導致眼內炎的發生，鏈球菌引起的眼內炎出現得更快，患者視力預后更差[19]。Labardini和Blumenthal[20]比較了玻璃體腔注射期間醫患交談與不交談眼內炎的發生率，結果發現注射期間不交談組82 658只眼中19只眼（0.024%）發生了感染性眼內炎，8只眼細菌培養陽性，其中2只眼是來源口腔的鏈球菌感染；而交談組47 155只眼27只眼（0.057%）發生了感染性眼內炎，9只眼細菌培養為陽性，其中7只眼是來源于口腔的鏈球菌屬。據此他們推測，玻璃體腔注射期間避免交談，可以減少口腔來源的細菌傳播而降低注射后感染性眼內炎的發生率。然而在實際的臨床操作過程中，醫患雙方不可避免地要進行交談，包括醫生口頭引導患者眼球運動、通過交談鼓勵并安慰患者的緊張情緒等。一項多中心回顧性研究發現，在抗VEGF藥物玻璃體腔注射時，醫生和患者戴口罩組211 454只眼中有45只眼（0.029 8%）發生了感染性眼內炎，而醫生患者不戴口罩組但是治療過程中保持不交談的294 514只眼中有85只眼（0.021 3%）發生了感染性眼內炎；兩組感染性眼內液發生率差異無統計學意義[21]。在不戴口罩組27只眼細菌培養為陽性，其中3只眼為口腔來源的鏈球菌；戴口罩組9只眼細菌培養為陽性，1只眼為源于口腔的鏈球菌[21]。以上研究結果說明，玻璃體腔注射過程中醫患戴口罩和不戴口罩但不交談對降低注射后眼內炎的風險結果是一致的，但是不戴口罩組細菌培養的陽性率明顯要高于戴口罩組。雖然避免交談或佩戴口罩都是降低眼內炎風險的一個重要措施，但使用口罩更符合臨床操作的實際要求，還可以在不經意的咳嗽或打噴嚏時提供保護。此外，對于注射后眼內炎細菌培養的高陽性率更利于指導其治療。
4 注射環境的選擇
絕大多數的西方國家包括美國、英國和加拿大等玻璃體腔注射是在診室或者相對清潔的治療室進行，而我們國家要求在手術室開展。玻璃體腔注射環境或場地是否影響眼內炎的發生率也一直存在廣泛的爭議。理論上手術室的層流超凈空氣系統可能會降低眼內炎的發病率，但目前并沒有關于層流超凈空氣系統和眼內炎的相關性研究，反而多個回顧性研究顯示玻璃體腔注射無論在手術室還是在診室，其注射后眼內炎的發生率都非常低。北京同仁眼科中心回顧性分析2012年9月至2017年12月玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的37 830例患者的臨床資料，發現只有3例（0.007 9%）發生了感染性眼內炎[22]。巴基斯坦的學者回顧性分析2014年8月至2019年9月在伊斯蘭堡國際醫院門診治療室接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的7542例患者的臨床資料，發現只有1例（0.01%）發生了感染性眼內炎[23]。鑒于玻璃體腔注射后感染性眼內炎的發生率很低，目前為止基本上有關發病率的研究都是回顧性研究，缺乏前瞻性對照研究來比較在門診和手術室進行玻璃體腔注射所致感染性眼內炎發生率的差異。近年來玻璃體腔注射適應證不斷擴大，可注射藥物種類不斷增多，受現有藥物半衰期短的影響多數患者需要多次注射，而我國每次的手術室注射患者花費高，等待時間久，已經滿足不了日益增長的注射需求，將注射場地轉向門診可能是更經濟便捷且值得嘗試的方式。臨床有必要進行一項多中心的前瞻性研究以監測中國在門診行玻璃體腔注射后感染性眼內炎的發病率。
5 其他相關因素
除了上述玻璃體腔注射的關鍵措施外，注射前醫生嚴格的手消毒和戴無菌手套、注射過程中采用非入侵式的局部點藥表面麻醉、局部注射部位及注射針頭大小的選擇等也將影響到注射后感染性眼內炎發生，因此需要臨床醫生對其關注和執行。隨著對眼底疾病的認識，治療方案也不停的改進，同一類或不同類藥物相互轉換或者聯合使用是否影響感染性眼內炎的發生率也值得研究。Kiss等[24]回顧了比較了阿柏西普、貝伐單抗和雷珠單抗治療滲出型老年性黃斑變性（共818 558次注射）后感染性眼內液的發生率，結果顯示，3種抗VEGF藥物注射后感染性眼內液的發生率分別為0.100%（136/135 973）、0.056%（268/481 572）和0.047%（94/201 013），統計學分析結果顯示阿柏西普注射后感染性眼內炎的發生率高于貝伐單抗和雷珠單抗。VanderBeek等[25]收集了美國一家大型保險公司自2003年1月1日至2012年12月31日接受玻璃體腔注藥的406 380例患者，根據注射藥物不同將其分為類固醇組（曲安奈德、地塞米松及地塞米松植入劑）和抗VEGF藥物組（貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普和哌加他尼鈉），結果顯示，抗VEGF藥物組發生率為0.019%（387 714次注射，感染性眼內炎73例），類固醇組發生率為0.13%（18 666次注射，感染性眼內炎24例）。據此推測，類固醇組注射針頭造成的鞏膜穿刺后口較大，細菌更容易進入玻璃體及藥物本身的免疫抑制特性造成了玻璃體腔注射類固醇藥物注射后感染性眼內炎的發生率高于注射抗VEGF藥物。有些疾病，如糖尿病視網膜病變和老年性黃斑變性等多為雙眼發病，需要雙眼治療。雙眼同時玻璃體腔注射可以減輕經濟成本，方便患者，但是絕大數醫生擔心雙眼同一天治療會增加感染性眼內炎的風險。Abu-Yaghi等[26]回顧分析了雙眼同一天進行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的74例患者的臨床資料，其一共接受342次注射，隨訪22個月無1例發生感染性眼內炎。該研究認為，只要做好注射前聚維酮碘雙眼單獨消毒，注射過程中執行嚴格的無菌操作，雙眼同一天注射也是可行的[26]。但由于樣本量過少，大多數眼科醫生對此結果仍然持保留態度，目前仍需要大樣本的觀察研究對此進行探討。
雖然感染性眼內炎是玻璃體腔注射治療的一個罕見并發癥，但是一旦發生對患者的視力打擊是巨大的甚至是不可逆的。近年隨著玻璃體腔注射數量和注射頻率的增加，如何在進一步降低玻璃體腔注射后感染性眼內炎發生率的基礎上，不斷探索制定出適合我國國情的安全、低成本和便捷的玻璃體腔注射操作規范是我們每一位醫生的責任。
玻璃體腔注射作為一種給藥途徑，首次是被用來注射氣體治療視網膜脫離，然后發展為注射不同的藥物治療眼內炎和病毒性視網膜炎等。2006年抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物的出現使滲出型老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變和病理性近視等視網膜脈絡膜疾病的治療發生了重大變革，玻璃體腔注射作為抗VEGF藥物的主要給藥途徑成為眼科最常見的治療手段之一。感染性眼內炎是玻璃體腔注射的一個罕見并發癥，其發生率為0.02%～0.05%[1]。盡管發生率并不高，但是由于抗VEGF藥物半衰期短，需要每幾月或每月多次重復治療、人口老齡化、抗VEGF藥物種類及適應證的不斷增加等因素使得感染性眼內炎的發生率呈逐年增高趨勢。感染性眼內炎預后極差，各國眼科學者不斷的尋求降低感染風險的各種措施，了解現有各種規范注射流程的關鍵措施，規范我國玻璃體腔注射操作，最大限度的減少眼內炎的發生率，對于提升眼科特別是眼底疾病的治療具有積極的意義。
1 圍手術期抗生素預防
眼表存在正常菌群，這些細菌正常情況下不會引起感染，但眼部手術、外傷或者宿主有免疫缺陷后這些細菌就會成為感染的主要來源。玻璃體腔注射造成了鞏膜的小裂傷口，眼表的正常菌群就有可能通過鞏膜穿刺口進入玻璃體導致感染性眼內炎的發生。為了預防玻璃體腔注射后眼內炎的發生，絕大多數眼底病醫生借鑒了白內障手術等眼外科手術習慣，采用圍手術期預防性使用抗生素。曾有研究報道，大約有81%的美國醫生、74%的英國醫生和97.2%的日本醫生在玻璃體腔注射前、注射后或注射前后均使用局部抗生素以預防眼內炎的發生[2-3]。我國2015年由中華醫學會眼科學分會眼底病學組制定的《我國視網膜病玻璃體腔注藥術質量控制標準》中也建議在玻璃體腔注藥前1～3 d和注藥后3 d每天局部使用抗生素眼液滴眼3～4次[4]。然而越來越多的研究表明，玻璃體腔注射圍手術期局部使用抗生素可能是不必要的和有害的[5-7]。Bhatt等[5]研究發現，玻璃體腔注射前3 d行常規4次/d的環丙沙星滴眼液點眼，雖然前房內可以檢測到高濃度的環丙沙星，但是玻璃體腔中藥物的濃度遠低于50%的最小抑菌濃度，無法達到預防大多數病原微生物的作用。2016年的一項meta分析指出，玻璃體腔注射圍手術期使用抗生素與不使用抗生素相比，注射后眼內炎的發生率分別為0.052%和0.048%，兩者沒有統計學差異[6]。2017年另一項meta分析回顧了近10年文獻，討論局部抗生素是否有益于抗VEGF藥物治療后導致的感染性眼內炎，結果發現抗VEGF藥物治療前后預防性使用抗生素不但不能降低眼內炎的發生，還可能導致更高的眼內炎風險[7]。2018年Menchini等[8]分析2017年以前所有收集在Medline和Embase數據庫中關于玻璃體腔注射前后預防性使用抗生素的研究，也得出了與上述研究一致的結論。視網膜疾病患者接受抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療通常需要長時間多次重復注射，每次注射前后局部重復預防使用抗生素，即使是短時間低劑量也可以導致結膜囊正常菌群的耐藥性增加和細菌毒力增加。而經過抗生素預防性治療的玻璃體腔注射3次后，結膜菌群的最低抑菌濃度升高。
氟喹諾酮類藥物因其廣譜性和高穿透性，是玻璃體腔注射最常被推薦使用的抗生素。研究表明，重復使用氟喹諾酮類藥物，即使每次注射后只用1滴，也可能導致耐藥性增加[2]。氟喹諾酮類藥物的廣泛使用導致了細菌耐藥性的急劇增加。據報道，在巴斯康帕默眼科醫院，對氟喹諾酮類藥物耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌眼內炎菌株逐年上升，1990年至1994年為0%～10%，而2005年至2011年上升為57.8%～60.5%[9]。在另一項研究中，每次注射后接受4 d氟洛喹諾酮類藥物治療患眼的耐藥率為87.5%，而對照組受試眼的耐藥率為25.0%[9]。一項前瞻性研究發現，每次注射后進行為期3 d的局部莫西沙星治療，可將耐藥菌株的百分比從基線時的0%提高到第3個月時的50%[10]。還有研究發現，患者開始對第三代和第四代氟喹諾酮類藥物存在嚴重的耐藥性，尤其在多次玻璃體腔注射后接受外用抗生素治療的患者存在多重耐藥性[11]。耐藥菌株的出現將會使眼內炎的治療更加棘手。動物實驗也發現，與抗生素敏感菌株相比，耐藥菌株引起更嚴重的視網膜破壞，推測抗生素耐藥性導致更強的菌株定植，更容易克服宿主的防御機制，發生眼內炎風險會更高，耐藥菌株造成的眼內炎也更加難以治療[12]。基于上述文獻的學習和分析，玻璃體腔注射圍手術期停用抗生素可能成為趨勢，但由于我國老年人瞼緣炎和慢性淚囊炎發病率較高，迫切需要全國眼科多中心研究，根據我國現狀制定玻璃體腔注射中合理使用抗生素的指南。
2 聚維酮碘眼表消毒
迄今為止，玻璃體腔注射前聚維酮碘消毒眼表是唯一被國內外專家一致認可的降低注射后眼內炎風險的重要措施。我國中華醫學會眼科學分會眼底病學組、美國眼科學會和歐洲屈光外科學會均推薦10%的聚維酮碘用于眼周皮膚消毒，5%的聚維酮碘用于結膜囊消毒。聚維酮碘對病毒、細菌、真菌及霉菌孢子都有較強的殺滅作用且成本低、殺菌速度快、不耐藥。最近的一項調查發現，超過99%的視網膜專家在玻璃體腔注射前使用聚維酮碘；但是聚維酮碘結膜囊使用的濃度仍存在爭議，大多數視網膜醫生使用的濃度在1.25%到10%之間[13]。既往研究表明，5%聚維酮碘能有效減少眼表的細菌菌群，直接降低眼內炎的發生率[14]。但有學者在狗眼的研究中發現，聚維酮碘0.2%濃度與1%、5%濃度的殺菌效果相當；還發現0.02%聚維酮碘沖洗劑與5%聚維酮碘滴劑具有同樣的殺菌效果[15]。2021年意大利學者研究發現，0.66%聚維酮碘滴眼液可以顯著降低白內障手術患者眼表總細菌負荷[16]。出現如此令人困惑的結果需要用聚維酮碘溶液的藥代動力學特性去解釋，聚維酮碘是元素碘和聚合物載體相結合而成的疏松復合物，聚維酮起載體和助溶作用，逐漸分解出的游離碘可直接使菌體內的蛋白質變性，脂肪酸和核苷酸失活，從而達到殺菌作用[17]。聚維酮碘濃度較低時，較高濃度的游離碘可以快速殺菌，但是因為低濃度的聚維酮碘中總的有效碘較少，當細菌負荷增加時，可用碘就會耗盡，所以低濃度的聚維酮碘殺菌效果維持的時間較短。高濃度聚維酮碘，雖然因游離碘釋放慢，濃度較低，殺菌需要時間久，但是同時殺菌效果維持的時間也久。有學者通過體外研究聚維酮碘對金黃色葡萄球菌的殺菌活性，發現使用0.1%、0.2%或1%的聚維酮碘暴露15 s后，沒有觀察到任何微生物；但使用5%或10%的聚維酮碘在如此短的時間內不能實現無菌狀態，5%的聚維酮碘需暴露1～2 min，10%的聚維酮碘暴露4 min才能達到無菌狀態[9]。眼表應用聚維酮碘的不良反應是局部結膜上皮及角膜上皮毒性，通常與暴露時間及濃度呈正相關。動物實驗研究發現，5%聚維酮碘可使兔角膜上皮熒光素染色顯著[18]；10%聚維酮碘接觸兔角膜5 min后顯示中度角膜水腫，3 h后消失[15]。這些研究結果提示，未來需要繼續研究眼表特別是結膜囊應用聚維酮碘消毒的濃度、劑量和暴露時間等，以期在抗菌的有效性、臨床應用便捷性及藥物的不良反應上達到一種最佳的平衡。
3 注射過程戴口罩或避免交談
在玻璃體注射后的感染性眼內炎中分離出最常見的致病菌是葡萄球菌和鏈球菌。葡萄球菌來源于患者結膜正常菌群，是眼內手術后眼內炎最常見的致病菌；而鏈球菌則是來源于患者、外科醫生及護士的口腔和上呼吸道的正常菌群。在注射過程中因為醫患交談，細菌通過霧化污染患者結膜表面或者注射針頭導致眼內炎的發生，鏈球菌引起的眼內炎出現得更快，患者視力預后更差[19]。Labardini和Blumenthal[20]比較了玻璃體腔注射期間醫患交談與不交談眼內炎的發生率，結果發現注射期間不交談組82 658只眼中19只眼（0.024%）發生了感染性眼內炎，8只眼細菌培養陽性，其中2只眼是來源口腔的鏈球菌感染；而交談組47 155只眼27只眼（0.057%）發生了感染性眼內炎，9只眼細菌培養為陽性，其中7只眼是來源于口腔的鏈球菌屬。據此他們推測，玻璃體腔注射期間避免交談，可以減少口腔來源的細菌傳播而降低注射后感染性眼內炎的發生率。然而在實際的臨床操作過程中，醫患雙方不可避免地要進行交談，包括醫生口頭引導患者眼球運動、通過交談鼓勵并安慰患者的緊張情緒等。一項多中心回顧性研究發現，在抗VEGF藥物玻璃體腔注射時，醫生和患者戴口罩組211 454只眼中有45只眼（0.029 8%）發生了感染性眼內炎，而醫生患者不戴口罩組但是治療過程中保持不交談的294 514只眼中有85只眼（0.021 3%）發生了感染性眼內炎；兩組感染性眼內液發生率差異無統計學意義[21]。在不戴口罩組27只眼細菌培養為陽性，其中3只眼為口腔來源的鏈球菌；戴口罩組9只眼細菌培養為陽性，1只眼為源于口腔的鏈球菌[21]。以上研究結果說明，玻璃體腔注射過程中醫患戴口罩和不戴口罩但不交談對降低注射后眼內炎的風險結果是一致的，但是不戴口罩組細菌培養的陽性率明顯要高于戴口罩組。雖然避免交談或佩戴口罩都是降低眼內炎風險的一個重要措施，但使用口罩更符合臨床操作的實際要求，還可以在不經意的咳嗽或打噴嚏時提供保護。此外，對于注射后眼內炎細菌培養的高陽性率更利于指導其治療。
4 注射環境的選擇
絕大多數的西方國家包括美國、英國和加拿大等玻璃體腔注射是在診室或者相對清潔的治療室進行，而我們國家要求在手術室開展。玻璃體腔注射環境或場地是否影響眼內炎的發生率也一直存在廣泛的爭議。理論上手術室的層流超凈空氣系統可能會降低眼內炎的發病率，但目前并沒有關于層流超凈空氣系統和眼內炎的相關性研究，反而多個回顧性研究顯示玻璃體腔注射無論在手術室還是在診室，其注射后眼內炎的發生率都非常低。北京同仁眼科中心回顧性分析2012年9月至2017年12月玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的37 830例患者的臨床資料，發現只有3例（0.007 9%）發生了感染性眼內炎[22]。巴基斯坦的學者回顧性分析2014年8月至2019年9月在伊斯蘭堡國際醫院門診治療室接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的7542例患者的臨床資料，發現只有1例（0.01%）發生了感染性眼內炎[23]。鑒于玻璃體腔注射后感染性眼內炎的發生率很低，目前為止基本上有關發病率的研究都是回顧性研究，缺乏前瞻性對照研究來比較在門診和手術室進行玻璃體腔注射所致感染性眼內炎發生率的差異。近年來玻璃體腔注射適應證不斷擴大，可注射藥物種類不斷增多，受現有藥物半衰期短的影響多數患者需要多次注射，而我國每次的手術室注射患者花費高，等待時間久，已經滿足不了日益增長的注射需求，將注射場地轉向門診可能是更經濟便捷且值得嘗試的方式。臨床有必要進行一項多中心的前瞻性研究以監測中國在門診行玻璃體腔注射后感染性眼內炎的發病率。
5 其他相關因素
除了上述玻璃體腔注射的關鍵措施外，注射前醫生嚴格的手消毒和戴無菌手套、注射過程中采用非入侵式的局部點藥表面麻醉、局部注射部位及注射針頭大小的選擇等也將影響到注射后感染性眼內炎發生，因此需要臨床醫生對其關注和執行。隨著對眼底疾病的認識，治療方案也不停的改進，同一類或不同類藥物相互轉換或者聯合使用是否影響感染性眼內炎的發生率也值得研究。Kiss等[24]回顧了比較了阿柏西普、貝伐單抗和雷珠單抗治療滲出型老年性黃斑變性（共818 558次注射）后感染性眼內液的發生率，結果顯示，3種抗VEGF藥物注射后感染性眼內液的發生率分別為0.100%（136/135 973）、0.056%（268/481 572）和0.047%（94/201 013），統計學分析結果顯示阿柏西普注射后感染性眼內炎的發生率高于貝伐單抗和雷珠單抗。VanderBeek等[25]收集了美國一家大型保險公司自2003年1月1日至2012年12月31日接受玻璃體腔注藥的406 380例患者，根據注射藥物不同將其分為類固醇組（曲安奈德、地塞米松及地塞米松植入劑）和抗VEGF藥物組（貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普和哌加他尼鈉），結果顯示，抗VEGF藥物組發生率為0.019%（387 714次注射，感染性眼內炎73例），類固醇組發生率為0.13%（18 666次注射，感染性眼內炎24例）。據此推測，類固醇組注射針頭造成的鞏膜穿刺后口較大，細菌更容易進入玻璃體及藥物本身的免疫抑制特性造成了玻璃體腔注射類固醇藥物注射后感染性眼內炎的發生率高于注射抗VEGF藥物。有些疾病，如糖尿病視網膜病變和老年性黃斑變性等多為雙眼發病，需要雙眼治療。雙眼同時玻璃體腔注射可以減輕經濟成本，方便患者，但是絕大數醫生擔心雙眼同一天治療會增加感染性眼內炎的風險。Abu-Yaghi等[26]回顧分析了雙眼同一天進行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的74例患者的臨床資料，其一共接受342次注射，隨訪22個月無1例發生感染性眼內炎。該研究認為，只要做好注射前聚維酮碘雙眼單獨消毒，注射過程中執行嚴格的無菌操作，雙眼同一天注射也是可行的[26]。但由于樣本量過少，大多數眼科醫生對此結果仍然持保留態度，目前仍需要大樣本的觀察研究對此進行探討。
雖然感染性眼內炎是玻璃體腔注射治療的一個罕見并發癥，但是一旦發生對患者的視力打擊是巨大的甚至是不可逆的。近年隨著玻璃體腔注射數量和注射頻率的增加，如何在進一步降低玻璃體腔注射后感染性眼內炎發生率的基礎上，不斷探索制定出適合我國國情的安全、低成本和便捷的玻璃體腔注射操作規范是我們每一位醫生的責任。