眼底疾病是一類常見的、致盲率高、危害性大的眼科疾病，盡管目前已在其藥物治療、激光治療、放射治療、基因治療等方面取得了較大突破，但隨著對眼底疾病本質認識上的進一步加深，對其治療也有了更高的要求。臨床上結合多種內外科治療方式，甚至多學科、多領域的聯合治療已經成為眼底疾病治療的新趨勢。加強對眼底疾病的病因、病理機制和臨床治療的科學研究，控制研究質量，以循證醫學理論為指導，制定合理的治療方案、探索新的治療方法，進一步提高其內科治療水平，造福于眼底疾病患者仍將是未來面臨的艱巨挑戰。
引用本文： 張明, 蔣萌, 陳麟. 眼底疾病內科治療與其面臨的挑戰. 中華眼底病雜志, 2021, 37(9): 665-669. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210830-00474 復制
眼底疾病是指包括玻璃體、視網膜和視神經等在臨床上用肉眼無法窺見的眼內組織發生的病變。其是一類臨床上常見的、致盲率高且危害性大的眼科疾病。隨著對眼底疾病的病因、病理機制及其與全身疾病相關性的進一步認識，眼底疾病的治療手段近年來發展迅速并受到了越來越多的關注。然而，由于眼底疾病種類繁多、病因復雜，仍然面臨著巨大的挑戰。深入研究眼底疾病病因、病理機制并在此基礎上不斷探索新的治療方法，對于提升眼底疾病的診治效果具有重要意義。
1 藥物治療
1.1 傳統的西藥及中藥制劑
目前用于治療眼底疾病的傳統給藥方式包括眼部點藥、眼周注射及全身給藥。此類藥物種類包括糖皮質激素、抗生素、碘類制劑、甲鈷胺、復方樟柳堿、羥苯磺酸鈣、復明片及中藥方劑等。由于局部眼用制劑難以透過角鞏膜達到眼后節，又因血眼屏障的存在，全身用藥到達眼后節的藥量難以達到有效的眼內藥物濃度，因此治療上存在較大的局限性。但對于與全身疾病密切相關或血眼屏障被破壞的眼底疾病，針對病因的局部及全身給藥治療仍具有重要的意義。
1.2 玻璃體腔內給藥
根據疾病病因的不同，目前用于臨床的玻璃體腔內藥物可分為抗血管內皮生長因子（VEGF）類、糖皮質激素注射類、抗生素類、抗真菌類和抗病毒類。
1.2.1 抗VEGF類藥物
VEGF是新生血管形成的重要啟動因子，是促進新生血管性眼病發生發展的主要因素[1]。病理狀態下，VEGF表達異常增加，可在滲出型老年性黃斑變性（AMD）、增生型糖尿病視網膜病變、糖尿病黃斑水腫（DME）、息肉樣脈絡膜血管病變等各種眼底疾病中引發病理性新生血管，破壞患者視網膜結構，增加血管通透性，導致滲出性病變[2]。針對此過程，已研發多種藥物通過不同環節阻斷VEGF發揮作用，包括與VEGF結合的單克隆抗體或誘餌受體、阻斷VEGF與受體結合后，致使下游細胞信號傳導受阻、封閉VEGF表達的藥物。后兩種藥物尚處于臨床試驗或動物試驗階段。目前臨床上應用較多的是與VEGF結合的單克隆抗體或誘餌受體。常用的有雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普、哌加他尼鈉和貝伐單抗等。大量國內外研究已經證實抗VEGF藥物對新生血管性眼病治療的有效性及安全性[3-7]。然而，在治療眼部疾病的同時，抗VEGF藥物也抑制了VEGF的正常生理作用，如視神經保護作用等[8]。因此，眼部疾病抗VEGF藥物治療也會導致一些相關的問題，如視網膜萎縮、視網膜色素上皮（RPE）撕裂、系統性不良反應等[8-12]。為了持久的效果，當玻璃體內抗VEGF藥物功效消失時，需要持續重復性的治療[2]。而Lois等[11]研究表明，抗VEGF藥物在治療AMD時，視網膜萎縮的進展與玻璃體腔內注射次數顯著相關[11]。如何合理地控制使用抗VEGF藥物的頻率，制定個性化的治療方案，發展新的臨床試驗，從而降低RPE撕裂等不良反應、高風險老年患者心腦血管意外的發生率，是目前和未來抗VEGF藥物治療眼底疾病所面臨的挑戰。
1.2.2 糖皮質激素注射類
糖皮質激素具有較強的抗炎、抑制細胞增生和抗新生血管作用。目前眼內可用的糖皮質激素包括曲安奈德（TA）、地塞米松玻璃體內植入物和氟輕松玻璃體內植入物[13]。
TA主要用于玻璃體染色以及黃斑水腫、非感染性眼內炎的治療。眼內給藥的并發癥有白內障、眼壓升高、假性眼內炎、孔源性視網膜脫離、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、毒性作用和感染性眼內炎等[14]。隨著抗VEGF藥物及緩釋糖皮質激素的廣泛應用，除手術中玻璃體染色外，TA已較少單獨用于眼底疾病的治療。由于其作為皮質類固醇藥物有廣泛的生物效應以及相對較大的治療窗口，玻璃體腔內TA注射可能更常用于玻璃體內醫學聯合治療。
地塞米松玻璃體內植入劑（Ozurdex），臨床主要用于治療視網膜靜脈阻塞、DME和非感染性葡萄膜炎。作為黃斑水腫的治療選擇，其在延長藥物作用時間方面比抗VEGF藥物更具優勢[15]。Ozurdex注入玻璃體內可引起的常見并發癥為白內障及眼壓升高，無菌性眼內炎的發生率非常低，其他的副作用如玻璃體積血、視網膜脫離等更為罕見。其與玻璃體腔注射TA相比，安全性明顯更高[15-16]。對于如何減少或消除藥物不良反應，合理安排用藥間隔時間、藥物轉換時機及聯合用藥，提高患者的藥物耐受性、接受度及安全性，亦需要更多的臨床研究進行深入探討。
醋酸氟輕松（Retisert）是一種可以減少葡萄膜炎的復發率，提高患者視力，并減少患者對皮質類固醇藥物和免疫抑制劑全身輔助治療需求的眼內植入劑[17]。與Ozurdex相比，Retisert治療的有效時間較長，大多數情況下不需要重復植入，但該藥物引起白內障和高眼壓等并發癥的發生率高，只適用于頑固性葡萄膜炎患者[18]。氟輕松玻璃體植入劑（YUTIQ）作為一種治療慢性非感染性葡萄膜炎的新藥，旨在改善Retisert的性能。初步評估表明YUTIQ可提供低劑量長效的氟輕松，減少了眾所周知的皮質類固醇藥物治療的眼部副作用和降低給藥頻率[19]。其作為新藥，藥物的安全性及有效性有待臨床進一步的觀察與研究。
1.2.3 抗生素、抗真菌和抗病毒類藥物
此類藥物玻璃體腔注射主要適用于感染類眼底疾病，如細菌性眼內炎、真菌性眼內炎和急性視網膜壞死等。臨床上較多聯合局部點眼及全身用藥。
1.3 新型眼內給藥
為了增加藥物的作用時間和提高藥物的生物利用度，以期在盡可能降低不良反應的同時，取得更好的臨床療效。對于實現藥物的持續釋放，新的眼內制劑微米和納米顆粒、水凝膠和聯合給藥系統等治療手段目前正在進行臨床前和臨床研究。對于微創技術，新的玻璃體腔外給藥途徑如脈絡膜上腔、視網膜下和經鞏膜導入等，已經在臨床試驗中進行了研究[20]。其安全性及有效性需進一步的探索。
2 激光治療
2.1 激光光凝治療
激光光凝治療視網膜脈絡膜疾病是通過激光的生物效應在視網膜脈絡膜造成反應而達到治療效果。常用于視網膜缺血性視網膜疾病、黃斑水腫、脈絡膜病變、視網膜裂孔及視網膜變性等。傳統激光光凝治療眼底疾病的同時不可避免帶來一些并發癥，如脈絡膜脫離、滲出性視網膜脫離、黃斑水腫、視野缺損和暗視力降低等。這些并發癥與激光治療參數密切相關。隨著持續時間控制的多點激光器的出現，這些并發癥已經大大減輕。
2.2 激光玻璃體消融
激光玻璃體消融是指將激光聚焦于玻璃體混濁物上，通過汽化作用，爆破粉碎混濁物成小顆粒狀態，促進其吸收，從而消除患者飛蚊癥狀的一種治療[21]。臨床上常用的激光是摻釹釔鋁石榴石激光（Nd：YAG激光）。臨床證據表明，Nd：YAG激光玻璃體消融是治療玻璃體混濁的一種操作簡單、方便、能快速改善飛蚊癥狀的治療方法。然而該方法的安全性和有效性尚未得到證實。目前可用的指導臨床實踐的證據是非常有限和矛盾的。因此，這項技術仍然備受爭議[22]。未來需建立更健全的治療標準，嚴格把握患者的選擇及治療時機。
2.3 光動力療法（PDT）
PDT是指采用特定波長的激光照射，使組織吸收的光敏劑受到激發，光敏劑把能量傳遞給周圍的氧，生成活性很強的單態氧，單態氧和相鄰的生物大分子發生氧化反應，產生細胞毒性作用，進而導致細胞受損乃至死亡。PDT最初被認為是用于治療AMD的黃斑脈絡膜新生血管。后來，PDT被用于治療息肉樣脈絡膜血管病變、CSC和其他視網膜疾病[23]。經PDT治療后出現急性重度視力下降、視網膜下出血、玻璃體積血等眼部并發癥的幾率極低。近年來，隨著抗VEGF藥物的廣泛使用，在新生血管類眼底疾病的治療中，PDT的地位逐漸下降。而在眼底腫瘤治療領域，PDT受到越來越多的關注。研究表明，在眼內良性或惡性腫瘤的治療中，通過適當的病例選擇，PDT可為一種安全和耐受性良好的治療方法[23-24]。在過去的二十年里，對PDT在眼底領域的潛在作用的認識有了很大的提高，但是仍需要進一步的研究來探索這種治療方式的潛力和局限性。
2.4 經瞳孔溫熱療法（TTT）
TTT是利用近紅外或紅外激光光束經瞳孔將熱能輸送到脈絡膜、RPE及眼底異常組織，以達到治療眼底病變的一種技術。TTT治療后大多數患者可出現一過性輕度前房及玻璃體炎癥，其他并發癥包括視網膜分支靜脈阻塞、視網膜前膜形成、視網膜和脈絡膜出血、玻璃體積血、視網膜神經纖維損傷、視野缺損、黃斑或視盤水腫等[25]。研究表明，在AMD患者的治療中，抗VEGF藥物的治療效果優于TTT治療[26]。與傳統激光相比，TTT對病變的臨近組織損傷較輕，但仍會產生脈絡膜視網膜瘢痕，且有瘢痕擴大的可能性。治療脈絡膜黑色素瘤時可能引起光斑下方腫瘤組織毛細血管擴張，有加重鞏膜外轉移的可能。在腫瘤類疾病的治療中，TTT聯合化學藥物治療（化療）時有利于化療藥物更有效地滲透到腫瘤組織中，從而增強藥物作用，尤其適用于治療鄰近黃斑中心凹或視神經的腫瘤[27]。隨著PDT及抗VEGF藥物的普及，TTT在眼科的應用得越來越少。但在聯合治療時，TTT也發揮著重要作用，還有待于進一步的探索。
2.5 閾值下微脈沖激光
傳統視網膜激光能引起視網膜激光斑擴大、視網膜下纖維化形成、周邊和夜間視力下降、脈絡膜新生血管形成和黃斑敏感度下降等并發癥[28]。為了進一步減少對視網膜神經上皮的不良反應，一種稱為閾值下微脈沖激光的新技術被引入視網膜疾病的治療，其能選擇性作用于RPE細胞。并且在低至傳統激光的10%～25%的功率設置下顯示出良好的治療效果[28]。事實上，微脈沖模式是不同波長（532、577、810 nm）激光器的附加特性。這種激光的能量被分成許多重復的短波長（以μs為單位），在這些脈沖之間視網膜有足夠的時間冷卻。激光的有效工作時間被稱為空占比，經驗性地設置為5%，曝光持續時間為0.2 s。閾值下激光的理念是不在視網膜上留下任何痕跡，意味著任何診斷工具都無法檢測到斑點，如裂隙燈顯微鏡、眼底自身熒光、熒光素眼底血管造影或光相干斷層掃描。
微脈沖激光的主要機制是通過刺激RPE細胞產生熱休克蛋白（HSP），從而免疫調節其代謝和功能。這一理論已被實驗研究證明，Inagaki等[29]證實在微脈沖激光作用后，體外培養的ARPE-19細胞中HSP19表達上調，且無熱損傷表現。HSP19表達的增加量取決于脈沖的數量。Li 等[30]的研究也同樣證實，在大鼠的RPE細胞上，微脈沖激光能夠抑制促血管生成因子如VEGF的產生，同時能夠上調一些血管生成抑制劑如色素上皮衍生因子的表達[30]。CSC是一種相對常見的視網膜疾病，但其發病機制尚不明確，臨床上CSC呈現一種視網膜神經上皮的漿液性積聚，視網膜下液有時伴有RPE脫離和（或）RPE萎縮或肥大即慢性CSC特征的其他改變。視網膜下液長期存在會造成視網膜變薄和光感受器細胞丟失，從而導致患者視力嚴重喪失[31]。自2008年起，微脈沖激光已廣泛用于CSC的治療。盡管目前大多數學者認為CSC的病變組織是在脈絡膜，然而是RPE細胞將視網膜下液轉移至脈絡膜。微脈沖激光能夠改善細胞功能，因此提高了RPE細胞的泵功能。同時，激光治療后產生的細胞因子也能減少疾病病程中的炎性反應。
目前微脈沖激光基于生物反應達到閾值下治療效果的判定標準還未完整建立，因此還需進行多中心、前瞻性研究證實其標準化的治療參數[32]。
3 放射治療
放射治療指利用放射線照射眼部腫瘤以達到全部或部分消滅腫瘤細胞的目的，分為外放射治療和放射性鞏膜敷貼治療。外放射治療是利用外來射線束治療腫瘤的一種方法，主要適用于多個腫瘤、玻璃體種植的腫瘤、雙側進展期腫瘤等，亦可用于局部治療或化療無效的腫瘤。可造成患兒顏面部發育畸形，而且還可能引起第二惡性腫瘤的發生，年齡較小的患兒不建議使用[27]。放射性鞏膜敷貼治療是把一個附有放射性同位素植入物放置在瘤體基底的鞏膜外，通過鞏膜對腫瘤作短時間直接放射治療。Shields等[33]在對鞏膜外敷貼放射治療的視網膜母細胞瘤患者5年的隨訪中得出，該治療腫瘤控制率達79%，特別是對其他多種治療方法失敗的病例很有效；但對于患有玻璃體種植和視網膜下有腫瘤浸潤者易復發，隨訪期間可能出現的并發癥包括非增生性視網膜病變（27%）、增生性視網膜病變（15%）、黃斑病變（25%）、乳頭狀病變（26%）、放射性白內障（31%）及青光眼（11%）。鞏膜外敷貼放射治療對病變周圍正常組織的影響較小，治療精準，并發癥少，已逐漸成為臨床上常用的治療方法。
4 基因治療
長期以來遺傳性視網膜疾病通過傳統藥物和手術治療無法取得顯著效果，且存在難治愈、治療手段少和預后差等問題。新興的基因治療通過改變遺傳物質進而干預疾病的發生、發展和進程。其中包括替代或糾正人自身基因結構或功能上的錯亂，殺滅病變的細胞或增強機體清除病變細胞的能力等。它為一些目前尚無有效治療方法的疾病提供了新的治療方法。然而由于基因導入系統仍缺乏靶向性、目的基因在體內不能持續表達和表達水平不高、基因導入載體容量有限和基因載體調控能力較差等問題，基因治療尚未獲得十分滿意的治療效果。甚至基因載體插入位點錯誤可引發腫瘤等，引起較為嚴重的安全問題。目前的基因治療尚處在起步階段，隨著人類基因組計劃的順利實施和完成，眼底疾病的基因治療將不斷取得突破性的進展。
5 小結
對于眼底疾病，現有的內科治療已經取得了較大的突破。然而，隨著對眼底疾病認識的進一步加深，對其治療效果也有更高的要求。臨床上結合多種內外科治療方式，甚至多學科、多領域的聯合治療已經成為眼底疾病治療的新趨勢。加強對眼底疾病病因、病理機制和臨床治療的科學研究，控制研究質量，以循證醫學理論為指導，制定合理的治療方案、探索新的治療方法，進一步提高其內科治療水平，造福于眼底疾病患者仍將是未來面臨的艱巨挑戰。
眼底疾病是指包括玻璃體、視網膜和視神經等在臨床上用肉眼無法窺見的眼內組織發生的病變。其是一類臨床上常見的、致盲率高且危害性大的眼科疾病。隨著對眼底疾病的病因、病理機制及其與全身疾病相關性的進一步認識，眼底疾病的治療手段近年來發展迅速并受到了越來越多的關注。然而，由于眼底疾病種類繁多、病因復雜，仍然面臨著巨大的挑戰。深入研究眼底疾病病因、病理機制并在此基礎上不斷探索新的治療方法，對于提升眼底疾病的診治效果具有重要意義。
1 藥物治療
1.1 傳統的西藥及中藥制劑
目前用于治療眼底疾病的傳統給藥方式包括眼部點藥、眼周注射及全身給藥。此類藥物種類包括糖皮質激素、抗生素、碘類制劑、甲鈷胺、復方樟柳堿、羥苯磺酸鈣、復明片及中藥方劑等。由于局部眼用制劑難以透過角鞏膜達到眼后節，又因血眼屏障的存在，全身用藥到達眼后節的藥量難以達到有效的眼內藥物濃度，因此治療上存在較大的局限性。但對于與全身疾病密切相關或血眼屏障被破壞的眼底疾病，針對病因的局部及全身給藥治療仍具有重要的意義。
1.2 玻璃體腔內給藥
根據疾病病因的不同，目前用于臨床的玻璃體腔內藥物可分為抗血管內皮生長因子（VEGF）類、糖皮質激素注射類、抗生素類、抗真菌類和抗病毒類。
1.2.1 抗VEGF類藥物
VEGF是新生血管形成的重要啟動因子，是促進新生血管性眼病發生發展的主要因素[1]。病理狀態下，VEGF表達異常增加，可在滲出型老年性黃斑變性（AMD）、增生型糖尿病視網膜病變、糖尿病黃斑水腫（DME）、息肉樣脈絡膜血管病變等各種眼底疾病中引發病理性新生血管，破壞患者視網膜結構，增加血管通透性，導致滲出性病變[2]。針對此過程，已研發多種藥物通過不同環節阻斷VEGF發揮作用，包括與VEGF結合的單克隆抗體或誘餌受體、阻斷VEGF與受體結合后，致使下游細胞信號傳導受阻、封閉VEGF表達的藥物。后兩種藥物尚處于臨床試驗或動物試驗階段。目前臨床上應用較多的是與VEGF結合的單克隆抗體或誘餌受體。常用的有雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普、哌加他尼鈉和貝伐單抗等。大量國內外研究已經證實抗VEGF藥物對新生血管性眼病治療的有效性及安全性[3-7]。然而，在治療眼部疾病的同時，抗VEGF藥物也抑制了VEGF的正常生理作用，如視神經保護作用等[8]。因此，眼部疾病抗VEGF藥物治療也會導致一些相關的問題，如視網膜萎縮、視網膜色素上皮（RPE）撕裂、系統性不良反應等[8-12]。為了持久的效果，當玻璃體內抗VEGF藥物功效消失時，需要持續重復性的治療[2]。而Lois等[11]研究表明，抗VEGF藥物在治療AMD時，視網膜萎縮的進展與玻璃體腔內注射次數顯著相關[11]。如何合理地控制使用抗VEGF藥物的頻率，制定個性化的治療方案，發展新的臨床試驗，從而降低RPE撕裂等不良反應、高風險老年患者心腦血管意外的發生率，是目前和未來抗VEGF藥物治療眼底疾病所面臨的挑戰。
1.2.2 糖皮質激素注射類
糖皮質激素具有較強的抗炎、抑制細胞增生和抗新生血管作用。目前眼內可用的糖皮質激素包括曲安奈德（TA）、地塞米松玻璃體內植入物和氟輕松玻璃體內植入物[13]。
TA主要用于玻璃體染色以及黃斑水腫、非感染性眼內炎的治療。眼內給藥的并發癥有白內障、眼壓升高、假性眼內炎、孔源性視網膜脫離、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、毒性作用和感染性眼內炎等[14]。隨著抗VEGF藥物及緩釋糖皮質激素的廣泛應用，除手術中玻璃體染色外，TA已較少單獨用于眼底疾病的治療。由于其作為皮質類固醇藥物有廣泛的生物效應以及相對較大的治療窗口，玻璃體腔內TA注射可能更常用于玻璃體內醫學聯合治療。
地塞米松玻璃體內植入劑（Ozurdex），臨床主要用于治療視網膜靜脈阻塞、DME和非感染性葡萄膜炎。作為黃斑水腫的治療選擇，其在延長藥物作用時間方面比抗VEGF藥物更具優勢[15]。Ozurdex注入玻璃體內可引起的常見并發癥為白內障及眼壓升高，無菌性眼內炎的發生率非常低，其他的副作用如玻璃體積血、視網膜脫離等更為罕見。其與玻璃體腔注射TA相比，安全性明顯更高[15-16]。對于如何減少或消除藥物不良反應，合理安排用藥間隔時間、藥物轉換時機及聯合用藥，提高患者的藥物耐受性、接受度及安全性，亦需要更多的臨床研究進行深入探討。
醋酸氟輕松（Retisert）是一種可以減少葡萄膜炎的復發率，提高患者視力，并減少患者對皮質類固醇藥物和免疫抑制劑全身輔助治療需求的眼內植入劑[17]。與Ozurdex相比，Retisert治療的有效時間較長，大多數情況下不需要重復植入，但該藥物引起白內障和高眼壓等并發癥的發生率高，只適用于頑固性葡萄膜炎患者[18]。氟輕松玻璃體植入劑（YUTIQ）作為一種治療慢性非感染性葡萄膜炎的新藥，旨在改善Retisert的性能。初步評估表明YUTIQ可提供低劑量長效的氟輕松，減少了眾所周知的皮質類固醇藥物治療的眼部副作用和降低給藥頻率[19]。其作為新藥，藥物的安全性及有效性有待臨床進一步的觀察與研究。
1.2.3 抗生素、抗真菌和抗病毒類藥物
此類藥物玻璃體腔注射主要適用于感染類眼底疾病，如細菌性眼內炎、真菌性眼內炎和急性視網膜壞死等。臨床上較多聯合局部點眼及全身用藥。
1.3 新型眼內給藥
為了增加藥物的作用時間和提高藥物的生物利用度，以期在盡可能降低不良反應的同時，取得更好的臨床療效。對于實現藥物的持續釋放，新的眼內制劑微米和納米顆粒、水凝膠和聯合給藥系統等治療手段目前正在進行臨床前和臨床研究。對于微創技術，新的玻璃體腔外給藥途徑如脈絡膜上腔、視網膜下和經鞏膜導入等，已經在臨床試驗中進行了研究[20]。其安全性及有效性需進一步的探索。
2 激光治療
2.1 激光光凝治療
激光光凝治療視網膜脈絡膜疾病是通過激光的生物效應在視網膜脈絡膜造成反應而達到治療效果。常用于視網膜缺血性視網膜疾病、黃斑水腫、脈絡膜病變、視網膜裂孔及視網膜變性等。傳統激光光凝治療眼底疾病的同時不可避免帶來一些并發癥，如脈絡膜脫離、滲出性視網膜脫離、黃斑水腫、視野缺損和暗視力降低等。這些并發癥與激光治療參數密切相關。隨著持續時間控制的多點激光器的出現，這些并發癥已經大大減輕。
2.2 激光玻璃體消融
激光玻璃體消融是指將激光聚焦于玻璃體混濁物上，通過汽化作用，爆破粉碎混濁物成小顆粒狀態，促進其吸收，從而消除患者飛蚊癥狀的一種治療[21]。臨床上常用的激光是摻釹釔鋁石榴石激光（Nd：YAG激光）。臨床證據表明，Nd：YAG激光玻璃體消融是治療玻璃體混濁的一種操作簡單、方便、能快速改善飛蚊癥狀的治療方法。然而該方法的安全性和有效性尚未得到證實。目前可用的指導臨床實踐的證據是非常有限和矛盾的。因此，這項技術仍然備受爭議[22]。未來需建立更健全的治療標準，嚴格把握患者的選擇及治療時機。
2.3 光動力療法（PDT）
PDT是指采用特定波長的激光照射，使組織吸收的光敏劑受到激發，光敏劑把能量傳遞給周圍的氧，生成活性很強的單態氧，單態氧和相鄰的生物大分子發生氧化反應，產生細胞毒性作用，進而導致細胞受損乃至死亡。PDT最初被認為是用于治療AMD的黃斑脈絡膜新生血管。后來，PDT被用于治療息肉樣脈絡膜血管病變、CSC和其他視網膜疾病[23]。經PDT治療后出現急性重度視力下降、視網膜下出血、玻璃體積血等眼部并發癥的幾率極低。近年來，隨著抗VEGF藥物的廣泛使用，在新生血管類眼底疾病的治療中，PDT的地位逐漸下降。而在眼底腫瘤治療領域，PDT受到越來越多的關注。研究表明，在眼內良性或惡性腫瘤的治療中，通過適當的病例選擇，PDT可為一種安全和耐受性良好的治療方法[23-24]。在過去的二十年里，對PDT在眼底領域的潛在作用的認識有了很大的提高，但是仍需要進一步的研究來探索這種治療方式的潛力和局限性。
2.4 經瞳孔溫熱療法（TTT）
TTT是利用近紅外或紅外激光光束經瞳孔將熱能輸送到脈絡膜、RPE及眼底異常組織，以達到治療眼底病變的一種技術。TTT治療后大多數患者可出現一過性輕度前房及玻璃體炎癥，其他并發癥包括視網膜分支靜脈阻塞、視網膜前膜形成、視網膜和脈絡膜出血、玻璃體積血、視網膜神經纖維損傷、視野缺損、黃斑或視盤水腫等[25]。研究表明，在AMD患者的治療中，抗VEGF藥物的治療效果優于TTT治療[26]。與傳統激光相比，TTT對病變的臨近組織損傷較輕，但仍會產生脈絡膜視網膜瘢痕，且有瘢痕擴大的可能性。治療脈絡膜黑色素瘤時可能引起光斑下方腫瘤組織毛細血管擴張，有加重鞏膜外轉移的可能。在腫瘤類疾病的治療中，TTT聯合化學藥物治療（化療）時有利于化療藥物更有效地滲透到腫瘤組織中，從而增強藥物作用，尤其適用于治療鄰近黃斑中心凹或視神經的腫瘤[27]。隨著PDT及抗VEGF藥物的普及，TTT在眼科的應用得越來越少。但在聯合治療時，TTT也發揮著重要作用，還有待于進一步的探索。
2.5 閾值下微脈沖激光
傳統視網膜激光能引起視網膜激光斑擴大、視網膜下纖維化形成、周邊和夜間視力下降、脈絡膜新生血管形成和黃斑敏感度下降等并發癥[28]。為了進一步減少對視網膜神經上皮的不良反應，一種稱為閾值下微脈沖激光的新技術被引入視網膜疾病的治療，其能選擇性作用于RPE細胞。并且在低至傳統激光的10%～25%的功率設置下顯示出良好的治療效果[28]。事實上，微脈沖模式是不同波長（532、577、810 nm）激光器的附加特性。這種激光的能量被分成許多重復的短波長（以μs為單位），在這些脈沖之間視網膜有足夠的時間冷卻。激光的有效工作時間被稱為空占比，經驗性地設置為5%，曝光持續時間為0.2 s。閾值下激光的理念是不在視網膜上留下任何痕跡，意味著任何診斷工具都無法檢測到斑點，如裂隙燈顯微鏡、眼底自身熒光、熒光素眼底血管造影或光相干斷層掃描。
微脈沖激光的主要機制是通過刺激RPE細胞產生熱休克蛋白（HSP），從而免疫調節其代謝和功能。這一理論已被實驗研究證明，Inagaki等[29]證實在微脈沖激光作用后，體外培養的ARPE-19細胞中HSP19表達上調，且無熱損傷表現。HSP19表達的增加量取決于脈沖的數量。Li 等[30]的研究也同樣證實，在大鼠的RPE細胞上，微脈沖激光能夠抑制促血管生成因子如VEGF的產生，同時能夠上調一些血管生成抑制劑如色素上皮衍生因子的表達[30]。CSC是一種相對常見的視網膜疾病，但其發病機制尚不明確，臨床上CSC呈現一種視網膜神經上皮的漿液性積聚，視網膜下液有時伴有RPE脫離和（或）RPE萎縮或肥大即慢性CSC特征的其他改變。視網膜下液長期存在會造成視網膜變薄和光感受器細胞丟失，從而導致患者視力嚴重喪失[31]。自2008年起，微脈沖激光已廣泛用于CSC的治療。盡管目前大多數學者認為CSC的病變組織是在脈絡膜，然而是RPE細胞將視網膜下液轉移至脈絡膜。微脈沖激光能夠改善細胞功能，因此提高了RPE細胞的泵功能。同時，激光治療后產生的細胞因子也能減少疾病病程中的炎性反應。
目前微脈沖激光基于生物反應達到閾值下治療效果的判定標準還未完整建立，因此還需進行多中心、前瞻性研究證實其標準化的治療參數[32]。
3 放射治療
放射治療指利用放射線照射眼部腫瘤以達到全部或部分消滅腫瘤細胞的目的，分為外放射治療和放射性鞏膜敷貼治療。外放射治療是利用外來射線束治療腫瘤的一種方法，主要適用于多個腫瘤、玻璃體種植的腫瘤、雙側進展期腫瘤等，亦可用于局部治療或化療無效的腫瘤。可造成患兒顏面部發育畸形，而且還可能引起第二惡性腫瘤的發生，年齡較小的患兒不建議使用[27]。放射性鞏膜敷貼治療是把一個附有放射性同位素植入物放置在瘤體基底的鞏膜外，通過鞏膜對腫瘤作短時間直接放射治療。Shields等[33]在對鞏膜外敷貼放射治療的視網膜母細胞瘤患者5年的隨訪中得出，該治療腫瘤控制率達79%，特別是對其他多種治療方法失敗的病例很有效；但對于患有玻璃體種植和視網膜下有腫瘤浸潤者易復發，隨訪期間可能出現的并發癥包括非增生性視網膜病變（27%）、增生性視網膜病變（15%）、黃斑病變（25%）、乳頭狀病變（26%）、放射性白內障（31%）及青光眼（11%）。鞏膜外敷貼放射治療對病變周圍正常組織的影響較小，治療精準，并發癥少，已逐漸成為臨床上常用的治療方法。
4 基因治療
長期以來遺傳性視網膜疾病通過傳統藥物和手術治療無法取得顯著效果，且存在難治愈、治療手段少和預后差等問題。新興的基因治療通過改變遺傳物質進而干預疾病的發生、發展和進程。其中包括替代或糾正人自身基因結構或功能上的錯亂，殺滅病變的細胞或增強機體清除病變細胞的能力等。它為一些目前尚無有效治療方法的疾病提供了新的治療方法。然而由于基因導入系統仍缺乏靶向性、目的基因在體內不能持續表達和表達水平不高、基因導入載體容量有限和基因載體調控能力較差等問題，基因治療尚未獲得十分滿意的治療效果。甚至基因載體插入位點錯誤可引發腫瘤等，引起較為嚴重的安全問題。目前的基因治療尚處在起步階段，隨著人類基因組計劃的順利實施和完成，眼底疾病的基因治療將不斷取得突破性的進展。
5 小結
對于眼底疾病，現有的內科治療已經取得了較大的突破。然而，隨著對眼底疾病認識的進一步加深，對其治療效果也有更高的要求。臨床上結合多種內外科治療方式，甚至多學科、多領域的聯合治療已經成為眼底疾病治療的新趨勢。加強對眼底疾病病因、病理機制和臨床治療的科學研究，控制研究質量，以循證醫學理論為指導，制定合理的治療方案、探索新的治療方法，進一步提高其內科治療水平，造福于眼底疾病患者仍將是未來面臨的艱巨挑戰。