引用本文： 楊治坤, 于偉泓, 陳有信. 視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫患眼玻璃體腔注射康柏西普治療后黃斑區微血管結構改變. 中華眼底病雜志, 2021, 37(9): 675-680. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210508-00238 復制
黃斑水腫（ME）是視網膜分支靜脈阻塞（RVO）的常見并發癥，也是導致患眼視功能損傷的主要原因之一[1]。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物可有效減輕ME，提高患者視力，近年來已成為治療BRVO繼發ME（BRVO-ME）的一線治療方法[2-3]。康柏西普是一種新型融合蛋白類抗VEGF藥物，具有多靶點、親和力強、作用時間更長等特點，對BRVO-ME有較好療效[4-6]。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是一種通過探測血流信號變化來重建視網膜毛細血管網的成像技術。與傳統熒光素眼底血管造影（FFA）比較，OCTA可清晰顯示黃斑區血管形態，特別是深層毛細血管叢（DCP），同時可分層定量測量視網膜血管密度、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積、周長（PERIM）、非圓度指數（AI）、FAZ范圍300 μm寬度內的血管密度（FD-300）[7-8]。有研究表明，通過OCTA可以比較BRVO患者治療前后的微血管改變，是BRVO患者隨診的重要工具[8-9]。為此，本研究采用OCTA檢查對一組單眼BRVO-ME患者康柏西普治療前后的黃斑區微血管結構進行了觀察，并分析其與視功能及黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究經北京協和醫院倫理委員審批（批準號：HS-2809）。所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2018年7月至2019年6月于北京協和醫院眼科檢查確診的單眼顳側BRVO-ME患者21例21只眼納入本研究。其中，男性14例14只眼，女性7例7只眼；右眼、左眼分別為12、9只眼。年齡47～75歲，平均年齡（58.0±8.3）歲。病程1周至3個月，平均病程（1.00±0.70）個月。視網膜靜脈顳上分支或更小分支阻塞13只眼，顳下分支或更小分支阻塞8只眼。
納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）視網膜顳上或顳下分支靜脈阻塞繼發ME；（3）既往未接受過抗VEGF藥物治療；（4）OCT檢查顯示CRT≥300 μm；（5）同意接受每月1次、連續3個月，其后按需治療（3+PRN）的玻璃體腔注射康柏西普治療方案；（6）隨訪時間6個月。排除標準：（1）視網膜中央靜脈阻塞、視網膜半側靜脈阻塞、RVO合并視網膜動脈阻塞；（2）其他視網膜或視神經疾病，如糖尿病視網膜病變（DR）、黃斑前膜、老年性黃斑變性、青光眼、病理性近視等；（3）既往有玻璃體視網膜手術史、眼外傷史；（4）隨訪時間＜6個月；（5）無法配合完成OCTA檢查。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、FFA、OCTA檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
以靜脈阻塞側作為受累區。所有患眼采用美國Optovue公司RTVue-XR AngioVue OCT儀行黃斑區OCTA檢查，并由同一位熟練醫生獨立操作完成。掃描程序AngioVue Retina，掃描范圍3 mm×3 mm，光源波長840 nm，頻寬45 nm，A掃描為70 000次/s。設備自帶軟件根據OCT和OCTA容積信息，將原位OCTA信號與投影偽影進行區分，去除投影偽影。圖像信號強度＞6。采用設備自帶軟件（版本：2017.1）自動識別以黃斑中心凹為中心直徑3 mm×3 mm區域并測量其SCP、DCP、外層視網膜和脈絡膜毛細血管層的整體、中心凹、受累區血管密度以及FAZ面積、PERIM、AI、FD-300以及CRT。SCP：內界膜至內叢狀層（IPL）上10 μm；DCP：IPL上10 μm至外叢狀層上10 μm；AI=PERIM/等面積標準圓周長。
患眼均行3+PRN玻璃體腔注射康柏西普治療。隨訪時間6個月。治療后每一個月隨訪1次，采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查。對比觀察患眼治療前后BCVA、CRT、FAZ面積及各參數變化。
采用SPSS 26.0軟件行統計學分析。連續變量以均數±標準差（
）表示。采用重復測量方差分析對患眼在治療過程中的各項指標變化進行分析。如違背球形假設，則采用Greenhouse-Geisser和Huynh-Feldt方法進行校正。治療前后血管密度、FAZ面積比較行配對t檢驗。采用Pearson相關性分析法分析BCVA、CRT與黃斑OCTA各參數的相關性，對有相關性的各項參數進行線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
6個月隨訪中，患眼玻璃體腔平均注射次數（4.4±1.0）次，其中注射3、4、5、6次分別為4、7、7、3只眼。相關性分析結果顯示，注射次數與治療后6個月BCVA、CRT存在顯著相關性（r=0.679、0.856，P=0.001、0.000）。
治療前，患眼logMAR BCVA為0.506±0.159；CRT為（375.4±81.3）μm。與治療前比較，治療后1～6個月患眼BCVA逐漸提高（t=7.845、10.064、8.302、8.671、7.622、8.503，P＜0.05），CRT逐漸下降（t=8.017、8.090、8.904、9.067、9.053、9.843，P＜0.05），差異均有統計學意義（表1，圖1）。治療后6個月，BCVA與CRT之間存在相關性（r=0.667，P=0.001）。
表1
BRVO-ME患眼治療后不同時間BCVA、CRT變化（
）
圖1
BRVO-ME患眼治療前及治療后1～6個月BCVA、CRT變化。BRVO-ME：視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫；logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力；CRT：黃斑中心凹視網膜厚度
治療前，患眼FAZ面積、PERIM、AI、FD-300分別為（0.365±0.099）mm2、（2.58±0.33）mm、1.28±0.12、（44.62±2.37）%。治療后，患眼FAZ面積、PERIM有增加趨勢，AI、FD-300有降低趨勢（表2）。患眼治療前與治療后6個月FAZ面積、PERIM、AI、FD-300比較，差異均有統計學意義（t=－18.071、－12.835、2.555、8.610，P=0.000、0.000、0.019、0.000）。
表2
BRVO-ME患眼治療后不同時間FAZ面積、PERIM、AI、FD-300測量結果（
）
與治療前SCP、DCP血管密度比較，治療后6個月患眼整體血管密度差異無統計學意義（t=－0.910、－0.320，P=0.929、0.752）；中心凹血管密度下降，差異有統計學意義（t=8.801、3.936，P=0.000、0.001）；受累區血管密度有增加趨勢，SCP血管密度差異無統計學意義（t=－1.546，P=0.138），DCP血管密度差異有統計學意義（t=－2.198，P=0.040）（表3）。
表3
BRVO-ME患眼治療前及治療后不同時間SCP、DCP血管密度比較（%，
）
相關性分析結果顯示，治療后6個月時BCVA與FAZ面積、PERIM、FD-300、SCP整體血管密度、SCP和DCP受累區血管密度存在相關性（P＜0.05）。CRT與FAZ面積、FD-300、SCP整體血管密度、受累區SCP和DCP的血管密度存在相關性（P＜0.05）。線性回歸分析結果顯示，治療后6個月BCVA與FAZ面積顯著相關（t=2.532，P=0.024），而各項參數與CRT之間無相關性（P＞0.05）（表4，5）。
表4
治療后6個月BCVA、CRT與FAZ參數和SCP、DCP血管密度的相關性分析結果
表5
治療后6個月BCVA、CRT與FAZ參數和SCP、DCP血管密度的線性回歸分析結果
3 討論
抗VEGF藥物治療可促進ME吸收及無灌注區的恢復[10-12]。本研究結果顯示，所有患眼接受規律的3+PRN方案治療后，logMAR BCVA數值由0.506降低至0.294（標準視力0.31提高至0.51），患眼視力得到改善，與既往臨床試驗結果較為接近[4]；同時，CRT由375.4 μm降至266.3 μm，且ME改善與BCVA之間存在相關性，證實玻璃體腔注射康柏西普治療BRVO-ME有效。
本研究對患眼黃斑OCTA各項參數進行了定量分析，特別是首次分析了規律抗VEGF藥物治療后的變化，反映出各項參數的變化趨勢。結果顯示，治療后患眼FAZ面積、PERIM有增加趨勢，AI、FD-300有降低趨勢；整體血管密度隨時間延長無顯著變化，但中心凹的血管密度呈下降趨勢，與之對應受累區血管密度有增加趨勢，但SCP差異無統計學意義，DCP差異有統計學意義，與既往研究結果類似[8, 13-15]。這說明BRVO-ME患眼在阻塞初期出現水腫時血管密度下降，在抗VEGF藥物治療后水腫消退，血管密度增加[16-17]。也有研究認為抗VEGF藥物可以促進一氧化氮的產生繼而使血管擴張，從而導致血管密度增加[18]。本研究選擇了疾病受累區的血管密度進行分析，這種變化趨勢相對于黃斑區整體、FAZ或FD-300范圍更能反映疾病變化的過程。先前有研究認為側支循環主要出現在DCP，提示DCP在疾病發展和恢復過程中的意義，因此可以考慮將受累區DCP作為評判疾病的重要指標[19]。既往研究表明，抗VEGF藥物治療后RVO患眼的無灌注區有所減少，因此認為抗VEGF藥物治療有可能延緩缺血的發生，但隨時間變化的血管密度是否與抗VEGF藥物治療有關仍有待進一步證實[20]。
本研究結果顯示，FAZ面積、FD-300、SCP整體血管密度、SCP和DCP受累區血管密度與治療后6個月BCVA、CRT相關，但通過線性回歸分析發現，僅有FAZ面積與治療后6個月BCVA存在關聯。FAZ面積可提示缺血程度，因此可能與BCVA之間存在相關性。既往研究表明，正常人和患病個體FAZ面積變異較大，在使用OCTA進行評估時更容易出現FAZ的測量誤差，因此會對結果的判斷產生較大影響[21-22]。但本研究結果依然可以證實FAZ面積在評估BRVO-ME患眼視功能中的作用，特別是通過與自身基線數據的比較，對視功能改變有一定提示意義。先前很多研究發現FAZ面積與視力之間存在相關性，與本研究結果較為一致[23-24]。近年來也有不少研究通過AI和FD-300這兩個指標對FAZ以及血管密度進行補充[25-27]。AI能夠反映出FAZ的不規則性，對于缺血性視網膜病變有較好的提示意義。而FD-300代表圍繞FAZ區域300 μm寬度以內的中心凹血管密度，在FAZ大小變異較大、FAZ區域自身血管密度較低的基礎上，能夠對中心凹區域的血管密度做出有益的補充。FD-300目前已證實對于DR有一定提示意義[26]。但本研究未發現AI和FD-300與BCVA和CRT之間的關聯，可能與黃斑區出血、水腫，病變嚴重程度等干擾因素有關。
本研究存在的不足：（1）樣本量較小，納入分析僅21只眼。（2）隨訪時間6個月，時間較短，且治療起始的最初6個月處于強化抗VEGF藥物治療期間，因此不能反映遠期觀察過程中可能出現的微血管改變。（3）僅對中心凹3 mm×3 mm范圍的視網膜進行了掃描，不能對整體視網膜缺血程度做出準確判斷。（4）僅以BCVA作為視功能評價指標，不能反映中心凹區域完整的功能，可能與OCTA各項指標間不能形成很好的對應關系。（5）在視網膜出血量較大或水腫明顯時，可能對OCTA的分析產生影響，本研究雖然排除了出血量較大的患者，并且根據視網膜分層進行適當調整，但仍無法完全避免其他因素對OCTA測量的影響。今后研究需擴大樣本量，延長隨訪時間，采用更大范圍及精度更高的掃描模式，并結合微視野等檢查對視功能進行更全面的評估。
黃斑水腫（ME）是視網膜分支靜脈阻塞（RVO）的常見并發癥，也是導致患眼視功能損傷的主要原因之一[1]。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物可有效減輕ME，提高患者視力，近年來已成為治療BRVO繼發ME（BRVO-ME）的一線治療方法[2-3]。康柏西普是一種新型融合蛋白類抗VEGF藥物，具有多靶點、親和力強、作用時間更長等特點，對BRVO-ME有較好療效[4-6]。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是一種通過探測血流信號變化來重建視網膜毛細血管網的成像技術。與傳統熒光素眼底血管造影（FFA）比較，OCTA可清晰顯示黃斑區血管形態，特別是深層毛細血管叢（DCP），同時可分層定量測量視網膜血管密度、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積、周長（PERIM）、非圓度指數（AI）、FAZ范圍300 μm寬度內的血管密度（FD-300）[7-8]。有研究表明，通過OCTA可以比較BRVO患者治療前后的微血管改變，是BRVO患者隨診的重要工具[8-9]。為此，本研究采用OCTA檢查對一組單眼BRVO-ME患者康柏西普治療前后的黃斑區微血管結構進行了觀察，并分析其與視功能及黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究經北京協和醫院倫理委員審批（批準號：HS-2809）。所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2018年7月至2019年6月于北京協和醫院眼科檢查確診的單眼顳側BRVO-ME患者21例21只眼納入本研究。其中，男性14例14只眼，女性7例7只眼；右眼、左眼分別為12、9只眼。年齡47～75歲，平均年齡（58.0±8.3）歲。病程1周至3個月，平均病程（1.00±0.70）個月。視網膜靜脈顳上分支或更小分支阻塞13只眼，顳下分支或更小分支阻塞8只眼。
納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）視網膜顳上或顳下分支靜脈阻塞繼發ME；（3）既往未接受過抗VEGF藥物治療；（4）OCT檢查顯示CRT≥300 μm；（5）同意接受每月1次、連續3個月，其后按需治療（3+PRN）的玻璃體腔注射康柏西普治療方案；（6）隨訪時間6個月。排除標準：（1）視網膜中央靜脈阻塞、視網膜半側靜脈阻塞、RVO合并視網膜動脈阻塞；（2）其他視網膜或視神經疾病，如糖尿病視網膜病變（DR）、黃斑前膜、老年性黃斑變性、青光眼、病理性近視等；（3）既往有玻璃體視網膜手術史、眼外傷史；（4）隨訪時間＜6個月；（5）無法配合完成OCTA檢查。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、FFA、OCTA檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
以靜脈阻塞側作為受累區。所有患眼采用美國Optovue公司RTVue-XR AngioVue OCT儀行黃斑區OCTA檢查，并由同一位熟練醫生獨立操作完成。掃描程序AngioVue Retina，掃描范圍3 mm×3 mm，光源波長840 nm，頻寬45 nm，A掃描為70 000次/s。設備自帶軟件根據OCT和OCTA容積信息，將原位OCTA信號與投影偽影進行區分，去除投影偽影。圖像信號強度＞6。采用設備自帶軟件（版本：2017.1）自動識別以黃斑中心凹為中心直徑3 mm×3 mm區域并測量其SCP、DCP、外層視網膜和脈絡膜毛細血管層的整體、中心凹、受累區血管密度以及FAZ面積、PERIM、AI、FD-300以及CRT。SCP：內界膜至內叢狀層（IPL）上10 μm；DCP：IPL上10 μm至外叢狀層上10 μm；AI=PERIM/等面積標準圓周長。
患眼均行3+PRN玻璃體腔注射康柏西普治療。隨訪時間6個月。治療后每一個月隨訪1次，采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查。對比觀察患眼治療前后BCVA、CRT、FAZ面積及各參數變化。
采用SPSS 26.0軟件行統計學分析。連續變量以均數±標準差（）表示。采用重復測量方差分析對患眼在治療過程中的各項指標變化進行分析。如違背球形假設，則采用Greenhouse-Geisser和Huynh-Feldt方法進行校正。治療前后血管密度、FAZ面積比較行配對t檢驗。采用Pearson相關性分析法分析BCVA、CRT與黃斑OCTA各參數的相關性，對有相關性的各項參數進行線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
6個月隨訪中，患眼玻璃體腔平均注射次數（4.4±1.0）次，其中注射3、4、5、6次分別為4、7、7、3只眼。相關性分析結果顯示，注射次數與治療后6個月BCVA、CRT存在顯著相關性（r=0.679、0.856，P=0.001、0.000）。
治療前，患眼logMAR BCVA為0.506±0.159；CRT為（375.4±81.3）μm。與治療前比較，治療后1～6個月患眼BCVA逐漸提高（t=7.845、10.064、8.302、8.671、7.622、8.503，P＜0.05），CRT逐漸下降（t=8.017、8.090、8.904、9.067、9.053、9.843，P＜0.05），差異均有統計學意義（表1，圖1）。治療后6個月，BCVA與CRT之間存在相關性（r=0.667，P=0.001）。
表1
BRVO-ME患眼治療后不同時間BCVA、CRT變化（）
圖1
BRVO-ME患眼治療前及治療后1～6個月BCVA、CRT變化。BRVO-ME：視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫；logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力；CRT：黃斑中心凹視網膜厚度
治療前，患眼FAZ面積、PERIM、AI、FD-300分別為（0.365±0.099）mm2、（2.58±0.33）mm、1.28±0.12、（44.62±2.37）%。治療后，患眼FAZ面積、PERIM有增加趨勢，AI、FD-300有降低趨勢（表2）。患眼治療前與治療后6個月FAZ面積、PERIM、AI、FD-300比較，差異均有統計學意義（t=－18.071、－12.835、2.555、8.610，P=0.000、0.000、0.019、0.000）。
表2
BRVO-ME患眼治療后不同時間FAZ面積、PERIM、AI、FD-300測量結果（）
與治療前SCP、DCP血管密度比較，治療后6個月患眼整體血管密度差異無統計學意義（t=－0.910、－0.320，P=0.929、0.752）；中心凹血管密度下降，差異有統計學意義（t=8.801、3.936，P=0.000、0.001）；受累區血管密度有增加趨勢，SCP血管密度差異無統計學意義（t=－1.546，P=0.138），DCP血管密度差異有統計學意義（t=－2.198，P=0.040）（表3）。
表3
BRVO-ME患眼治療前及治療后不同時間SCP、DCP血管密度比較（%，）
相關性分析結果顯示，治療后6個月時BCVA與FAZ面積、PERIM、FD-300、SCP整體血管密度、SCP和DCP受累區血管密度存在相關性（P＜0.05）。CRT與FAZ面積、FD-300、SCP整體血管密度、受累區SCP和DCP的血管密度存在相關性（P＜0.05）。線性回歸分析結果顯示，治療后6個月BCVA與FAZ面積顯著相關（t=2.532，P=0.024），而各項參數與CRT之間無相關性（P＞0.05）（表4，5）。
表4
治療后6個月BCVA、CRT與FAZ參數和SCP、DCP血管密度的相關性分析結果
表5
治療后6個月BCVA、CRT與FAZ參數和SCP、DCP血管密度的線性回歸分析結果
3 討論
抗VEGF藥物治療可促進ME吸收及無灌注區的恢復[10-12]。本研究結果顯示，所有患眼接受規律的3+PRN方案治療后，logMAR BCVA數值由0.506降低至0.294（標準視力0.31提高至0.51），患眼視力得到改善，與既往臨床試驗結果較為接近[4]；同時，CRT由375.4 μm降至266.3 μm，且ME改善與BCVA之間存在相關性，證實玻璃體腔注射康柏西普治療BRVO-ME有效。
本研究對患眼黃斑OCTA各項參數進行了定量分析，特別是首次分析了規律抗VEGF藥物治療后的變化，反映出各項參數的變化趨勢。結果顯示，治療后患眼FAZ面積、PERIM有增加趨勢，AI、FD-300有降低趨勢；整體血管密度隨時間延長無顯著變化，但中心凹的血管密度呈下降趨勢，與之對應受累區血管密度有增加趨勢，但SCP差異無統計學意義，DCP差異有統計學意義，與既往研究結果類似[8, 13-15]。這說明BRVO-ME患眼在阻塞初期出現水腫時血管密度下降，在抗VEGF藥物治療后水腫消退，血管密度增加[16-17]。也有研究認為抗VEGF藥物可以促進一氧化氮的產生繼而使血管擴張，從而導致血管密度增加[18]。本研究選擇了疾病受累區的血管密度進行分析，這種變化趨勢相對于黃斑區整體、FAZ或FD-300范圍更能反映疾病變化的過程。先前有研究認為側支循環主要出現在DCP，提示DCP在疾病發展和恢復過程中的意義，因此可以考慮將受累區DCP作為評判疾病的重要指標[19]。既往研究表明，抗VEGF藥物治療后RVO患眼的無灌注區有所減少，因此認為抗VEGF藥物治療有可能延緩缺血的發生，但隨時間變化的血管密度是否與抗VEGF藥物治療有關仍有待進一步證實[20]。
本研究結果顯示，FAZ面積、FD-300、SCP整體血管密度、SCP和DCP受累區血管密度與治療后6個月BCVA、CRT相關，但通過線性回歸分析發現，僅有FAZ面積與治療后6個月BCVA存在關聯。FAZ面積可提示缺血程度，因此可能與BCVA之間存在相關性。既往研究表明，正常人和患病個體FAZ面積變異較大，在使用OCTA進行評估時更容易出現FAZ的測量誤差，因此會對結果的判斷產生較大影響[21-22]。但本研究結果依然可以證實FAZ面積在評估BRVO-ME患眼視功能中的作用，特別是通過與自身基線數據的比較，對視功能改變有一定提示意義。先前很多研究發現FAZ面積與視力之間存在相關性，與本研究結果較為一致[23-24]。近年來也有不少研究通過AI和FD-300這兩個指標對FAZ以及血管密度進行補充[25-27]。AI能夠反映出FAZ的不規則性，對于缺血性視網膜病變有較好的提示意義。而FD-300代表圍繞FAZ區域300 μm寬度以內的中心凹血管密度，在FAZ大小變異較大、FAZ區域自身血管密度較低的基礎上，能夠對中心凹區域的血管密度做出有益的補充。FD-300目前已證實對于DR有一定提示意義[26]。但本研究未發現AI和FD-300與BCVA和CRT之間的關聯，可能與黃斑區出血、水腫，病變嚴重程度等干擾因素有關。
本研究存在的不足：（1）樣本量較小，納入分析僅21只眼。（2）隨訪時間6個月，時間較短，且治療起始的最初6個月處于強化抗VEGF藥物治療期間，因此不能反映遠期觀察過程中可能出現的微血管改變。（3）僅對中心凹3 mm×3 mm范圍的視網膜進行了掃描，不能對整體視網膜缺血程度做出準確判斷。（4）僅以BCVA作為視功能評價指標，不能反映中心凹區域完整的功能，可能與OCTA各項指標間不能形成很好的對應關系。（5）在視網膜出血量較大或水腫明顯時，可能對OCTA的分析產生影響，本研究雖然排除了出血量較大的患者，并且根據視網膜分層進行適當調整，但仍無法完全避免其他因素對OCTA測量的影響。今后研究需擴大樣本量，延長隨訪時間，采用更大范圍及精度更高的掃描模式，并結合微視野等檢查對視功能進行更全面的評估。
