引用本文： 付燕, 楊娜, 李麗英, 溫曉英, 顧朝輝, 張月玲. 抗血管內皮生長因子藥物治療對視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患眼脈絡膜厚度的影響. 中華眼底病雜志, 2021, 37(9): 681-686. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200901-00423 復制
黃斑水腫（ME）是導致視網膜靜脈阻塞（RVO）患者視力下降的主要原因。其發生與血管功能障礙、血視網膜屏障損傷以及血管生成和炎癥介質的釋放等相關[1]。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物可有效治療RVO合并ME（RVO-ME）。脈絡膜厚度能反映組織代謝狀態及循環血流灌注情況，可能在RVO-ME發生中起一定作用。有學者認為RVO患眼中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）較對側健康眼增厚[2]。但Du等[3]發現RVO患眼SFCT與對側健康眼無明顯差異。Yumusak等[4]認為RVO患眼抗VEGF藥物治療后SFCT變薄，而Park等[5]則認為抗VEGF藥物治療與SFCT無關。本研究采用頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）增強深度成像（EDI）技術測量了一組RVO-ME患眼抗VEGF藥物治療前后的SFCT，對比觀察抗VEGF藥物治療前后SFCT的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究經保定市第一中心醫院倫理委員會審批（批準號：［2018］041）；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年1月至2019年1月于保定市第一中心醫院眼科檢查確診的單眼RVO-ME患者59例59只眼納入本研究。其中，男性31例31只眼，女性28例28只眼；平均年齡（57.4±10.3）歲。病程5 d～1個月。合并高血壓41例（69.5%，41/59）。患眼等效球鏡度數（?0.85± 1.21）D。59只眼中，視網膜分支阻塞（BRVO）35只眼（59.3%，35/59）（BRVO-ME組），非缺血型視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）24只眼（40.7%，24/59）（CRVO-ME組）。納入標準：（1）熒光素眼底血管造影檢查確診單眼RVO，包括非缺血型CRVO和BRVO，黃斑中心凹厚度（CMT）＞250 μm[6]；（2）病程1個月內的初次發病者。排除標準：（1）既往有眼部外傷史及葡萄膜炎病史；（2）合并影響視網膜和脈絡膜的其他眼底病變；（3）眼壓異常；（4）屈光參差或單眼屈光異常者；（5）屈光間質混濁影響眼底成像者；（6）全身系統性疾病如糖尿病、高血壓控制不佳者，激素水平異常等。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計分析時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Carl Zeiss公司CirrusHD-OCT 5000儀測量患眼CMT和雙眼SFCT（圖1）。SFCT測量采用EDI技術，應用6 mm掃描線以黃斑中心凹為原點進行垂直掃描，掃描范圍6 mm×6 mm，成像質量指數＞50。SFCT定義為黃斑中心凹下視網膜色素上皮（RPE）層強反射線外緣至鞏膜內表面強反射帶的垂直距離。CMT測量采用512×128模式及高清模式進行，對設備測量存在的偏差進行人為矯正。CMT定義為黃斑中心凹處內界膜至RPE層強反射線外緣間的視網膜厚度。所有測量由同一經驗豐富的醫師操作完成，重復測量3次，取平均值。
圖1
中心凹下脈絡膜厚度測量示意圖
RVO-ME患眼logMAR BCVA、CMT、SFCT分別為0.92±0.46和（604.71±169.35）、（306.3±65.8）μm。BRVO-ME組、CRVO-ME組患眼logMAR BCVA、CMT比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；SFCT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼治療前BCVA、CMT、SFCT比較（
±s）
玻璃體腔注射均在無菌層流手術室按無菌操作規程進行。1 ml注射器抽取10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗 0.5 mg），于顳上方距角鞏膜緣3.5～4.0 mm睫狀體平坦部穿刺注射。初始1次治療后，由同一位醫師經評估按需給藥。再治療標準：SD-OCT顯示黃斑區仍然存在或新出現視網膜內或（下）積液，伴CMT≥250 μm 或BCVA下降＞1行。
治療后隨訪時間≥6個月。治療后2周，1、3、6個月采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查，觀察患眼BCVA、CMT、SFCT變化以及與治療相關并發癥的發生情況。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，差異性比較采用方差分析或t檢驗；計數資料采用頻數和構成比[N（%）]表示，差異性比較采用χ2檢驗。采用重復測量方差分析對不同時間點指標變化進行分析，各時間點差異的兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗。治療后6個月BCVA與各指標的相關性采用logistic回歸分析進行分析。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后6個月，CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼平均注射次數分別為（2.17±0.94）、（1.62±0.87）次；兩組患眼平均注射次數比較，差異有統計學意義（t=2.341，P＜0.05）。
與治療前比較，治療后2周，1、3、6個月，RVO-ME組患眼BCVA明顯改善，CMT明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。患眼治療后2周，1、3、6個月logMAR BCVA（t=6.026、6.944、5.962、8.046）和CMT（t=3.634、4.571、5.691、7.342）分別與治療前兩兩比較，差異也有統計學意義（P＜0.001）。
表2
RVO-ME組患眼治療前及治療后不同時間logMAR BCVA、CMT變化（
±s）
與治療前比較，治療后2周，1、3、6個月，CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼BCVA明顯改善，CMT明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。兩組患眼治療后2周，1、3、6個月logMAR BCVA（CRVO-ME組：t=10.716、10.961、8.262、11.452；BRVO-ME組：t=3.917、5.772、6.597、8.246）和CMT（CRVO-ME組：t=5.367、4.364、6.442、5.965；BRVO-ME組：t=5.283、4.246、6.864、5.272）分別與治療前兩兩比較，差異也有統計學意義（P＜0.001）。
表3
CRVO-ME組、BRVO-ME患眼治療后不同時間logMAR BCVA（
±s）
治療前，RVO-ME患眼及其對側健康眼平均SFCT分別為（306.3±65.8）、（241.3 ± 59.8）μm；患眼平均SFCT較對側健康眼明顯增厚，差異有統計學意義（t=25.772，P＜0.05）。治療后2周，1、3、6個月，患眼平均SFCT分別為（267.7±81.4）、（252.3±57.3）、（239.2±46.5）、（240.6±48.3）μm；較治療前明顯下降，差異有統計學意義（F=924.341，P＜0.001）（圖2，3）。兩兩比較，治療后2周，患眼平均SFCT較治療前明顯下降，差異有統計學意義（t=15.041，P＜0.05）；治療后1個月平均SFCT較治療后2周明顯下降，差異有統計學意義（t=?6.199，P＜0.05）；治療后3個月平均SFCT較治療前和治療后2周、1個月明顯下降，差異均有統計學意義（t=26.173、11.678、5.346，P＜0.05）；治療后3個月與治療后6個月平均SFCT比較，差異無統計學意義（t=0.467，P=0.641）。CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼治療后2周，1、3、6個月SFCT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。隨訪期間，對側健康眼SFCT差異無統計學意義（P＞0.05）。
圖2
視網膜靜脈阻塞合黃斑水腫患眼（n=59）治療前后中心凹下脈絡膜厚度變化
圖3
BRVO-ME患眼治療前后SD-OCT像。3A示治療前，黃斑囊樣水腫伴有視網膜下液，SFCT 362 μm；3B示治療后6個月，黃斑囊樣水腫消退，SFCT 256 μm。BRVO：視網膜分支靜脈阻塞；ME：黃斑水腫；SD-OCT：頻域光相干斷層掃描；SFCT：中心凹下脈絡膜厚度
表4
CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼治療后不同時間SFCT比較（μm，
±s）
Logistic回歸分析結果顯示，治療后6個月BCVA與治療前BCVA（R2 = 0.792，P＜0.01）及治療后6個月CMT均呈正相關（R2=0.834，P＜0. 01），與治療前CMT、SFCT及治療后SFCT均無相關性（R2=0.831、0.621，0.472，P＞0.05）。
治療前，合并高血壓、未合并高血壓者患眼平均logMAR BCVA分別為0.91±0.37、0.93±0.51；平均SFCT分別為（308.9±71.1）、（305.4±68.2）μm；是否合并高血壓者平均logMAR BCVA、SFCT比較，差異無統計學意義（t=?0.373、?0.561，P=0.883、0.807）。治療后2周，1、3、6個月，兩者平均SFCT比較，差異無統計學意義（F=0.177，P＞0.05）。
隨訪期間，出現一過性眼壓升高4只眼，其中BRVO-ME組、CRVO-ME組分別為3、1只眼。所有患眼均未發生眼內炎、白內障進展和新生血管性青光眼等并發癥。
3 討論
VEGF水平與RVO-ME嚴重程度顯著相關[7]。多項研究表明，抗VEGF藥物治療RVO-ME有效[8]。本研究結果顯示，玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，患眼CMT較治療前明顯降低，BCVA提高，與國外研究結果一致[9]。由于脈絡膜系統在視網膜穩態特別是黃斑穩態中起重要作用，我們對比觀察了抗VEGF藥物治療前后SFCT的變化，發現治療前RVO-ME患眼SFCT較對側健康眼明顯增厚，治療后2周，SFCT迅速下降，于治療后3個月趨于穩定。
既往研究表明，糖尿病黃斑水腫患者SFCT較正常眼薄[10]，且與病情嚴重程度顯著相關[11]。Du等[3]發現RVO患眼與正常眼之間SFCT無顯著差異。但Tsuiki等[2]、Coban-Karatas等[12]發現RVO患眼SFCT較正常眼增厚。本研究結果與后者發現一致，產生這種相互矛盾結果的原因可能與納入研究的RVO患者處于疾病的不同階段有關。本研究為病程1個月內的初發患者，處于急性期，Tsuiki等[2]、Coban-Karatas等[12]同樣納入的是早期病例；而Du等[3]納入的均為病程較長的病例，且ME已吸收，病程處于疾病后期。本研究結果顯示，RVO-ME患眼SFCT較對側健康眼增厚，提示脈絡膜系統參與RVO-ME的病程。脈絡膜厚度增加與RVO-ME患者眼內VEGF濃度增加有關。VEGF水平升高不僅導致視網膜血管通透性增加，也會導致脈絡膜血管通透性增加[13]。脈絡膜血管過度滲透和血管擴張是脈絡膜厚度增加的主要原因[14]。此外，VEGF水平升高會增加一氧化氮產生，也可導致脈絡膜增厚[15]。脈絡膜反應性增厚可能是RVO疾病過程中臨床表現和治療的一個重要方面。多項研究結果表明，抗VEGF藥物治療后RVO患眼脈絡膜厚度明顯下降[3,16]。然而，也有學者認為抗VEGF藥物治療后SFCT無變化[5]。導致這一矛盾結果的可能原因是隨訪觀察時期不同。后者是在治療12個月后對SFCT進行評估，而其他研究則在短期內對其進行評估。本研究觀察了抗VEGF藥物治療后2周至6個月的SFCT變化，隨訪期相對較短，發現抗VEGF藥物治療后短期內SFCT下降。這提示抗VEGF藥物治療可有效逆轉脈絡膜厚度改變，SFCT短期內可能下降。據報道，抗VEGF藥物治療不僅可導致RVO患眼脈絡膜變薄，在其他視網膜血管疾病如糖尿病黃斑水腫、老年性黃斑變性等患眼中也被證實其脈絡膜變薄[17-18]。此外，有研究表明脈絡膜初始厚度可以作為疾病嚴重程度的生物標志物和預測預后的指標[19]。Okamoto等[20]認為脈絡膜初始厚度可作為RVO-ME患者視力預后的預測因子。
血壓與脈絡膜厚度的關系近年也引起臨床關注。Akay等[21]對80例年輕高血壓患者和80例健康對照者的脈絡膜厚度進行了前瞻性研究，結果表明，高血壓患者脈絡膜厚度較健康對照者降低。糖尿病視網膜病變早期治療研究發現高血壓受試者黃斑厚度較正常血壓受試者黃斑厚度低[22]。雖然在高血壓患者中觀察到視網膜和脈絡膜改變，但脈絡膜損傷的機制尚不清楚。高血壓是RVO發生的重要危險因素，本研究對比觀察了高血壓患者和血壓正常患者抗VEGF藥物治療前后SFCT變化，結果未發現差異。近期一項抗VEGF藥物治療高血壓患者CRVO-ME的長期隨訪研究表明，與血壓正常者比較，玻璃體腔多次注射抗VEGF藥物治療后，高血壓者脈絡膜厚度較未注射時更薄[23]。其原因可能與患者基線水平和隨訪時間及抗VEGF藥物治療次數有關。后者研究納入對象為CRVO患者，且隨訪時間為18個月，本研究納入對象為BRVO和CRVO患者，且隨訪時間相對較短。盡管多數情況下抗VEGF藥物治療對CRVO-ME有效，可以改善患者BCVA，但CRVO較BRVO嚴重，需要更多抗VEGF藥物注射次數，而注射本身可導致視網膜和脈絡膜血流量減少[24]。另外，本研究中僅納入了經治療后血壓控制在正常范圍內的高血壓患者，而后者研究納入了未經治療的高血壓患者，可能也會導致結果的不同。
本研究也存在一些局限性。（1）眼軸長度（AL）是黃斑區脈絡膜厚度的重要預測因子，高度近視患者脈絡膜厚度與AL和等效球鏡度數呈負相關[25]。本研究未收集患者的AL數據，僅收集了等效球鏡數據，但排除了有屈光參差和單眼屈光不正患者。從球面等效折射的數據，我們推測患者AL多數是一致的。（2）年齡是影響脈絡膜厚度的另一個重要因素, 脈絡膜通常隨年齡增長而變薄[26]。即使患有CRVO，脈絡膜厚度也會隨生理的老化而變薄[27]。本研究以對側健康眼為對照，沒有設置年齡匹配的健康受試者作為對照。（3）少數糖尿病患者被納入研究。盡管根據眼科檢查排除了糖尿病視網膜病變者，但仍可能存在潛在的偏倚。而且我們并未考慮晝夜變化對脈絡膜厚度的影響，未來需要進行大規模和長期隨訪的前瞻性研究探討脈絡膜厚度與RVO之間的確切關系。
黃斑水腫（ME）是導致視網膜靜脈阻塞（RVO）患者視力下降的主要原因。其發生與血管功能障礙、血視網膜屏障損傷以及血管生成和炎癥介質的釋放等相關[1]。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物可有效治療RVO合并ME（RVO-ME）。脈絡膜厚度能反映組織代謝狀態及循環血流灌注情況，可能在RVO-ME發生中起一定作用。有學者認為RVO患眼中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）較對側健康眼增厚[2]。但Du等[3]發現RVO患眼SFCT與對側健康眼無明顯差異。Yumusak等[4]認為RVO患眼抗VEGF藥物治療后SFCT變薄，而Park等[5]則認為抗VEGF藥物治療與SFCT無關。本研究采用頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）增強深度成像（EDI）技術測量了一組RVO-ME患眼抗VEGF藥物治療前后的SFCT，對比觀察抗VEGF藥物治療前后SFCT的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究經保定市第一中心醫院倫理委員會審批（批準號：［2018］041）；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年1月至2019年1月于保定市第一中心醫院眼科檢查確診的單眼RVO-ME患者59例59只眼納入本研究。其中，男性31例31只眼，女性28例28只眼；平均年齡（57.4±10.3）歲。病程5 d～1個月。合并高血壓41例（69.5%，41/59）。患眼等效球鏡度數（?0.85± 1.21）D。59只眼中，視網膜分支阻塞（BRVO）35只眼（59.3%，35/59）（BRVO-ME組），非缺血型視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）24只眼（40.7%，24/59）（CRVO-ME組）。納入標準：（1）熒光素眼底血管造影檢查確診單眼RVO，包括非缺血型CRVO和BRVO，黃斑中心凹厚度（CMT）＞250 μm[6]；（2）病程1個月內的初次發病者。排除標準：（1）既往有眼部外傷史及葡萄膜炎病史；（2）合并影響視網膜和脈絡膜的其他眼底病變；（3）眼壓異常；（4）屈光參差或單眼屈光異常者；（5）屈光間質混濁影響眼底成像者；（6）全身系統性疾病如糖尿病、高血壓控制不佳者，激素水平異常等。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計分析時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Carl Zeiss公司CirrusHD-OCT 5000儀測量患眼CMT和雙眼SFCT（圖1）。SFCT測量采用EDI技術，應用6 mm掃描線以黃斑中心凹為原點進行垂直掃描，掃描范圍6 mm×6 mm，成像質量指數＞50。SFCT定義為黃斑中心凹下視網膜色素上皮（RPE）層強反射線外緣至鞏膜內表面強反射帶的垂直距離。CMT測量采用512×128模式及高清模式進行，對設備測量存在的偏差進行人為矯正。CMT定義為黃斑中心凹處內界膜至RPE層強反射線外緣間的視網膜厚度。所有測量由同一經驗豐富的醫師操作完成，重復測量3次，取平均值。
圖1
中心凹下脈絡膜厚度測量示意圖
RVO-ME患眼logMAR BCVA、CMT、SFCT分別為0.92±0.46和（604.71±169.35）、（306.3±65.8）μm。BRVO-ME組、CRVO-ME組患眼logMAR BCVA、CMT比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；SFCT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼治療前BCVA、CMT、SFCT比較（±s）
玻璃體腔注射均在無菌層流手術室按無菌操作規程進行。1 ml注射器抽取10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗 0.5 mg），于顳上方距角鞏膜緣3.5～4.0 mm睫狀體平坦部穿刺注射。初始1次治療后，由同一位醫師經評估按需給藥。再治療標準：SD-OCT顯示黃斑區仍然存在或新出現視網膜內或（下）積液，伴CMT≥250 μm 或BCVA下降＞1行。
治療后隨訪時間≥6個月。治療后2周，1、3、6個月采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查，觀察患眼BCVA、CMT、SFCT變化以及與治療相關并發癥的發生情況。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，差異性比較采用方差分析或t檢驗；計數資料采用頻數和構成比[N（%）]表示，差異性比較采用χ2檢驗。采用重復測量方差分析對不同時間點指標變化進行分析，各時間點差異的兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗。治療后6個月BCVA與各指標的相關性采用logistic回歸分析進行分析。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后6個月，CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼平均注射次數分別為（2.17±0.94）、（1.62±0.87）次；兩組患眼平均注射次數比較，差異有統計學意義（t=2.341，P＜0.05）。
與治療前比較，治療后2周，1、3、6個月，RVO-ME組患眼BCVA明顯改善，CMT明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。患眼治療后2周，1、3、6個月logMAR BCVA（t=6.026、6.944、5.962、8.046）和CMT（t=3.634、4.571、5.691、7.342）分別與治療前兩兩比較，差異也有統計學意義（P＜0.001）。
表2
RVO-ME組患眼治療前及治療后不同時間logMAR BCVA、CMT變化（±s）
與治療前比較，治療后2周，1、3、6個月，CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼BCVA明顯改善，CMT明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。兩組患眼治療后2周，1、3、6個月logMAR BCVA（CRVO-ME組：t=10.716、10.961、8.262、11.452；BRVO-ME組：t=3.917、5.772、6.597、8.246）和CMT（CRVO-ME組：t=5.367、4.364、6.442、5.965；BRVO-ME組：t=5.283、4.246、6.864、5.272）分別與治療前兩兩比較，差異也有統計學意義（P＜0.001）。
表3
CRVO-ME組、BRVO-ME患眼治療后不同時間logMAR BCVA（±s）
治療前，RVO-ME患眼及其對側健康眼平均SFCT分別為（306.3±65.8）、（241.3 ± 59.8）μm；患眼平均SFCT較對側健康眼明顯增厚，差異有統計學意義（t=25.772，P＜0.05）。治療后2周，1、3、6個月，患眼平均SFCT分別為（267.7±81.4）、（252.3±57.3）、（239.2±46.5）、（240.6±48.3）μm；較治療前明顯下降，差異有統計學意義（F=924.341，P＜0.001）（圖2，3）。兩兩比較，治療后2周，患眼平均SFCT較治療前明顯下降，差異有統計學意義（t=15.041，P＜0.05）；治療后1個月平均SFCT較治療后2周明顯下降，差異有統計學意義（t=?6.199，P＜0.05）；治療后3個月平均SFCT較治療前和治療后2周、1個月明顯下降，差異均有統計學意義（t=26.173、11.678、5.346，P＜0.05）；治療后3個月與治療后6個月平均SFCT比較，差異無統計學意義（t=0.467，P=0.641）。CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼治療后2周，1、3、6個月SFCT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。隨訪期間，對側健康眼SFCT差異無統計學意義（P＞0.05）。
圖2
視網膜靜脈阻塞合黃斑水腫患眼（n=59）治療前后中心凹下脈絡膜厚度變化
圖3
BRVO-ME患眼治療前后SD-OCT像。3A示治療前，黃斑囊樣水腫伴有視網膜下液，SFCT 362 μm；3B示治療后6個月，黃斑囊樣水腫消退，SFCT 256 μm。BRVO：視網膜分支靜脈阻塞；ME：黃斑水腫；SD-OCT：頻域光相干斷層掃描；SFCT：中心凹下脈絡膜厚度
表4
CRVO-ME組、BRVO-ME組患眼治療后不同時間SFCT比較（μm，±s）
Logistic回歸分析結果顯示，治療后6個月BCVA與治療前BCVA（R2 = 0.792，P＜0.01）及治療后6個月CMT均呈正相關（R2=0.834，P＜0. 01），與治療前CMT、SFCT及治療后SFCT均無相關性（R2=0.831、0.621，0.472，P＞0.05）。
治療前，合并高血壓、未合并高血壓者患眼平均logMAR BCVA分別為0.91±0.37、0.93±0.51；平均SFCT分別為（308.9±71.1）、（305.4±68.2）μm；是否合并高血壓者平均logMAR BCVA、SFCT比較，差異無統計學意義（t=?0.373、?0.561，P=0.883、0.807）。治療后2周，1、3、6個月，兩者平均SFCT比較，差異無統計學意義（F=0.177，P＞0.05）。
隨訪期間，出現一過性眼壓升高4只眼，其中BRVO-ME組、CRVO-ME組分別為3、1只眼。所有患眼均未發生眼內炎、白內障進展和新生血管性青光眼等并發癥。
3 討論
VEGF水平與RVO-ME嚴重程度顯著相關[7]。多項研究表明，抗VEGF藥物治療RVO-ME有效[8]。本研究結果顯示，玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，患眼CMT較治療前明顯降低，BCVA提高，與國外研究結果一致[9]。由于脈絡膜系統在視網膜穩態特別是黃斑穩態中起重要作用，我們對比觀察了抗VEGF藥物治療前后SFCT的變化，發現治療前RVO-ME患眼SFCT較對側健康眼明顯增厚，治療后2周，SFCT迅速下降，于治療后3個月趨于穩定。
既往研究表明，糖尿病黃斑水腫患者SFCT較正常眼薄[10]，且與病情嚴重程度顯著相關[11]。Du等[3]發現RVO患眼與正常眼之間SFCT無顯著差異。但Tsuiki等[2]、Coban-Karatas等[12]發現RVO患眼SFCT較正常眼增厚。本研究結果與后者發現一致，產生這種相互矛盾結果的原因可能與納入研究的RVO患者處于疾病的不同階段有關。本研究為病程1個月內的初發患者，處于急性期，Tsuiki等[2]、Coban-Karatas等[12]同樣納入的是早期病例；而Du等[3]納入的均為病程較長的病例，且ME已吸收，病程處于疾病后期。本研究結果顯示，RVO-ME患眼SFCT較對側健康眼增厚，提示脈絡膜系統參與RVO-ME的病程。脈絡膜厚度增加與RVO-ME患者眼內VEGF濃度增加有關。VEGF水平升高不僅導致視網膜血管通透性增加，也會導致脈絡膜血管通透性增加[13]。脈絡膜血管過度滲透和血管擴張是脈絡膜厚度增加的主要原因[14]。此外，VEGF水平升高會增加一氧化氮產生，也可導致脈絡膜增厚[15]。脈絡膜反應性增厚可能是RVO疾病過程中臨床表現和治療的一個重要方面。多項研究結果表明，抗VEGF藥物治療后RVO患眼脈絡膜厚度明顯下降[3,16]。然而，也有學者認為抗VEGF藥物治療后SFCT無變化[5]。導致這一矛盾結果的可能原因是隨訪觀察時期不同。后者是在治療12個月后對SFCT進行評估，而其他研究則在短期內對其進行評估。本研究觀察了抗VEGF藥物治療后2周至6個月的SFCT變化，隨訪期相對較短，發現抗VEGF藥物治療后短期內SFCT下降。這提示抗VEGF藥物治療可有效逆轉脈絡膜厚度改變，SFCT短期內可能下降。據報道，抗VEGF藥物治療不僅可導致RVO患眼脈絡膜變薄，在其他視網膜血管疾病如糖尿病黃斑水腫、老年性黃斑變性等患眼中也被證實其脈絡膜變薄[17-18]。此外，有研究表明脈絡膜初始厚度可以作為疾病嚴重程度的生物標志物和預測預后的指標[19]。Okamoto等[20]認為脈絡膜初始厚度可作為RVO-ME患者視力預后的預測因子。
血壓與脈絡膜厚度的關系近年也引起臨床關注。Akay等[21]對80例年輕高血壓患者和80例健康對照者的脈絡膜厚度進行了前瞻性研究，結果表明，高血壓患者脈絡膜厚度較健康對照者降低。糖尿病視網膜病變早期治療研究發現高血壓受試者黃斑厚度較正常血壓受試者黃斑厚度低[22]。雖然在高血壓患者中觀察到視網膜和脈絡膜改變，但脈絡膜損傷的機制尚不清楚。高血壓是RVO發生的重要危險因素，本研究對比觀察了高血壓患者和血壓正常患者抗VEGF藥物治療前后SFCT變化，結果未發現差異。近期一項抗VEGF藥物治療高血壓患者CRVO-ME的長期隨訪研究表明，與血壓正常者比較，玻璃體腔多次注射抗VEGF藥物治療后，高血壓者脈絡膜厚度較未注射時更薄[23]。其原因可能與患者基線水平和隨訪時間及抗VEGF藥物治療次數有關。后者研究納入對象為CRVO患者，且隨訪時間為18個月，本研究納入對象為BRVO和CRVO患者，且隨訪時間相對較短。盡管多數情況下抗VEGF藥物治療對CRVO-ME有效，可以改善患者BCVA，但CRVO較BRVO嚴重，需要更多抗VEGF藥物注射次數，而注射本身可導致視網膜和脈絡膜血流量減少[24]。另外，本研究中僅納入了經治療后血壓控制在正常范圍內的高血壓患者，而后者研究納入了未經治療的高血壓患者，可能也會導致結果的不同。
本研究也存在一些局限性。（1）眼軸長度（AL）是黃斑區脈絡膜厚度的重要預測因子，高度近視患者脈絡膜厚度與AL和等效球鏡度數呈負相關[25]。本研究未收集患者的AL數據，僅收集了等效球鏡數據，但排除了有屈光參差和單眼屈光不正患者。從球面等效折射的數據，我們推測患者AL多數是一致的。（2）年齡是影響脈絡膜厚度的另一個重要因素, 脈絡膜通常隨年齡增長而變薄[26]。即使患有CRVO，脈絡膜厚度也會隨生理的老化而變薄[27]。本研究以對側健康眼為對照，沒有設置年齡匹配的健康受試者作為對照。（3）少數糖尿病患者被納入研究。盡管根據眼科檢查排除了糖尿病視網膜病變者，但仍可能存在潛在的偏倚。而且我們并未考慮晝夜變化對脈絡膜厚度的影響，未來需要進行大規模和長期隨訪的前瞻性研究探討脈絡膜厚度與RVO之間的確切關系。
