2014年《中華眼科雜志》發布了第1版《中國視神經炎診斷和治療專家共識》。時隔7年，視神經炎治療方面積累了更多循證醫學證據，迫切需要更新共識或制定指南來指導臨床實踐。因此，中華醫學會眼科學分會神經眼科學組聯合蘭州大學循證醫學中心/世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心，依據循證指南制定的方法和步驟，制定了第1部《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》，以期提高脫髓鞘性視神經炎的臨床診療水平。該指南提出了脫髓鞘性視神經炎新的亞型分類，指導精準化治療；同時，對急性期和慢性期臨床治療熱點問題包括免疫抑制劑和利妥昔單抗等生物制劑的應用提出了新的建議。
引用本文： 宋宏魯, 魏世輝, 孫明明, 徐全剛, 周歡粉. 《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》解讀. 中華眼底病雜志, 2021, 37(10): 753-757. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210830-00475 復制
脫髓鞘性視神經炎（DON）泛指視神經的炎性脫髓鞘病變，可引起急性或亞急性視力下降，是青壯年視力喪失的主要因素之一。我國的神經眼科研究處在起步階段，全職的神經眼科醫務人員匱乏，且眼科醫生對此病的認識參差不齊，臨床診療過程中面臨各種困惑，缺乏標準化、權威和規范的診療評價體系[1]。基于上述原因，中華醫學會眼科學分會神經眼科學組于2014年制定了《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[2]，提出對視神經炎以病因分型為基礎進行臨床診斷，進而選擇相應的針對性治療措施，對提高我國視神經炎（ON）的臨床診治水平發揮了重要的作用。近年來，國內外在DON診療方面取得了眾多的進展[3-5]，積累了更多循證醫學證據，隨著水通道蛋白4（AQP4）抗體和髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體等診斷標志物的發現，DON臨床分型逐步細化，新興治療藥物和手段不斷進步，第1版的《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》在臨床應用中面臨新的挑戰和問題，迫切需要制定一部更新的DON臨床循證指南，以便更好地服務臨床實踐。為此中華醫學會眼科學分會神經眼科學組聯合蘭州大學循證醫學中心/世界衛生組織（WHO）指南實施與知識轉化合作中心，參考其他脫髓鞘疾病相關國際指南，應用循證醫學的方法，制定了第1部《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》[6]于2021年3月在《中華眼科雜志》第3期發表。現針對該指南中的數個亮點內容進行解讀，以期更好地促進該指南的臨床推廣和應用。
1 依托循證方法學支持，保證了指南的科學性和實用性
當前國內外尚缺乏專門針對DON的診治指南，DON的發病率存在著顯著的種族差異，迫切需要更新共識或制定指南來指導臨床實踐。本指南是由中華醫學會眼科學分會神經眼科學組發起和負責制定，依托解放軍總醫院眼科醫學部、蘭州大學第二醫院和甘肅省人民醫院等3家單位，由推薦分級的評估、制定與評價，中國中心/蘭州大學循證醫學中心/WHO指南實施與知識轉化合作中心提供方法學支持。本指南已在國際實踐指南注冊平臺（
2 標準化DON診斷體系和臨床分型的理解
2.1 DON的診斷標準
由于缺乏單一而客觀的特異性診斷指標，目前尚無統一的DON國際診斷標準。指南制定小組主要從各類型臨床研究方法學部分提取關于急性DON的疾病診斷標準進行匯總分析。其中，多中心隨機對照試驗（RCT）的臨床研究為從1988年至1991年間，由美國國立眼科研究所發起的ON治療試驗（ONTT）[7]及1992年日本多中心協作研究組主導的ON治療試驗[8]，同時參考我國《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[2]，提出了DON的臨床診斷標準：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉動痛；（2）至少合并以下2項異常：相對性瞳孔傳入阻滯（雙側對稱性視功能損傷時可缺乏本體征）、視野缺損、視覺誘發電位異常和色覺障礙；（3）排除缺血性、外傷性、壓迫及浸潤性、中毒性、營養代謝性及遺傳性視神經病變等。對于初診懷疑DON者，同時評估對側眼視功能情況。
要診斷DON，首先需排除其他視神經疾病。目前基于細胞底物的檢測法（CBA）檢測AQP4抗體和MOG抗體尚不普及，而在磁共振成像（MRI）檢查較為普及的情況下，如果能夠對“國際標準”和“中國指南”形成一致的理解，無疑對DON臨床診斷具有極其重要的指導意義。本指南并未將眼眶MRI表現列入到臨床診斷標準中，但MRI在ON診治中的價值不可忽視。本指南證據評價組進行meta分析時發現，在ON急性期眼眶MRI可見視神經腫脹、增粗、長T2伴T1強化，信號異常率高達92%，因此，建議急性期DON患者需常規行眼眶MRI檢查，其目的在于：（1）排除導致視神經病變的其他病因；（2）檢查脫髓鞘病灶位置和大小。伴有神經系統癥狀的患者需完善頭顱和脊髓MRI。目前國內很多醫院應用顱腦MRI代替眼眶或視神經MRI檢查，未使用脂肪抑制技術，掃描層距較厚，因此視神經結構及病灶顯影較差，容易漏診或誤診。本指南對眼眶MRI的序列和要求進行了推薦，建議常規眼眶MRI檢查序列包括T1、T2、磁共振脂肪抑制技術、T1增強。掃描范圍：從眼球后部至顱內視束，掃描層厚為2～3 mm，層間距0.0～0.5 mm，供醫療機構借鑒并在臨床廣泛應用，以提高視神經疾病的確診率。
2.2 DON的臨床亞型
2015年7月國際視神經脊髓炎診斷小組發布了《視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準的國際共識》[9]（簡稱“國際標準”），2016年5月中國免疫學會神經免疫學分會發布了《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南》[10]（簡稱“中國指南”）。在國際標準和中國指南中，診斷視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的關鍵依據是AQP4抗體和核心臨床特征（六大核心癥狀包括急性ON），對于AQP4抗體陽性患者，首次發作的ON即可診斷NMOSD。2018年，國際上提出的《MOG腦脊髓炎診斷和抗體檢測專家共識》[11]和《MOG抗體相關疾病診斷標準》[12]，建議把MOG抗體相關疾病（MOGAD）定義為一種獨立疾病譜，MOGAD與多發性硬化（MS）、NMOSD等存在不同的發病機制，MOGAD最常見的臨床分型是ON，并且也可僅僅表現為孤立性ON。本指南參考有關脫髓鞘疾病相關共識及指南，指出了中樞神經系統脫髓鞘血清抗體AQP4抗體和MOG抗體檢測對于DON診斷的價值和意義，且推薦使用靈敏度和特異性較高的CBA法檢測AQP4抗體和MOG抗體。
目前尚無理想的ON分類方法，考慮各臨床亞型之間癥狀可能交叉重疊，如MOG-ON可見于AQP4抗體陰性的NMOSD、部分MOG-ON可表現為慢性復發性炎性視神經病變（CRION）的特點等；因此建議優先基于中樞神經系統脫髓鞘抗體結果進行病因分類：（1）NMOSD相關性ON（NMOSD-ON）；（2）MOG抗體相關性ON（MOG-ON）；（3）MS相關性ON（MS-ON）；（4）特發性脫髓鞘性ON（IDON）；（5）CRION；（6）其他類型DON（表1）。
表1
中樞神經系統脫髓鞘抗體病因分類的診斷要點
3 標準化DON治療體系的理解
DON治療可以分為兩個臨床階段：急性期治療和緩解期治療。急性期治療措施重點規范了大劑量糖皮質激素（以下簡稱為“激素”）沖擊、血漿置換和丙種球蛋白治療。緩解期治療措施重點規范了免疫抑制劑的選擇、利妥昔單抗（RTX）和小劑量激素的使用。強調了特殊人群免疫抑制劑的選擇，構建了標準化的DON治療體系，指出了各種治療方式及其選擇的差異化、推薦等級和強度，對于臨床工作具有非常強的指導意義。
3.1 急性期治療
激素是各種亞型DON急性期治療的首選藥物，可以減輕患者急性期癥狀，縮短病程，改善預后。經典的ONTT研究結果證實，對于IDON患者，激素治療可以縮短病程，但不能改善最終的恢復視力。中國多項研究結果證實，ON具有種族特異性，中國ON的MS轉化率較低。一項針對IDON患者的5年隨訪研究發現，NMO轉化率高達40.0%，MS轉化率僅4.8%[16]。因此，中國IDON的治療不能完全依照ONTT的研究結果，且部分AQP4抗體陽性患者首次發病視力預后較好，具有典型ON的特點。因此，本指南中對于已在恢復期的單眼IDON患者（發病3周最佳矯正視力已提高2行），不再強烈推薦甲潑尼龍靜脈輸注（IVMP）治療。其他情況下DON急性期患者建議盡早進行大劑量激素沖擊治療；IDON或MS-ON患者可以快速停用激素，其他亞型ON患者序貫減量，至少維持4～6個月，以避免早期復發。
血漿置換或免疫吸附在國內數家單位已開始應用治療急性期ON，但尚未完全普及；研究結果顯示，針對嚴重NMOSD患者（ON占42.9%），早期同時行IVMP疊加血漿置換治療的臨床療效優于IVMP后序貫血漿置換治療[17-18]。基于國內現狀，僅僅推薦急性期DON大劑量激素治療無效時或者雙眼發作的重癥ON（視力≤0.1）伴AQP4抗體陽性患者，盡早開始血漿置換或免疫吸附治療。
靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）可用于多種自身免疫性疾病的急性期治療，盡管RCT研究結果顯示，IVIG并不能逆轉ON患者的視功能損傷[19]，但對于IVMP治療反應性不佳的ON，聯合IVIG治療有助于快速控制癥狀并降低復發率；IVIG還可用于對激素禁忌的ON患者。
3.2 緩解期治療
免疫抑制劑是DON緩解期治療的重要手段，主要用于降低DON患者的復發率。和2015年最新的NMOSD國際標準中推薦意見[9]一致，對于AQP4-ON患者建議盡早啟動免疫抑制療法進行治療，硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯（MMF）可作為治療的一線免疫抑制劑；RTX作為一種特異性針對B細胞表面CD20的新型單克隆抗體，在NMOSD及AQP4-ON抑制復發的效果得到了肯定[20-21]，其優勢在于大約6個月1次注射的便利性。推薦采用外周血CD19+B淋巴細胞或CD27+記憶B細胞作為RTX治療的監測指標。
目前，MOG-ON治療研究數據有限，治療推薦均來自一些小樣本的回顧性研究，并借鑒NMOSD及其他自身免疫性疾病的經驗，基于專家共識的治療指南具有重要意義。對于復發性MOG-ON患者應進行緩解期預防復發的治療，對于初次發作的MOG-ON患者是否需要長期免疫調節治療有待進一步觀察，需要根據患者視神經受累程度、病情輕重、MOG抗體滴度和陽性持續時間等綜合評估。除了常規的免疫抑制劑如硫唑嘌呤、MMF等，因MOG-ON部分表現為激素依賴的特點[22-23]，因此建議復發性MOG-ON患者可考慮小劑量激素維持治療；但不推薦長期口服小劑量激素作為預防AQP4-ON慢性期治療的一線方案，可以作為免疫抑制劑治療不佳時的聯合用藥。和NMOSD-ON不同的是，RTX在治療部分MOG-ON患者時，B細胞控制在目標值范圍之內，疾病仍然復發[24]。但此結果并未影響RTX抑制MOG-ON復發的效果及應用，對于此類MOG-ON，建議及時更換免疫抑制劑治療。對MS有效的疾病修正治療藥物，如干擾素-β、醋酸格拉替雷和那他珠單抗等可能對NMOSD或MOG-ON無效，不建議使用。
近2年，美國食品和藥品管理局先后批準了補體C5抑制劑依庫珠單抗（Eculizumab）[25]、抗CD19單克隆抗體（Inebilizumab）[26]、白細胞介素-6受體拮抗劑薩特利珠單抗（Satralizumab）[27-28]用于治療成人AQP4抗體陽性NMOSD。2021年5月，國家藥品監督管理局批準Satralizumab在中國治療NMOSD的適應證，但目前國內尚無此藥的使用經驗；在臨床診療過程中除了藥物的有效性和可獲得性外，還應當考慮患者的價值偏好。建議對于硫唑嘌呤、MMF或RTX等一線免疫抑制劑治療無效的 NMOSD-ON患者，可考慮采用二線藥物環磷酰胺、甲氨蝶呤，或Eculizumab、Satralizumab、Inebilizumab等單抗類藥物治療。對于MS-ON，在我國的ON亞型中占比較低，本指南并未作為重點進行描述，疾病修正治療藥物治療期間治療效果評估及管理建議參考《多發性硬化診斷和治療中國專家共識（2018版）》[29]。
4 總結與展望
DON的臨床決策是眼科醫師比較棘手的問題，無論是在疾病診斷、急性期及慢性期治療方面，均需要政府衛生管理人員、眼科一線醫務工作者、患者及其家屬、倫理學家和法律專家等的共同參與。作為國內首部應用循證方法制訂的DON臨床診斷和治療的臨床實踐指南，指南制訂工作組嚴格按照國內外指南制訂的核心原則和方法，基于我國DON臨床決策過程中存在的具體問題，對當前可得的最佳相關臨床證據進行系統檢索、評價和分級，結合臨床專家的經驗，制訂了高質量、可實施性強的指南，以期規范DON的診治，有效指導臨床實踐，改善本病的臨床結局。同時，歡迎指南使用者對本指南存在的不足提出寶貴建議和意見，保證本指南在持續更新中不斷完善，以期更好地服務于臨床實踐。
脫髓鞘性視神經炎（DON）泛指視神經的炎性脫髓鞘病變，可引起急性或亞急性視力下降，是青壯年視力喪失的主要因素之一。我國的神經眼科研究處在起步階段，全職的神經眼科醫務人員匱乏，且眼科醫生對此病的認識參差不齊，臨床診療過程中面臨各種困惑，缺乏標準化、權威和規范的診療評價體系[1]。基于上述原因，中華醫學會眼科學分會神經眼科學組于2014年制定了《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[2]，提出對視神經炎以病因分型為基礎進行臨床診斷，進而選擇相應的針對性治療措施，對提高我國視神經炎（ON）的臨床診治水平發揮了重要的作用。近年來，國內外在DON診療方面取得了眾多的進展[3-5]，積累了更多循證醫學證據，隨著水通道蛋白4（AQP4）抗體和髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體等診斷標志物的發現，DON臨床分型逐步細化，新興治療藥物和手段不斷進步，第1版的《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》在臨床應用中面臨新的挑戰和問題，迫切需要制定一部更新的DON臨床循證指南，以便更好地服務臨床實踐。為此中華醫學會眼科學分會神經眼科學組聯合蘭州大學循證醫學中心/世界衛生組織（WHO）指南實施與知識轉化合作中心，參考其他脫髓鞘疾病相關國際指南，應用循證醫學的方法，制定了第1部《中國脫髓鞘性視神經炎診斷和治療循證指南（2021年）》[6]于2021年3月在《中華眼科雜志》第3期發表。現針對該指南中的數個亮點內容進行解讀，以期更好地促進該指南的臨床推廣和應用。
1 依托循證方法學支持，保證了指南的科學性和實用性
當前國內外尚缺乏專門針對DON的診治指南，DON的發病率存在著顯著的種族差異，迫切需要更新共識或制定指南來指導臨床實踐。本指南是由中華醫學會眼科學分會神經眼科學組發起和負責制定，依托解放軍總醫院眼科醫學部、蘭州大學第二醫院和甘肅省人民醫院等3家單位，由推薦分級的評估、制定與評價，中國中心/蘭州大學循證醫學中心/WHO指南實施與知識轉化合作中心提供方法學支持。本指南已在國際實踐指南注冊平臺（
2 標準化DON診斷體系和臨床分型的理解
2.1 DON的診斷標準
由于缺乏單一而客觀的特異性診斷指標，目前尚無統一的DON國際診斷標準。指南制定小組主要從各類型臨床研究方法學部分提取關于急性DON的疾病診斷標準進行匯總分析。其中，多中心隨機對照試驗（RCT）的臨床研究為從1988年至1991年間，由美國國立眼科研究所發起的ON治療試驗（ONTT）[7]及1992年日本多中心協作研究組主導的ON治療試驗[8]，同時參考我國《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[2]，提出了DON的臨床診斷標準：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉動痛；（2）至少合并以下2項異常：相對性瞳孔傳入阻滯（雙側對稱性視功能損傷時可缺乏本體征）、視野缺損、視覺誘發電位異常和色覺障礙；（3）排除缺血性、外傷性、壓迫及浸潤性、中毒性、營養代謝性及遺傳性視神經病變等。對于初診懷疑DON者，同時評估對側眼視功能情況。
要診斷DON，首先需排除其他視神經疾病。目前基于細胞底物的檢測法（CBA）檢測AQP4抗體和MOG抗體尚不普及，而在磁共振成像（MRI）檢查較為普及的情況下，如果能夠對“國際標準”和“中國指南”形成一致的理解，無疑對DON臨床診斷具有極其重要的指導意義。本指南并未將眼眶MRI表現列入到臨床診斷標準中，但MRI在ON診治中的價值不可忽視。本指南證據評價組進行meta分析時發現，在ON急性期眼眶MRI可見視神經腫脹、增粗、長T2伴T1強化，信號異常率高達92%，因此，建議急性期DON患者需常規行眼眶MRI檢查，其目的在于：（1）排除導致視神經病變的其他病因；（2）檢查脫髓鞘病灶位置和大小。伴有神經系統癥狀的患者需完善頭顱和脊髓MRI。目前國內很多醫院應用顱腦MRI代替眼眶或視神經MRI檢查，未使用脂肪抑制技術，掃描層距較厚，因此視神經結構及病灶顯影較差，容易漏診或誤診。本指南對眼眶MRI的序列和要求進行了推薦，建議常規眼眶MRI檢查序列包括T1、T2、磁共振脂肪抑制技術、T1增強。掃描范圍：從眼球后部至顱內視束，掃描層厚為2～3 mm，層間距0.0～0.5 mm，供醫療機構借鑒并在臨床廣泛應用，以提高視神經疾病的確診率。
2.2 DON的臨床亞型
2015年7月國際視神經脊髓炎診斷小組發布了《視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準的國際共識》[9]（簡稱“國際標準”），2016年5月中國免疫學會神經免疫學分會發布了《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南》[10]（簡稱“中國指南”）。在國際標準和中國指南中，診斷視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的關鍵依據是AQP4抗體和核心臨床特征（六大核心癥狀包括急性ON），對于AQP4抗體陽性患者，首次發作的ON即可診斷NMOSD。2018年，國際上提出的《MOG腦脊髓炎診斷和抗體檢測專家共識》[11]和《MOG抗體相關疾病診斷標準》[12]，建議把MOG抗體相關疾病（MOGAD）定義為一種獨立疾病譜，MOGAD與多發性硬化（MS）、NMOSD等存在不同的發病機制，MOGAD最常見的臨床分型是ON，并且也可僅僅表現為孤立性ON。本指南參考有關脫髓鞘疾病相關共識及指南，指出了中樞神經系統脫髓鞘血清抗體AQP4抗體和MOG抗體檢測對于DON診斷的價值和意義，且推薦使用靈敏度和特異性較高的CBA法檢測AQP4抗體和MOG抗體。
目前尚無理想的ON分類方法，考慮各臨床亞型之間癥狀可能交叉重疊，如MOG-ON可見于AQP4抗體陰性的NMOSD、部分MOG-ON可表現為慢性復發性炎性視神經病變（CRION）的特點等；因此建議優先基于中樞神經系統脫髓鞘抗體結果進行病因分類：（1）NMOSD相關性ON（NMOSD-ON）；（2）MOG抗體相關性ON（MOG-ON）；（3）MS相關性ON（MS-ON）；（4）特發性脫髓鞘性ON（IDON）；（5）CRION；（6）其他類型DON（表1）。
表1
中樞神經系統脫髓鞘抗體病因分類的診斷要點
3 標準化DON治療體系的理解
DON治療可以分為兩個臨床階段：急性期治療和緩解期治療。急性期治療措施重點規范了大劑量糖皮質激素（以下簡稱為“激素”）沖擊、血漿置換和丙種球蛋白治療。緩解期治療措施重點規范了免疫抑制劑的選擇、利妥昔單抗（RTX）和小劑量激素的使用。強調了特殊人群免疫抑制劑的選擇，構建了標準化的DON治療體系，指出了各種治療方式及其選擇的差異化、推薦等級和強度，對于臨床工作具有非常強的指導意義。
3.1 急性期治療
激素是各種亞型DON急性期治療的首選藥物，可以減輕患者急性期癥狀，縮短病程，改善預后。經典的ONTT研究結果證實，對于IDON患者，激素治療可以縮短病程，但不能改善最終的恢復視力。中國多項研究結果證實，ON具有種族特異性，中國ON的MS轉化率較低。一項針對IDON患者的5年隨訪研究發現，NMO轉化率高達40.0%，MS轉化率僅4.8%[16]。因此，中國IDON的治療不能完全依照ONTT的研究結果，且部分AQP4抗體陽性患者首次發病視力預后較好，具有典型ON的特點。因此，本指南中對于已在恢復期的單眼IDON患者（發病3周最佳矯正視力已提高2行），不再強烈推薦甲潑尼龍靜脈輸注（IVMP）治療。其他情況下DON急性期患者建議盡早進行大劑量激素沖擊治療；IDON或MS-ON患者可以快速停用激素，其他亞型ON患者序貫減量，至少維持4～6個月，以避免早期復發。
血漿置換或免疫吸附在國內數家單位已開始應用治療急性期ON，但尚未完全普及；研究結果顯示，針對嚴重NMOSD患者（ON占42.9%），早期同時行IVMP疊加血漿置換治療的臨床療效優于IVMP后序貫血漿置換治療[17-18]。基于國內現狀，僅僅推薦急性期DON大劑量激素治療無效時或者雙眼發作的重癥ON（視力≤0.1）伴AQP4抗體陽性患者，盡早開始血漿置換或免疫吸附治療。
靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）可用于多種自身免疫性疾病的急性期治療，盡管RCT研究結果顯示，IVIG并不能逆轉ON患者的視功能損傷[19]，但對于IVMP治療反應性不佳的ON，聯合IVIG治療有助于快速控制癥狀并降低復發率；IVIG還可用于對激素禁忌的ON患者。
3.2 緩解期治療
免疫抑制劑是DON緩解期治療的重要手段，主要用于降低DON患者的復發率。和2015年最新的NMOSD國際標準中推薦意見[9]一致，對于AQP4-ON患者建議盡早啟動免疫抑制療法進行治療，硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯（MMF）可作為治療的一線免疫抑制劑；RTX作為一種特異性針對B細胞表面CD20的新型單克隆抗體，在NMOSD及AQP4-ON抑制復發的效果得到了肯定[20-21]，其優勢在于大約6個月1次注射的便利性。推薦采用外周血CD19+B淋巴細胞或CD27+記憶B細胞作為RTX治療的監測指標。
目前，MOG-ON治療研究數據有限，治療推薦均來自一些小樣本的回顧性研究，并借鑒NMOSD及其他自身免疫性疾病的經驗，基于專家共識的治療指南具有重要意義。對于復發性MOG-ON患者應進行緩解期預防復發的治療，對于初次發作的MOG-ON患者是否需要長期免疫調節治療有待進一步觀察，需要根據患者視神經受累程度、病情輕重、MOG抗體滴度和陽性持續時間等綜合評估。除了常規的免疫抑制劑如硫唑嘌呤、MMF等，因MOG-ON部分表現為激素依賴的特點[22-23]，因此建議復發性MOG-ON患者可考慮小劑量激素維持治療；但不推薦長期口服小劑量激素作為預防AQP4-ON慢性期治療的一線方案，可以作為免疫抑制劑治療不佳時的聯合用藥。和NMOSD-ON不同的是，RTX在治療部分MOG-ON患者時，B細胞控制在目標值范圍之內，疾病仍然復發[24]。但此結果并未影響RTX抑制MOG-ON復發的效果及應用，對于此類MOG-ON，建議及時更換免疫抑制劑治療。對MS有效的疾病修正治療藥物，如干擾素-β、醋酸格拉替雷和那他珠單抗等可能對NMOSD或MOG-ON無效，不建議使用。
近2年，美國食品和藥品管理局先后批準了補體C5抑制劑依庫珠單抗（Eculizumab）[25]、抗CD19單克隆抗體（Inebilizumab）[26]、白細胞介素-6受體拮抗劑薩特利珠單抗（Satralizumab）[27-28]用于治療成人AQP4抗體陽性NMOSD。2021年5月，國家藥品監督管理局批準Satralizumab在中國治療NMOSD的適應證，但目前國內尚無此藥的使用經驗；在臨床診療過程中除了藥物的有效性和可獲得性外，還應當考慮患者的價值偏好。建議對于硫唑嘌呤、MMF或RTX等一線免疫抑制劑治療無效的 NMOSD-ON患者，可考慮采用二線藥物環磷酰胺、甲氨蝶呤，或Eculizumab、Satralizumab、Inebilizumab等單抗類藥物治療。對于MS-ON，在我國的ON亞型中占比較低，本指南并未作為重點進行描述，疾病修正治療藥物治療期間治療效果評估及管理建議參考《多發性硬化診斷和治療中國專家共識（2018版）》[29]。
4 總結與展望
DON的臨床決策是眼科醫師比較棘手的問題，無論是在疾病診斷、急性期及慢性期治療方面，均需要政府衛生管理人員、眼科一線醫務工作者、患者及其家屬、倫理學家和法律專家等的共同參與。作為國內首部應用循證方法制訂的DON臨床診斷和治療的臨床實踐指南，指南制訂工作組嚴格按照國內外指南制訂的核心原則和方法，基于我國DON臨床決策過程中存在的具體問題，對當前可得的最佳相關臨床證據進行系統檢索、評價和分級，結合臨床專家的經驗，制訂了高質量、可實施性強的指南，以期規范DON的診治，有效指導臨床實踐，改善本病的臨床結局。同時，歡迎指南使用者對本指南存在的不足提出寶貴建議和意見，保證本指南在持續更新中不斷完善，以期更好地服務于臨床實踐。
