患者女，57歲。因左眼無痛性視力下降1周，于2019年11月11日到湖南省人民醫院眼科就診。患者近1年來有反復肺部感染和貧血，曾于外院診斷為“純紅細胞再生障礙性貧血”，并接受抗感染及輸血治療，但是情況無明顯好轉。2005年行膽道結石取出手術。否認高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等病史。否認長期口服糖皮質激素及其他藥物史。否認家族史和遺傳病史。眼部檢查：右眼視力0.6，矯正視力1.0；左眼視力眼前手動，無法矯正。右眼、左眼眼壓均為16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼結膜無充血，角膜透明；左眼可見塵狀及色素性角膜后沉著物，丁達爾征（+），前房細胞（++）；雙眼晶狀體皮質輕度混濁。眼底檢查：左眼玻璃體中度混濁、細胞（+），視盤顏色偏淡；后極部及鼻側視網膜呈灰白色，血管管徑細，動脈閉塞，視網膜下方及顳側可見顆粒狀壞死灶，累及黃斑區（圖1A）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼視網膜動靜脈充盈時間延遲，視盤下方大片視網膜熒光著染，后期輕微熒光素滲漏，視盤鼻側視網膜彌漫性透見熒光夾雜弱熒光斑點；晚期部分視網膜血管及微血管熒光素滲漏，累及黃斑（圖1B）。右眼眼底及FFA檢查均未見明顯異常。胸部CT檢查提示前上縱膈占位，性質待定（圖2）。實驗室檢查：血紅蛋白67 g/L（正常值：110～150 g/L），紅細胞計數2.22×10¹²個/L（正常值：3.5～5.0×10¹²個/L），血清鐵蛋白1 413 ng/ml（正常值：80～400 μg/L ）。免疫學檢查：B細胞缺乏、低丙種球蛋白血癥、低CD4 T細胞計數和低CD4/CD8 T細胞計數比率。前房穿刺抽取房水行熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）檢測，巨細胞病毒（CMV）含量35.8拷貝/ml。診斷：左眼CMV性視網膜炎（CMVR）。給予玻璃體腔注射更昔洛韋2 mg，2次/周，連續1個月；全身靜脈注射更昔洛韋250 mg，2次/d；局部使用1%醋酸潑尼松龍滴眼液和0.5%托吡卡胺滴眼液滴眼。

圖1 GS合并CMVR患者眼部檢查像及胸部CT像。1A示左眼彩色眼底像，沿主要血管弓分布的黃色顆粒狀壞死病變，并延伸至顳下象限；病灶融合，黃斑受累。1B示左眼FFA像，顳下范圍視網膜壞死伴動脈血管炎和彌漫性熒光素滲漏，表現出與視網膜炎高度一致的特征。1C示胸部CT像，可見前上縱膈占位（紅圈）。GS：Good綜合征；CMVR：巨細胞病毒性視網膜炎；FFA：熒光素眼底血管造影

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圖2 GS合并CMVR患者抗病毒治療后左眼眼部檢查像。2A示彩色眼底像，可見視網膜炎癥緩解，視網膜病灶較前縮小安靜。2B示FFA像，與治療前相比，熒光素滲漏明顯減輕。GS：Good綜合征；CMVR：巨細胞病毒性視網膜炎；FFA：熒光素眼底血管造影

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抗病毒藥物治療期間，患者于我院心胸外科行縱膈腫物切除手術。手術后病理結果證實為胸腺瘤B2型（世界衛生組織分型）^[1]。同時每月靜脈注射免疫球蛋白治療。基于患者患有低丙種球蛋白血癥和胸腺瘤，補充診斷：Good綜合征（GS）。患者接受7次玻璃體腔注射抗病毒藥物治療后2周復查，左眼視力指數/30 cm；視網膜炎癥反應減退；FFA檢查可見熒光素滲漏減輕（圖2）。患者出院后一直口服纈更昔洛韋片治療，持續4個月。隨訪1年，患者左眼視力無明顯提升，但視網膜炎癥安靜；右眼正常。肺部感染有所改善。

討論 GS是一種以胸腺瘤、低丙種球蛋白血癥、外周血B淋巴細胞減少或缺如為特點的原發性免疫缺陷性疾病。其主要臨床表現包括胸腺瘤、感染（鼻竇感染最常見）、胃腸道表現（如非感染性腹瀉）和自身免疫性表現（如重癥肌無力、純紅細胞再生障礙性貧血）^[2-4]。由于免疫缺陷，GS患者易患機會性感染，如病毒和真菌感染。在病毒感染中，CMV是最常報道的病原體，也有GS合并水痘-帶狀皰疹病毒視網膜炎的報道^[5]。目前有關GS合并CMVR的報道僅有13例^[6-17]。

GS診斷比較困難，多數病例在出現癥狀6年后才確診。只有不到10%的GS患者存在胸腺瘤。本例患者在出現反復肺部感染、貧血及眼部癥狀1年后才發現胸腺瘤的存在，給早期診斷增加了困難。免疫學檢查發現B淋巴細胞減少或缺乏、低丙種球蛋白血癥、低CD4 T細胞計數和低CD4/CD8 T細胞計數比率或倒置可以幫助診斷。目前GS無根治方法，治療上主要以手術切除胸腺瘤、免疫球蛋白替代治療及抗感染為主，但是治療總有效率不足40%，5年和10年生存率分別為70%和33%^[6]。

近年來，大量研究發現CMVR與獲得性免疫缺陷綜合征或非人類免疫缺陷病毒感染的全身性疾病，如糖尿病、血液病和風濕病等有關^[18]。CMVR患者臨床表現并沒有特征性，多數以視物模糊或眼前漂浮物就診。病灶累及視神經或黃斑時則會出現明顯視力下降。眼部檢查可見前房細胞、角膜后沉著物、玻璃體炎等表現。眼底檢查可發現視網膜水腫、視網膜出血、視網膜血管炎（主要累及動脈）以及視網膜壞死。CMVR壞死灶多呈顆粒狀，常與出血灶混合，呈現典型的“奶酪番茄樣”特征^[19]。視盤受累時可表現為視盤水腫^[13]。根據患者病史、臨床表現、眼底檢查和FFA可以做出臨床診斷，但房水或玻璃體液樣本PCR檢查證實CMV的存在則是確診CMVR的金標準^[8]。目前治療CMVR的有效方法包括靜脈注射和玻璃體腔注射更昔洛韋和磷甲酸鈉，口服纈更昔洛韋或伐昔洛韋^[20-21]。在病變活動期，靜脈注射更昔洛韋5 mg/kg，2次/d，共14～21 d；同時玻璃體腔內注射更昔洛韋2 mg，1～4次，根據視網膜炎癥程度決定玻璃體腔注藥次數。本例患者第1周玻璃體腔共注射了3次更昔洛韋，病情得到控制，炎癥反應減退。在維持階段，可以靜脈注射更昔洛韋5 mg/（kg·d），或口服纈更昔洛韋900 mg/d。本例患者出院后繼續口服纈更昔洛韋至4個月，病情穩定不再復發，且對側眼一直未發病。盡管患者視網膜炎癥安靜，病情穩定，但視力無明顯提高，這可能與其病灶位于黃斑區有關，受累的黃斑區隨后出現視網膜萎縮，嚴重影響視力預后^[22]。既往文獻報道的13例GS合并CMVR患者均行手術切除胸腺瘤治療。本例患者盡管切除了胸腺瘤，但其免疫狀態并未得到明顯改善，貧血狀態依然存在。與既往文獻報道的病例結局相似。此外，既往文獻報道的13例患者中，有1例在治療后出現自身免疫性視網膜病變^[14]，1例出現免疫恢復性葡萄膜炎^[15]。

CMVR為機會性感染，在排除了獲得性免疫缺陷綜合征的背景下，患者合并胸腺瘤、低丙種球蛋白血癥等體征時，同時表現出反復感染等癥狀時，需要考慮GS。眼科醫生在面對CMVR患者時需要考慮全身其他系統的癥狀，提高對全身綜合征的認識，并同時積極對全身疾病進行干預治療，結合眼部治療才能為視力預后提供保障。

患者女，57歲。因左眼無痛性視力下降1周，于2019年11月11日到湖南省人民醫院眼科就診。患者近1年來有反復肺部感染和貧血，曾于外院診斷為“純紅細胞再生障礙性貧血”，并接受抗感染及輸血治療，但是情況無明顯好轉。2005年行膽道結石取出手術。否認高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等病史。否認長期口服糖皮質激素及其他藥物史。否認家族史和遺傳病史。眼部檢查：右眼視力0.6，矯正視力1.0；左眼視力眼前手動，無法矯正。右眼、左眼眼壓均為16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼結膜無充血，角膜透明；左眼可見塵狀及色素性角膜后沉著物，丁達爾征（+），前房細胞（++）；雙眼晶狀體皮質輕度混濁。眼底檢查：左眼玻璃體中度混濁、細胞（+），視盤顏色偏淡；后極部及鼻側視網膜呈灰白色，血管管徑細，動脈閉塞，視網膜下方及顳側可見顆粒狀壞死灶，累及黃斑區（圖1A）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼視網膜動靜脈充盈時間延遲，視盤下方大片視網膜熒光著染，后期輕微熒光素滲漏，視盤鼻側視網膜彌漫性透見熒光夾雜弱熒光斑點；晚期部分視網膜血管及微血管熒光素滲漏，累及黃斑（圖1B）。右眼眼底及FFA檢查均未見明顯異常。胸部CT檢查提示前上縱膈占位，性質待定（圖2）。實驗室檢查：血紅蛋白67 g/L（正常值：110～150 g/L），紅細胞計數2.22×10¹²個/L（正常值：3.5～5.0×10¹²個/L），血清鐵蛋白1 413 ng/ml（正常值：80～400 μg/L ）。免疫學檢查：B細胞缺乏、低丙種球蛋白血癥、低CD4 T細胞計數和低CD4/CD8 T細胞計數比率。前房穿刺抽取房水行熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）檢測，巨細胞病毒（CMV）含量35.8拷貝/ml。診斷：左眼CMV性視網膜炎（CMVR）。給予玻璃體腔注射更昔洛韋2 mg，2次/周，連續1個月；全身靜脈注射更昔洛韋250 mg，2次/d；局部使用1%醋酸潑尼松龍滴眼液和0.5%托吡卡胺滴眼液滴眼。

圖1 GS合并CMVR患者眼部檢查像及胸部CT像。1A示左眼彩色眼底像，沿主要血管弓分布的黃色顆粒狀壞死病變，并延伸至顳下象限；病灶融合，黃斑受累。1B示左眼FFA像，顳下范圍視網膜壞死伴動脈血管炎和彌漫性熒光素滲漏，表現出與視網膜炎高度一致的特征。1C示胸部CT像，可見前上縱膈占位（紅圈）。GS：Good綜合征；CMVR：巨細胞病毒性視網膜炎；FFA：熒光素眼底血管造影

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圖2 GS合并CMVR患者抗病毒治療后左眼眼部檢查像。2A示彩色眼底像，可見視網膜炎癥緩解，視網膜病灶較前縮小安靜。2B示FFA像，與治療前相比，熒光素滲漏明顯減輕。GS：Good綜合征；CMVR：巨細胞病毒性視網膜炎；FFA：熒光素眼底血管造影

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抗病毒藥物治療期間，患者于我院心胸外科行縱膈腫物切除手術。手術后病理結果證實為胸腺瘤B2型（世界衛生組織分型）^[1]。同時每月靜脈注射免疫球蛋白治療。基于患者患有低丙種球蛋白血癥和胸腺瘤，補充診斷：Good綜合征（GS）。患者接受7次玻璃體腔注射抗病毒藥物治療后2周復查，左眼視力指數/30 cm；視網膜炎癥反應減退；FFA檢查可見熒光素滲漏減輕（圖2）。患者出院后一直口服纈更昔洛韋片治療，持續4個月。隨訪1年，患者左眼視力無明顯提升，但視網膜炎癥安靜；右眼正常。肺部感染有所改善。

討論 GS是一種以胸腺瘤、低丙種球蛋白血癥、外周血B淋巴細胞減少或缺如為特點的原發性免疫缺陷性疾病。其主要臨床表現包括胸腺瘤、感染（鼻竇感染最常見）、胃腸道表現（如非感染性腹瀉）和自身免疫性表現（如重癥肌無力、純紅細胞再生障礙性貧血）^[2-4]。由于免疫缺陷，GS患者易患機會性感染，如病毒和真菌感染。在病毒感染中，CMV是最常報道的病原體，也有GS合并水痘-帶狀皰疹病毒視網膜炎的報道^[5]。目前有關GS合并CMVR的報道僅有13例^[6-17]。

GS診斷比較困難，多數病例在出現癥狀6年后才確診。只有不到10%的GS患者存在胸腺瘤。本例患者在出現反復肺部感染、貧血及眼部癥狀1年后才發現胸腺瘤的存在，給早期診斷增加了困難。免疫學檢查發現B淋巴細胞減少或缺乏、低丙種球蛋白血癥、低CD4 T細胞計數和低CD4/CD8 T細胞計數比率或倒置可以幫助診斷。目前GS無根治方法，治療上主要以手術切除胸腺瘤、免疫球蛋白替代治療及抗感染為主，但是治療總有效率不足40%，5年和10年生存率分別為70%和33%^[6]。

近年來，大量研究發現CMVR與獲得性免疫缺陷綜合征或非人類免疫缺陷病毒感染的全身性疾病，如糖尿病、血液病和風濕病等有關^[18]。CMVR患者臨床表現并沒有特征性，多數以視物模糊或眼前漂浮物就診。病灶累及視神經或黃斑時則會出現明顯視力下降。眼部檢查可見前房細胞、角膜后沉著物、玻璃體炎等表現。眼底檢查可發現視網膜水腫、視網膜出血、視網膜血管炎（主要累及動脈）以及視網膜壞死。CMVR壞死灶多呈顆粒狀，常與出血灶混合，呈現典型的“奶酪番茄樣”特征^[19]。視盤受累時可表現為視盤水腫^[13]。根據患者病史、臨床表現、眼底檢查和FFA可以做出臨床診斷，但房水或玻璃體液樣本PCR檢查證實CMV的存在則是確診CMVR的金標準^[8]。目前治療CMVR的有效方法包括靜脈注射和玻璃體腔注射更昔洛韋和磷甲酸鈉，口服纈更昔洛韋或伐昔洛韋^[20-21]。在病變活動期，靜脈注射更昔洛韋5 mg/kg，2次/d，共14～21 d；同時玻璃體腔內注射更昔洛韋2 mg，1～4次，根據視網膜炎癥程度決定玻璃體腔注藥次數。本例患者第1周玻璃體腔共注射了3次更昔洛韋，病情得到控制，炎癥反應減退。在維持階段，可以靜脈注射更昔洛韋5 mg/（kg·d），或口服纈更昔洛韋900 mg/d。本例患者出院后繼續口服纈更昔洛韋至4個月，病情穩定不再復發，且對側眼一直未發病。盡管患者視網膜炎癥安靜，病情穩定，但視力無明顯提高，這可能與其病灶位于黃斑區有關，受累的黃斑區隨后出現視網膜萎縮，嚴重影響視力預后^[22]。既往文獻報道的13例GS合并CMVR患者均行手術切除胸腺瘤治療。本例患者盡管切除了胸腺瘤，但其免疫狀態并未得到明顯改善，貧血狀態依然存在。與既往文獻報道的病例結局相似。此外，既往文獻報道的13例患者中，有1例在治療后出現自身免疫性視網膜病變^[14]，1例出現免疫恢復性葡萄膜炎^[15]。

CMVR為機會性感染，在排除了獲得性免疫缺陷綜合征的背景下，患者合并胸腺瘤、低丙種球蛋白血癥等體征時，同時表現出反復感染等癥狀時，需要考慮GS。眼科醫生在面對CMVR患者時需要考慮全身其他系統的癥狀，提高對全身綜合征的認識，并同時積極對全身疾病進行干預治療，結合眼部治療才能為視力預后提供保障。