引用本文： 嚴曉騰. 糖尿病黃斑水腫抗血管內皮生長因子藥物治療后黃斑裂孔1例. 中華眼底病雜志, 2022, 38(1): 56-57. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210823-00454 復制
患者女，50歲。因右眼視物模糊5 d于2021年5月2日到徐州醫科大學附屬淮安醫院眼科就診。既往糖尿病病史15年，自行口服二甲雙胍控制血糖為空腹血糖10 mmol/L。眼部檢查：右眼視力數指/40 cm，不能矯正；左眼視力0.25，矯正視力0.6。右眼、左眼眼壓分別為14、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常，晶狀體淺黃色混濁。右眼玻璃體積血，左眼玻璃體未見明顯混濁。眼底檢查，右眼后極部視網膜可見出血滲出，上方視網膜見疑似新生血管（圖1A）；左眼視盤邊界清楚，顏色淡紅，后極部視網膜可見出血、滲出。熒光素眼底血管造影檢查，雙眼視網膜可見大量點狀強熒光及片狀遮蔽熒光，晚期可見黃斑區熒光素滲漏；右眼上方視網膜可見新生血管樣強熒光（圖1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼視網膜前強反射帶，局限性神經上皮層脫離及外核層囊腔，并可見視網膜多層結構內的強反射點（圖1C）；左眼局限性神經上皮層脫離及外核層囊腔，并可見外核層內的強反射點。診斷：（1）雙眼糖尿病視網膜病變（右眼Ⅳ期，左眼Ⅲ期）；（2）雙眼糖尿病黃斑水腫（DME）；（3）右眼玻璃體積血。
圖1
糖尿病黃斑水腫患者初診時右眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，后極部視網膜可見出血滲出，上方視網膜見疑似新生血管；1B示熒光素眼底血管造影像，視網膜可見大量點狀強熒光及遮蔽熒光，上方視網膜可見新生血管樣強熒光；1C示光相干斷層掃描像，視網膜前強反射帶，局限性神經上皮層脫離及外核層囊腔，視網膜多層結構內均可見強反射點
給予患者雙眼視網膜激光光凝及玻璃體腔注射10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗0.5 mg）治療。治療后1周復查，右眼視力0.1，不能矯正；左眼視力0.3，矯正視力0.6。右眼玻璃體積血好轉；雙眼黃斑區神經上皮囊腫好轉，視網膜下液較前吸收。治療后1個月，患者自訴右眼視力下降。右眼視力0.02，不能矯正；左眼視力0.5，矯正視力0.8。右眼黃斑區可見約1/3個視盤直徑大小的暗紅色裂孔（圖2A）。OCT檢查，右眼黃斑中心凹處可見神經上皮組織全層缺損，伴視網膜前強反射帶（圖2B）。診斷：（1）右眼黃斑裂孔；（2）右眼黃斑前膜；（3）右眼糖尿病視網膜病變。予以右眼玻璃體切割聯合黃斑前膜及內界膜剝除、內界膜覆蓋手術治療。手術后1個月復查，右眼視力0.08，矯正視力0.12；眼底檢查，黃斑區可見硬性滲出，裂孔閉合。OCT檢查，右眼黃斑區中心凹神經上皮層連續，伴視網膜下液，周圍視網膜多層結構內的強反射點（圖2C）。
圖2
糖尿病黃斑水腫患者抗VEGF藥物治療及玻璃體切割手術后右眼眼部檢查像。2A示抗VEGF藥物治療后1個月彩色眼底像，黃斑區可見約1/3個視盤直徑大小的暗紅色裂孔；2B示抗VEGF藥物治療后1個月OCT像，黃斑中心凹處可見神經上皮組織全層缺損，伴視網膜前強反射帶；2C示玻璃體切割手術后1個月OCT像，黃斑區中心凹神經上皮層連續，伴視網膜下液，周圍視網膜多層結構內可見強反射點。VEGF：血管內皮生長因子；OCT：光相干斷層掃描
討論 DME是引起糖尿病患者視力障礙的首要原因，根據OCT影像可分為彌漫型、囊樣型、伴有神經上皮脫離型、伴有前膜和牽拉型。目前玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是其主要的治療手段。黃斑裂孔是黃斑水腫抗VEGF藥物治療后較為罕見的并發癥，因病因不同其發生的機制也有所相同。Kabanarou等[1]和Sun等[2]報道，滲出型老年性黃斑變性抗VEGF藥物治療后出現黃斑裂孔，其可能的機制是抗VEGF藥物注射因增強玻璃體視網膜的牽引力而導致不完全性急性玻璃體后脫離，以及抗VEGF藥物引起脈絡膜新生血管收縮和消退所致的離心性切向收縮，這種收縮可能牽引中央凹神經視網膜。Muramatsu等[3]分析認為，視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者接受抗VEGF藥物治療后出現黃斑裂孔的可能機制是注射后急性玻璃體后脫離及玻璃體黃斑牽引、黃斑水腫的急性消退和薄的前膜收縮可能觸發了對受損視網膜的機械力。Lee和Kim[4]報道，DME患者經抗VEGF藥物治療后出現黃斑裂孔的發生機制可能是黃斑持續缺血引起Müller細胞和鄰近神經細胞液化壞死，抗VEGF藥物可能促進擴張的Müller細胞和視網膜內囊腫的破裂，其認為在存在漿液性黃斑脫離的情況下注射抗VEGF藥物，大的視網膜內囊腫可能會合并和破裂。而本例患者抗VEGF藥物治療后發生黃斑裂孔的機制有所不同，其手術前OCT可見的視網膜前強反射帶提示視網膜前膜的存在，由于增生型糖尿病視網膜病變患者的視網膜前膜組織內存在VEGF明顯的陽性表達[5]，雷珠單抗治療后藥物與視網膜前膜組織內VEGF受體結合，新生血管消退，誘導視網膜前膜組織纖維化[6]，進而導致薄的視網膜前膜收縮和玻璃體牽引力增加；而外核層的囊腔存在抗VEGF藥物治療后顳側囊腔的急性消退，也是其發生的主要原因。
本例患者的診治經驗提示，針對伴有視網膜前膜的DME患者應謹慎行抗VEGF藥物治療，治療前后需密切觀察患者黃斑的形態變化。
患者女，50歲。因右眼視物模糊5 d于2021年5月2日到徐州醫科大學附屬淮安醫院眼科就診。既往糖尿病病史15年，自行口服二甲雙胍控制血糖為空腹血糖10 mmol/L。眼部檢查：右眼視力數指/40 cm，不能矯正；左眼視力0.25，矯正視力0.6。右眼、左眼眼壓分別為14、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常，晶狀體淺黃色混濁。右眼玻璃體積血，左眼玻璃體未見明顯混濁。眼底檢查，右眼后極部視網膜可見出血滲出，上方視網膜見疑似新生血管（圖1A）；左眼視盤邊界清楚，顏色淡紅，后極部視網膜可見出血、滲出。熒光素眼底血管造影檢查，雙眼視網膜可見大量點狀強熒光及片狀遮蔽熒光，晚期可見黃斑區熒光素滲漏；右眼上方視網膜可見新生血管樣強熒光（圖1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼視網膜前強反射帶，局限性神經上皮層脫離及外核層囊腔，并可見視網膜多層結構內的強反射點（圖1C）；左眼局限性神經上皮層脫離及外核層囊腔，并可見外核層內的強反射點。診斷：（1）雙眼糖尿病視網膜病變（右眼Ⅳ期，左眼Ⅲ期）；（2）雙眼糖尿病黃斑水腫（DME）；（3）右眼玻璃體積血。
圖1
糖尿病黃斑水腫患者初診時右眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，后極部視網膜可見出血滲出，上方視網膜見疑似新生血管；1B示熒光素眼底血管造影像，視網膜可見大量點狀強熒光及遮蔽熒光，上方視網膜可見新生血管樣強熒光；1C示光相干斷層掃描像，視網膜前強反射帶，局限性神經上皮層脫離及外核層囊腔，視網膜多層結構內均可見強反射點
給予患者雙眼視網膜激光光凝及玻璃體腔注射10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗0.5 mg）治療。治療后1周復查，右眼視力0.1，不能矯正；左眼視力0.3，矯正視力0.6。右眼玻璃體積血好轉；雙眼黃斑區神經上皮囊腫好轉，視網膜下液較前吸收。治療后1個月，患者自訴右眼視力下降。右眼視力0.02，不能矯正；左眼視力0.5，矯正視力0.8。右眼黃斑區可見約1/3個視盤直徑大小的暗紅色裂孔（圖2A）。OCT檢查，右眼黃斑中心凹處可見神經上皮組織全層缺損，伴視網膜前強反射帶（圖2B）。診斷：（1）右眼黃斑裂孔；（2）右眼黃斑前膜；（3）右眼糖尿病視網膜病變。予以右眼玻璃體切割聯合黃斑前膜及內界膜剝除、內界膜覆蓋手術治療。手術后1個月復查，右眼視力0.08，矯正視力0.12；眼底檢查，黃斑區可見硬性滲出，裂孔閉合。OCT檢查，右眼黃斑區中心凹神經上皮層連續，伴視網膜下液，周圍視網膜多層結構內的強反射點（圖2C）。
圖2
糖尿病黃斑水腫患者抗VEGF藥物治療及玻璃體切割手術后右眼眼部檢查像。2A示抗VEGF藥物治療后1個月彩色眼底像，黃斑區可見約1/3個視盤直徑大小的暗紅色裂孔；2B示抗VEGF藥物治療后1個月OCT像，黃斑中心凹處可見神經上皮組織全層缺損，伴視網膜前強反射帶；2C示玻璃體切割手術后1個月OCT像，黃斑區中心凹神經上皮層連續，伴視網膜下液，周圍視網膜多層結構內可見強反射點。VEGF：血管內皮生長因子；OCT：光相干斷層掃描
討論 DME是引起糖尿病患者視力障礙的首要原因，根據OCT影像可分為彌漫型、囊樣型、伴有神經上皮脫離型、伴有前膜和牽拉型。目前玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是其主要的治療手段。黃斑裂孔是黃斑水腫抗VEGF藥物治療后較為罕見的并發癥，因病因不同其發生的機制也有所相同。Kabanarou等[1]和Sun等[2]報道，滲出型老年性黃斑變性抗VEGF藥物治療后出現黃斑裂孔，其可能的機制是抗VEGF藥物注射因增強玻璃體視網膜的牽引力而導致不完全性急性玻璃體后脫離，以及抗VEGF藥物引起脈絡膜新生血管收縮和消退所致的離心性切向收縮，這種收縮可能牽引中央凹神經視網膜。Muramatsu等[3]分析認為，視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者接受抗VEGF藥物治療后出現黃斑裂孔的可能機制是注射后急性玻璃體后脫離及玻璃體黃斑牽引、黃斑水腫的急性消退和薄的前膜收縮可能觸發了對受損視網膜的機械力。Lee和Kim[4]報道，DME患者經抗VEGF藥物治療后出現黃斑裂孔的發生機制可能是黃斑持續缺血引起Müller細胞和鄰近神經細胞液化壞死，抗VEGF藥物可能促進擴張的Müller細胞和視網膜內囊腫的破裂，其認為在存在漿液性黃斑脫離的情況下注射抗VEGF藥物，大的視網膜內囊腫可能會合并和破裂。而本例患者抗VEGF藥物治療后發生黃斑裂孔的機制有所不同，其手術前OCT可見的視網膜前強反射帶提示視網膜前膜的存在，由于增生型糖尿病視網膜病變患者的視網膜前膜組織內存在VEGF明顯的陽性表達[5]，雷珠單抗治療后藥物與視網膜前膜組織內VEGF受體結合，新生血管消退，誘導視網膜前膜組織纖維化[6]，進而導致薄的視網膜前膜收縮和玻璃體牽引力增加；而外核層的囊腔存在抗VEGF藥物治療后顳側囊腔的急性消退，也是其發生的主要原因。
本例患者的診治經驗提示，針對伴有視網膜前膜的DME患者應謹慎行抗VEGF藥物治療，治療前后需密切觀察患者黃斑的形態變化。
