患者男，48歲。因右眼馬蜂螫傷后視物不見2 d，于2020年8月11日在溫州醫科大學附屬眼視光醫院就診。2 d前患者在當地醫院緊急處理4處頭部皮膚馬蜂螫傷。既往身體健康，否認外傷和手術史。眼部檢查：右眼視力無光感，左眼視力0.8。右眼眼壓10.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、左眼眼壓15.3 mm Hg。右眼位及運動正常，外眥部球結膜輕度充血，8點時鐘位結膜可見出血點；角膜透明；房水閃輝（++）；虹膜紋理清晰；瞳孔圓，直徑約6 mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在；晶狀體密度增加；玻璃體明顯白色混濁，眼底窺不入。左眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。B型超聲檢查，右眼玻璃體腔內可見中等量密集點狀回聲，顳下方球壁前見帶狀強回聲隆起，相應位置周邊球壁可見弧形帶狀回聲（圖1A）。超聲生物顯微鏡檢查，右眼前房內及晶狀體囊膜表面探及散在點狀回聲，虹膜形態可，房角開放，全周見睫狀體與鞏膜分離（圖1B）。角膜內皮鏡檢查，右眼2 809個/mm²，左眼3 215 個/mm²。診斷：（1）右眼蜂毒性視網膜病變、脈絡膜脫離；（2）右眼視力無光感；（3）感染性眼內炎（可疑）。

圖1 蜂螫傷致視網膜病變患者右眼眼部檢查像。1A示B型超聲像，可見玻璃體腔內中等量密集點狀回聲，顳下方球壁前見帶狀強回聲隆起，相應位置周邊球壁可見弧形帶狀回聲；1B示超聲生物顯微鏡像，虹膜形態尚可，房角開放，12點時鐘位見睫狀體與鞏膜分離

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2020年8月12日，患者在球后阻滯麻醉下行右眼玻璃體切割、氣液交換視網膜復位聯合硅油填充手術。手術中可見患者右眼玻璃體腔濃厚白色混濁，顳側視網膜廣泛隆起，周邊部視網膜見灰白色血管閉塞的壞死灶，8點時鐘位視網膜周邊變薄區見一約1個視盤直徑大小的裂孔，脫離區后極部視網膜下可見白色沉積顆粒（圖2）。給予激光光凝視網膜裂孔區及壞死灶邊緣，并予以玻璃體腔注射5 mg/ml的萬古霉素0.1 ml以預防可疑感染，并行玻璃體腔注射40 mg/ml曲安奈德0.01 ml抗炎治療。抽取玻璃體液標本送檢。手術后第1天，患者右眼視力無光感，眼壓17.5 mm Hg，視網膜平復。玻璃體液樣本檢測，細菌及真菌培養及鑒定結果為陰性，白細胞陽性（++）。手術后1周復查，患者右眼視力無光感，眼壓7.6 mm Hg。眼底顳側周邊部視網膜壞死區大量血管閉塞（圖3A）。光相干斷層掃描檢查，右眼黃斑中心凹厚度變薄（圖3B）。手術后1個月復查，患者右眼視力仍為無光感，眼壓6.4 mm Hg，全視網膜動靜脈血管閉塞（圖3C）。

圖2 蜂螫傷致視網膜病變患者手術中右眼彩色眼底像。顳側視網膜脫離，8點時鐘位周邊視網膜變薄區見一約1個視盤直徑大小的裂孔，脫離區后極部視網膜下見白色沉積顆粒

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圖3 蜂螫傷致視網膜病變患者手術后右眼眼部檢查像。3A示手術后1周廣角激光掃描檢眼鏡像，顳側周邊部視網膜壞死區大量血管閉塞，鼻下方視網膜前白色混濁物為曲安奈德；3B示手術后1周光相干斷層掃描像，黃斑中心凹厚度變薄；3C示手術后1個月廣角激光掃描檢眼鏡像，全視網膜動靜脈血管閉塞，視盤蒼白

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討論 眼部蜂螫傷比較少見，多發生于暴露部位如角膜、結膜及鞏膜，導致角膜水腫、前房炎癥及白內障等眼前節損傷，視網膜及視神經病變很少報道^[1-3]。蜂毒中蛋白質激活補體級聯反應引起細胞死亡導致角膜水腫改變，還可通過促使蛋白變性參與白內障的形成；蜂毒進入前房可引起炎癥反應，眼部炎癥同時增加了毛細血管滲透性，使更多的蛋白質滲漏^[1,4-5]。創傷相關的癥狀將取決于毒素的性質和毒性，可從輕微的炎癥刺激到嚴重的視力減退。毒液中約50%以上為蜂毒肽，是最能引起炎癥和過敏的一種多肽，具有對細胞膜的高親和力，能引起磷脂排列的破壞和細胞裂解^[5-7]。毒液中約2%是阿帕明，為一種神經毒素，通過阻斷鈣活化鉀離子通道進而阻斷神經傳遞，可以引起視神經病變^[1,5,7]。生物胺的刺激會引起血管擴張及劇烈的刺痛反應。毒液中的酶作為擴散劑，是一種重要的致敏因素。

本例為馬蜂螫傷引起視網膜損傷的首例報道。根據患者主訴“馬蜂從右眼顳下方刺入”，眼部檢查發現8點時鐘位結膜可見出血點，與之對應周邊視網膜見壞死灶內裂孔，推測此處系馬蜂毒刺刺入致機械性損傷視網膜出現裂孔，進而出現視網膜脫離。由于馬蜂毒刺上無毒腺蓋，患者眼內并無蜂刺殘留，而且蜂刺很細，鞏膜傷道已自行閉合。毒液進入玻璃體腔內迅速擴散，毒性作用會引起血管閉塞，出現視網膜壞死、脈絡膜水腫和脫離以及視神經病變等改變，病情復雜嚴重，預后極差。本例患者右眼手術前后視力均為無光感，手術后視網膜血管閉塞，視盤蒼白，系前述毒素引起的視網膜視神經嚴重不可逆病變。

眼部蜂螫傷的治療包括拔除蜂刺，使用類固醇抗炎藥結合局部和（或）全身抗生素及手術治療。蜂刺可能會繼續釋放毒液，因此應該盡快移除。Gudiseva等^[8]此前證實了采用全身和局部抗生素聯合治療更加有效，而不是單獨使用局部治療。當出現蜂刺不易拔除、蜂刺刺入眼內引起嚴重的并發癥等情況時，還應行手術治療。在由有毒物質引起的嚴重眼部炎癥的情況下，很難將無菌性眼內炎與感染性眼內炎區分開來，蜂刺刺入玻璃體腔注入蜂毒的同時可能會引起細菌性眼內炎。我們在手術中給予了患者右眼玻璃體腔注射萬古霉素經驗性治療，并取玻璃體液細菌及真菌鑒定排除了細菌性眼內炎。

本例患者馬蜂螫傷后右眼視力手術前已降至無光感，且手術后視力無提高并出現全視網膜血管閉塞。這提示臨床，蜂刺刺入玻璃體腔者應盡早行玻璃體視網膜手術治療，清除毒素，使用類固醇抗炎藥結合局部和（或）全身抗生素治療，盡最大可能挽救患者視功能。

患者男，48歲。因右眼馬蜂螫傷后視物不見2 d，于2020年8月11日在溫州醫科大學附屬眼視光醫院就診。2 d前患者在當地醫院緊急處理4處頭部皮膚馬蜂螫傷。既往身體健康，否認外傷和手術史。眼部檢查：右眼視力無光感，左眼視力0.8。右眼眼壓10.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、左眼眼壓15.3 mm Hg。右眼位及運動正常，外眥部球結膜輕度充血，8點時鐘位結膜可見出血點；角膜透明；房水閃輝（++）；虹膜紋理清晰；瞳孔圓，直徑約6 mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在；晶狀體密度增加；玻璃體明顯白色混濁，眼底窺不入。左眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。B型超聲檢查，右眼玻璃體腔內可見中等量密集點狀回聲，顳下方球壁前見帶狀強回聲隆起，相應位置周邊球壁可見弧形帶狀回聲（圖1A）。超聲生物顯微鏡檢查，右眼前房內及晶狀體囊膜表面探及散在點狀回聲，虹膜形態可，房角開放，全周見睫狀體與鞏膜分離（圖1B）。角膜內皮鏡檢查，右眼2 809個/mm²，左眼3 215 個/mm²。診斷：（1）右眼蜂毒性視網膜病變、脈絡膜脫離；（2）右眼視力無光感；（3）感染性眼內炎（可疑）。

圖1 蜂螫傷致視網膜病變患者右眼眼部檢查像。1A示B型超聲像，可見玻璃體腔內中等量密集點狀回聲，顳下方球壁前見帶狀強回聲隆起，相應位置周邊球壁可見弧形帶狀回聲；1B示超聲生物顯微鏡像，虹膜形態尚可，房角開放，12點時鐘位見睫狀體與鞏膜分離

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2020年8月12日，患者在球后阻滯麻醉下行右眼玻璃體切割、氣液交換視網膜復位聯合硅油填充手術。手術中可見患者右眼玻璃體腔濃厚白色混濁，顳側視網膜廣泛隆起，周邊部視網膜見灰白色血管閉塞的壞死灶，8點時鐘位視網膜周邊變薄區見一約1個視盤直徑大小的裂孔，脫離區后極部視網膜下可見白色沉積顆粒（圖2）。給予激光光凝視網膜裂孔區及壞死灶邊緣，并予以玻璃體腔注射5 mg/ml的萬古霉素0.1 ml以預防可疑感染，并行玻璃體腔注射40 mg/ml曲安奈德0.01 ml抗炎治療。抽取玻璃體液標本送檢。手術后第1天，患者右眼視力無光感，眼壓17.5 mm Hg，視網膜平復。玻璃體液樣本檢測，細菌及真菌培養及鑒定結果為陰性，白細胞陽性（++）。手術后1周復查，患者右眼視力無光感，眼壓7.6 mm Hg。眼底顳側周邊部視網膜壞死區大量血管閉塞（圖3A）。光相干斷層掃描檢查，右眼黃斑中心凹厚度變薄（圖3B）。手術后1個月復查，患者右眼視力仍為無光感，眼壓6.4 mm Hg，全視網膜動靜脈血管閉塞（圖3C）。

圖2 蜂螫傷致視網膜病變患者手術中右眼彩色眼底像。顳側視網膜脫離，8點時鐘位周邊視網膜變薄區見一約1個視盤直徑大小的裂孔，脫離區后極部視網膜下見白色沉積顆粒

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圖3 蜂螫傷致視網膜病變患者手術后右眼眼部檢查像。3A示手術后1周廣角激光掃描檢眼鏡像，顳側周邊部視網膜壞死區大量血管閉塞，鼻下方視網膜前白色混濁物為曲安奈德；3B示手術后1周光相干斷層掃描像，黃斑中心凹厚度變薄；3C示手術后1個月廣角激光掃描檢眼鏡像，全視網膜動靜脈血管閉塞，視盤蒼白

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討論 眼部蜂螫傷比較少見，多發生于暴露部位如角膜、結膜及鞏膜，導致角膜水腫、前房炎癥及白內障等眼前節損傷，視網膜及視神經病變很少報道^[1-3]。蜂毒中蛋白質激活補體級聯反應引起細胞死亡導致角膜水腫改變，還可通過促使蛋白變性參與白內障的形成；蜂毒進入前房可引起炎癥反應，眼部炎癥同時增加了毛細血管滲透性，使更多的蛋白質滲漏^[1,4-5]。創傷相關的癥狀將取決于毒素的性質和毒性，可從輕微的炎癥刺激到嚴重的視力減退。毒液中約50%以上為蜂毒肽，是最能引起炎癥和過敏的一種多肽，具有對細胞膜的高親和力，能引起磷脂排列的破壞和細胞裂解^[5-7]。毒液中約2%是阿帕明，為一種神經毒素，通過阻斷鈣活化鉀離子通道進而阻斷神經傳遞，可以引起視神經病變^[1,5,7]。生物胺的刺激會引起血管擴張及劇烈的刺痛反應。毒液中的酶作為擴散劑，是一種重要的致敏因素。

本例為馬蜂螫傷引起視網膜損傷的首例報道。根據患者主訴“馬蜂從右眼顳下方刺入”，眼部檢查發現8點時鐘位結膜可見出血點，與之對應周邊視網膜見壞死灶內裂孔，推測此處系馬蜂毒刺刺入致機械性損傷視網膜出現裂孔，進而出現視網膜脫離。由于馬蜂毒刺上無毒腺蓋，患者眼內并無蜂刺殘留，而且蜂刺很細，鞏膜傷道已自行閉合。毒液進入玻璃體腔內迅速擴散，毒性作用會引起血管閉塞，出現視網膜壞死、脈絡膜水腫和脫離以及視神經病變等改變，病情復雜嚴重，預后極差。本例患者右眼手術前后視力均為無光感，手術后視網膜血管閉塞，視盤蒼白，系前述毒素引起的視網膜視神經嚴重不可逆病變。

眼部蜂螫傷的治療包括拔除蜂刺，使用類固醇抗炎藥結合局部和（或）全身抗生素及手術治療。蜂刺可能會繼續釋放毒液，因此應該盡快移除。Gudiseva等^[8]此前證實了采用全身和局部抗生素聯合治療更加有效，而不是單獨使用局部治療。當出現蜂刺不易拔除、蜂刺刺入眼內引起嚴重的并發癥等情況時，還應行手術治療。在由有毒物質引起的嚴重眼部炎癥的情況下，很難將無菌性眼內炎與感染性眼內炎區分開來，蜂刺刺入玻璃體腔注入蜂毒的同時可能會引起細菌性眼內炎。我們在手術中給予了患者右眼玻璃體腔注射萬古霉素經驗性治療，并取玻璃體液細菌及真菌鑒定排除了細菌性眼內炎。

本例患者馬蜂螫傷后右眼視力手術前已降至無光感，且手術后視力無提高并出現全視網膜血管閉塞。這提示臨床，蜂刺刺入玻璃體腔者應盡早行玻璃體視網膜手術治療，清除毒素，使用類固醇抗炎藥結合局部和（或）全身抗生素治療，盡最大可能挽救患者視功能。