引用本文： 尹玉如, 焦萬珍, 趙博軍. 糖尿病患者視網膜神經組織變性及微血管損傷研究. 中華眼底病雜志, 2022, 38(1): 27-33. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210730-00409 復制
目前臨床上針對糖尿病視網膜病變（DR）的診斷主要集中于微血管病變。隨著神經血管概念的提出，有研究發現糖尿病患者眼底出現臨床可檢測的特征性病變前，神經組織已受到不同程度損傷[1-2]，提示對視網膜神經及電生理的檢測可作為DR早期診斷的指標及治療方向。然而，傳統檢查方法如熒光素眼底血管造影（FFA）因有創、檢測時間長等不足限制了其在DR診斷治療中的應用[3]；檢眼鏡、眼底彩色照相因無法定量分析，存在主觀性強、不利于疾病的隨訪、不能發現早期病變等不足[4]。光相干斷層掃描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）以及便攜式視覺電生理成像系統RETeval等新技術在操作上具有無創、快捷、可重復性強等優點，患者依從性高，已廣泛應用于DR的早期診斷、隨訪及相關研究中[5]。基于此，本研究對一組糖尿病患者行OCT、OCTA、RETeval檢查，從神經及血流方面對不同階段DR的視網膜情況進行全面評估，初步分析其與DR危險因素的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性對照研究。本研究經山東省立醫院倫理委員會審批（批準號：SWYX .NO-2020-234）；遵守《赫爾辛基宣言》原則，所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年5~12月于山東省立醫院眼科招募的2型糖尿病患者63例63只眼及同期年齡、性別匹配的健康志愿者40名40只眼（對照組）納入本研究。納入標準：（1）年齡35～75歲；（2）眼軸長度（AL）22～25 mm；（3）眼壓10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）屈光度＜±6.00 D；（5）有較好的依從性，能固視配合檢查。排除標準：（1）患有任何可能導致視網膜神經及血管發生改變的全身疾病，如心腦血管疾病、神經退行性疾病等；（2）患有除DR以外的其他眼部疾病，如青光眼、老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞等；（3）既往有眼部手術、激光光凝、玻璃體腔注射藥物治療史或眼部外傷史；（4）屈光間質混濁影響眼底情況評估或OCT、OCTA圖像信號強度<6；（5）對照組排除視盤及視網膜微循環異常者，包括正常眼壓性青光眼等。
受檢者均行視力、醫學驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、B型超聲、視野、眼底彩色照相、OCT、OCTA、RETeval、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）檢查以及AL測量。對眼底檢查不能判斷是否存在新生血管者行FFA檢查。眼科檢查由兩名經驗豐富的醫師操作完成，結果由1名高年級醫師復核。詳細記錄患者糖尿病病程、家族史及既往史。
以早期治療DR研究制定的DR分級標準[6]為診斷依據，由兩名經驗豐富的眼底病醫師對眼底圖像進行閱片，評估有無DR并進行DR分期。糖尿病患者63例63只眼中，無DR（non-DR）12例12只眼，輕中度非增生型DR（mNPDR）16例16只眼，重度非增生型DR （sNPDR）18例18只眼，增生型DR （PDR）17例17只眼，并據此分組。對照組、non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患者糖尿病病程、HbAlc比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
對照組、non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患者基線資料比較
采用美國OptVue公司RTVue XR Avanti OCT儀行視盤和黃斑區掃描。檢查由同一名操作熟練的眼科醫師完成。選擇HD Angio-Disc掃描模式，掃描范圍4.5 mm×4.5 mm。掃描3次，選取清晰度最高圖像保存。使用設備自帶軟件（版本：Version 2017.1.0.155）測量受檢眼視盤周圍視網膜神經纖維層（pRNFL）厚度、視盤周圍放射狀毛細血管叢（RPC）血流密度。RPC血流密度包括視盤內整體、鼻上方、鼻下方、下方鼻側、下方顳側、顳下側、顳上側、上方顳側、上方鼻側。pRNFL厚度包括整體、上半部分、下半部分、鼻上方、鼻下方、下方鼻側、下方顳側、顳下側、顳上側、上方顳側、上方鼻側。選擇神經節細胞復合體（GCC）模式，掃描范圍為以黃斑中心凹為中心6 mm×6 mm區域，設備自帶軟件（版本：Version 2017.1.0.155）測量黃斑整體、上半部分、下半部分GCC厚度。GCC厚度是從內界膜到內叢狀層邊界之間的所有黃斑各層的總平均厚度；上半部分、下半部分GCC厚度是水平子午線上下黃斑區域的內界膜至內叢狀層邊界之間的平均厚度[7]。
采用美國LKC科技有限公司便攜式視覺電生理成像系統RETeval行閃光視網膜電圖檢查。選擇“DR評估方案”模式，刺激頻率28.306 Hz。視網膜閃爍光亮度為32、16 Td · s（1 cd·s / m2≈28 Td · s），背景光為0.0 Td（1 cd / m2≈28 Td）。記錄系統自動測量的“DR評估得分”，默認其正常結果為7.1～19.9分[6]。
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，正態分布資料以均數±標準差（
）表示。對照組、non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組受檢者基線資料pRNFL厚度、GCC厚度、RPC血流密度及“DR評估得分”比較采用單因素方差分析。 P<0.05為差異有統計學意義。5組組間比較存在差異者，采用最小二乘法進行兩兩比較，P<0.01為差異有統計學意義。采用Pearson相關性分析法評估pRNFL厚度與RPC血流密度對應象限之間的相關性。
2 結果
與對照組受檢眼黃斑GCC厚度比較，non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患眼GCC整體、上半部分、下半部分厚度明顯變薄，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2，圖1）。組間兩兩比較，GCC整體厚度：對照組與sNPDR組、PDR組之間的差異有統計學意義（P<0.01）；上半部GCC厚度：對照組與mNPDR組、sNPDR組、PDR組之間的差異有統計學意義（P<0.01）；下半部GCC厚度：對照組與sNPDR組、PDR組的差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
5組受檢眼GCC厚度比較（μm，
）
圖1
對照組（n=40）、non-DR組（n=12）、mNPDR組（n=16）、sNPDR組（n=18）、PDR組（n=17）受檢眼黃斑區GCC厚度比較箱式圖。隨病變程度加深，平均GCC厚度呈下降趨勢；圖中橫條和豎條分別示中位數及上限至下限；○表示離散值。GCC：神經節細胞復合體；DR：糖尿病視網膜病變；non-DR：無DR；mNPDR：輕中度非增生型DR；sNPDR：重度非增生型DR；PDR：增生型DR
與對照組受檢眼pRNFL厚度比較，non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患眼pRNFL整體、上半部分（圖2A）、下半部分（圖2B）、鼻上方、鼻下方、上方鼻側、上方顳側、下方顳側厚度變薄，差異有統計學意義（P<0.05）；下方鼻側、顳上側、顳下側差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。組間兩兩比較，pRNFL整體、上半部分厚度：對照組與sNPDR組、PDR組差異有統計學意義（P<0.01）；鼻上方：對照組與sNPDR組差異有統計學意義（P<0.01）；鼻下方、上方鼻側、下方鼻側、上方顳側、下方顳側：對照組與PDR組差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。
圖2
對照組（n=40）、non-DR組（n=12）、mNPDR組（n=16）、sNPDR組（n=18）、PDR組（n=17）受檢眼pRNFL厚度比較箱式圖。2A示上半部分；2B示下半部分。○表示離散值；*表示極端值。pRNFL：視盤周圍視網膜神經纖維層；DR：糖尿病視網膜病變；non-DR：無DR；mNPDR：輕中度非增生型DR；sNPDR：重度非增生型DR；PDR：增生型DR
表3
5組受檢眼pRNFL厚度比較（μm，
）
與對照組受檢眼RPC血流密度比較，non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患眼視盤內整體、鼻上方RPC血流密度降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；鼻下方、上方鼻側、上方顳側、下方顳側、下方鼻側、顳上側、顳下側RPC血流密度的差異無統計學意義（P＞0.05）。組間兩兩比較，視盤內整體、鼻上方RPC血流密度：對照組與sNPDR組、PDR組的差異有統計學意義（P＜0.01）（表4）。
表4
5組受檢眼RPC血流密度比較（%）
Pearson相關性分析結果顯示，視盤整體、上半部分、下半部分、鼻上方、上方鼻側、下方鼻側、下方顳側RPC血流密度與pRNFL厚度呈正相關（P<0.01），其中pRNFL下方鼻側厚度與RPC血流密度有較強相關性（r=0.542）（圖3，表5）。
圖3
pRNFL下方鼻側厚度與RPC血流密度的相關性分析散點圖。pRNFL：視盤周圍視網膜神經纖維層；RPC：視盤周圍放射狀毛細血管叢
表5
pRNFL厚度與RPC血流密度的相關性分析
對照組、non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組受檢眼“DR評估得分”分別為（12.71±5.62）、（22.18±3.77）、（24.68±2.41）、（24.98±2.78）、（29.17±7.98）分；DR病變程度越重，評估得分越高，差異有統計學意義（F=1.535，P<0.01）（圖4）。
圖4
對照組（n=40）、non-DR組（n=12）、mNPDR組（n=16）、sNPDR組（n=18）、PDR組（n=17）受檢眼“DR評分”比較。DR：糖尿病視網膜病變；non-DR：無DR；mNPDR：輕中度非增生型DR；sNPDR：重度非增生型DR；PDR：增生型DR
3 討論
GCC厚度的變化一定程度上反應了視網膜軸突、細胞體以及樹突的改變。pRNFL厚度的變化同樣可反應視網膜軸突的改變；RPC血管較直、較長，血管的分支與吻合少，能較早反應視網膜神經上皮層的血流灌注情況[8]。RETeval主要由紅外檢測系統、紅外敏感型攝像頭、皮膚電極片構成；刺激閃光由紅色、綠色、藍色組合而成，包括16、32 Td · s兩個強度的照度。RETeval 設備中自帶的“DR評估程序”可根據受檢者對兩種不同強度的閃光刺激下的振幅、隱式時間、閃爍視網膜電圖波形及瞳孔反應生成“DR評估得分”[9]。
本研究結果顯示，與對照組比較，不同病變程度DR組患眼pRNFL厚度及黃斑GCC厚度均變薄，其中上半部分和整體平均厚度non-DR組患眼pRNFL厚度及黃斑GCC厚度均較對照組變薄。De?irmenci等[9]發現，糖尿病患者pRNFL、GCC厚度變薄與DR嚴重程度相關。Cao等[5]發現，無DR的糖尿病患者鼻上、上方鼻側pRNFL厚度顯著變薄，本研究結果與此結果一致。既往研究證實，在DR發病初期，甚至在眼底出現可觀察到的微血管相關臨床征象前，視網膜已經出現了神經組織病變。OCT對GCC厚度、pRNFL厚度的檢測可以定量監測視網膜神經的改變，對DR的神經損傷進行篩查及隨訪。
本研究結果顯示，RPC血流密度與pRNFL厚度呈正相關。Lee等[10]也發現，糖尿病患者RPC血流密度與pRNFL厚度較對照組明顯降低。此結果說明視盤周圍RPC的血流灌注對視網膜神經節細胞的代謝具有重要作用，一定程度可反應DR患者視網膜神經的早期病變；同時提示視網膜神經-血管單元是一個相互影響的復雜網絡，DR的診治應將視網膜作為一個相互影響的整體。然而血管及神經損傷的先后順序以及兩者之間的關系仍需更多的臨床與基礎研究來探討。
RETeval 檢測結果分析結果顯示，“DR評估得分”與DR嚴重程度呈正相關，且與pRNFL平均厚度呈負相關。Fukuo等[11]對118例不同DR嚴重程度患者進行RETeval檢測，結果表明DR嚴重程度與潛伏期和振幅之間呈顯著相關。Al-Otaibi等[12]通過分析400例糖尿病患者的RETeval檢測數據發現，該裝置的靈敏度高達95.4%。Zeng等[13]發現，“DR評估得分”與HbA1c的增加顯著相關。這些研究結果說明，糖尿病患者早期電生理功能即出現損傷。RETeval可定量其損傷程度，間接提示視網膜尤其是視網膜神經節細胞的功能完整性情況，同時RETeval檢測為非侵入、免散瞳，對操作者技術水平要求較低且能夠即時報告檢測結果。因此我們認為，RETeval可作為首選篩選工具為臨床DR篩查提供更快、更準確的檢測信息。但RETeval存在特異性較低、僅對電生理功能信息進行分析等缺點，因此應將其與OCT、OCTA聯合應用，排除視神經等相關疾病的影響。
本研究結果提示，OCT、OCTA及RETeval可作為DR的篩查手段，為DR早期診治提供信息。一方面，臨床上聯合這3種檢測手段可以分別從神經、血流及視網膜電生理方面反應DR患者視網膜的早期病理性改變，在糖尿病患者眼底出現不可逆病變之前，檢測高血糖對視網膜造成的損傷；另一方面，檢查方便快捷、非侵入、依從性高，其檢測結果可量化、結果解釋簡單，適合基層及內分泌等科室對未出現眼部癥狀的患者進行篩查。本研究存在的不足：（1）為橫斷面研究，視網膜神經及血管改變的先后順序，后續需要進一步長期隨訪觀察；（2）OCT、OCTA 檢查主要反應視網膜后極部的改變，而高血糖對于周邊視網膜同樣存在損傷；（3）為單中心研究、樣本量較少，需更進一步大樣本研究觀察DR患者的視網膜神經和血流改變。
目前臨床上針對糖尿病視網膜病變（DR）的診斷主要集中于微血管病變。隨著神經血管概念的提出，有研究發現糖尿病患者眼底出現臨床可檢測的特征性病變前，神經組織已受到不同程度損傷[1-2]，提示對視網膜神經及電生理的檢測可作為DR早期診斷的指標及治療方向。然而，傳統檢查方法如熒光素眼底血管造影（FFA）因有創、檢測時間長等不足限制了其在DR診斷治療中的應用[3]；檢眼鏡、眼底彩色照相因無法定量分析，存在主觀性強、不利于疾病的隨訪、不能發現早期病變等不足[4]。光相干斷層掃描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）以及便攜式視覺電生理成像系統RETeval等新技術在操作上具有無創、快捷、可重復性強等優點，患者依從性高，已廣泛應用于DR的早期診斷、隨訪及相關研究中[5]。基于此，本研究對一組糖尿病患者行OCT、OCTA、RETeval檢查，從神經及血流方面對不同階段DR的視網膜情況進行全面評估，初步分析其與DR危險因素的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性對照研究。本研究經山東省立醫院倫理委員會審批（批準號：SWYX .NO-2020-234）；遵守《赫爾辛基宣言》原則，所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年5~12月于山東省立醫院眼科招募的2型糖尿病患者63例63只眼及同期年齡、性別匹配的健康志愿者40名40只眼（對照組）納入本研究。納入標準：（1）年齡35～75歲；（2）眼軸長度（AL）22～25 mm；（3）眼壓10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）屈光度＜±6.00 D；（5）有較好的依從性，能固視配合檢查。排除標準：（1）患有任何可能導致視網膜神經及血管發生改變的全身疾病，如心腦血管疾病、神經退行性疾病等；（2）患有除DR以外的其他眼部疾病，如青光眼、老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞等；（3）既往有眼部手術、激光光凝、玻璃體腔注射藥物治療史或眼部外傷史；（4）屈光間質混濁影響眼底情況評估或OCT、OCTA圖像信號強度<6；（5）對照組排除視盤及視網膜微循環異常者，包括正常眼壓性青光眼等。
受檢者均行視力、醫學驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、B型超聲、視野、眼底彩色照相、OCT、OCTA、RETeval、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）檢查以及AL測量。對眼底檢查不能判斷是否存在新生血管者行FFA檢查。眼科檢查由兩名經驗豐富的醫師操作完成，結果由1名高年級醫師復核。詳細記錄患者糖尿病病程、家族史及既往史。
以早期治療DR研究制定的DR分級標準[6]為診斷依據，由兩名經驗豐富的眼底病醫師對眼底圖像進行閱片，評估有無DR并進行DR分期。糖尿病患者63例63只眼中，無DR（non-DR）12例12只眼，輕中度非增生型DR（mNPDR）16例16只眼，重度非增生型DR （sNPDR）18例18只眼，增生型DR （PDR）17例17只眼，并據此分組。對照組、non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患者糖尿病病程、HbAlc比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
對照組、non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患者基線資料比較
采用美國OptVue公司RTVue XR Avanti OCT儀行視盤和黃斑區掃描。檢查由同一名操作熟練的眼科醫師完成。選擇HD Angio-Disc掃描模式，掃描范圍4.5 mm×4.5 mm。掃描3次，選取清晰度最高圖像保存。使用設備自帶軟件（版本：Version 2017.1.0.155）測量受檢眼視盤周圍視網膜神經纖維層（pRNFL）厚度、視盤周圍放射狀毛細血管叢（RPC）血流密度。RPC血流密度包括視盤內整體、鼻上方、鼻下方、下方鼻側、下方顳側、顳下側、顳上側、上方顳側、上方鼻側。pRNFL厚度包括整體、上半部分、下半部分、鼻上方、鼻下方、下方鼻側、下方顳側、顳下側、顳上側、上方顳側、上方鼻側。選擇神經節細胞復合體（GCC）模式，掃描范圍為以黃斑中心凹為中心6 mm×6 mm區域，設備自帶軟件（版本：Version 2017.1.0.155）測量黃斑整體、上半部分、下半部分GCC厚度。GCC厚度是從內界膜到內叢狀層邊界之間的所有黃斑各層的總平均厚度；上半部分、下半部分GCC厚度是水平子午線上下黃斑區域的內界膜至內叢狀層邊界之間的平均厚度[7]。
采用美國LKC科技有限公司便攜式視覺電生理成像系統RETeval行閃光視網膜電圖檢查。選擇“DR評估方案”模式，刺激頻率28.306 Hz。視網膜閃爍光亮度為32、16 Td · s（1 cd·s / m2≈28 Td · s），背景光為0.0 Td（1 cd / m2≈28 Td）。記錄系統自動測量的“DR評估得分”，默認其正常結果為7.1～19.9分[6]。
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，正態分布資料以均數±標準差（）表示。對照組、non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組受檢者基線資料pRNFL厚度、GCC厚度、RPC血流密度及“DR評估得分”比較采用單因素方差分析。 P<0.05為差異有統計學意義。5組組間比較存在差異者，采用最小二乘法進行兩兩比較，P<0.01為差異有統計學意義。采用Pearson相關性分析法評估pRNFL厚度與RPC血流密度對應象限之間的相關性。
2 結果
與對照組受檢眼黃斑GCC厚度比較，non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患眼GCC整體、上半部分、下半部分厚度明顯變薄，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2，圖1）。組間兩兩比較，GCC整體厚度：對照組與sNPDR組、PDR組之間的差異有統計學意義（P<0.01）；上半部GCC厚度：對照組與mNPDR組、sNPDR組、PDR組之間的差異有統計學意義（P<0.01）；下半部GCC厚度：對照組與sNPDR組、PDR組的差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
5組受檢眼GCC厚度比較（μm，）
圖1
對照組（n=40）、non-DR組（n=12）、mNPDR組（n=16）、sNPDR組（n=18）、PDR組（n=17）受檢眼黃斑區GCC厚度比較箱式圖。隨病變程度加深，平均GCC厚度呈下降趨勢；圖中橫條和豎條分別示中位數及上限至下限；○表示離散值。GCC：神經節細胞復合體；DR：糖尿病視網膜病變；non-DR：無DR；mNPDR：輕中度非增生型DR；sNPDR：重度非增生型DR；PDR：增生型DR
與對照組受檢眼pRNFL厚度比較，non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患眼pRNFL整體、上半部分（圖2A）、下半部分（圖2B）、鼻上方、鼻下方、上方鼻側、上方顳側、下方顳側厚度變薄，差異有統計學意義（P<0.05）；下方鼻側、顳上側、顳下側差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。組間兩兩比較，pRNFL整體、上半部分厚度：對照組與sNPDR組、PDR組差異有統計學意義（P<0.01）；鼻上方：對照組與sNPDR組差異有統計學意義（P<0.01）；鼻下方、上方鼻側、下方鼻側、上方顳側、下方顳側：對照組與PDR組差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。
圖2
對照組（n=40）、non-DR組（n=12）、mNPDR組（n=16）、sNPDR組（n=18）、PDR組（n=17）受檢眼pRNFL厚度比較箱式圖。2A示上半部分；2B示下半部分。○表示離散值；*表示極端值。pRNFL：視盤周圍視網膜神經纖維層；DR：糖尿病視網膜病變；non-DR：無DR；mNPDR：輕中度非增生型DR；sNPDR：重度非增生型DR；PDR：增生型DR
表3
5組受檢眼pRNFL厚度比較（μm，）
與對照組受檢眼RPC血流密度比較，non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組患眼視盤內整體、鼻上方RPC血流密度降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；鼻下方、上方鼻側、上方顳側、下方顳側、下方鼻側、顳上側、顳下側RPC血流密度的差異無統計學意義（P＞0.05）。組間兩兩比較，視盤內整體、鼻上方RPC血流密度：對照組與sNPDR組、PDR組的差異有統計學意義（P＜0.01）（表4）。
表4
5組受檢眼RPC血流密度比較（%）
Pearson相關性分析結果顯示，視盤整體、上半部分、下半部分、鼻上方、上方鼻側、下方鼻側、下方顳側RPC血流密度與pRNFL厚度呈正相關（P<0.01），其中pRNFL下方鼻側厚度與RPC血流密度有較強相關性（r=0.542）（圖3，表5）。
圖3
pRNFL下方鼻側厚度與RPC血流密度的相關性分析散點圖。pRNFL：視盤周圍視網膜神經纖維層；RPC：視盤周圍放射狀毛細血管叢
表5
pRNFL厚度與RPC血流密度的相關性分析
對照組、non-DR組、mNPDR組、sNPDR組、PDR組受檢眼“DR評估得分”分別為（12.71±5.62）、（22.18±3.77）、（24.68±2.41）、（24.98±2.78）、（29.17±7.98）分；DR病變程度越重，評估得分越高，差異有統計學意義（F=1.535，P<0.01）（圖4）。
圖4
對照組（n=40）、non-DR組（n=12）、mNPDR組（n=16）、sNPDR組（n=18）、PDR組（n=17）受檢眼“DR評分”比較。DR：糖尿病視網膜病變；non-DR：無DR；mNPDR：輕中度非增生型DR；sNPDR：重度非增生型DR；PDR：增生型DR
3 討論
GCC厚度的變化一定程度上反應了視網膜軸突、細胞體以及樹突的改變。pRNFL厚度的變化同樣可反應視網膜軸突的改變；RPC血管較直、較長，血管的分支與吻合少，能較早反應視網膜神經上皮層的血流灌注情況[8]。RETeval主要由紅外檢測系統、紅外敏感型攝像頭、皮膚電極片構成；刺激閃光由紅色、綠色、藍色組合而成，包括16、32 Td · s兩個強度的照度。RETeval 設備中自帶的“DR評估程序”可根據受檢者對兩種不同強度的閃光刺激下的振幅、隱式時間、閃爍視網膜電圖波形及瞳孔反應生成“DR評估得分”[9]。
本研究結果顯示，與對照組比較，不同病變程度DR組患眼pRNFL厚度及黃斑GCC厚度均變薄，其中上半部分和整體平均厚度non-DR組患眼pRNFL厚度及黃斑GCC厚度均較對照組變薄。De?irmenci等[9]發現，糖尿病患者pRNFL、GCC厚度變薄與DR嚴重程度相關。Cao等[5]發現，無DR的糖尿病患者鼻上、上方鼻側pRNFL厚度顯著變薄，本研究結果與此結果一致。既往研究證實，在DR發病初期，甚至在眼底出現可觀察到的微血管相關臨床征象前，視網膜已經出現了神經組織病變。OCT對GCC厚度、pRNFL厚度的檢測可以定量監測視網膜神經的改變，對DR的神經損傷進行篩查及隨訪。
本研究結果顯示，RPC血流密度與pRNFL厚度呈正相關。Lee等[10]也發現，糖尿病患者RPC血流密度與pRNFL厚度較對照組明顯降低。此結果說明視盤周圍RPC的血流灌注對視網膜神經節細胞的代謝具有重要作用，一定程度可反應DR患者視網膜神經的早期病變；同時提示視網膜神經-血管單元是一個相互影響的復雜網絡，DR的診治應將視網膜作為一個相互影響的整體。然而血管及神經損傷的先后順序以及兩者之間的關系仍需更多的臨床與基礎研究來探討。
RETeval 檢測結果分析結果顯示，“DR評估得分”與DR嚴重程度呈正相關，且與pRNFL平均厚度呈負相關。Fukuo等[11]對118例不同DR嚴重程度患者進行RETeval檢測，結果表明DR嚴重程度與潛伏期和振幅之間呈顯著相關。Al-Otaibi等[12]通過分析400例糖尿病患者的RETeval檢測數據發現，該裝置的靈敏度高達95.4%。Zeng等[13]發現，“DR評估得分”與HbA1c的增加顯著相關。這些研究結果說明，糖尿病患者早期電生理功能即出現損傷。RETeval可定量其損傷程度，間接提示視網膜尤其是視網膜神經節細胞的功能完整性情況，同時RETeval檢測為非侵入、免散瞳，對操作者技術水平要求較低且能夠即時報告檢測結果。因此我們認為，RETeval可作為首選篩選工具為臨床DR篩查提供更快、更準確的檢測信息。但RETeval存在特異性較低、僅對電生理功能信息進行分析等缺點，因此應將其與OCT、OCTA聯合應用，排除視神經等相關疾病的影響。
本研究結果提示，OCT、OCTA及RETeval可作為DR的篩查手段，為DR早期診治提供信息。一方面，臨床上聯合這3種檢測手段可以分別從神經、血流及視網膜電生理方面反應DR患者視網膜的早期病理性改變，在糖尿病患者眼底出現不可逆病變之前，檢測高血糖對視網膜造成的損傷；另一方面，檢查方便快捷、非侵入、依從性高，其檢測結果可量化、結果解釋簡單，適合基層及內分泌等科室對未出現眼部癥狀的患者進行篩查。本研究存在的不足：（1）為橫斷面研究，視網膜神經及血管改變的先后順序，后續需要進一步長期隨訪觀察；（2）OCT、OCTA 檢查主要反應視網膜后極部的改變，而高血糖對于周邊視網膜同樣存在損傷；（3）為單中心研究、樣本量較少，需更進一步大樣本研究觀察DR患者的視網膜神經和血流改變。
