《早產兒視網膜病變（ROP）國際分類（第3版）》保留了既往對于分區、分期和病變范圍描述的定義，但也有很多更新之處。主要的更新點包括：（1）增加后極部Ⅱ區的定義；（2）引入新的概念“切跡（notch）”；（3）對5期亞型進行了定義；（4）指出視網膜血管從正常到附加病變是一個連續的變化。將“急進型后部型ROP” 修改為“急進型ROP”，并強調了“ROP消退”和“再激活”等概念，并對ROP的長期結局進行了描述。
引用本文： 費萍, 趙培泉. 早產兒視網膜病變國際分類（第3版）國際指南解讀. 中華眼底病雜志, 2021, 37(12): 915-919. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210726-00395 復制
早產兒視網膜病變的國際分類（ICROP）是一個共識聲明，為全球范圍內對早產兒視網膜病變（ROP）分類創建了標準術語。其最初于1984年發表，1987年擴展，2005年重新修訂。目前，ROP的診治面臨著一些新的挑戰，因此進行了第3次修訂，即ICROP3[1]。原因如下：（1）ICROP的某些概念需要重新進行定義。（2）眼科影像學技術的革新。（3）抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物在ROP治療中的應用需要我們對于治療后病變退化和再活化的臨床特點有所認識。（4）在一些資源有限的地區，ROP的表現并不完全對應當前的分類系統。新分類由來自17個國家和地區的34位眼科醫生共同參與制定，其中包括北京中日友好醫院的陳宜醫生和本文筆者上海交通大學醫學院附屬新華醫院的趙培泉醫生。現針對其主要修訂的內容解讀如下。
1 分區
視網膜3個分區以視盤為中心，最靠近后極部的視網膜血管化或ROP病變的位置表示為該眼的分區。
后極部Ⅱ區：從Ⅰ區和Ⅱ區邊界延伸至Ⅱ區的2個視盤直徑的區域（圖1），以表明這個區域的病變相較于更周邊的Ⅱ區更令人擔憂。
圖1
早產兒視網膜病變分區和時鐘位范圍示意圖。RE示右眼，LE示左眼。實線代表Ⅰ區到Ⅲ區的分界線，虛線代表后極部Ⅱ區的范圍。左眼示例Ⅱ區1期約3個時鐘位的病變。Clock Hours：鐘點位；Zone Ⅰ：Ⅰ區；Zone Ⅱ：Ⅱ區；Zone Ⅲ：Ⅲ區；Macula：黃斑；Optic Disc：視盤；Ora Serrata：鋸齒緣；Posterior Zone Ⅱ：后極部Ⅱ區
切跡：向后極部侵入的1～2個時鐘位的ROP。當存在此類病變時，應記錄視網膜血管化最靠近后極部的區域，并限定“繼發于切跡”。例如，ROP位于Ⅱ區的大多數地方，但顳側切跡延伸到Ⅰ區，將被視為“繼發于切跡的Ⅰ區”（圖2）。
圖2
早產兒視網膜病變切跡示意圖。白箭所示為1期的分界線，黑箭所示為繼發于1區的切跡。視網膜血管扭曲擴張，為附加病變前期
2 附加病變和附加病變前期
附加病變指視網膜血管擴張和紆曲。附加病變前期定義為視網膜血管異常擴張和紆曲，但不足以診斷附加病變。從正常到附加病變前期，再到附加病變，是一個連續的變化（圖3）。建議根據Ⅰ區血管情況確定是否存在附加病變，而非僅根據窄視野照相區域內的血管或者視網膜血管異常的象限數。1984年初版ICROP描述的附加病變包括虹膜血管充血、瞳孔擴張不良和周邊部視網膜血管充血伴玻璃體混濁等特征，目前被認為是晚期ROP的體征，而并非診斷附加病變所必需。
圖3
早產兒視網膜病變按照血管紆曲嚴重程度從正常到附加病變示意圖。3A示彩色眼底像；3B示視網膜血管示意圖
3 急性疾病分期（1～3期）
ROP急性期分期（1～3期）由視網膜血管化和無血管區交界處的結構表現來定義。1期：分界線；2期：嵴樣改變；3期：視網膜外或視網膜內扁平的新生血管增生。如果同一只眼的病變存在1個以上的ROP分期，則按最嚴重的分期對該眼進行分類。
4 急進型ROP（A-ROP）
急進型后部型ROP（AP-ROP）以往用以描述位于Ⅰ區或Ⅱ區后極部的、嚴重的且快速進展的ROP（圖4，5）。然而，越來越多的人認識到這種情況也可發生在視網膜后極部以外的部位和較大的早產兒中，尤其是在資源有限的地區。因此，ICROP3建議使用新名詞“A-ROP”來替代“AP-ROP”。
圖4
急進型早產兒視網膜病變患眼彩色眼底像。4A示伴有嚴重的血管痙攣收縮、毛細血管無灌注區、非生理性擴張的血管環、動靜脈分流及Ⅰ區的附加病變。4B示Ⅰ區視網膜有血管和無血管區之間的邊界，擴張的血管環（白箭），彌漫性平坦的視網膜外新生血管，尤以顳上方最為顯著，以及嚴重的附加病變。注意缺少典型的3期病變。4C示病變位于Ⅰ區，伴有嚴重的附加病變，扁平的視網膜外新生血管伴纖維化，并伴有上方的早期收縮（白箭），以及顳上方視網膜內出血和玻璃體積血
圖5
急進型早產兒視網膜病變患眼廣角彩色眼底像及對應熒光素眼底血管造影（FFA）像。左圖為廣角彩色眼底像，右圖為FFA像。5A示左側彩色眼底像可見Ⅰ區視網膜上有血管和無血管區界限不清（白箭），及嚴重的附加病變；右側FFA像可見顯著的血管閉塞和毛細血管無灌注區（白箭）。5B示左側彩色眼底像可見Ⅰ區視網膜上有血管和無血管區界限不清，及嚴重的附加病變；右側FFA像可見顯著的血管閉塞和大面積的毛細血管無灌注區。沒有出現典型的早產兒視網膜病變病變，且血管異常區域出現在嵴后
5 視網膜脫離（4～5期）
4期：部分性視網膜脫離，可未累及（4A期）或累及黃斑中心凹（4B期）。5期：視網膜全脫離。5期可分為3種亞型：5A期，檢眼鏡檢查可見視盤（開漏斗型視網膜脫離）；5B期，視盤不可見，晶狀體后纖維血管增生或閉漏斗型視網膜脫離；5C期，為5B期伴有眼前節異常，如明顯的前房變淺、虹膜-角膜-晶狀體粘連、角膜混濁，提示閉漏斗型視網膜脫離。
6 病變范圍
ROP病變范圍對應時鐘位，分為12個區域。
7 病變消退
ROP病變消退可以是自發消退或者在激光光凝或抗VEGF藥物治療后，可以表現為完全或不完全消退。需要記錄“持續性視網膜無血管區”的部位和程度。
8 病變再活化
病變再活化定義為ROP在治療后病變再活化，可以包括新的ROP病灶和血管改變。如果ROP再活化后分期，建議標注再活化，如“再活化2期”（圖6）。
圖6
早產兒視網膜病變再活化患眼彩色眼底像和熒光素眼底血管造影像。6A示彩色眼底像，患兒矯正胎齡（PMA）32周時左眼行玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療，于PMA38周時其周邊部視網膜無血管區血管化；前緣的分界線（白箭）為活化的1期ROP。6B示彩色眼底像，患兒PMA38周時左眼行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA100周時其周邊部視網膜無血管區存在血管化；通常在最初的嵴部位存在明顯血管異常，在某些情況下，殘留纖維化（星號），但并不代表病變處于活化狀態，除非伴隨血管活動性增加。6C示彩色眼底像，患兒PMA37周時行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA68周時其周邊部視網膜無血管區血管化，并伴有再活化的1期病變（白箭）；注意在最初嵴部位的多個血管環（星號）。6D示彩色眼底像，患兒PMA33周齡、52周齡時右眼分別行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA67周齡時病變再次活化；再次活化的3期病變（星號）出現在血管化前緣的后方（白箭）。6E示彩色眼底像，患兒PMA36周時左眼行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA50周時前緣（白箭）出現再次活化的3期病變；在原始嵴（星號）和前部再活化病變之間出現了周邊部視網膜無血管區的血管化。6F示熒光素眼底血管造影像，患兒PMA34周時左眼行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA45周時其前緣重新活化位置（白箭）和原始邊界（星號）均存在滲漏。6G示彩色眼底像，患兒PMA34周時右眼（Ⅰ區病變）行玻璃體腔注射抗VEGF藥物注射治療（左圖，白箭），于PMA38周時出現病變退化（中間圖，白箭），于PMA51周時在同一部位（右圖，白箭）顯示再次活化的3期病變，周邊部視網膜無血管區未見血管化
9 遠期后遺癥（long-term sequelae）
既往的ICROP未對ROP的遠期后遺癥進行定義，ICROP3對此進行了定義，包括晚期視網膜脫離（牽引性、孔源性、極少情況下滲出性）、視網膜劈裂、持續性無血管視網膜、黃斑異常、視網膜血管改變和青光眼等（圖7～9）。
圖7
早產兒視網膜病變（ROP）遠期后遺癥示意圖。7A示廣角彩色眼底像，18歲ROP患者1只眼出現牽引性視網膜脫離合并滲出性視網膜脫離，其對側眼因ROP眼球萎縮。7B示廣角熒光素眼底血管造影像，7歲ROP患兒病變自發退化后可見持續性視網膜無血管區（PAR）（星號），其視網膜血管走行異常，顳下方尤為明顯（白圈）。7C示熒光素眼底血管造影像，7歲ROP患兒病變自發退化，但存在PAR，且顳下方有未完全退化的3期病變滲漏病灶（星號）
圖8
早產兒視網膜病變遠期后遺癥的廣角彩色眼底像。15歲患者，有極早產史，既往無治療史，可見未完全退化的嵴樣改變（左圖，白箭），且伴有持續性視網膜無血管區（左圖，星號）；2年后出現累及黃斑的視網膜脫離（右圖）。其對側眼有類似表現和疾病進程
圖9
早產兒視網膜病變遠期后遺癥的光相干斷層掃描血管成像圖。7歲患兒，既往有1型早產兒視網膜病變病史，曾行激光光凝治療，可見其黃斑中心凹發育不完全（左圖），且黃斑中心凹無血管區形成欠佳（右圖）
聲明 本文所有圖像資料均引自“Chiang MF, Quinn GE, Frcp A, et al. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition[J/OL]. Ophthalmology, 2021, 128(10): e51-e68[2021-07-08]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34247850/. DOI: 10.1016/j.ophtha.2021.05.031”并獲得版權允許
早產兒視網膜病變的國際分類（ICROP）是一個共識聲明，為全球范圍內對早產兒視網膜病變（ROP）分類創建了標準術語。其最初于1984年發表，1987年擴展，2005年重新修訂。目前，ROP的診治面臨著一些新的挑戰，因此進行了第3次修訂，即ICROP3[1]。原因如下：（1）ICROP的某些概念需要重新進行定義。（2）眼科影像學技術的革新。（3）抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物在ROP治療中的應用需要我們對于治療后病變退化和再活化的臨床特點有所認識。（4）在一些資源有限的地區，ROP的表現并不完全對應當前的分類系統。新分類由來自17個國家和地區的34位眼科醫生共同參與制定，其中包括北京中日友好醫院的陳宜醫生和本文筆者上海交通大學醫學院附屬新華醫院的趙培泉醫生。現針對其主要修訂的內容解讀如下。
1 分區
視網膜3個分區以視盤為中心，最靠近后極部的視網膜血管化或ROP病變的位置表示為該眼的分區。
后極部Ⅱ區：從Ⅰ區和Ⅱ區邊界延伸至Ⅱ區的2個視盤直徑的區域（圖1），以表明這個區域的病變相較于更周邊的Ⅱ區更令人擔憂。
圖1
早產兒視網膜病變分區和時鐘位范圍示意圖。RE示右眼，LE示左眼。實線代表Ⅰ區到Ⅲ區的分界線，虛線代表后極部Ⅱ區的范圍。左眼示例Ⅱ區1期約3個時鐘位的病變。Clock Hours：鐘點位；Zone Ⅰ：Ⅰ區；Zone Ⅱ：Ⅱ區；Zone Ⅲ：Ⅲ區；Macula：黃斑；Optic Disc：視盤；Ora Serrata：鋸齒緣；Posterior Zone Ⅱ：后極部Ⅱ區
切跡：向后極部侵入的1～2個時鐘位的ROP。當存在此類病變時，應記錄視網膜血管化最靠近后極部的區域，并限定“繼發于切跡”。例如，ROP位于Ⅱ區的大多數地方，但顳側切跡延伸到Ⅰ區，將被視為“繼發于切跡的Ⅰ區”（圖2）。
圖2
早產兒視網膜病變切跡示意圖。白箭所示為1期的分界線，黑箭所示為繼發于1區的切跡。視網膜血管扭曲擴張，為附加病變前期
2 附加病變和附加病變前期
附加病變指視網膜血管擴張和紆曲。附加病變前期定義為視網膜血管異常擴張和紆曲，但不足以診斷附加病變。從正常到附加病變前期，再到附加病變，是一個連續的變化（圖3）。建議根據Ⅰ區血管情況確定是否存在附加病變，而非僅根據窄視野照相區域內的血管或者視網膜血管異常的象限數。1984年初版ICROP描述的附加病變包括虹膜血管充血、瞳孔擴張不良和周邊部視網膜血管充血伴玻璃體混濁等特征，目前被認為是晚期ROP的體征，而并非診斷附加病變所必需。
圖3
早產兒視網膜病變按照血管紆曲嚴重程度從正常到附加病變示意圖。3A示彩色眼底像；3B示視網膜血管示意圖
3 急性疾病分期（1～3期）
ROP急性期分期（1～3期）由視網膜血管化和無血管區交界處的結構表現來定義。1期：分界線；2期：嵴樣改變；3期：視網膜外或視網膜內扁平的新生血管增生。如果同一只眼的病變存在1個以上的ROP分期，則按最嚴重的分期對該眼進行分類。
4 急進型ROP（A-ROP）
急進型后部型ROP（AP-ROP）以往用以描述位于Ⅰ區或Ⅱ區后極部的、嚴重的且快速進展的ROP（圖4，5）。然而，越來越多的人認識到這種情況也可發生在視網膜后極部以外的部位和較大的早產兒中，尤其是在資源有限的地區。因此，ICROP3建議使用新名詞“A-ROP”來替代“AP-ROP”。
圖4
急進型早產兒視網膜病變患眼彩色眼底像。4A示伴有嚴重的血管痙攣收縮、毛細血管無灌注區、非生理性擴張的血管環、動靜脈分流及Ⅰ區的附加病變。4B示Ⅰ區視網膜有血管和無血管區之間的邊界，擴張的血管環（白箭），彌漫性平坦的視網膜外新生血管，尤以顳上方最為顯著，以及嚴重的附加病變。注意缺少典型的3期病變。4C示病變位于Ⅰ區，伴有嚴重的附加病變，扁平的視網膜外新生血管伴纖維化，并伴有上方的早期收縮（白箭），以及顳上方視網膜內出血和玻璃體積血
圖5
急進型早產兒視網膜病變患眼廣角彩色眼底像及對應熒光素眼底血管造影（FFA）像。左圖為廣角彩色眼底像，右圖為FFA像。5A示左側彩色眼底像可見Ⅰ區視網膜上有血管和無血管區界限不清（白箭），及嚴重的附加病變；右側FFA像可見顯著的血管閉塞和毛細血管無灌注區（白箭）。5B示左側彩色眼底像可見Ⅰ區視網膜上有血管和無血管區界限不清，及嚴重的附加病變；右側FFA像可見顯著的血管閉塞和大面積的毛細血管無灌注區。沒有出現典型的早產兒視網膜病變病變，且血管異常區域出現在嵴后
5 視網膜脫離（4～5期）
4期：部分性視網膜脫離，可未累及（4A期）或累及黃斑中心凹（4B期）。5期：視網膜全脫離。5期可分為3種亞型：5A期，檢眼鏡檢查可見視盤（開漏斗型視網膜脫離）；5B期，視盤不可見，晶狀體后纖維血管增生或閉漏斗型視網膜脫離；5C期，為5B期伴有眼前節異常，如明顯的前房變淺、虹膜-角膜-晶狀體粘連、角膜混濁，提示閉漏斗型視網膜脫離。
6 病變范圍
ROP病變范圍對應時鐘位，分為12個區域。
7 病變消退
ROP病變消退可以是自發消退或者在激光光凝或抗VEGF藥物治療后，可以表現為完全或不完全消退。需要記錄“持續性視網膜無血管區”的部位和程度。
8 病變再活化
病變再活化定義為ROP在治療后病變再活化，可以包括新的ROP病灶和血管改變。如果ROP再活化后分期，建議標注再活化，如“再活化2期”（圖6）。
圖6
早產兒視網膜病變再活化患眼彩色眼底像和熒光素眼底血管造影像。6A示彩色眼底像，患兒矯正胎齡（PMA）32周時左眼行玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療，于PMA38周時其周邊部視網膜無血管區血管化；前緣的分界線（白箭）為活化的1期ROP。6B示彩色眼底像，患兒PMA38周時左眼行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA100周時其周邊部視網膜無血管區存在血管化；通常在最初的嵴部位存在明顯血管異常，在某些情況下，殘留纖維化（星號），但并不代表病變處于活化狀態，除非伴隨血管活動性增加。6C示彩色眼底像，患兒PMA37周時行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA68周時其周邊部視網膜無血管區血管化，并伴有再活化的1期病變（白箭）；注意在最初嵴部位的多個血管環（星號）。6D示彩色眼底像，患兒PMA33周齡、52周齡時右眼分別行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA67周齡時病變再次活化；再次活化的3期病變（星號）出現在血管化前緣的后方（白箭）。6E示彩色眼底像，患兒PMA36周時左眼行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA50周時前緣（白箭）出現再次活化的3期病變；在原始嵴（星號）和前部再活化病變之間出現了周邊部視網膜無血管區的血管化。6F示熒光素眼底血管造影像，患兒PMA34周時左眼行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，于PMA45周時其前緣重新活化位置（白箭）和原始邊界（星號）均存在滲漏。6G示彩色眼底像，患兒PMA34周時右眼（Ⅰ區病變）行玻璃體腔注射抗VEGF藥物注射治療（左圖，白箭），于PMA38周時出現病變退化（中間圖，白箭），于PMA51周時在同一部位（右圖，白箭）顯示再次活化的3期病變，周邊部視網膜無血管區未見血管化
9 遠期后遺癥（long-term sequelae）
既往的ICROP未對ROP的遠期后遺癥進行定義，ICROP3對此進行了定義，包括晚期視網膜脫離（牽引性、孔源性、極少情況下滲出性）、視網膜劈裂、持續性無血管視網膜、黃斑異常、視網膜血管改變和青光眼等（圖7～9）。
圖7
早產兒視網膜病變（ROP）遠期后遺癥示意圖。7A示廣角彩色眼底像，18歲ROP患者1只眼出現牽引性視網膜脫離合并滲出性視網膜脫離，其對側眼因ROP眼球萎縮。7B示廣角熒光素眼底血管造影像，7歲ROP患兒病變自發退化后可見持續性視網膜無血管區（PAR）（星號），其視網膜血管走行異常，顳下方尤為明顯（白圈）。7C示熒光素眼底血管造影像，7歲ROP患兒病變自發退化，但存在PAR，且顳下方有未完全退化的3期病變滲漏病灶（星號）
圖8
早產兒視網膜病變遠期后遺癥的廣角彩色眼底像。15歲患者，有極早產史，既往無治療史，可見未完全退化的嵴樣改變（左圖，白箭），且伴有持續性視網膜無血管區（左圖，星號）；2年后出現累及黃斑的視網膜脫離（右圖）。其對側眼有類似表現和疾病進程
圖9
早產兒視網膜病變遠期后遺癥的光相干斷層掃描血管成像圖。7歲患兒，既往有1型早產兒視網膜病變病史，曾行激光光凝治療，可見其黃斑中心凹發育不完全（左圖），且黃斑中心凹無血管區形成欠佳（右圖）
聲明 本文所有圖像資料均引自“Chiang MF, Quinn GE, Frcp A, et al. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition[J/OL]. Ophthalmology, 2021, 128(10): e51-e68[2021-07-08]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34247850/. DOI: 10.1016/j.ophtha.2021.05.031”并獲得版權允許
