引用本文： 劉亞魯, 馮瑞芳, 劉海洋, 管莉娜, 喬磊, 徐青, 宮朝舉, 李甦雁. 2型糖尿病患者黃斑區微血管參數與尿白蛋白/尿肌酐比值的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2022, 38(4): 297-303. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210518-00256 復制
糖尿病微血管病變可以累及各個系統末梢微血管，如眼、腎臟、神經系統、四肢、皮膚、皮下組織、骨骼肌等[1-2]。糖尿病視網膜病變（DR）和糖尿病腎病（DN）是最常見的微血管病變，也是引起視力喪失和尿毒癥的最主要原因之一，研究表明兩者具有相似的發病機制，可能與血管內皮功能損傷有關，但兩種病變之間的關聯性仍有待進一步探索[3]。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）是一種新型無創檢查設備，可以檢測血管中移動的血細胞，獲得視網膜血流密度分層圖像，提供定量參數，對不同層次血管進行量化分析[4-5]。本研究采用OCTA觀察2型糖尿病（T2DM）不伴DR患者的黃斑區微血管結構，同時將尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）作為早期腎功能損傷的重要指標，分析OCTA參數與UACR的相關性，探討T2DM患者不同微血管病變之間的關聯。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究經徐州市第一人民醫院倫理委員會審批（批準號：xyyll［2017］008號）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年10月至2018年4月于徐州市第一人民醫院眼科行眼底篩查的T2DM患者100例100只眼（T2DM組）和同期健康對照者27名27只眼（正常對照組）納入本研究。T2DM組納入標準：（1）符合T2DM診斷標準[6]；（2）散瞳眼底檢查及標準7視野眼底彩色照相排除DR。正常對照組納入標準：（1）既往無糖尿病病史，糖化血紅蛋白（HbA1c）及空腹血糖均在正常范圍；（2）最佳矯正視力（BCVA）≥1.0。受檢者排除標準：（1）患有嚴重高血壓、心血管疾病等全身性疾病；（2）眼部外傷、手術史、長期眼局部用藥史、長期配戴角膜接觸鏡（硬性或軟性）；（3）斜弱視、角膜病、晶狀體異常（除輕度白內障）、葡萄膜炎、視網膜神經血管疾病；（4）等效球鏡絕對值＞3 D；（5）尿路感染、24 h內運動、感染、發熱、充血性心力衰竭、月經、先天性腎臟異常等；（6）OCTA圖像信號強度＜6或偽跡嚴重者，視網膜病變導致自動分層錯誤者；（7）不能配合完成全部檢查者。
所有受檢者均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡和散瞳后眼底、標準7視野眼底彩色照相、OCTA以及空腹血糖、HbA1c、尿白蛋白、尿肌酐和UACR檢查。測量受檢者身高、體重、腰圍、臀圍和血壓，計算體重指數（BMI）、腰臀比。采用日本Topcon公司TRC-NW400眼底照相機行標準7視野眼底彩色照相檢查。圖像采集后由兩名資深眼底病醫師對圖片進行判讀，對結果不一致的圖像，由第3名醫師判讀并決定結果[7]。
受檢者禁食10～12 h后清晨采集靜脈血，檢測空腹血糖、HbA1c；留取清晨首次尿液檢測尿白蛋白、尿肌酐和UACR。所有樣本均于當日上午送檢。
T2DM組患者根據UACR再分為A1組（UACR<30 mg/g）、A2組（UACR 30～300 mg/g）、A3組（UACR＞300 mg/g），分別為38例38只眼、40例40只眼、22例22只眼。A1組、A2組、A3組、正常對照組男性、女性分別為10、22、16、9例和17、16、24、13例。4組受檢者性別構成比比較，差異無統計學意義（χ2=3.790，P=0.280）；年齡、眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；BMI、空腹血糖、HbAlc比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；腰臀比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。A1組、A2組、A3組患者UACR、尿白蛋白、尿肌酐比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；糖尿病病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
4組受檢者基線資料比較（
）
表2
4組受檢眼黃斑區整體及不同分區SCP血流密度比較（%，
）
采用美國OptVue公司RTVue XR Avanti OCTA儀對受檢者右眼黃斑區行OCTA檢查。檢查由同一名操作熟練的眼科醫師完成。掃描程序HD AngioVue，掃描范圍6 mm×6 mm，采用分頻幅去相干模塊進行7 kHz軸向掃描血流圖像，受檢眼注視目鏡中藍色指示燈3 s以上，進行X軸、Y軸掃描。圖像信號強度＞6。系統測量軟件自動將黃斑中心凹6 mm內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑1 mm的中心凹區、1～3 mm的旁中心凹、 3～6 mm的中心凹周圍區。采用設備自帶軟件（版本2019.0.0.18）測量黃斑區6 mm范圍內整體和不同分區淺層毛細血管叢（SCP）、深層毛細血管叢（DCP）的血流密度以及黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積、周長（PERIM）、非圓度指數（AI）（圖1）。SCP定義為內界膜下3 μm至內叢狀層下10 μm層面；DCP定義為內叢狀層下10～70 μm層面；AI定義為PERIM/等面積標準圓周長[8]。
圖1
受檢眼黃斑區6 mm×6 mm范圍OCTA像。1A、1B分別示SCP、DCP中心凹區、旁中心凹區、中心凹周圍區分區示意圖；1C示FAZ，內圈黃色線內區域。SCP：淺層毛細血管叢；DCP：深層毛細血管叢；FAZ：黃斑中心凹無血管區
采用SPSS 19.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示；描述性資料采用頻數或百分比（%）表示。分類變量采用χ2檢驗，正態性檢驗采用S-W檢驗，方差齊性采用Levene檢驗。符合正態性分布和方差齊性的資料行單因素方差分析，反之采用K-W檢驗，均進行兩兩多重比較。OCTA參數與UACR值行Spearman相關分析。檢驗水準α=0.05，采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A1組、A2組、A3組、正常對照組受檢眼黃斑區SCP整體、中心凹區、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨UACR增加， SCP各區域血流密度均呈下降趨勢（表2）。組間SCP血流密度兩兩比較，A2組與A1組、對照組整體、旁中心凹區之間的差異有統計學意義（P=0.046、0.024、0.010、0.044）；A3組與A2組、A1組、對照組整體、中心凹區、中心凹周圍區之間的差異有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000、0.004、0.007、0.001、0.000、0.000、0.000）；A3組與A1組、對照組旁中心凹區之間的差異有統計學意義（P=0.000、0.001）。
A1組、A2組、A3組、正常對照組受檢眼黃斑區DCP 整體、中心凹區、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨UACR增加，DCP各區域血流密度均呈下降趨勢（表3）。組間DCP血流密度兩兩比較，A3組與A2組、A1組、對照組整體、中心凹區之間的差異有統計學意義（P=0.004、0.000、0.000、0.001、0.008、0.013）；A3組與A1組、對照組旁中心凹區、中心凹周圍區之間的差異均有統計學意義（P=0.008、0.013、0.010、0.047）。
表3
4組受檢眼黃斑區整體及不同分區DCP血流密度比較（%，
）
A1組、A2組、A3組、正常對照組受檢眼FAZ面積、PERIM、AI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。
表4
4組受檢眼黃斑區FAZ面積、周長、AI比較（
）
Spearman相關性分析結果顯示，T2DM患者空腹血糖、HbAlc與UACR無相關性（P＞0.05）；BMI、黃斑區SCP中心凹區以及DCP整體、中心凹區、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度與UACR不具有相關性（|r|＜0.3，P＞0.05）；SCP 整體、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度與UACR呈負相關（P＜0.05）（表5，圖2）。
表5
T2DM患者BMI、空腹血糖、HbAlc以及SCP、DCP血流密度與UACR的相關性分析
圖2
T2DM患者受檢眼黃斑區SCP血流密度與UACR的相關性散點圖。2A示整體血流密度與UACR的相關性；2B示旁中心凹區血流密度與UACR的相關性；2C示中心凹周圍區血流密度與UACR的相關性。T2DM：2型糖尿病；SCP：淺層毛細血管叢；UACR：尿白蛋白/尿肌酐比值
3 討論
糖尿病微血管病變是糖尿病患者發病率和死亡率高的重要原因，其中DN發病率為20%～40%，許多患者最終需要進行維持性透析或腎移植，給家庭、社會造成極大的經濟負擔[9]。DN篩查一直是糖尿病診治指南推薦的主要內容，指南中提出糖尿病患者一旦確診即推薦增加監測次數，以便指導治療及監測病情變化[6]。目前糖尿病微血管病變之間的關聯并不明確[10-11]。我國DR臨床診療指南中將視網膜微動脈瘤作為DR診斷標準[7]，但可能在這之前視網膜微血管循環已經發生了改變，出現了OCTA能監測到的血流密度和血管形態變化[12-13]。如果能發現糖尿病微血管病變之間的關聯，并通過OCTA早期發現視網膜血管微循環改變，將有助于評估其他糖尿病相關微血管病變。
本研究結果顯示，T2DM患者和正常對照組受檢者BMI、空腹血糖、HbA1c比較差異有統計學意義，此3項因素是DN的危險因素。Lou等[14]研究也發現BMI＞24 kg/m2、HbA1c＞7.5%、空腹血糖＞11 mmol/L以及DR是T2DM患者發生DN的重要危險因素。這提示DN的監測中除常規生化檢查，體型管理也很重要。
與正常對照組和A1組比較，A2組受檢眼SCP旁中心凹區血流密度下降，差異有統計學意義；與正常對照組、A1組、A2組受檢眼比較，A3組受檢眼DCP中心凹區和SCP中心凹區、中心凹周圍區血流密度下降，差異有統計學意義。此結果提示在UACR中度升高時，血流密度降低以SCP旁中心凹區為主，持續升高后，不僅SCP各區域血流密度下降，DCP中心凹區血流密度也受到影響。其原因可能與T2DM患者高血糖狀態引起的黃斑區視網膜持續缺血缺氧有關。既往有研究發現不伴DR的T2DM患者視網膜已處于相對缺氧狀態，色覺和對比敏感度也顯著降低[15-16]。本研究結果顯示，T2DM患者視網膜微血管病變早期，以SCP旁中心凹區缺血最為嚴重。SCP中心凹周圍區的血管內徑較旁中心凹區相對粗大，視網膜血管網血供獲取更多；SCP中心凹區和DCP各區域脈絡膜毛細血管網血供相對豐富，所以這些區域血供尚可維持，血流密度下降并不明顯，而在SCP旁中心凹區發生嚴重缺血。當UACR升高時，DCP中心凹區血流密度顯著下降，說明在病情進展中，DCP和脈絡膜血管網也出現了缺血缺氧的情況。
與正常對照組比較，A1組受檢眼SCP、DCP各參數差異無統計學意義。但有研究顯示，尿白蛋白含量單獨作為指標時，正常白蛋白尿組與對照組SCP、DCP各參數差異有統計學意義[17]。這個差異可能和尿白蛋白含量經尿肌酐值矯正尿比重后有關。在指南推薦的腎功能監測中UACR對DN的診斷意義更大[6,9]。Sasso等[18]、Kaewput等[19]發現DR出現早于DN，而黃斑區微循環改變和血流密度下降可能發生在DR之前。本研究中T2DM患者和正常對照組受檢眼FAZ面積、PERIM、AI差異無統計學意義。AI是FAZ周長與面積等大標準圓周長的比值，可反映FAZ不規則程度，此結果表明在DR出現之前，黃斑區微循環改變主要是以血流參數改變為主，FAZ形態學的改變可能并不顯著。OCTA能檢測出視網膜微血管變化，并可重復追蹤同一部位，有助于監測DN病情變化。
本研究結果顯示，黃斑區SCP整體、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度與UACR成負相關。DR與DN可能有相近的病理學基礎，兩種病變有一定相關性，同時DR是DN診斷條件之一[6,20-21]。在高血糖的內環境中，腎小球和視網膜毛細血管基底膜增厚，內皮細胞增生等病理改變導致腎小球濾過率和視網膜血流密度下降[10,13]。通過OCTA能夠對DR和DN病情監測提供更有效的方式[22-23]。本研究中，黃斑區SCP整體血流密度與UACR相關性最高（r=0.376）。Cankurtaran等[13]研究發現，SCP整體血流密度與尿白蛋白含量相關（r=0.356）。與單純尿白蛋白含量比較，UACR與SCP整體相關性可能更高。DN發病隱匿，早期癥狀不易察覺，一旦進入顯性蛋白尿期后，進展至終末期腎病的速度大約是其他腎臟病變的14倍，且在任何水平的估算腎小球濾過率條件下，UACR高低與心血管疾病風險、腎臟疾病進展快慢及死亡率有密切相關性[24]。因此DN的早期篩查對改善預后，提高糖尿病患者生存質量有重要意義，本研究為DN的早期發現和病情評估提供了新思路，OCTA血流參數可能成為T2DM患者腎功能損害的獨立預測因素。
OCTA采用三維追蹤去投影技術，對血管分層成像，量化視網膜和脈絡膜血管叢的血管密度及病灶面積，是糖尿病微血管病變監測評估的有效輔助檢查[21,25]。OCTA檢查無創，對血管叢細節顯示更清楚，不僅可以提供本研究中涉及的各種參數，還可以分析血管彎曲度、血管口徑、血管周長指數、骨骼化血管密度、灌注密度、分形維數、血管反應性等參數[26-27]，能夠在糖尿病微血管病變早期發現和定期監測中起到重要作用。
本研究的不足是采用眼底彩色照相診斷DR，未進行熒光素眼底血管造影檢查，OCTA結果中未涉及脈絡膜和視盤血流密度、視網膜厚度等參數。期待大樣本前瞻性研究能夠進一步探索OCTA血流參數與糖尿病微血管病變之間的關系。
糖尿病微血管病變可以累及各個系統末梢微血管，如眼、腎臟、神經系統、四肢、皮膚、皮下組織、骨骼肌等[1-2]。糖尿病視網膜病變（DR）和糖尿病腎病（DN）是最常見的微血管病變，也是引起視力喪失和尿毒癥的最主要原因之一，研究表明兩者具有相似的發病機制，可能與血管內皮功能損傷有關，但兩種病變之間的關聯性仍有待進一步探索[3]。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）是一種新型無創檢查設備，可以檢測血管中移動的血細胞，獲得視網膜血流密度分層圖像，提供定量參數，對不同層次血管進行量化分析[4-5]。本研究采用OCTA觀察2型糖尿病（T2DM）不伴DR患者的黃斑區微血管結構，同時將尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）作為早期腎功能損傷的重要指標，分析OCTA參數與UACR的相關性，探討T2DM患者不同微血管病變之間的關聯。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究經徐州市第一人民醫院倫理委員會審批（批準號：xyyll［2017］008號）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年10月至2018年4月于徐州市第一人民醫院眼科行眼底篩查的T2DM患者100例100只眼（T2DM組）和同期健康對照者27名27只眼（正常對照組）納入本研究。T2DM組納入標準：（1）符合T2DM診斷標準[6]；（2）散瞳眼底檢查及標準7視野眼底彩色照相排除DR。正常對照組納入標準：（1）既往無糖尿病病史，糖化血紅蛋白（HbA1c）及空腹血糖均在正常范圍；（2）最佳矯正視力（BCVA）≥1.0。受檢者排除標準：（1）患有嚴重高血壓、心血管疾病等全身性疾病；（2）眼部外傷、手術史、長期眼局部用藥史、長期配戴角膜接觸鏡（硬性或軟性）；（3）斜弱視、角膜病、晶狀體異常（除輕度白內障）、葡萄膜炎、視網膜神經血管疾病；（4）等效球鏡絕對值＞3 D；（5）尿路感染、24 h內運動、感染、發熱、充血性心力衰竭、月經、先天性腎臟異常等；（6）OCTA圖像信號強度＜6或偽跡嚴重者，視網膜病變導致自動分層錯誤者；（7）不能配合完成全部檢查者。
所有受檢者均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡和散瞳后眼底、標準7視野眼底彩色照相、OCTA以及空腹血糖、HbA1c、尿白蛋白、尿肌酐和UACR檢查。測量受檢者身高、體重、腰圍、臀圍和血壓，計算體重指數（BMI）、腰臀比。采用日本Topcon公司TRC-NW400眼底照相機行標準7視野眼底彩色照相檢查。圖像采集后由兩名資深眼底病醫師對圖片進行判讀，對結果不一致的圖像，由第3名醫師判讀并決定結果[7]。
受檢者禁食10～12 h后清晨采集靜脈血，檢測空腹血糖、HbA1c；留取清晨首次尿液檢測尿白蛋白、尿肌酐和UACR。所有樣本均于當日上午送檢。
T2DM組患者根據UACR再分為A1組（UACR<30 mg/g）、A2組（UACR 30～300 mg/g）、A3組（UACR＞300 mg/g），分別為38例38只眼、40例40只眼、22例22只眼。A1組、A2組、A3組、正常對照組男性、女性分別為10、22、16、9例和17、16、24、13例。4組受檢者性別構成比比較，差異無統計學意義（χ2=3.790，P=0.280）；年齡、眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；BMI、空腹血糖、HbAlc比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；腰臀比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。A1組、A2組、A3組患者UACR、尿白蛋白、尿肌酐比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；糖尿病病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
4組受檢者基線資料比較（）
表2
4組受檢眼黃斑區整體及不同分區SCP血流密度比較（%，）
采用美國OptVue公司RTVue XR Avanti OCTA儀對受檢者右眼黃斑區行OCTA檢查。檢查由同一名操作熟練的眼科醫師完成。掃描程序HD AngioVue，掃描范圍6 mm×6 mm，采用分頻幅去相干模塊進行7 kHz軸向掃描血流圖像，受檢眼注視目鏡中藍色指示燈3 s以上，進行X軸、Y軸掃描。圖像信號強度＞6。系統測量軟件自動將黃斑中心凹6 mm內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑1 mm的中心凹區、1～3 mm的旁中心凹、 3～6 mm的中心凹周圍區。采用設備自帶軟件（版本2019.0.0.18）測量黃斑區6 mm范圍內整體和不同分區淺層毛細血管叢（SCP）、深層毛細血管叢（DCP）的血流密度以及黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積、周長（PERIM）、非圓度指數（AI）（圖1）。SCP定義為內界膜下3 μm至內叢狀層下10 μm層面；DCP定義為內叢狀層下10～70 μm層面；AI定義為PERIM/等面積標準圓周長[8]。
圖1
受檢眼黃斑區6 mm×6 mm范圍OCTA像。1A、1B分別示SCP、DCP中心凹區、旁中心凹區、中心凹周圍區分區示意圖；1C示FAZ，內圈黃色線內區域。SCP：淺層毛細血管叢；DCP：深層毛細血管叢；FAZ：黃斑中心凹無血管區
采用SPSS 19.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示；描述性資料采用頻數或百分比（%）表示。分類變量采用χ2檢驗，正態性檢驗采用S-W檢驗，方差齊性采用Levene檢驗。符合正態性分布和方差齊性的資料行單因素方差分析，反之采用K-W檢驗，均進行兩兩多重比較。OCTA參數與UACR值行Spearman相關分析。檢驗水準α=0.05，采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A1組、A2組、A3組、正常對照組受檢眼黃斑區SCP整體、中心凹區、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨UACR增加， SCP各區域血流密度均呈下降趨勢（表2）。組間SCP血流密度兩兩比較，A2組與A1組、對照組整體、旁中心凹區之間的差異有統計學意義（P=0.046、0.024、0.010、0.044）；A3組與A2組、A1組、對照組整體、中心凹區、中心凹周圍區之間的差異有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000、0.004、0.007、0.001、0.000、0.000、0.000）；A3組與A1組、對照組旁中心凹區之間的差異有統計學意義（P=0.000、0.001）。
A1組、A2組、A3組、正常對照組受檢眼黃斑區DCP 整體、中心凹區、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨UACR增加，DCP各區域血流密度均呈下降趨勢（表3）。組間DCP血流密度兩兩比較，A3組與A2組、A1組、對照組整體、中心凹區之間的差異有統計學意義（P=0.004、0.000、0.000、0.001、0.008、0.013）；A3組與A1組、對照組旁中心凹區、中心凹周圍區之間的差異均有統計學意義（P=0.008、0.013、0.010、0.047）。
表3
4組受檢眼黃斑區整體及不同分區DCP血流密度比較（%，）
A1組、A2組、A3組、正常對照組受檢眼FAZ面積、PERIM、AI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。
表4
4組受檢眼黃斑區FAZ面積、周長、AI比較（）
Spearman相關性分析結果顯示，T2DM患者空腹血糖、HbAlc與UACR無相關性（P＞0.05）；BMI、黃斑區SCP中心凹區以及DCP整體、中心凹區、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度與UACR不具有相關性（|r|＜0.3，P＞0.05）；SCP 整體、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度與UACR呈負相關（P＜0.05）（表5，圖2）。
表5
T2DM患者BMI、空腹血糖、HbAlc以及SCP、DCP血流密度與UACR的相關性分析
圖2
T2DM患者受檢眼黃斑區SCP血流密度與UACR的相關性散點圖。2A示整體血流密度與UACR的相關性；2B示旁中心凹區血流密度與UACR的相關性；2C示中心凹周圍區血流密度與UACR的相關性。T2DM：2型糖尿病；SCP：淺層毛細血管叢；UACR：尿白蛋白/尿肌酐比值
3 討論
糖尿病微血管病變是糖尿病患者發病率和死亡率高的重要原因，其中DN發病率為20%～40%，許多患者最終需要進行維持性透析或腎移植，給家庭、社會造成極大的經濟負擔[9]。DN篩查一直是糖尿病診治指南推薦的主要內容，指南中提出糖尿病患者一旦確診即推薦增加監測次數，以便指導治療及監測病情變化[6]。目前糖尿病微血管病變之間的關聯并不明確[10-11]。我國DR臨床診療指南中將視網膜微動脈瘤作為DR診斷標準[7]，但可能在這之前視網膜微血管循環已經發生了改變，出現了OCTA能監測到的血流密度和血管形態變化[12-13]。如果能發現糖尿病微血管病變之間的關聯，并通過OCTA早期發現視網膜血管微循環改變，將有助于評估其他糖尿病相關微血管病變。
本研究結果顯示，T2DM患者和正常對照組受檢者BMI、空腹血糖、HbA1c比較差異有統計學意義，此3項因素是DN的危險因素。Lou等[14]研究也發現BMI＞24 kg/m2、HbA1c＞7.5%、空腹血糖＞11 mmol/L以及DR是T2DM患者發生DN的重要危險因素。這提示DN的監測中除常規生化檢查，體型管理也很重要。
與正常對照組和A1組比較，A2組受檢眼SCP旁中心凹區血流密度下降，差異有統計學意義；與正常對照組、A1組、A2組受檢眼比較，A3組受檢眼DCP中心凹區和SCP中心凹區、中心凹周圍區血流密度下降，差異有統計學意義。此結果提示在UACR中度升高時，血流密度降低以SCP旁中心凹區為主，持續升高后，不僅SCP各區域血流密度下降，DCP中心凹區血流密度也受到影響。其原因可能與T2DM患者高血糖狀態引起的黃斑區視網膜持續缺血缺氧有關。既往有研究發現不伴DR的T2DM患者視網膜已處于相對缺氧狀態，色覺和對比敏感度也顯著降低[15-16]。本研究結果顯示，T2DM患者視網膜微血管病變早期，以SCP旁中心凹區缺血最為嚴重。SCP中心凹周圍區的血管內徑較旁中心凹區相對粗大，視網膜血管網血供獲取更多；SCP中心凹區和DCP各區域脈絡膜毛細血管網血供相對豐富，所以這些區域血供尚可維持，血流密度下降并不明顯，而在SCP旁中心凹區發生嚴重缺血。當UACR升高時，DCP中心凹區血流密度顯著下降，說明在病情進展中，DCP和脈絡膜血管網也出現了缺血缺氧的情況。
與正常對照組比較，A1組受檢眼SCP、DCP各參數差異無統計學意義。但有研究顯示，尿白蛋白含量單獨作為指標時，正常白蛋白尿組與對照組SCP、DCP各參數差異有統計學意義[17]。這個差異可能和尿白蛋白含量經尿肌酐值矯正尿比重后有關。在指南推薦的腎功能監測中UACR對DN的診斷意義更大[6,9]。Sasso等[18]、Kaewput等[19]發現DR出現早于DN，而黃斑區微循環改變和血流密度下降可能發生在DR之前。本研究中T2DM患者和正常對照組受檢眼FAZ面積、PERIM、AI差異無統計學意義。AI是FAZ周長與面積等大標準圓周長的比值，可反映FAZ不規則程度，此結果表明在DR出現之前，黃斑區微循環改變主要是以血流參數改變為主，FAZ形態學的改變可能并不顯著。OCTA能檢測出視網膜微血管變化，并可重復追蹤同一部位，有助于監測DN病情變化。
本研究結果顯示，黃斑區SCP整體、旁中心凹區、中心凹周圍區血流密度與UACR成負相關。DR與DN可能有相近的病理學基礎，兩種病變有一定相關性，同時DR是DN診斷條件之一[6,20-21]。在高血糖的內環境中，腎小球和視網膜毛細血管基底膜增厚，內皮細胞增生等病理改變導致腎小球濾過率和視網膜血流密度下降[10,13]。通過OCTA能夠對DR和DN病情監測提供更有效的方式[22-23]。本研究中，黃斑區SCP整體血流密度與UACR相關性最高（r=0.376）。Cankurtaran等[13]研究發現，SCP整體血流密度與尿白蛋白含量相關（r=0.356）。與單純尿白蛋白含量比較，UACR與SCP整體相關性可能更高。DN發病隱匿，早期癥狀不易察覺，一旦進入顯性蛋白尿期后，進展至終末期腎病的速度大約是其他腎臟病變的14倍，且在任何水平的估算腎小球濾過率條件下，UACR高低與心血管疾病風險、腎臟疾病進展快慢及死亡率有密切相關性[24]。因此DN的早期篩查對改善預后，提高糖尿病患者生存質量有重要意義，本研究為DN的早期發現和病情評估提供了新思路，OCTA血流參數可能成為T2DM患者腎功能損害的獨立預測因素。
OCTA采用三維追蹤去投影技術，對血管分層成像，量化視網膜和脈絡膜血管叢的血管密度及病灶面積，是糖尿病微血管病變監測評估的有效輔助檢查[21,25]。OCTA檢查無創，對血管叢細節顯示更清楚，不僅可以提供本研究中涉及的各種參數，還可以分析血管彎曲度、血管口徑、血管周長指數、骨骼化血管密度、灌注密度、分形維數、血管反應性等參數[26-27]，能夠在糖尿病微血管病變早期發現和定期監測中起到重要作用。
本研究的不足是采用眼底彩色照相診斷DR，未進行熒光素眼底血管造影檢查，OCTA結果中未涉及脈絡膜和視盤血流密度、視網膜厚度等參數。期待大樣本前瞻性研究能夠進一步探索OCTA血流參數與糖尿病微血管病變之間的關系。
