引用本文： 陳奕燁, 劉晶晶, 張洪濤, 馬明明, 王詩園, 李家愷, 趙培泉. 自體視網膜色素上皮移植治療嚴重陳舊性黃斑下出血的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(4): 289-296. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210201-00052 復制
黃斑下出血（SMH）是老年性黃斑變性（AMD）的常見并發癥。晚期AMD并發的嚴重陳舊性SMH對黃斑區光感受器細胞和視網膜神經感覺層產生毒性作用，對視功能造成嚴重不可逆性損害[1-3]。國際多中心黃斑下手術臨床試驗（SST）結果提示，單純黃斑下膜取出手術并不能提高患者視功能[4]。近年報道的視網膜360°切開后黃斑轉位、視網膜色素上皮（RPE）細胞懸濁液移植、自體虹膜色素上皮移植、自體單層RPE移植、自體RPE-脈絡膜全厚移植等手術方式，嘗試在脈絡膜新生血管（CNV）膜去除后重建黃斑下功能性RPE層，以挽救患者受損的視功能[5-11]。本研究對一組晚期AMD繼發大量陳舊性SMH患眼行玻璃體切割手術（PPV）聯合自體單層RPE移植或自體RPE-脈絡膜全厚移植，旨在探討該手術方式治療晚期AMD繼發大量陳舊性SMH的有效性和安全性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審批（批準號：XHEC-D-2021-183）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者知情并簽署書面知情同意書。
2012年1月至2015年12月于上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科檢查確診并接受PPV聯合自體RPE移植手術治療的晚期AMD繼發大量陳舊性SMH患者11例11只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性2例2只眼；年齡50~77歲。納入標準：（1）SMH發生前光相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）或吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查診斷為新生血管性AMD；（2）B型超聲檢查測量SMH厚度＞1.5 mm，且出血時間＞6個月。排除標準：孔源性或滲出性或牽拉性視網膜脫離、高度近視、眼外傷、其他出血性視網膜疾病、全身凝血功能障礙者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、B型超聲、眼底彩色照相檢查；屈光間質透明者行OCT、FFA或ICGA、眼底自身熒光（FAF）檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；30 cm距離測量數指和手動，分別對應logMAR視力1.9、2.3。
根據自體移植片的類型，將患眼分為自體單層RPE移植組（S組）、自體RPE-脈絡膜全厚移植組（C組），分別為5例5只眼、6例6只眼。兩組患者年齡、性別構成比、BCVA、SMH病程和厚度、平均抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療次數、PPV次數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。
表1
S組、C組患者基線資料比較
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道PPV。手術由同一位資深眼底病外科醫生完成。對影響視網膜手術操作的白內障患眼同時行超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。周邊視網膜360°切開，視網膜下鑷夾取出視網膜下凝血塊和CNV膜（圖1A，1B）。自體移植片取材[8-9,11]：S組患眼清除CNV膜時于黃斑旁形成游離RPE瓣，笛針輕刷RPE，使游離瓣范圍擴大，視網膜下鑷鑷取瓣緣并輕柔撕取；C組患眼于鼻下或顳下方中周部暴露的RPE-脈絡膜電凝封閉擬取材區，視網膜下鑷鑷取并撕取移植片。取材后，將植片置于黃斑區視網膜下，并輕柔展平、貼附于原黃斑區RPE上（圖1C，1D），將翻轉的視網膜貼合覆蓋在移植片上，小心注入重水于視網膜前，引流視網膜下液，周邊視網膜360°行激光光凝治療。全氣液交換，玻璃體腔硅油填充。
圖1
晚期AMD繼發大量陳舊性SMH患眼玻璃體切割聯合自體RPE移植手術中視頻截圖。1A示取出視網膜下堅硬凝血塊；1B示剝取視網膜下新生血管膜；1C示視網膜下植入自體單層RPE移植片（黃箭）；1D示植入自體RPE-脈絡膜移植片（黃箭）于黃斑處視網膜下方，視網膜中周部移植片取材區裸露鞏膜（黃色五角星）。AMD：老年性黃斑變性；RPE：視網膜色素上皮
手術后隨訪時間6～40個月。S組、C組患眼隨訪時間分別為（20.6±14.0）、（19.7±12.3）個月，差異無統計學意義（t=0.118，P=0.909）。手術后6個月，兩組中各有1例患者（1只眼）失訪。采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查；同時行多焦視網膜電圖（mf-ERG）和黃斑注視功能（MAIA）檢查4只眼。依據裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、OCT、FAF檢查結果，將移植片顯著皺褶、移位、纖維化或嚴重玻璃體視網膜增生定義為移植片狀態不良；將移植片平整或輕微皺褶、無或輕微視網膜前膜定義為移植片狀態良好。
采用SAS 9.1軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。組間連續變量比較行獨立樣本t檢驗；分類變量比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，S組5只眼中，BCVA優于logMAR 1.0者2只眼（S1、S4）；logMAR BCVA 0.9者1只眼（S2），略高于其手術前視力（光感）；logMAR BCVA 2.3者1只眼（S3），與手術前視力一樣。手術后6個月失訪的1只眼（S5），末次隨訪時logMAR BCVA為2.3，略高于其手術前視力（光感）。BCVA優于logMAR 1.0者2只眼中，S1手術后1、3、12、24個月，logMAR BCVA分別為1.4、0.9、0.8、0.7，并穩定至手術后33個月末次隨訪時；S4從手術前logMAR BCVA 2.3提高到末次隨訪時logMAR BCVA 0.9。
C組6只眼中，BCVA優于logMAR 1.0者3只眼（C2、C3、C4）；logMAR BCVA 1.1者2只眼（C1、C5）；手術后6個月后失訪的1只眼（C6），末次隨訪時logMAR BCVA 1.9，略高于手術前視力（光感）。BCVA優于logMAR 1.0者3只眼中，C2手術后1、3、12、24個月，logMAR BCVA分別為1.9、1.7、1.1、0.9，并穩定至手術后40個月末次隨訪時；C3手術后1、3、12個月，logMAR BCVA分別為1.3、1.0、0.4，并穩定至手術后24個月末次隨訪時；C4手術后12個月末次隨訪時logMAR BCVA 0.8。
末次隨訪時，S組、C組患眼logMAR BCVA分別為1.62±0.34、1.03±0.20；C組優于S組，但差異無統計學意義（t=1.532，P=0.160）。與手術前比較，S組、C組患眼BCVA提高者分別為4（80%，4/5）、6（100%，6/6）只眼；兩組患眼BCVA提高的百分率比較，差異無統計學意義（χ2=0.677，P=0.895）。S組、C組BCVA優于logMAR 1.0者分別為2（40%，2/5）、3（50%，3/6）只眼，差異無統計學意義（χ2=0.572，P=0.423）。
行MAIA和mf- ERG檢查的4只眼中，S組、C組分別為1、3只眼（S1、C2、C3、C4）。其中2只眼（C3、C4），MAIA檢查示移植片上不穩定彌漫性注視，各注視點閾值異常或為注視暗點，mf-ERG信號弱（圖2A，2B）；另2只眼（S1、C2），MAIA檢查示注視穩定，但注視點位于毗鄰移植片區域的正常視網膜處，為新建立的旁中心注視點，mf-ERG檢查顯示接近正常的三維密度圖波形（圖2C，2D）。
圖2
自體視網膜色素上皮移植手術后患眼MAIA和mf-ERG檢查像。2A示移植片上不穩定彌漫性注視，各注視點閾值異常或為注視暗點，淺綠色五角星示移植片所在處；2B示圖2A同眼，mf-ERG信號弱，三維密度圖波形低平；2C示手術眼注視穩定，注視點位于毗鄰移植片區域的正常視網膜處，淺綠色五角星示移植片所在處；2D示圖2C同眼，mf-ERG三維密度圖波形接近正常。MAIA：黃斑注視功能；mf-ERG：多焦視網膜電圖
S組5只眼中，移植片狀態良好2只眼（S1、S4）（40%，2/5）；移植片狀態不良3只眼（S2、S3、S5）（60%，3/5）。移植片狀態良好者，眼底彩色照相檢查可觀察到灰褐色單層RPE移植片（圖3A）；OCT檢查，黃斑區視網膜下單層強反射組織呈微小皺褶狀（圖3B）；FAF檢查，移植片早期熒光增強，隨手術后時間延長熒光強度逐漸減弱，熒光范圍略萎縮（圖3C～3F）。移植片狀態不良的3只眼中，S2、S3手術后視網膜下出血，出血吸收后形成明顯玻璃體視網膜增生（PVR）及條索狀或放射狀視網膜前膜（圖4A）；FAF檢查可見移植區熒光極弱甚至無熒光（圖4B）；OCT檢查可見視網膜前強反射組織，視網膜神經上皮層增厚及結構紊亂，視網膜下形成間隙，單層強反射的RPE移植片不規則，連續性中斷（圖4C）。S5移植片異位，眼底彩色照相檢查可見移植片明顯移位，偏離黃斑區（圖4D）；FAF示移植片的鼻側部分反折（圖4E）。
圖3
S組移植片良好患眼彩色眼底、OCT、FAF像。3A示彩色眼底像，可見灰褐色單層RPE移植片（黃箭）；3B示OCT像，黃斑區視網膜下單層強反射組織呈微小皺褶狀（黃箭）；3C～3F分別示手術后1、6、24、36個月FAF像，手術后1個月熒光強度接近正常組織，6個月時略增強，之后逐漸減弱，熒光范圍萎縮。OCT：光相干斷層掃描；FAF：眼底自身熒光
圖4
S組移植片狀態不良患眼彩色眼底、FAF、OCT像。4A示S2患者彩色眼底像，后極部PVR形成條索狀黃斑牽引；4B示圖4A同眼FAF像，移植區未見明顯自身熒光；4C示圖4A同眼OCT像，視網膜神經上皮層結構紊亂，單層強反射的RPE移植片不規則，連續性中斷；4D示S5患者彩色眼底像，移植片偏離，位于黃斑區顳下方（黃色五角星）；4E示圖4D同眼FAF像，移植片鼻側部分反折（綠色三角形）。OCT：光相干斷層掃描；FAF：眼底自身熒光；PVR：增生性玻璃體視網膜病變
C組6只眼中，移植片狀態良好4只眼（C2、C3、C4、C5）（67%，4/6）；移植片狀態不良2只眼（C1、C6）（33%，2/6）。移植片狀態良好4只眼，眼底彩色照相檢查可見移植片顏色由早期的棕褐色逐漸轉變為青灰色（圖5A～5C）；FAF檢查可見移植片熒光強度隨手術后時間延長而逐漸減弱，熒光范圍略有減小（圖5D~5F）；OCT檢查可見視網膜下方平復的RPE-脈絡膜移植片，其內可見血流反射（圖5G）；FFA、ICGA檢查可見移植片內血供豐富，其血管與周邊正常脈絡膜血管形成吻合及交通（圖5H）。移植片狀態不良2只眼，眼底彩色照相檢查可見灰褐色移植片周邊及下方大范圍視網膜下增生（圖6A）；FAF檢查可見移植片熒光強度略低于正常組織，周邊大片視網膜無熒光（圖6B）；OCT檢查可見移植片位于黃斑區旁，厚度增加，未見血流反射（圖6C），提示移植片纖維化形成。
圖5
C組移植片狀態良好患眼彩色眼底、FAF、OCT像。5A～5C分別示手術后1、24、40個月時彩色眼底像，移植片色澤由黃褐色逐漸變灰褐色，后期移植片邊緣色素增生；5D～5F分別示手術后1、24、40個月時FAF像，可見早期移植片熒光強度與周邊正常組織相近，隨著時間延長移植片熒光強度逐漸減弱，后期明顯低于周邊正常組織；5G示末次隨訪時OCT像，視網膜神經上皮層下可見RPE-脈絡膜移植片平復，其內可見多處血管中弱反射；5H示末次隨訪時ICGA像，移植片內血供豐富，且與周圍脈絡膜血管形成吻合與交通。OCT：光相干斷層掃描；FAF：眼底自身熒光；RPE：視網膜色素上皮；ICGA：吲哚青綠血管造影
圖6
C組移植片狀態不良患眼彩色眼底、FAF、OCT像。6A示彩色眼底像，移植片周圍大量視網膜前及視網膜下增生形成；6B示FAF像，移植片熒光強度略低于上方正常組織，周邊及下方大片視網膜無熒光區；6C示OCT像，移植片位于黃斑區旁，厚度增加，其內強反射信號。OCT：光相干斷層掃描；FAF：眼底自身熒光
移植片狀態良好的6只眼中，除C5末次隨訪時logMAR BCVA為1.1外，其余患眼BCVA均優于logMAR 1.0；移植片狀態不良的5只眼中，除C1末次隨訪時logMAR BCVA為1.1外，其余患眼logMAR BCVA均為1.9。移植片狀態良好者視力（平均logMAR BCVA 0.8）明顯優于狀態不良者（平均logMAR BCVA 1.9），差異有統計學意義（t=4.894，P=0.001）。
11只眼中，手術后發生繼發性視網膜下出血3只眼，其中S組2只眼，C組1只眼，手術后1個月內出血吸收，但均發展為PVR和黃斑牽引；S組患眼中手術后眼壓高1只眼，經降眼壓藥物治療和硅油取出后眼壓恢復正常。隨訪期間內所有患眼均未發生眼內感染、繼發性視網膜脫離、復發性CNV或低眼壓。
3 討論
部分晚期AMD眼自發性或經光動力療法和（或）抗VEGF藥物治療后出現大量SMH[12-14]，臨床和動物實驗均證實SMH對光感受器細胞和視網膜神經感覺層存在毒性[1-3]，大量陳舊性SMH可對視功能造成嚴重且不可逆性損害。
目前臨床上對SMH的處理方式仍存在爭議。對于嚴重SMH的治療，單純PPV預后不佳，手術后SMH可能加重且并發癥增加[15]。單純PPV聯合抗VEGF藥物治療僅對部分患眼有效且易復發[16]。玻璃體內或視網膜下注射重組組織型纖溶酶原激活物聯合玻璃體內注入氣體，僅適用于相對新鮮的SMH。對于SMH出血量巨大且伴有血凝塊者，PPV聯合視網膜切開取出陳舊性SMH和CNV病灶的操作在技術上可行[17-18]，但SST結果提示黃斑下膜取出并不能提高患者視功能[4]。視網膜下新生血管膜取出手術對RPE、Bruch膜和脈絡膜毛細血管層形成不可逆性損傷，繼而導致鄰近的光感受器細胞進行性退化、視網膜變薄、視功能受損[19-22]。有研究證實，皇家外科學院大鼠經視網膜下移植RPE細胞可改善其光感受器細胞外節的吞噬缺陷，阻止視網膜萎縮，從而顯示出RPE移植的潛在治療效果[23-24]。
臨床上黃斑區視網膜下重建功能性RPE層手術方式主要有以下3種：（1）視網膜360°切開和黃斑轉位手術[5]。研究證實其對部分滲出型AMD具有長期療效，但手術后并發癥較多[6]。（2）自體RPE-脈絡膜全厚移植手術[7]。一項長達7年的隨訪研究證實其可維持患者視功能，且手術后并發癥較少[8]。（3）自體單層RPE移植手術。研究證實其可以提高患者視力[10-11]，但目前報道較少。目前有對照研究結果顯示，與自體RPE-脈絡膜全厚移植手術相比，視網膜360°切開和黃斑轉位手術取得的視力結果較好，但并發癥風險也更高[9]。
基于上述旨在重建黃斑區功能性RPE的手術技術，本研究對11例視力在手動及以下的晚期AMD繼發嚴重陳舊性SMH患者行PPV后取出視網膜下血凝塊及CNV膜并聯合自體單層RPE移植或自體RPE-脈絡膜全厚移植手術，以評價該手術方式治療晚期AMD的可行性和安全性。由于晚期AMD繼發嚴重陳舊性SMH病例較少，受臨床收集病例數所限，本研究未設置自然病程對照組以及單純視網膜下血凝塊和CNV膜取出對照組，而是采用國際多中心研究SST試驗中，自然病程組和視網膜下血凝塊和CNV膜取出組（單純取膜組）的數據進行對照分析[4]。本研究納入觀察患眼手術前視力均為手動或光感，而在SST研究中自然病程組和單純取膜組基線視力平均為20/200和20/250。本研究結果顯示，除1只眼手術后維持和手術前一致的手動視力外，其余患眼視力均較手術前有所改善，且部分患眼視力隨著隨訪時間的延長而保持提高的趨勢，S組、C組患眼末次隨訪時BCVA優于logMAR 1.0者分別為40%、50%；而在SST研究中，自然病程組和單純取膜組手術后2年36%和21%的患眼BCVA較手術前下降6行以上，41%、44%的患眼BCVA穩定或優于手術前，僅11%和9%的患眼BCVA優于20/200。由此可見，盡管本研究病例較SST研究病例的基線病情嚴重，但是經過視網膜下血凝塊和CNV膜取出并聯合自體單層RPE或RPE-脈絡膜全厚移植手術治療后，其視力顯著優于自然病程和單純黃斑下膜取出手術者。本研究中S組和C組BCVA優于logMAR 1.0者的百分比差異無統計學意義，logMARBCVA平均值差異也無統計學意義，提示兩種自體RPE移植片均能穩定并改善視力。
自體移植手術后，在移植片上形成穩定的注視點被認為是手術取得功能性成功的重要證據[8,10]，但本組患眼手術后并未記錄到移植片上的穩定注視點。分析其可能原因是前述報道中入組患者手術前出血時間相對較短，視力相對較好，黃斑區光感受器細胞維持一定的功能；而本研究入組患者長時間的陳舊性黃斑下血凝塊阻礙了視網膜神經上皮層和RPE間的代謝交換，對黃斑中心凹光感受器細胞的功能形成造成了不可逆性損傷，因而僅在黃斑區形成不穩定的彌散性注視。但是移植片可能阻止了病變區域附近的脈絡膜毛細血管層和光感受器細胞的進一步萎縮[25]，從而使病灶邊緣能夠重新建立穩定注視點，為挽救晚期AMD患者的視功能提供了基礎。
由于FAF可反應RPE細胞的功能狀態，自體RPE移植手術后移植片自身熒光的強度常被用以評估移植片的存活狀態[10,26]，但尚不明確熒光強度是否與移植片的功能及長期存活性相關。本研究對2例患者移植片狀況進行了長達40個月的隨訪，發現在自體單層RPE移植和RPE-脈絡膜全厚移植兩種情況下，移植片的熒光強度在手術后6個月隨訪中均略強于周邊正常組織，但隨后逐漸減弱至弱熒光，且熒光的變化伴隨熒光面積略微減少。但是，無論移植物的變化如何，2例患者均顯示出視力逐步改善。此外，OCT和ICGA已在RPE-脈絡膜全厚移植患者中證實了移植片的脈絡膜血運重建。因此本研究結果提示，移植片自身熒光強度與視力變化無關，也與移植片脈絡膜的血管化無關。
本研究根據眼底彩色照相、FAF、OCT顯示的移植片形態將移植片分為狀態良好者和狀態不良者。兩種不同手術方式之間，移植片狀態良好者和狀態不良者的百分比差異無統計學意義。移植片狀態良好者手術后BCVA顯著優于移植片狀態不良者。移植片狀態良好者中，除C5患者 logMAR BCVA為1.1外，其余患眼BCVA均優于logMAR 1.0。考慮到C5患者隨訪時間相對較短，且手術后視力存在穩定上升趨勢，其最終視力可能進一步提高。而移植片狀態不良者，除C1患者手術后末次logMAR BCVA為1.1，其余患者logMAR BCVA均為1.9。此結果提示，無論采用自體單層RPE移植或RPE-脈絡膜全厚移植，只要移植片狀態良好，患者均可取得良好的手術后視功能。影響移植片狀態的主要因素包括PVR、黃斑牽引、移植片纖維化、移植片異位。
由于嚴重陳舊性SMH較少見，本研究樣本量較少，有待更大樣本量的隨機對照試驗以提供更充分的臨床依據。
黃斑下出血（SMH）是老年性黃斑變性（AMD）的常見并發癥。晚期AMD并發的嚴重陳舊性SMH對黃斑區光感受器細胞和視網膜神經感覺層產生毒性作用，對視功能造成嚴重不可逆性損害[1-3]。國際多中心黃斑下手術臨床試驗（SST）結果提示，單純黃斑下膜取出手術并不能提高患者視功能[4]。近年報道的視網膜360°切開后黃斑轉位、視網膜色素上皮（RPE）細胞懸濁液移植、自體虹膜色素上皮移植、自體單層RPE移植、自體RPE-脈絡膜全厚移植等手術方式，嘗試在脈絡膜新生血管（CNV）膜去除后重建黃斑下功能性RPE層，以挽救患者受損的視功能[5-11]。本研究對一組晚期AMD繼發大量陳舊性SMH患眼行玻璃體切割手術（PPV）聯合自體單層RPE移植或自體RPE-脈絡膜全厚移植，旨在探討該手術方式治療晚期AMD繼發大量陳舊性SMH的有效性和安全性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審批（批準號：XHEC-D-2021-183）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者知情并簽署書面知情同意書。
2012年1月至2015年12月于上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科檢查確診并接受PPV聯合自體RPE移植手術治療的晚期AMD繼發大量陳舊性SMH患者11例11只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性2例2只眼；年齡50~77歲。納入標準：（1）SMH發生前光相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）或吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查診斷為新生血管性AMD；（2）B型超聲檢查測量SMH厚度＞1.5 mm，且出血時間＞6個月。排除標準：孔源性或滲出性或牽拉性視網膜脫離、高度近視、眼外傷、其他出血性視網膜疾病、全身凝血功能障礙者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、B型超聲、眼底彩色照相檢查；屈光間質透明者行OCT、FFA或ICGA、眼底自身熒光（FAF）檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；30 cm距離測量數指和手動，分別對應logMAR視力1.9、2.3。
根據自體移植片的類型，將患眼分為自體單層RPE移植組（S組）、自體RPE-脈絡膜全厚移植組（C組），分別為5例5只眼、6例6只眼。兩組患者年齡、性別構成比、BCVA、SMH病程和厚度、平均抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療次數、PPV次數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。
表1
S組、C組患者基線資料比較
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道PPV。手術由同一位資深眼底病外科醫生完成。對影響視網膜手術操作的白內障患眼同時行超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。周邊視網膜360°切開，視網膜下鑷夾取出視網膜下凝血塊和CNV膜（圖1A，1B）。自體移植片取材[8-9,11]：S組患眼清除CNV膜時于黃斑旁形成游離RPE瓣，笛針輕刷RPE，使游離瓣范圍擴大，視網膜下鑷鑷取瓣緣并輕柔撕取；C組患眼于鼻下或顳下方中周部暴露的RPE-脈絡膜電凝封閉擬取材區，視網膜下鑷鑷取并撕取移植片。取材后，將植片置于黃斑區視網膜下，并輕柔展平、貼附于原黃斑區RPE上（圖1C，1D），將翻轉的視網膜貼合覆蓋在移植片上，小心注入重水于視網膜前，引流視網膜下液，周邊視網膜360°行激光光凝治療。全氣液交換，玻璃體腔硅油填充。
圖1
晚期AMD繼發大量陳舊性SMH患眼玻璃體切割聯合自體RPE移植手術中視頻截圖。1A示取出視網膜下堅硬凝血塊；1B示剝取視網膜下新生血管膜；1C示視網膜下植入自體單層RPE移植片（黃箭）；1D示植入自體RPE-脈絡膜移植片（黃箭）于黃斑處視網膜下方，視網膜中周部移植片取材區裸露鞏膜（黃色五角星）。AMD：老年性黃斑變性；RPE：視網膜色素上皮
手術后隨訪時間6～40個月。S組、C組患眼隨訪時間分別為（20.6±14.0）、（19.7±12.3）個月，差異無統計學意義（t=0.118，P=0.909）。手術后6個月，兩組中各有1例患者（1只眼）失訪。采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查；同時行多焦視網膜電圖（mf-ERG）和黃斑注視功能（MAIA）檢查4只眼。依據裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、OCT、FAF檢查結果，將移植片顯著皺褶、移位、纖維化或嚴重玻璃體視網膜增生定義為移植片狀態不良；將移植片平整或輕微皺褶、無或輕微視網膜前膜定義為移植片狀態良好。
采用SAS 9.1軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示。組間連續變量比較行獨立樣本t檢驗；分類變量比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，S組5只眼中，BCVA優于logMAR 1.0者2只眼（S1、S4）；logMAR BCVA 0.9者1只眼（S2），略高于其手術前視力（光感）；logMAR BCVA 2.3者1只眼（S3），與手術前視力一樣。手術后6個月失訪的1只眼（S5），末次隨訪時logMAR BCVA為2.3，略高于其手術前視力（光感）。BCVA優于logMAR 1.0者2只眼中，S1手術后1、3、12、24個月，logMAR BCVA分別為1.4、0.9、0.8、0.7，并穩定至手術后33個月末次隨訪時；S4從手術前logMAR BCVA 2.3提高到末次隨訪時logMAR BCVA 0.9。
C組6只眼中，BCVA優于logMAR 1.0者3只眼（C2、C3、C4）；logMAR BCVA 1.1者2只眼（C1、C5）；手術后6個月后失訪的1只眼（C6），末次隨訪時logMAR BCVA 1.9，略高于手術前視力（光感）。BCVA優于logMAR 1.0者3只眼中，C2手術后1、3、12、24個月，logMAR BCVA分別為1.9、1.7、1.1、0.9，并穩定至手術后40個月末次隨訪時；C3手術后1、3、12個月，logMAR BCVA分別為1.3、1.0、0.4，并穩定至手術后24個月末次隨訪時；C4手術后12個月末次隨訪時logMAR BCVA 0.8。
末次隨訪時，S組、C組患眼logMAR BCVA分別為1.62±0.34、1.03±0.20；C組優于S組，但差異無統計學意義（t=1.532，P=0.160）。與手術前比較，S組、C組患眼BCVA提高者分別為4（80%，4/5）、6（100%，6/6）只眼；兩組患眼BCVA提高的百分率比較，差異無統計學意義（χ2=0.677，P=0.895）。S組、C組BCVA優于logMAR 1.0者分別為2（40%，2/5）、3（50%，3/6）只眼，差異無統計學意義（χ2=0.572，P=0.423）。
行MAIA和mf- ERG檢查的4只眼中，S組、C組分別為1、3只眼（S1、C2、C3、C4）。其中2只眼（C3、C4），MAIA檢查示移植片上不穩定彌漫性注視，各注視點閾值異常或為注視暗點，mf-ERG信號弱（圖2A，2B）；另2只眼（S1、C2），MAIA檢查示注視穩定，但注視點位于毗鄰移植片區域的正常視網膜處，為新建立的旁中心注視點，mf-ERG檢查顯示接近正常的三維密度圖波形（圖2C，2D）。
圖2
自體視網膜色素上皮移植手術后患眼MAIA和mf-ERG檢查像。2A示移植片上不穩定彌漫性注視，各注視點閾值異常或為注視暗點，淺綠色五角星示移植片所在處；2B示圖2A同眼，mf-ERG信號弱，三維密度圖波形低平；2C示手術眼注視穩定，注視點位于毗鄰移植片區域的正常視網膜處，淺綠色五角星示移植片所在處；2D示圖2C同眼，mf-ERG三維密度圖波形接近正常。MAIA：黃斑注視功能；mf-ERG：多焦視網膜電圖
S組5只眼中，移植片狀態良好2只眼（S1、S4）（40%，2/5）；移植片狀態不良3只眼（S2、S3、S5）（60%，3/5）。移植片狀態良好者，眼底彩色照相檢查可觀察到灰褐色單層RPE移植片（圖3A）；OCT檢查，黃斑區視網膜下單層強反射組織呈微小皺褶狀（圖3B）；FAF檢查，移植片早期熒光增強，隨手術后時間延長熒光強度逐漸減弱，熒光范圍略萎縮（圖3C～3F）。移植片狀態不良的3只眼中，S2、S3手術后視網膜下出血，出血吸收后形成明顯玻璃體視網膜增生（PVR）及條索狀或放射狀視網膜前膜（圖4A）；FAF檢查可見移植區熒光極弱甚至無熒光（圖4B）；OCT檢查可見視網膜前強反射組織，視網膜神經上皮層增厚及結構紊亂，視網膜下形成間隙，單層強反射的RPE移植片不規則，連續性中斷（圖4C）。S5移植片異位，眼底彩色照相檢查可見移植片明顯移位，偏離黃斑區（圖4D）；FAF示移植片的鼻側部分反折（圖4E）。
圖3
S組移植片良好患眼彩色眼底、OCT、FAF像。3A示彩色眼底像，可見灰褐色單層RPE移植片（黃箭）；3B示OCT像，黃斑區視網膜下單層強反射組織呈微小皺褶狀（黃箭）；3C～3F分別示手術后1、6、24、36個月FAF像，手術后1個月熒光強度接近正常組織，6個月時略增強，之后逐漸減弱，熒光范圍萎縮。OCT：光相干斷層掃描；FAF：眼底自身熒光
圖4
S組移植片狀態不良患眼彩色眼底、FAF、OCT像。4A示S2患者彩色眼底像，后極部PVR形成條索狀黃斑牽引；4B示圖4A同眼FAF像，移植區未見明顯自身熒光；4C示圖4A同眼OCT像，視網膜神經上皮層結構紊亂，單層強反射的RPE移植片不規則，連續性中斷；4D示S5患者彩色眼底像，移植片偏離，位于黃斑區顳下方（黃色五角星）；4E示圖4D同眼FAF像，移植片鼻側部分反折（綠色三角形）。OCT：光相干斷層掃描；FAF：眼底自身熒光；PVR：增生性玻璃體視網膜病變
C組6只眼中，移植片狀態良好4只眼（C2、C3、C4、C5）（67%，4/6）；移植片狀態不良2只眼（C1、C6）（33%，2/6）。移植片狀態良好4只眼，眼底彩色照相檢查可見移植片顏色由早期的棕褐色逐漸轉變為青灰色（圖5A～5C）；FAF檢查可見移植片熒光強度隨手術后時間延長而逐漸減弱，熒光范圍略有減小（圖5D~5F）；OCT檢查可見視網膜下方平復的RPE-脈絡膜移植片，其內可見血流反射（圖5G）；FFA、ICGA檢查可見移植片內血供豐富，其血管與周邊正常脈絡膜血管形成吻合及交通（圖5H）。移植片狀態不良2只眼，眼底彩色照相檢查可見灰褐色移植片周邊及下方大范圍視網膜下增生（圖6A）；FAF檢查可見移植片熒光強度略低于正常組織，周邊大片視網膜無熒光（圖6B）；OCT檢查可見移植片位于黃斑區旁，厚度增加，未見血流反射（圖6C），提示移植片纖維化形成。
圖5
C組移植片狀態良好患眼彩色眼底、FAF、OCT像。5A～5C分別示手術后1、24、40個月時彩色眼底像，移植片色澤由黃褐色逐漸變灰褐色，后期移植片邊緣色素增生；5D～5F分別示手術后1、24、40個月時FAF像，可見早期移植片熒光強度與周邊正常組織相近，隨著時間延長移植片熒光強度逐漸減弱，后期明顯低于周邊正常組織；5G示末次隨訪時OCT像，視網膜神經上皮層下可見RPE-脈絡膜移植片平復，其內可見多處血管中弱反射；5H示末次隨訪時ICGA像，移植片內血供豐富，且與周圍脈絡膜血管形成吻合與交通。OCT：光相干斷層掃描；FAF：眼底自身熒光；RPE：視網膜色素上皮；ICGA：吲哚青綠血管造影
圖6
C組移植片狀態不良患眼彩色眼底、FAF、OCT像。6A示彩色眼底像，移植片周圍大量視網膜前及視網膜下增生形成；6B示FAF像，移植片熒光強度略低于上方正常組織，周邊及下方大片視網膜無熒光區；6C示OCT像，移植片位于黃斑區旁，厚度增加，其內強反射信號。OCT：光相干斷層掃描；FAF：眼底自身熒光
移植片狀態良好的6只眼中，除C5末次隨訪時logMAR BCVA為1.1外，其余患眼BCVA均優于logMAR 1.0；移植片狀態不良的5只眼中，除C1末次隨訪時logMAR BCVA為1.1外，其余患眼logMAR BCVA均為1.9。移植片狀態良好者視力（平均logMAR BCVA 0.8）明顯優于狀態不良者（平均logMAR BCVA 1.9），差異有統計學意義（t=4.894，P=0.001）。
11只眼中，手術后發生繼發性視網膜下出血3只眼，其中S組2只眼，C組1只眼，手術后1個月內出血吸收，但均發展為PVR和黃斑牽引；S組患眼中手術后眼壓高1只眼，經降眼壓藥物治療和硅油取出后眼壓恢復正常。隨訪期間內所有患眼均未發生眼內感染、繼發性視網膜脫離、復發性CNV或低眼壓。
3 討論
部分晚期AMD眼自發性或經光動力療法和（或）抗VEGF藥物治療后出現大量SMH[12-14]，臨床和動物實驗均證實SMH對光感受器細胞和視網膜神經感覺層存在毒性[1-3]，大量陳舊性SMH可對視功能造成嚴重且不可逆性損害。
目前臨床上對SMH的處理方式仍存在爭議。對于嚴重SMH的治療，單純PPV預后不佳，手術后SMH可能加重且并發癥增加[15]。單純PPV聯合抗VEGF藥物治療僅對部分患眼有效且易復發[16]。玻璃體內或視網膜下注射重組組織型纖溶酶原激活物聯合玻璃體內注入氣體，僅適用于相對新鮮的SMH。對于SMH出血量巨大且伴有血凝塊者，PPV聯合視網膜切開取出陳舊性SMH和CNV病灶的操作在技術上可行[17-18]，但SST結果提示黃斑下膜取出并不能提高患者視功能[4]。視網膜下新生血管膜取出手術對RPE、Bruch膜和脈絡膜毛細血管層形成不可逆性損傷，繼而導致鄰近的光感受器細胞進行性退化、視網膜變薄、視功能受損[19-22]。有研究證實，皇家外科學院大鼠經視網膜下移植RPE細胞可改善其光感受器細胞外節的吞噬缺陷，阻止視網膜萎縮，從而顯示出RPE移植的潛在治療效果[23-24]。
臨床上黃斑區視網膜下重建功能性RPE層手術方式主要有以下3種：（1）視網膜360°切開和黃斑轉位手術[5]。研究證實其對部分滲出型AMD具有長期療效，但手術后并發癥較多[6]。（2）自體RPE-脈絡膜全厚移植手術[7]。一項長達7年的隨訪研究證實其可維持患者視功能，且手術后并發癥較少[8]。（3）自體單層RPE移植手術。研究證實其可以提高患者視力[10-11]，但目前報道較少。目前有對照研究結果顯示，與自體RPE-脈絡膜全厚移植手術相比，視網膜360°切開和黃斑轉位手術取得的視力結果較好，但并發癥風險也更高[9]。
基于上述旨在重建黃斑區功能性RPE的手術技術，本研究對11例視力在手動及以下的晚期AMD繼發嚴重陳舊性SMH患者行PPV后取出視網膜下血凝塊及CNV膜并聯合自體單層RPE移植或自體RPE-脈絡膜全厚移植手術，以評價該手術方式治療晚期AMD的可行性和安全性。由于晚期AMD繼發嚴重陳舊性SMH病例較少，受臨床收集病例數所限，本研究未設置自然病程對照組以及單純視網膜下血凝塊和CNV膜取出對照組，而是采用國際多中心研究SST試驗中，自然病程組和視網膜下血凝塊和CNV膜取出組（單純取膜組）的數據進行對照分析[4]。本研究納入觀察患眼手術前視力均為手動或光感，而在SST研究中自然病程組和單純取膜組基線視力平均為20/200和20/250。本研究結果顯示，除1只眼手術后維持和手術前一致的手動視力外，其余患眼視力均較手術前有所改善，且部分患眼視力隨著隨訪時間的延長而保持提高的趨勢，S組、C組患眼末次隨訪時BCVA優于logMAR 1.0者分別為40%、50%；而在SST研究中，自然病程組和單純取膜組手術后2年36%和21%的患眼BCVA較手術前下降6行以上，41%、44%的患眼BCVA穩定或優于手術前，僅11%和9%的患眼BCVA優于20/200。由此可見，盡管本研究病例較SST研究病例的基線病情嚴重，但是經過視網膜下血凝塊和CNV膜取出并聯合自體單層RPE或RPE-脈絡膜全厚移植手術治療后，其視力顯著優于自然病程和單純黃斑下膜取出手術者。本研究中S組和C組BCVA優于logMAR 1.0者的百分比差異無統計學意義，logMARBCVA平均值差異也無統計學意義，提示兩種自體RPE移植片均能穩定并改善視力。
自體移植手術后，在移植片上形成穩定的注視點被認為是手術取得功能性成功的重要證據[8,10]，但本組患眼手術后并未記錄到移植片上的穩定注視點。分析其可能原因是前述報道中入組患者手術前出血時間相對較短，視力相對較好，黃斑區光感受器細胞維持一定的功能；而本研究入組患者長時間的陳舊性黃斑下血凝塊阻礙了視網膜神經上皮層和RPE間的代謝交換，對黃斑中心凹光感受器細胞的功能形成造成了不可逆性損傷，因而僅在黃斑區形成不穩定的彌散性注視。但是移植片可能阻止了病變區域附近的脈絡膜毛細血管層和光感受器細胞的進一步萎縮[25]，從而使病灶邊緣能夠重新建立穩定注視點，為挽救晚期AMD患者的視功能提供了基礎。
由于FAF可反應RPE細胞的功能狀態，自體RPE移植手術后移植片自身熒光的強度常被用以評估移植片的存活狀態[10,26]，但尚不明確熒光強度是否與移植片的功能及長期存活性相關。本研究對2例患者移植片狀況進行了長達40個月的隨訪，發現在自體單層RPE移植和RPE-脈絡膜全厚移植兩種情況下，移植片的熒光強度在手術后6個月隨訪中均略強于周邊正常組織，但隨后逐漸減弱至弱熒光，且熒光的變化伴隨熒光面積略微減少。但是，無論移植物的變化如何，2例患者均顯示出視力逐步改善。此外，OCT和ICGA已在RPE-脈絡膜全厚移植患者中證實了移植片的脈絡膜血運重建。因此本研究結果提示，移植片自身熒光強度與視力變化無關，也與移植片脈絡膜的血管化無關。
本研究根據眼底彩色照相、FAF、OCT顯示的移植片形態將移植片分為狀態良好者和狀態不良者。兩種不同手術方式之間，移植片狀態良好者和狀態不良者的百分比差異無統計學意義。移植片狀態良好者手術后BCVA顯著優于移植片狀態不良者。移植片狀態良好者中，除C5患者 logMAR BCVA為1.1外，其余患眼BCVA均優于logMAR 1.0。考慮到C5患者隨訪時間相對較短，且手術后視力存在穩定上升趨勢，其最終視力可能進一步提高。而移植片狀態不良者，除C1患者手術后末次logMAR BCVA為1.1，其余患者logMAR BCVA均為1.9。此結果提示，無論采用自體單層RPE移植或RPE-脈絡膜全厚移植，只要移植片狀態良好，患者均可取得良好的手術后視功能。影響移植片狀態的主要因素包括PVR、黃斑牽引、移植片纖維化、移植片異位。
由于嚴重陳舊性SMH較少見，本研究樣本量較少，有待更大樣本量的隨機對照試驗以提供更充分的臨床依據。
