引用本文： 曾思雨, 杜磊, 趙秋雅, 楊娟, 邢怡橋. 富血小板纖維蛋白膜填塞手術聯合空氣填充在難治性黃斑裂孔中的應用. 中華眼底病雜志, 2022, 38(4): 285-288. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201026-00504 復制
黃斑裂孔目前主流手術方式包括玻璃體切割聯合內界膜（ILM）剝除和ILM翻轉覆蓋等，手術后解剖閉合率可達90%[1-2]。但是對于巨大黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔以及反復多次手術等難治性黃斑裂孔，裂孔閉合率則顯著降低，手術后患者視功能恢復不理想[3]。富血小板纖維蛋白（PRF）是一種富含白細胞和血小板的纖維蛋白濃縮物，可以為細胞增生、分化提供支架，還可以提供各種細胞因子和生長因子，有利于裂孔的閉合[4]。我們采用PRF膜填塞手術聯合空氣填充對一組難治性黃斑裂孔患者進行了治療，初步探討PRF膜用于治療難治性黃斑裂孔的可行性和有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會審批（批準號：WDRY2021-K120）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2020年1月于武漢大學人民醫院眼科檢查確診的難治性黃斑裂孔患者17例17只眼納入本研究。其中，男性7例7只眼（41.18%，7/17），女性10例10只眼（58.82%，10/17）；年齡（55.18±7.91）歲。
納入標準：（1）眼底檢查確診黃斑裂孔；（2）裂孔最大直徑＞700 μm；（3）高度近視黃斑裂孔，近視屈光度＞6.00 D且眼軸＞26 mm；（4）復發性黃斑裂孔。符合（2）、（3）、（4）中1條即可。排除標準：（1）合并玻璃體積血、糖尿病視網膜病變、青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病；（2）既往有眼科外傷史及眼科手術史；（3）近期使用過抗凝或抗血小板藥物；（4）合并嚴重全身性疾病如高血壓、糖尿病。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。電腦自動驗光后由同一位經驗豐富的驗光師行主覺驗光。OCTA檢查采用美國Optovue公司的Angio Vue儀進行，選擇Angio Retina QuickVue 3 mm×3 mm模式，系統自動獲取視網膜黃斑中心凹結構圖及血流成像圖。采用設備自帶軟件測量以黃斑中心凹為中心直徑3 mm×3 mm區域內淺層視網膜血流密度（SVD）、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積以及中心凹視網膜厚度（CFT）。檢查由同一名熟練操作者完成。
PRF膜制備。手術前抽取患者外周靜脈血置于不含抗凝劑的5 ml試管中，以離心半徑5 cm、轉速3000 r/min離心10～12 min，纖維蛋白凝塊濃縮在離心管底部的紅細胞和頂部的無細胞血漿之間（圖1A）；去除無細胞血漿，使用鑷子將血纖維蛋白凝塊與紅細胞機械分離，將其轉移至特制的PRF膜盒中輕輕擠壓排出剩余液體即得到PRF膜（圖1B）。
圖1
PRF膜制備。1A示新鮮全血離心后試管中間部分的PRF凝塊（黑箭）；1B示PRF盒壓制所得的PRF膜；PRF：富血小板纖維蛋白
所有患者均行23G微創玻璃體切割手術。手術由同一名具有豐富經驗的眼底病外科醫生完成。常規球后麻醉，23G鞏膜穿刺刀在距角膜緣后3.5 mm作顳上、顳下、鼻上方位鞏膜穿刺口，顳下方穿刺口置入灌注管灌注平衡液。清除玻璃體后皮質，吲哚青綠輔助染色，剝除黃斑區2個視盤直徑范圍內的ILM，將PRF膜修剪至裂孔大小，黃斑鑷夾取PRF膜填塞裂孔，行氣液交換后填充無菌氣體。手術后保持俯臥位3 d。3例患者3只眼因合并晶狀體混濁同時行白內障超聲乳化抽吸聯合人工晶狀體植入手術。
手術后1周及1、3個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后3個月為療效判定時間點，觀察患眼黃斑區解剖復位、SVD、BCVA變化情況。裂孔閉合標準為裂孔缺損組織完全修復，黃斑中心凹的解剖結構基本恢復正常。
采用SPSS 25.0軟件行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。手術前后各指標比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
17只眼中，巨大黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔、復發性黃斑裂孔分別為6、7、4只眼；裂孔直徑（723.94±38.30）μm。手術后3個月，所有裂孔均閉合（圖2）。
圖2
高度近視黃斑裂孔患眼手術前后光相干斷層掃描像。2A示手術前，黃斑區視網膜神經上皮全層缺損，視網膜表面可見現狀強反射；2B示手術后1周，裂孔處由PRF膜填塞，視網膜欠連續；2C示手術后1個月，PRF膜部分吸收，內層視網膜恢復連續性；2D示手術后3個月，PRF膜完全吸收，內層和外層視網膜均恢復連接，黃斑中心凹的解剖結構大致恢復正常；PRF：富血小板纖維蛋白
與手術前比較，手術后3個月患眼BCVA、SVD提高，CFT降低，FAZ面積減小，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
難治性黃斑裂孔患者手術前與手術后3個月BCVA、CFT、SVD及FAZ面積比較
末次隨訪時，所有患眼均未發生高眼壓、視網膜脫離等并發癥。
3 討論
目前黃斑裂孔首選手術方式為玻璃體切割聯合ILM剝除，解除對黃斑中心凹的牽拉，并使用ILM翻轉覆蓋等，覆蓋在裂孔上的ILM表面神經營養和生長因子為Müller細胞增生提供支架，刺激膠質增生填充裂孔[5-6]。常規黃斑裂孔的手術解剖閉合率為93%～98%，但對于直徑＞400 μm的黃斑裂孔一期手術閉合率僅為40%～80%[7]。而高度近視黃斑裂孔由于眼軸長度極度延長、視網膜變薄、后鞏膜葡萄腫可能導致ILM剝除困難，即使成功剝除，手術后解剖閉合率也僅為62.5%[2]。
對于難治性黃斑裂孔治療，有學者嘗試使用血液凝塊和富血小板血漿等自體血液制品以及自體晶狀體囊膜、非自體纖維蛋白膠等進行填塞，以促進裂孔的閉合[8]。PRF是從患者靜脈血中獲得的一種富含白細胞和血小板的纖維蛋白濃縮物，在不加抗凝劑情況下，血液離心后形成紅細胞基底層、脫細胞血漿頂層和中間的PRF凝塊，PRF凝塊含有血液中的大部分血小板和白細胞，具有復雜的三維結構，可以提供堅固而富有彈性的纖維基質，并且含有多種生長因子和細胞因子，為細胞增生、分化和遷移提供支架，有利于組織再生[2, 9]。PRF目前已廣泛應用于口腔頜面外科、耳鼻喉科、整形外科等[10]。因此，使用PRF膜填塞裂孔，有望為難治性黃斑裂孔手術提供一個新的手術選擇。
本研究結果顯示，手術后3個月所有患眼裂孔閉合，與手術前比較，視力明顯改善，SVD顯著增加，FAZ面積顯著減小，CFT明顯降低，此與Wilczyński等[11]研究結果一致。這說明難治性黃斑裂孔患者使用PRF膜填塞裂孔后，視網膜黃斑區血流灌注得到明顯改善。黃斑裂孔患者由于局灶性組織缺損，裂孔內視網膜細胞暫時喪失功能，細胞代謝降低，導致黃斑區血供需求下降，血流密度較低；手術修復黃斑裂孔后，隨著視功能的恢復，黃斑中心凹恢復原來的解剖結構，局部新陳代謝得到恢復，從而增加血流灌注，對組織起到滋養作用[1]。黃斑裂孔手術后，視網膜可以移動來填補裂孔造成的縫隙，黃斑組織的移位可能是手術后FAZ區域明顯減少的原因，而導致黃斑區移位的原因可能包括以下兩種牽引力：（1）ILM是Müller細胞的基底膜，ILM剝除后視網膜和視網膜神經纖維層喪失支撐的結構，同時由于ILM剝除處的神經纖維收縮，導致黃斑中心凹向視盤移位；（2）黃斑裂孔手術后形成橋接組織或黃斑下液體腔，黃斑中心凹周圍的視網膜組織向中央移位，促進裂孔的閉合[12-13]。
近期一項研究發現，纖維蛋白膠可以用于修復視網膜裂孔，但由于制劑昂貴，操作步驟復雜，因此使用范圍有限；此外，由于含有非自體成分，如異體纖維蛋白原和凝血酶、牛凝血酶以及合成分子，可能會引起視網膜粘連、增生性玻璃體視網膜病變等。而PRF膜完全由自體血液制備，理論上不會引起任何炎癥或毒性反應，并且可以避免使用異體成分時感染一些病原體，導致疾病傳播[14-15]。與其他血液制品不同的是，PRF膜易于獲取，制備簡單，幾乎不需要任何成本，是一種富含白細胞和血小板的可吸收填塞物，不會迅速溶解，最終可以完全被神經膠質組織取代。PRF膜除為細胞增生、遷移提供堅固的支架，還可以作為一個提供包含各種細胞生長因子以及間充質干細胞的纖維蛋白基質，促進裂孔閉合[16-17]。但PRF膜的長期保存存在一定感染風險，可能會成為微生物生長的培養基，因此需要嚴格進行無菌操作，制備后立即使用。
在隨訪期間，所有患者未發生與手術相關的嚴重并發癥或不良反應，所有患眼均獲得解剖復位以及功能改善。PRF膜在治療巨大黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔、復發性黃斑裂孔等均獲得較好的療效。因此有理由相信，PRF膜治療其他難治性黃斑裂孔也可以改善手術預后。
本研究不足之處在于納入研究的樣本量較小、隨訪時間較短，尚需進一步大范圍、大樣本研究驗證其結果。此外，本研究采取的是手術前后自身對照，未來仍需要進行前瞻性長期隨訪研究對使用PRF膜填塞裂孔與其他手術方式進行比較，以便了解在難治性黃斑裂孔中應用PRF膜對于提高裂孔閉合率、改善視力等方面的優勢。
黃斑裂孔目前主流手術方式包括玻璃體切割聯合內界膜（ILM）剝除和ILM翻轉覆蓋等，手術后解剖閉合率可達90%[1-2]。但是對于巨大黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔以及反復多次手術等難治性黃斑裂孔，裂孔閉合率則顯著降低，手術后患者視功能恢復不理想[3]。富血小板纖維蛋白（PRF）是一種富含白細胞和血小板的纖維蛋白濃縮物，可以為細胞增生、分化提供支架，還可以提供各種細胞因子和生長因子，有利于裂孔的閉合[4]。我們采用PRF膜填塞手術聯合空氣填充對一組難治性黃斑裂孔患者進行了治療，初步探討PRF膜用于治療難治性黃斑裂孔的可行性和有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會審批（批準號：WDRY2021-K120）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2020年1月于武漢大學人民醫院眼科檢查確診的難治性黃斑裂孔患者17例17只眼納入本研究。其中，男性7例7只眼（41.18%，7/17），女性10例10只眼（58.82%，10/17）；年齡（55.18±7.91）歲。
納入標準：（1）眼底檢查確診黃斑裂孔；（2）裂孔最大直徑＞700 μm；（3）高度近視黃斑裂孔，近視屈光度＞6.00 D且眼軸＞26 mm；（4）復發性黃斑裂孔。符合（2）、（3）、（4）中1條即可。排除標準：（1）合并玻璃體積血、糖尿病視網膜病變、青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病；（2）既往有眼科外傷史及眼科手術史；（3）近期使用過抗凝或抗血小板藥物；（4）合并嚴重全身性疾病如高血壓、糖尿病。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。電腦自動驗光后由同一位經驗豐富的驗光師行主覺驗光。OCTA檢查采用美國Optovue公司的Angio Vue儀進行，選擇Angio Retina QuickVue 3 mm×3 mm模式，系統自動獲取視網膜黃斑中心凹結構圖及血流成像圖。采用設備自帶軟件測量以黃斑中心凹為中心直徑3 mm×3 mm區域內淺層視網膜血流密度（SVD）、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積以及中心凹視網膜厚度（CFT）。檢查由同一名熟練操作者完成。
PRF膜制備。手術前抽取患者外周靜脈血置于不含抗凝劑的5 ml試管中，以離心半徑5 cm、轉速3000 r/min離心10～12 min，纖維蛋白凝塊濃縮在離心管底部的紅細胞和頂部的無細胞血漿之間（圖1A）；去除無細胞血漿，使用鑷子將血纖維蛋白凝塊與紅細胞機械分離，將其轉移至特制的PRF膜盒中輕輕擠壓排出剩余液體即得到PRF膜（圖1B）。
圖1
PRF膜制備。1A示新鮮全血離心后試管中間部分的PRF凝塊（黑箭）；1B示PRF盒壓制所得的PRF膜；PRF：富血小板纖維蛋白
所有患者均行23G微創玻璃體切割手術。手術由同一名具有豐富經驗的眼底病外科醫生完成。常規球后麻醉，23G鞏膜穿刺刀在距角膜緣后3.5 mm作顳上、顳下、鼻上方位鞏膜穿刺口，顳下方穿刺口置入灌注管灌注平衡液。清除玻璃體后皮質，吲哚青綠輔助染色，剝除黃斑區2個視盤直徑范圍內的ILM，將PRF膜修剪至裂孔大小，黃斑鑷夾取PRF膜填塞裂孔，行氣液交換后填充無菌氣體。手術后保持俯臥位3 d。3例患者3只眼因合并晶狀體混濁同時行白內障超聲乳化抽吸聯合人工晶狀體植入手術。
手術后1周及1、3個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后3個月為療效判定時間點，觀察患眼黃斑區解剖復位、SVD、BCVA變化情況。裂孔閉合標準為裂孔缺損組織完全修復，黃斑中心凹的解剖結構基本恢復正常。
采用SPSS 25.0軟件行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示。手術前后各指標比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
17只眼中，巨大黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔、復發性黃斑裂孔分別為6、7、4只眼；裂孔直徑（723.94±38.30）μm。手術后3個月，所有裂孔均閉合（圖2）。
圖2
高度近視黃斑裂孔患眼手術前后光相干斷層掃描像。2A示手術前，黃斑區視網膜神經上皮全層缺損，視網膜表面可見現狀強反射；2B示手術后1周，裂孔處由PRF膜填塞，視網膜欠連續；2C示手術后1個月，PRF膜部分吸收，內層視網膜恢復連續性；2D示手術后3個月，PRF膜完全吸收，內層和外層視網膜均恢復連接，黃斑中心凹的解剖結構大致恢復正常；PRF：富血小板纖維蛋白
與手術前比較，手術后3個月患眼BCVA、SVD提高，CFT降低，FAZ面積減小，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
難治性黃斑裂孔患者手術前與手術后3個月BCVA、CFT、SVD及FAZ面積比較
末次隨訪時，所有患眼均未發生高眼壓、視網膜脫離等并發癥。
3 討論
目前黃斑裂孔首選手術方式為玻璃體切割聯合ILM剝除，解除對黃斑中心凹的牽拉，并使用ILM翻轉覆蓋等，覆蓋在裂孔上的ILM表面神經營養和生長因子為Müller細胞增生提供支架，刺激膠質增生填充裂孔[5-6]。常規黃斑裂孔的手術解剖閉合率為93%～98%，但對于直徑＞400 μm的黃斑裂孔一期手術閉合率僅為40%～80%[7]。而高度近視黃斑裂孔由于眼軸長度極度延長、視網膜變薄、后鞏膜葡萄腫可能導致ILM剝除困難，即使成功剝除，手術后解剖閉合率也僅為62.5%[2]。
對于難治性黃斑裂孔治療，有學者嘗試使用血液凝塊和富血小板血漿等自體血液制品以及自體晶狀體囊膜、非自體纖維蛋白膠等進行填塞，以促進裂孔的閉合[8]。PRF是從患者靜脈血中獲得的一種富含白細胞和血小板的纖維蛋白濃縮物，在不加抗凝劑情況下，血液離心后形成紅細胞基底層、脫細胞血漿頂層和中間的PRF凝塊，PRF凝塊含有血液中的大部分血小板和白細胞，具有復雜的三維結構，可以提供堅固而富有彈性的纖維基質，并且含有多種生長因子和細胞因子，為細胞增生、分化和遷移提供支架，有利于組織再生[2, 9]。PRF目前已廣泛應用于口腔頜面外科、耳鼻喉科、整形外科等[10]。因此，使用PRF膜填塞裂孔，有望為難治性黃斑裂孔手術提供一個新的手術選擇。
本研究結果顯示，手術后3個月所有患眼裂孔閉合，與手術前比較，視力明顯改善，SVD顯著增加，FAZ面積顯著減小，CFT明顯降低，此與Wilczyński等[11]研究結果一致。這說明難治性黃斑裂孔患者使用PRF膜填塞裂孔后，視網膜黃斑區血流灌注得到明顯改善。黃斑裂孔患者由于局灶性組織缺損，裂孔內視網膜細胞暫時喪失功能，細胞代謝降低，導致黃斑區血供需求下降，血流密度較低；手術修復黃斑裂孔后，隨著視功能的恢復，黃斑中心凹恢復原來的解剖結構，局部新陳代謝得到恢復，從而增加血流灌注，對組織起到滋養作用[1]。黃斑裂孔手術后，視網膜可以移動來填補裂孔造成的縫隙，黃斑組織的移位可能是手術后FAZ區域明顯減少的原因，而導致黃斑區移位的原因可能包括以下兩種牽引力：（1）ILM是Müller細胞的基底膜，ILM剝除后視網膜和視網膜神經纖維層喪失支撐的結構，同時由于ILM剝除處的神經纖維收縮，導致黃斑中心凹向視盤移位；（2）黃斑裂孔手術后形成橋接組織或黃斑下液體腔，黃斑中心凹周圍的視網膜組織向中央移位，促進裂孔的閉合[12-13]。
近期一項研究發現，纖維蛋白膠可以用于修復視網膜裂孔，但由于制劑昂貴，操作步驟復雜，因此使用范圍有限；此外，由于含有非自體成分，如異體纖維蛋白原和凝血酶、牛凝血酶以及合成分子，可能會引起視網膜粘連、增生性玻璃體視網膜病變等。而PRF膜完全由自體血液制備，理論上不會引起任何炎癥或毒性反應，并且可以避免使用異體成分時感染一些病原體，導致疾病傳播[14-15]。與其他血液制品不同的是，PRF膜易于獲取，制備簡單，幾乎不需要任何成本，是一種富含白細胞和血小板的可吸收填塞物，不會迅速溶解，最終可以完全被神經膠質組織取代。PRF膜除為細胞增生、遷移提供堅固的支架，還可以作為一個提供包含各種細胞生長因子以及間充質干細胞的纖維蛋白基質，促進裂孔閉合[16-17]。但PRF膜的長期保存存在一定感染風險，可能會成為微生物生長的培養基，因此需要嚴格進行無菌操作，制備后立即使用。
在隨訪期間，所有患者未發生與手術相關的嚴重并發癥或不良反應，所有患眼均獲得解剖復位以及功能改善。PRF膜在治療巨大黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔、復發性黃斑裂孔等均獲得較好的療效。因此有理由相信，PRF膜治療其他難治性黃斑裂孔也可以改善手術預后。
本研究不足之處在于納入研究的樣本量較小、隨訪時間較短，尚需進一步大范圍、大樣本研究驗證其結果。此外，本研究采取的是手術前后自身對照，未來仍需要進行前瞻性長期隨訪研究對使用PRF膜填塞裂孔與其他手術方式進行比較，以便了解在難治性黃斑裂孔中應用PRF膜對于提高裂孔閉合率、改善視力等方面的優勢。
