引用本文： 劉潔, 陳智維, 楊天琦, 黃玉儀, 孟晶. 支架輔助彈簧圈栓塞手術后出現視野缺損一例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(12): 964-965. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210428-00221 復制
患者女，32歲。因頭暈、頭痛1周于2020年11月2日到暨南大學附屬第一醫院神經外科就診。患者有β型地中海貧血病史12年，未曾接受特殊治療；否認高血壓、糖尿病和冠心病等病史。患者體格檢查無特殊。血紅蛋白102 g/L。頭顱磁共振血管成像檢查，右側頸內動脈眼段處可見大小為0.3 cm×0.3 cm的動脈瘤。根據患者癥狀、體征及檢查結果診斷為右側頸內動脈眼段處動脈瘤，遂予以支架輔助彈簧圈栓塞手術。手術中放入Livs支架至載瘤動脈、兩枚彈簧圈入動脈瘤腔后造影見動脈瘤栓塞致密、載瘤動脈通暢、眼動脈顯影良好。患者于手術后5 h拔除股動脈鞘，拔鞘時存在一過性低血壓85/53 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），拔鞘后患者立即出現右眼視物模糊伴顳下方視野缺損癥狀，1 h后復測血壓為104/64 mm Hg，但眼部癥狀未改善，于手術后第2天請眼科會診。眼科檢查：右眼視力0.2，矯正視力0.8；左眼視力0.1，矯正視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為13.4、14.5 mm Hg。雙眼眼前節未見明顯異常。左眼眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）及視野檢查均未見異常。右眼眼底視盤邊界欠清，視盤周圍、沿顳下方血管弓可見大量中心有“白蕊”樣的斑片狀出血灶（Roth斑）及棉絨斑（圖1A），黃斑區顳側可見出血灶周圍伴有灰白色病灶。FFA檢查，右眼視網膜有散在斑片狀遮蔽熒光，顳上方及鼻下方視網膜存在毛細血管無灌注區（圖1B，1C）。OCT檢查，右眼后極部深層視網膜強反射信號（圖1D）。視野檢查，右眼存在顳下方與生理盲點相連的局部視野缺損和鼻上方局部視野缺損（圖1E）。診斷：右眼視網膜小動脈栓塞。予以吸氧、靜脈注射低分子右旋糖酐擴容改善微循環和營養神經等治療。3 d后患者視物模糊癥狀有所改善，右眼、左眼矯正視力分別為1.0、1.2；但眼底仍有大量散在斑片狀出血灶及棉絨斑。3個月后復查，右眼視盤邊界清楚，視盤周圍及顳下方視網膜出血灶、棉絨斑已吸收（圖2A）；FFA檢查仍可見右眼顳上方及鼻下方視網膜毛細血管無灌注區（圖2B，2C）；OCT檢查，右眼黃斑區視網膜變薄，其余無特殊（圖2D）；視野檢查，右眼鼻側仍可見局限性視野缺損，但較之前明顯改善（圖2E）。
圖1
支架輔助彈簧圈栓塞手術后出現視野缺損患者手術后第2天右眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，視盤水腫，視盤周圍、顳下方視網膜可見斑片狀出血灶及棉絨斑；1B示熒光素眼底血管造影像，視網膜可見散在大小不一的斑片狀遮蔽熒光，顳上方可見毛細血管無灌注區；1C示熒光素眼底血管造影像，鼻下方視網膜可見毛細血管無灌注區；1D示光相干斷層掃描像，后極部視網膜深層強反射信號；1E示視野檢查像，顳下方與生理盲點相連的局部視野缺損和鼻上方局部視野缺損
圖2
支架輔助彈簧圈栓塞手術后出現視野缺損患者眼部治療后3個月右眼眼部檢查像。2A示彩色眼底像，視盤邊界清楚，視盤周圍及顳下方視網膜出血灶及棉絨斑已吸收；2B示熒光素眼底血管造影像，顳上方視網膜仍存在毛細血管無灌注區；2C示熒光素眼底血管造影像，鼻下方視網膜仍存在毛細血管無灌注區；2D示光相干斷層掃描像，黃斑區視網膜變薄；2E示視野檢查像，右眼顳側視野缺損較前已明顯改善，但仍殘留鼻側局部視野缺損
討論 寬頸微小動脈瘤是顱內動脈瘤的一種特殊類型，因其瘤壁薄、瘤腔小等解剖特點使其治療具有較大的挑戰性。目前支架輔助彈簧圈栓塞手術是一種安全、有效且復發率低的治療方法，但仍存在手術中動脈瘤破裂及手術后血栓栓塞事件發生的風險[1-3]。本例患者經頭顱磁共振血管成像檢查確診為右側頸內動脈眼段處動脈瘤，給予支架輔助彈簧圈栓塞手術，在拔除股動脈鞘后，可見其右眼視盤周圍及顳下方大量棉絨斑及斑片狀出血灶，且出血灶中心都有“白蕊”樣改變；FFA檢查可見右眼視網膜毛細血管無灌注區；OCT檢查可見右眼視網膜深層出血。視網膜出血灶即Roth斑是由于視網膜血管內皮受損，隨后血小板黏附到受損的血管內皮產生級聯反應所形成的纖維蛋白血栓，可見于缺氧、白血病、貧血、一氧化碳中毒、麻醉期間長時間插管、先兆子癇、高血壓和糖尿病患者[4-5]。我們推斷患者右眼出現的癥狀是由于右頸內動脈支架植入及彈簧圈栓塞處血栓的形成，在拔除股動脈鞘時由于一過性低血壓造成血流動力學改變，血栓脫落形成局部視網膜小動脈栓塞、視網膜缺血缺氧，造成相關血管內皮細胞受損、神經節細胞相鄰軸突內軸漿碎片的局部聚集[6]。除此之外，患者有β型地中海貧血病史，我們推測這也是患者視網膜更易形成缺氧損傷的原因[7]。
我們還發現，患者右眼Roth斑及棉絨斑主要集中在視盤周圍及顳下方視網膜，這與其出現顳下方與生理盲點相連的局部視野缺損和鼻上方局部視野缺損癥狀相吻合。經積極擴容改善微循環和營養神經治療3個月后，患者右眼視盤周圍及顳下方Roth斑及棉絨斑完全吸收，視野缺損癥狀也有明顯的改善；但復查OCT示后極部視網膜出血、梗死處神經纖維層萎縮變薄，FFA檢查仍可見右眼顳上方及鼻下方視網膜毛細血管無灌注區。這可能是因為纖維蛋白血栓沿視網膜動脈到達周邊視網膜，造成周邊視網膜微小動脈栓塞形成毛細血管無灌注區，而由于栓子無法自溶吸收，所以周邊視網膜仍然存在無灌注區。
患者女，32歲。因頭暈、頭痛1周于2020年11月2日到暨南大學附屬第一醫院神經外科就診。患者有β型地中海貧血病史12年，未曾接受特殊治療；否認高血壓、糖尿病和冠心病等病史。患者體格檢查無特殊。血紅蛋白102 g/L。頭顱磁共振血管成像檢查，右側頸內動脈眼段處可見大小為0.3 cm×0.3 cm的動脈瘤。根據患者癥狀、體征及檢查結果診斷為右側頸內動脈眼段處動脈瘤，遂予以支架輔助彈簧圈栓塞手術。手術中放入Livs支架至載瘤動脈、兩枚彈簧圈入動脈瘤腔后造影見動脈瘤栓塞致密、載瘤動脈通暢、眼動脈顯影良好。患者于手術后5 h拔除股動脈鞘，拔鞘時存在一過性低血壓85/53 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），拔鞘后患者立即出現右眼視物模糊伴顳下方視野缺損癥狀，1 h后復測血壓為104/64 mm Hg，但眼部癥狀未改善，于手術后第2天請眼科會診。眼科檢查：右眼視力0.2，矯正視力0.8；左眼視力0.1，矯正視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為13.4、14.5 mm Hg。雙眼眼前節未見明顯異常。左眼眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）及視野檢查均未見異常。右眼眼底視盤邊界欠清，視盤周圍、沿顳下方血管弓可見大量中心有“白蕊”樣的斑片狀出血灶（Roth斑）及棉絨斑（圖1A），黃斑區顳側可見出血灶周圍伴有灰白色病灶。FFA檢查，右眼視網膜有散在斑片狀遮蔽熒光，顳上方及鼻下方視網膜存在毛細血管無灌注區（圖1B，1C）。OCT檢查，右眼后極部深層視網膜強反射信號（圖1D）。視野檢查，右眼存在顳下方與生理盲點相連的局部視野缺損和鼻上方局部視野缺損（圖1E）。診斷：右眼視網膜小動脈栓塞。予以吸氧、靜脈注射低分子右旋糖酐擴容改善微循環和營養神經等治療。3 d后患者視物模糊癥狀有所改善，右眼、左眼矯正視力分別為1.0、1.2；但眼底仍有大量散在斑片狀出血灶及棉絨斑。3個月后復查，右眼視盤邊界清楚，視盤周圍及顳下方視網膜出血灶、棉絨斑已吸收（圖2A）；FFA檢查仍可見右眼顳上方及鼻下方視網膜毛細血管無灌注區（圖2B，2C）；OCT檢查，右眼黃斑區視網膜變薄，其余無特殊（圖2D）；視野檢查，右眼鼻側仍可見局限性視野缺損，但較之前明顯改善（圖2E）。
圖1
支架輔助彈簧圈栓塞手術后出現視野缺損患者手術后第2天右眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，視盤水腫，視盤周圍、顳下方視網膜可見斑片狀出血灶及棉絨斑；1B示熒光素眼底血管造影像，視網膜可見散在大小不一的斑片狀遮蔽熒光，顳上方可見毛細血管無灌注區；1C示熒光素眼底血管造影像，鼻下方視網膜可見毛細血管無灌注區；1D示光相干斷層掃描像，后極部視網膜深層強反射信號；1E示視野檢查像，顳下方與生理盲點相連的局部視野缺損和鼻上方局部視野缺損
圖2
支架輔助彈簧圈栓塞手術后出現視野缺損患者眼部治療后3個月右眼眼部檢查像。2A示彩色眼底像，視盤邊界清楚，視盤周圍及顳下方視網膜出血灶及棉絨斑已吸收；2B示熒光素眼底血管造影像，顳上方視網膜仍存在毛細血管無灌注區；2C示熒光素眼底血管造影像，鼻下方視網膜仍存在毛細血管無灌注區；2D示光相干斷層掃描像，黃斑區視網膜變薄；2E示視野檢查像，右眼顳側視野缺損較前已明顯改善，但仍殘留鼻側局部視野缺損
討論 寬頸微小動脈瘤是顱內動脈瘤的一種特殊類型，因其瘤壁薄、瘤腔小等解剖特點使其治療具有較大的挑戰性。目前支架輔助彈簧圈栓塞手術是一種安全、有效且復發率低的治療方法，但仍存在手術中動脈瘤破裂及手術后血栓栓塞事件發生的風險[1-3]。本例患者經頭顱磁共振血管成像檢查確診為右側頸內動脈眼段處動脈瘤，給予支架輔助彈簧圈栓塞手術，在拔除股動脈鞘后，可見其右眼視盤周圍及顳下方大量棉絨斑及斑片狀出血灶，且出血灶中心都有“白蕊”樣改變；FFA檢查可見右眼視網膜毛細血管無灌注區；OCT檢查可見右眼視網膜深層出血。視網膜出血灶即Roth斑是由于視網膜血管內皮受損，隨后血小板黏附到受損的血管內皮產生級聯反應所形成的纖維蛋白血栓，可見于缺氧、白血病、貧血、一氧化碳中毒、麻醉期間長時間插管、先兆子癇、高血壓和糖尿病患者[4-5]。我們推斷患者右眼出現的癥狀是由于右頸內動脈支架植入及彈簧圈栓塞處血栓的形成，在拔除股動脈鞘時由于一過性低血壓造成血流動力學改變，血栓脫落形成局部視網膜小動脈栓塞、視網膜缺血缺氧，造成相關血管內皮細胞受損、神經節細胞相鄰軸突內軸漿碎片的局部聚集[6]。除此之外，患者有β型地中海貧血病史，我們推測這也是患者視網膜更易形成缺氧損傷的原因[7]。
我們還發現，患者右眼Roth斑及棉絨斑主要集中在視盤周圍及顳下方視網膜，這與其出現顳下方與生理盲點相連的局部視野缺損和鼻上方局部視野缺損癥狀相吻合。經積極擴容改善微循環和營養神經治療3個月后，患者右眼視盤周圍及顳下方Roth斑及棉絨斑完全吸收，視野缺損癥狀也有明顯的改善；但復查OCT示后極部視網膜出血、梗死處神經纖維層萎縮變薄，FFA檢查仍可見右眼顳上方及鼻下方視網膜毛細血管無灌注區。這可能是因為纖維蛋白血栓沿視網膜動脈到達周邊視網膜，造成周邊視網膜微小動脈栓塞形成毛細血管無灌注區，而由于栓子無法自溶吸收，所以周邊視網膜仍然存在無灌注區。
