引用本文： 鄭文斌, 李霽竹, 吳育慶, 馬媛, 陳子葉, 李濤. 先天性視網膜色素上皮肥大繼發脈絡膜新生血管一例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(12): 962-963. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210406-00173 復制
患者女，40歲。因右眼視力下降伴視物變形2個月于2013年7月到中山大學中山眼科中心就診。患者于2010年因右眼視網膜變性行視網膜激光光凝治療，左眼因孔源性視網膜脫離行鞏膜扣帶手術；否認其他全身史和家族遺傳史。眼科檢查：右眼視力0.01，矯正視力0.02；左眼裸眼視力0.1，矯正視力0.6。右眼、左眼眼壓分別為12、13 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼黃斑中心凹顳下方可見2個視盤直徑（DD）大小的類圓形扁平色素性病灶，邊界清楚，邊緣暈環圍繞，局部脫色素，中心凹處見小片狀出血（圖1A）；左眼眼底后極部見多發性橢圓形脫色素病灶（圖1B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼色素病灶表現為弱熒光，晚期中心凹熒光素滲漏（圖1C）；左眼晚期表現為與彩色眼底像相對應的后極部多發橢圓形透見熒光，中周部見少量弱熒光。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼色素病灶區視網膜變薄，視網膜色素上皮（RPE）反光增強，中心凹RPE下強反射，視網膜層間少量積液（圖1D）；左眼界限清楚的外層視網膜萎縮（圖1E），考慮為視網膜脫離復位后形成的萎縮斑。診斷：右眼孤立性先天性RPE肥大（CHRPE）、右眼繼發性脈絡膜新生血管（CNV）、左眼視網膜脫離復位手術后、雙眼屈光不正。
圖1
先天性視網膜色素上皮肥大繼發脈絡膜新生血管患者首診時雙眼眼部檢查像。1A示右眼彩色眼底像，黃斑中心凹顳下方可見大小為2個視盤直徑的類圓形扁平色素性病灶，邊緣由無色素性暈環圍繞，病灶下方及顳側局部脫色素改變，黃斑中心凹可見小片狀出血。1B示左眼彩色眼底像，后極部近下方血管弓處見4個大小不等、邊界清楚的橢圓形脫色素萎縮斑，黃斑顳側見散在色素增生。1C示右眼FFA晚期像，黃斑中心凹顳下方可見類圓形遮蔽熒光病灶，下方呈透見熒光，黃斑中心凹可見小片狀熒光素滲漏。1D示右眼OCT像，正常視網膜組織與色素病灶分界清晰（黃箭），對應區域視網膜外核層及光感受器層缺失，RPE層反射增強，中心凹RPE下強反射，視網膜層間及視網膜少量積液。1E示左眼OCT像，正常視網膜組織與萎縮斑分界清晰（黃箭），對應區域視網膜外核層及光感受器層不連續或缺失，外層視網膜變薄，RPE光帶不規則變薄，光線穿透性增強。FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描；RPE：視網膜色素上皮
給予患者右眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗0.5 mg）治療，每月1次，連續2個月。治療2個月后右眼視力提高至0.1，眼前黑影癥狀改善，定期復查。2020年11月復查，左眼眼底萎縮病灶無明顯變化。右眼視力0.1；右眼色素病灶無增大，但脫色素的范圍稍擴大（圖2A）；眼底自身熒光檢查，右眼色素病灶呈弱自身熒光，邊緣及CNV區域呈中等自身熒光（圖2B）；FFA檢查，右眼色素病灶染色，無明顯熒光素滲漏（圖2C）；OCT血管成像（OCTA）檢查，右眼視網膜深層異常血管網信號（圖2D）；OCT檢查，右眼黃斑中心凹下強反射，無積液（圖2E）。由于目前患者右眼黃斑區CNV無活動性，建議定期復查。
圖2
先天性視網膜色素上皮肥大繼發脈絡膜新生血管患者7年后復診右眼眼部檢查像。2A示彩色眼底像，色素性病灶無增大，脫色素范圍稍擴大，中心凹下CNV纖維化。2B示眼底自身熒光像，色素病灶呈弱自身熒光，邊緣及CNV區域呈中等自身熒光。2C示FFA晚期像，色素性病灶表現為弱熒光，脫色素區域呈透見熒光，黃斑中心凹呈強熒光。2D示OCTA像，視網膜深層可見新生血管影像，色素性病灶對應的區域血流密度降低。2E示OCT像，正常視網膜組織與病灶分界清晰（黃箭），色素性病灶對應區域視網膜外核層及光感受器層缺失，RPE光帶反射增強，黃斑中心凹RPE下強反射，無視網膜層間及視網膜下積液。CNV：脈絡膜新生血管；FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；RPE：視網膜色素上皮
討論 CHRPE為較少見的眼底色素性病變，主要表現為無癥狀眼底色素性病變，常在體檢中無意發現，一般不影響視力[1]。根據形態特點，CHRPE可分為孤立性、聚集性和多發性三類[2]。其中，孤立性、聚集性CHRPE多單眼發病，一般和全身疾病無關；而多發性CHRPE常雙眼發病，與家族性息肉腸病密切相關[3]。
隨著對CHRPE認識的加深及多模式影像的發展，CHRPE的正確診斷率不斷提高。其眼底可表現為邊界清晰的圓形或橢圓形色素病灶，多位于中周部及周邊部，黃斑區較為罕見，較大的病灶可有色素脫失及暈環圍繞。由于病變的RPE細胞喪失了吞噬光感受器細胞外節的能力，從而導致病灶上方的光感受器細胞缺失，且缺乏脂褐質，這是病灶在眼底自身熒光中呈現為弱自身熒光的原因[4]。OCT主要表現為外層視網膜變薄，特別是外核層和光感受器細胞層消失，RPE可表現為增厚、欠規整或消失[5]。FFA檢查，可見病灶區域對應的視網膜毛細血管閉塞[6]。本例患者主要表現為右眼黃斑區孤立性色素性病灶，邊界清晰；OCT檢查可見視網膜外核層及光感受器層缺失，RPE增厚，穿透性增強。其影像特征符合孤立性CHRPE的診斷。
CHRPE合并CNV的發病機制尚不清楚。組織學上，CHRPE主要表現為RPE細胞異常增生肥大，細胞間緊密連接破壞，RPE細胞和新生血管可以向視網膜神經上皮層遷移，推測CNV的形成可能和CHRPE病變所導致的RPE-Bruch膜復合體完整性破壞有關。本例患者為中年女性，雙眼屈光度為－3 D，其臨床或影像學證據可排除高度近視視網膜病變或可能導致CNV的脈絡膜疾病。因此，考慮其右眼CNV是繼發于CHRPE，而非CHRPE伴發CNV。
國外有學者應用光動力療法及玻璃體腔注射貝伐單抗治療CHRPE繼發CNV，取得較好效果[7]。該患者右眼接受連續兩次玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，視力恢復良好；經7年隨訪，病情穩定。雖然OCTA顯示右眼仍有CNV，但非活動期，建議密切隨訪。本例患者的診治經驗提示臨床，對于黃斑區CHRPE繼發CNV的患者，盡早給予玻璃體腔注射雷珠單抗治療，可有效提高患者的視力，改善預后。
患者女，40歲。因右眼視力下降伴視物變形2個月于2013年7月到中山大學中山眼科中心就診。患者于2010年因右眼視網膜變性行視網膜激光光凝治療，左眼因孔源性視網膜脫離行鞏膜扣帶手術；否認其他全身史和家族遺傳史。眼科檢查：右眼視力0.01，矯正視力0.02；左眼裸眼視力0.1，矯正視力0.6。右眼、左眼眼壓分別為12、13 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼黃斑中心凹顳下方可見2個視盤直徑（DD）大小的類圓形扁平色素性病灶，邊界清楚，邊緣暈環圍繞，局部脫色素，中心凹處見小片狀出血（圖1A）；左眼眼底后極部見多發性橢圓形脫色素病灶（圖1B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼色素病灶表現為弱熒光，晚期中心凹熒光素滲漏（圖1C）；左眼晚期表現為與彩色眼底像相對應的后極部多發橢圓形透見熒光，中周部見少量弱熒光。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼色素病灶區視網膜變薄，視網膜色素上皮（RPE）反光增強，中心凹RPE下強反射，視網膜層間少量積液（圖1D）；左眼界限清楚的外層視網膜萎縮（圖1E），考慮為視網膜脫離復位后形成的萎縮斑。診斷：右眼孤立性先天性RPE肥大（CHRPE）、右眼繼發性脈絡膜新生血管（CNV）、左眼視網膜脫離復位手術后、雙眼屈光不正。
圖1
先天性視網膜色素上皮肥大繼發脈絡膜新生血管患者首診時雙眼眼部檢查像。1A示右眼彩色眼底像，黃斑中心凹顳下方可見大小為2個視盤直徑的類圓形扁平色素性病灶，邊緣由無色素性暈環圍繞，病灶下方及顳側局部脫色素改變，黃斑中心凹可見小片狀出血。1B示左眼彩色眼底像，后極部近下方血管弓處見4個大小不等、邊界清楚的橢圓形脫色素萎縮斑，黃斑顳側見散在色素增生。1C示右眼FFA晚期像，黃斑中心凹顳下方可見類圓形遮蔽熒光病灶，下方呈透見熒光，黃斑中心凹可見小片狀熒光素滲漏。1D示右眼OCT像，正常視網膜組織與色素病灶分界清晰（黃箭），對應區域視網膜外核層及光感受器層缺失，RPE層反射增強，中心凹RPE下強反射，視網膜層間及視網膜少量積液。1E示左眼OCT像，正常視網膜組織與萎縮斑分界清晰（黃箭），對應區域視網膜外核層及光感受器層不連續或缺失，外層視網膜變薄，RPE光帶不規則變薄，光線穿透性增強。FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描；RPE：視網膜色素上皮
給予患者右眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗0.5 mg）治療，每月1次，連續2個月。治療2個月后右眼視力提高至0.1，眼前黑影癥狀改善，定期復查。2020年11月復查，左眼眼底萎縮病灶無明顯變化。右眼視力0.1；右眼色素病灶無增大，但脫色素的范圍稍擴大（圖2A）；眼底自身熒光檢查，右眼色素病灶呈弱自身熒光，邊緣及CNV區域呈中等自身熒光（圖2B）；FFA檢查，右眼色素病灶染色，無明顯熒光素滲漏（圖2C）；OCT血管成像（OCTA）檢查，右眼視網膜深層異常血管網信號（圖2D）；OCT檢查，右眼黃斑中心凹下強反射，無積液（圖2E）。由于目前患者右眼黃斑區CNV無活動性，建議定期復查。
圖2
先天性視網膜色素上皮肥大繼發脈絡膜新生血管患者7年后復診右眼眼部檢查像。2A示彩色眼底像，色素性病灶無增大，脫色素范圍稍擴大，中心凹下CNV纖維化。2B示眼底自身熒光像，色素病灶呈弱自身熒光，邊緣及CNV區域呈中等自身熒光。2C示FFA晚期像，色素性病灶表現為弱熒光，脫色素區域呈透見熒光，黃斑中心凹呈強熒光。2D示OCTA像，視網膜深層可見新生血管影像，色素性病灶對應的區域血流密度降低。2E示OCT像，正常視網膜組織與病灶分界清晰（黃箭），色素性病灶對應區域視網膜外核層及光感受器層缺失，RPE光帶反射增強，黃斑中心凹RPE下強反射，無視網膜層間及視網膜下積液。CNV：脈絡膜新生血管；FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；RPE：視網膜色素上皮
討論 CHRPE為較少見的眼底色素性病變，主要表現為無癥狀眼底色素性病變，常在體檢中無意發現，一般不影響視力[1]。根據形態特點，CHRPE可分為孤立性、聚集性和多發性三類[2]。其中，孤立性、聚集性CHRPE多單眼發病，一般和全身疾病無關；而多發性CHRPE常雙眼發病，與家族性息肉腸病密切相關[3]。
隨著對CHRPE認識的加深及多模式影像的發展，CHRPE的正確診斷率不斷提高。其眼底可表現為邊界清晰的圓形或橢圓形色素病灶，多位于中周部及周邊部，黃斑區較為罕見，較大的病灶可有色素脫失及暈環圍繞。由于病變的RPE細胞喪失了吞噬光感受器細胞外節的能力，從而導致病灶上方的光感受器細胞缺失，且缺乏脂褐質，這是病灶在眼底自身熒光中呈現為弱自身熒光的原因[4]。OCT主要表現為外層視網膜變薄，特別是外核層和光感受器細胞層消失，RPE可表現為增厚、欠規整或消失[5]。FFA檢查，可見病灶區域對應的視網膜毛細血管閉塞[6]。本例患者主要表現為右眼黃斑區孤立性色素性病灶，邊界清晰；OCT檢查可見視網膜外核層及光感受器層缺失，RPE增厚，穿透性增強。其影像特征符合孤立性CHRPE的診斷。
CHRPE合并CNV的發病機制尚不清楚。組織學上，CHRPE主要表現為RPE細胞異常增生肥大，細胞間緊密連接破壞，RPE細胞和新生血管可以向視網膜神經上皮層遷移，推測CNV的形成可能和CHRPE病變所導致的RPE-Bruch膜復合體完整性破壞有關。本例患者為中年女性，雙眼屈光度為－3 D，其臨床或影像學證據可排除高度近視視網膜病變或可能導致CNV的脈絡膜疾病。因此，考慮其右眼CNV是繼發于CHRPE，而非CHRPE伴發CNV。
國外有學者應用光動力療法及玻璃體腔注射貝伐單抗治療CHRPE繼發CNV，取得較好效果[7]。該患者右眼接受連續兩次玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，視力恢復良好；經7年隨訪，病情穩定。雖然OCTA顯示右眼仍有CNV，但非活動期，建議密切隨訪。本例患者的診治經驗提示臨床，對于黃斑區CHRPE繼發CNV的患者，盡早給予玻璃體腔注射雷珠單抗治療，可有效提高患者的視力，改善預后。
