患者男，50歲。因右眼視網膜脫離、玻璃體切割手術聯合硅油填充3個月于2020年12月3日到正大光明眼科集團濰坊眼科醫院行右眼單純硅油取出手術，手術過程順利。患者既往身體健康，否認糖尿病、肝病、消化道疾病史。手術后16 h患者自述右眼疼痛。眼科檢查：右眼視力眼前數指，矯正無助；左眼視力0.2，矯正視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為46、21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼眼前節及眼底檢查均未見明顯異常。右眼角膜周邊環形水腫，房水閃輝（+），給予右眼前房穿刺放液治療。治療5 h后，右眼角膜環形水腫加重，瞳孔區滲出（圖1A），隱約可見人工晶狀體；眼壓39 mm Hg；眼B型超聲檢查可見玻璃體腔少許點狀回聲（圖1B）。急診行右眼玻璃體腔灌洗治療，期間玻璃體眼內液涂片鏡檢查可見大量G+菌，留取標本進行微生物學培養；清除前房及瞳孔區滲出膜，可見視網膜血管炎癥明顯，視網膜表面大量灰白色“碎屑”樣物質；灌洗完畢時行玻璃體腔注射0.1 ml萬古霉素（10 mg/ml）聯合0.1 ml頭孢他啶（20 mg/ml）治療。患者當晚即出現一過性寒戰并伴體溫升高（37.4～38.0℃），按照眼內炎局部處理并給予靜脈注射500 mg萬古霉素（2次/d）治療。次日患者右眼病情明顯加重，視力疑似光感。裂隙燈顯微鏡檢查，右眼角膜水腫明顯加重，前房可見大量灰黃色滲出（圖2A）；眼B型超聲檢查，玻璃體腔大量密集點狀回聲（圖2B）。鑒于患者有寒戰和發熱表現，急行白細胞和腹部彩色超聲檢查，排除肝膿腫并再次急診行右眼玻璃體腔注射萬古霉素聯合頭孢他啶治療，同時再留取眼內液標本進行微生物培養。微生物培養結果顯示，第一次標本培養為牛鏈球菌，對萬古霉素敏感；第二次標本培養未見微生物生長。根據藥物敏感試驗結果并結合患者手術后持續夜間低熱的情況，調整其全身及局部用藥，除繼續給予萬古霉素靜脈滴注外，增加靜脈注射頭孢曲松250 mg（12 h/次）治療。患者血培養、腹部B型超聲、心臟彩色照聲、胸部X線片及結腸鏡檢查均未見明顯異常。

圖1 內眼手術后牛鏈球菌眼內炎患者右眼硅油取出手術后21 h裂隙燈顯微鏡及眼B型超聲像。1A示裂隙燈顯微鏡像，混合充血，角膜周邊環形水腫，2點時鐘位穿刺口糜爛，瞳孔區可見纖維性滲出；1B示眼B型超聲像，玻璃體腔可見少許點狀回聲

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 內眼手術后牛鏈球菌眼內炎患者右眼硅油取出手術及玻璃體腔灌洗治療后次日裂隙燈顯微鏡及眼B型超聲像。2A示裂隙燈顯微鏡像，混合充血及角膜水腫、環形浸潤加重；2B示眼B型超聲像，玻璃體腔大量密集點狀回聲

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

鑒于患者右眼角膜水腫無改善，睫狀充血及壓疼明顯，2020年12月8日再次行右眼玻璃體腔注射萬古霉素治療，劑量同前。2020年12月15日患者體溫恢復正常。2020年12月16～19日復查，患者右眼環形周邊角膜尚透明，前房隱約可見咖啡色滲出且逐漸增多（圖3A）；眼B型超聲檢查可見右眼玻璃體腔“樹枝”樣改變（圖3B）；光相干斷層掃描檢查，右眼前房有大量團狀強反射信號與角膜內皮相貼（圖3C）。2020年12月21日，患者行經透明角膜緣前房沖洗，其前房內并非液態滲出而為成形色素樣組織，唯有通過眼內鑷才能機械清除，其組織病理檢查為慢性炎癥伴急性炎癥改變。2021年6月24日末次隨訪，患者右眼無炎癥表現，眼球萎縮，視力無光感。

圖3 內眼手術后牛鏈球菌眼內炎患者右眼硅油取出手術、玻璃體腔灌洗及玻璃體腔注射萬古霉素治療后2周眼B型超聲、眼前節及光相干斷層掃描像。3A示裂隙燈顯微鏡像，周邊環形角膜尚透明，中央角膜因前房咖啡色滲出而混濁；3B示眼B型超聲像，玻璃體腔大量條帶狀回聲與球壁相連，呈“樹枝”樣改變；3C示光相干斷層掃描像，前房有大量團狀強反射信號與角膜內皮相貼

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論 牛鏈球菌是一種革蘭氏陽性球菌，是食草動物消化道內的正常菌群，也是人胃腸道內的常見菌群，可引起細菌性腦膜炎、急性膽囊炎、泌尿系統感染、內源性眼內炎、化膿性脊椎炎、腦膿腫、脊椎骨髓炎和腹膜炎等多部位感染^[1-5]。其與胃腸道疾病尤其是與結腸腫瘤存在密切的相關性^[6]。目前在國內暫無病例報道；國外僅4例個案報道，均系內源性眼內炎，多與結腸疾病有關^[4,7-9]。本例患者在單純硅油取出手術后21 h后發生眼內炎，同時伴有低熱，且排除了常見的全身因素，較為罕見。

Hayasaka等^[4]于2008年報道了世界首例牛鏈球菌性內源性眼內炎，該患者在歷經晶狀體、玻璃體切割手術等積極治療后保留了20/160的視力，這也是截止目前全世界已知4例牛鏈球菌眼內炎患者中唯一一例保存部分視力的報道。而文獻報道的另3例患者中，行眼球摘除2例，另1例患者視力下降至光感^[7-9]。對于眼內炎，早期積極干預特別是及早玻璃體手術干預，通常可控制眼內炎癥進展。但本例患者在硅油取出手術后24 h內且玻璃體并無明顯炎癥的情況下就積極接受了手術干預，進行了充分的玻璃體腔灌洗聯合敏感抗生素玻璃體腔注射治療，以及隨后多達3次的玻璃體敏感抗生素注射，但最終沒能挽救患眼視力，這或許與牛鏈球菌的致病菌特點有關。

有別于大家所熟知的其他致病菌所致眼內炎，本例患者的眼內炎具有如下兩個顯著特點：（1）手術后早期即可見周邊角膜環狀混濁，以淺層為主，中央角膜相對透明；（2）前房滲出為咖啡色且為成形組織，非液態積膿。而上述特點與Hauch等^[7]報道的1例牛鏈球菌性內源性眼內炎表現特征一致。前房褐色膿腫被看作是牛鏈球菌眼內炎的特征性表現，但由于我們送檢的前房組織標本病理檢查未能提供更有價值的發現，因此其具體的發生機制尚不明確。

患者男，50歲。因右眼視網膜脫離、玻璃體切割手術聯合硅油填充3個月于2020年12月3日到正大光明眼科集團濰坊眼科醫院行右眼單純硅油取出手術，手術過程順利。患者既往身體健康，否認糖尿病、肝病、消化道疾病史。手術后16 h患者自述右眼疼痛。眼科檢查：右眼視力眼前數指，矯正無助；左眼視力0.2，矯正視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為46、21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼眼前節及眼底檢查均未見明顯異常。右眼角膜周邊環形水腫，房水閃輝（+），給予右眼前房穿刺放液治療。治療5 h后，右眼角膜環形水腫加重，瞳孔區滲出（圖1A），隱約可見人工晶狀體；眼壓39 mm Hg；眼B型超聲檢查可見玻璃體腔少許點狀回聲（圖1B）。急診行右眼玻璃體腔灌洗治療，期間玻璃體眼內液涂片鏡檢查可見大量G+菌，留取標本進行微生物學培養；清除前房及瞳孔區滲出膜，可見視網膜血管炎癥明顯，視網膜表面大量灰白色“碎屑”樣物質；灌洗完畢時行玻璃體腔注射0.1 ml萬古霉素（10 mg/ml）聯合0.1 ml頭孢他啶（20 mg/ml）治療。患者當晚即出現一過性寒戰并伴體溫升高（37.4～38.0℃），按照眼內炎局部處理并給予靜脈注射500 mg萬古霉素（2次/d）治療。次日患者右眼病情明顯加重，視力疑似光感。裂隙燈顯微鏡檢查，右眼角膜水腫明顯加重，前房可見大量灰黃色滲出（圖2A）；眼B型超聲檢查，玻璃體腔大量密集點狀回聲（圖2B）。鑒于患者有寒戰和發熱表現，急行白細胞和腹部彩色超聲檢查，排除肝膿腫并再次急診行右眼玻璃體腔注射萬古霉素聯合頭孢他啶治療，同時再留取眼內液標本進行微生物培養。微生物培養結果顯示，第一次標本培養為牛鏈球菌，對萬古霉素敏感；第二次標本培養未見微生物生長。根據藥物敏感試驗結果并結合患者手術后持續夜間低熱的情況，調整其全身及局部用藥，除繼續給予萬古霉素靜脈滴注外，增加靜脈注射頭孢曲松250 mg（12 h/次）治療。患者血培養、腹部B型超聲、心臟彩色照聲、胸部X線片及結腸鏡檢查均未見明顯異常。

圖1 內眼手術后牛鏈球菌眼內炎患者右眼硅油取出手術后21 h裂隙燈顯微鏡及眼B型超聲像。1A示裂隙燈顯微鏡像，混合充血，角膜周邊環形水腫，2點時鐘位穿刺口糜爛，瞳孔區可見纖維性滲出；1B示眼B型超聲像，玻璃體腔可見少許點狀回聲

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 內眼手術后牛鏈球菌眼內炎患者右眼硅油取出手術及玻璃體腔灌洗治療后次日裂隙燈顯微鏡及眼B型超聲像。2A示裂隙燈顯微鏡像，混合充血及角膜水腫、環形浸潤加重；2B示眼B型超聲像，玻璃體腔大量密集點狀回聲

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

鑒于患者右眼角膜水腫無改善，睫狀充血及壓疼明顯，2020年12月8日再次行右眼玻璃體腔注射萬古霉素治療，劑量同前。2020年12月15日患者體溫恢復正常。2020年12月16～19日復查，患者右眼環形周邊角膜尚透明，前房隱約可見咖啡色滲出且逐漸增多（圖3A）；眼B型超聲檢查可見右眼玻璃體腔“樹枝”樣改變（圖3B）；光相干斷層掃描檢查，右眼前房有大量團狀強反射信號與角膜內皮相貼（圖3C）。2020年12月21日，患者行經透明角膜緣前房沖洗，其前房內并非液態滲出而為成形色素樣組織，唯有通過眼內鑷才能機械清除，其組織病理檢查為慢性炎癥伴急性炎癥改變。2021年6月24日末次隨訪，患者右眼無炎癥表現，眼球萎縮，視力無光感。

圖3 內眼手術后牛鏈球菌眼內炎患者右眼硅油取出手術、玻璃體腔灌洗及玻璃體腔注射萬古霉素治療后2周眼B型超聲、眼前節及光相干斷層掃描像。3A示裂隙燈顯微鏡像，周邊環形角膜尚透明，中央角膜因前房咖啡色滲出而混濁；3B示眼B型超聲像，玻璃體腔大量條帶狀回聲與球壁相連，呈“樹枝”樣改變；3C示光相干斷層掃描像，前房有大量團狀強反射信號與角膜內皮相貼

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論 牛鏈球菌是一種革蘭氏陽性球菌，是食草動物消化道內的正常菌群，也是人胃腸道內的常見菌群，可引起細菌性腦膜炎、急性膽囊炎、泌尿系統感染、內源性眼內炎、化膿性脊椎炎、腦膿腫、脊椎骨髓炎和腹膜炎等多部位感染^[1-5]。其與胃腸道疾病尤其是與結腸腫瘤存在密切的相關性^[6]。目前在國內暫無病例報道；國外僅4例個案報道，均系內源性眼內炎，多與結腸疾病有關^[4,7-9]。本例患者在單純硅油取出手術后21 h后發生眼內炎，同時伴有低熱，且排除了常見的全身因素，較為罕見。

Hayasaka等^[4]于2008年報道了世界首例牛鏈球菌性內源性眼內炎，該患者在歷經晶狀體、玻璃體切割手術等積極治療后保留了20/160的視力，這也是截止目前全世界已知4例牛鏈球菌眼內炎患者中唯一一例保存部分視力的報道。而文獻報道的另3例患者中，行眼球摘除2例，另1例患者視力下降至光感^[7-9]。對于眼內炎，早期積極干預特別是及早玻璃體手術干預，通常可控制眼內炎癥進展。但本例患者在硅油取出手術后24 h內且玻璃體并無明顯炎癥的情況下就積極接受了手術干預，進行了充分的玻璃體腔灌洗聯合敏感抗生素玻璃體腔注射治療，以及隨后多達3次的玻璃體敏感抗生素注射，但最終沒能挽救患眼視力，這或許與牛鏈球菌的致病菌特點有關。

有別于大家所熟知的其他致病菌所致眼內炎，本例患者的眼內炎具有如下兩個顯著特點：（1）手術后早期即可見周邊角膜環狀混濁，以淺層為主，中央角膜相對透明；（2）前房滲出為咖啡色且為成形組織，非液態積膿。而上述特點與Hauch等^[7]報道的1例牛鏈球菌性內源性眼內炎表現特征一致。前房褐色膿腫被看作是牛鏈球菌眼內炎的特征性表現，但由于我們送檢的前房組織標本病理檢查未能提供更有價值的發現，因此其具體的發生機制尚不明確。