引用本文： 楊婷婷, 趙玥, 姚進. 黃斑毛細血管擴張癥2型患眼光相干斷層掃描血管成像影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2021, 37(12): 937-941. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210425-00203 復制
黃斑毛細血管擴張癥（Mac-Tel）是以近黃斑中心凹毛細血管異常擴張為特征的一類疾病，可伴有視網膜水腫、滲出、神經上皮層萎縮、視網膜下新生血管（SRN）等表現 [1-2]。Gass和Blodi[3]最早將Mac-Tel分為3組6型，其后Yannuzzi等[4]將其簡易分為動脈瘤型毛細血管擴張癥（1型）和中心凹旁型毛細血管擴張癥（2型）。既往對Mac-Tel 2的診斷主要依據光相干斷層掃描（OCT）及熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，但這兩種檢查均存在一定的局限性。OCT血管成像（OCTA）是一種通過探測血流信號變化來重建視網膜毛細血管網的成像技術，無需造影劑，可對病灶分層觀察，較FFA能更為清晰地顯示異常毛細血管的細微結構[5]。為此，本研究觀察分析了一組Mac-Tel 2患眼的OCTA影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年10月至2021年6月于南京醫科大學附屬眼科醫院經多模式影像檢查確診的Mac-Tel 2患者11例22只眼納入本研究。其中，男性5例10只眼，女性6例12只眼；年齡（41.61±11.32）歲（32～57歲）。
納入標準：（1）黃斑中心凹周圍毛細血管擴張，可伴硬性滲出或視網膜透明度降低、色素沉著及直角小靜脈等改變[3-4]。（2）OCT檢查可見黃斑區視網膜內外層結構缺失，空腔形成[3]。（3）FFA檢查顯示黃斑中心凹旁毛細血管異常擴張，部分患眼可見末端處呈小球樣膨隆，晚期熒光素滲漏；部分患眼黃斑中心凹旁小血管牽拉，晚期熒光著染為主，活動性SRN及脈絡膜新生血管（CNV）可見強熒光素滲漏[5]。（4）OCT血管成像（OCTA）檢查顯示黃斑區周圍血管異常擴張，可伴有牽拉、末端處呈小球樣膨隆、血管間隙增大及直角靜脈、SRN、CNV等改變[6-7]。排除標準：（1）合并糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、高血壓性視網膜病變等視網膜血管疾病。（2）合并全身疾病、肝腎功能不全和嚴重過敏病史，不能進行FFA檢查。（3）近視屈光度≥6.00 D。（4）任何影響眼底清晰度的屈光間質混濁。（5）OCTA圖像質量指數＜6。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、FFA、OCTA檢查。眼底彩色照相檢查采用日本Topcon公司TRC 50DX照相機進行；OCT、FFA檢查采用德國海德堡Spectralis HRA共焦激光掃描血管造影儀進行。
采用美國光視公司AngioVue OCTA儀行黃斑區OCTA檢查。由同一名醫生獨立操作完成。掃描范圍3 mm×3 mm，掃描速度70 000 A/s，光源波長840 nm，頻寬45 nm。每次A掃描包含304×304條B掃描線。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡。操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩定等影響圖像質量的客觀因素，利用系統自動矯正軟件優化圖像。所采集數據采用系統自帶軟件進行分析，并自動合成處理圖像后提供視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層、視網膜外層及脈絡膜毛細血管層的血流像以及對應B掃描（B-scan）像。觀察其影像特征。
由兩名醫師對綜合影像檢查結果進行獨立閱片，并參照文獻[3]的分期方法對本組患眼進行分期，意見不一致時討論并查閱資料后確定。病變早期：黃斑中心凹旁輕微毛細血管擴張，黃斑中心凹旁視網膜透明度下降；病變中晚期：輕度擴張的小靜脈從顳側呈直角進入旁中心凹深部，沿著擴張的直角小靜脈，在直角頂部附近出現視網膜色素沉積，繼發SRN、CNV。
2 結果
患者均為雙眼發病，其平均BCVA為0.71。均可見黃斑中心凹旁淺灰色改變，顳側或周圍毛細血管異常擴張（圖1A）、直角小靜脈、色素沉著、視網膜色素上皮（RPE）增生以及結晶樣沉積物。其中，病變早期14只眼，病變中晚期即繼發SRN和（或）CNV（圖1B，1C）8只眼。FFA檢查，病變早期的14只眼黃斑區顳側毛細血管擴張牽拉（圖2A，2B），其中小靜脈呈直角樣改變（圖2C）14只眼；造影晚期以熒光著染為主（圖2D～2F）。病變中晚期的8只眼，其繼發的SRN、CNV均呈強熒光素滲漏改變（圖2E，2F）。
圖1
Mac-Tel 2患眼彩色眼底像。1A示黃斑中心凹周圍視網膜毛細血管擴張，散在少許點狀色素沉著（白箭）；1B示繼發SRN，黃斑中心凹顳側視網膜毛細血管擴張，伴小片色素沉著（白箭）；1C示繼發CNV，黃斑區色素沉著（白箭）。Mac-Tel：黃斑毛細血管擴張癥；SRN：視網膜下新生血管；CNV：脈絡膜新生血管
圖2
Mac-Tel 2患眼FFA像。2A～2C、2D～2F分別示1A～1C同眼動靜脈期、晚期。動靜脈期黃斑區顳側毛細血管擴張（2A）、牽拉吻合（2B）；黃斑區中心凹周圍毛細血管擴張，顳側更為顯著，末端處伴小球樣膨隆，周圍視網膜小靜脈呈直角樣牽拉改變（白箭）（2C）。晚期熒光素滲漏（2D～2F）。Mac-Tel：黃斑毛細血管擴張癥；FFA：熒光素眼底血管造影
OCT檢查發現，22只眼中，黃斑區視網膜內、外層結構缺失，不規則空腔形成（圖3A），外核層與RPE層反射貼合呈“親吻征”，橢圓體帶反射缺失（圖3B）14只眼（63.6%，14/22）；視網膜下或RPE層呈小團狀中強反射隆起（圖3C）8只眼（36.4%，8/22）。
圖3
Mac-Tel 2患眼OCT像。3A示圖1A同眼，黃斑區視網膜內層及外層均有空腔樣改變（白箭），外層視網膜板層裂孔形成；3B示圖1B同眼，黃斑區神經上皮層間可見強反射信號，周圍伴空腔樣改變（白箭）；3C示圖1C同眼，黃斑區中心凹神經上皮層間不規則暗腔，橢圓體帶反射缺失，外核層與RPE層反射貼合呈“親吻征”，CNV呈視網膜下局部團狀中強反射隆起。Mac-Tel：黃斑毛細血管擴張癥；OCT：光相干斷層掃描；RPE：視網膜色素上皮；CNV：脈絡膜新生血管
OCTA檢查發現，黃斑區顳側毛細血管擴張牽拉，以深層更為顯著，毛細血管間隙增大，可見直角小靜脈改變，走形向深層嵌入；病變侵犯至視網膜外層時，可有花團樣SRN；繼發CNV時，視網膜外層及脈絡膜毛細血管層可見新生血管（圖4～6）。對應B-scan像可見神經上皮層間不規則空腔及板層裂孔改變，局部橢圓體帶反射缺失，外核層與RPE層粘連貼合；SRN、CNV呈小團狀強反射并伴豐富的血流信號（圖4～6）。
圖4
圖1A同眼光相干斷層掃描血管成像、B掃描圖。4A、4B分別示視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層；4C示4A、4B對應B掃描圖。黃斑區周圍淺層、深層毛細血管擴張（4A、4B），以顳側牽拉明顯（白箭）（4B）；對應B掃描圖可見視網膜內層及外層均有空腔樣改變（白箭）
圖5
圖1B同眼光相干斷層掃描血管成像、B掃描像。5A～5C示分別示視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層以及外層視網膜血流像；5D～5F分別示5A～5C對應B掃描圖。黃斑區顳側淺層、深層毛細血管異常擴張吻合，周圍細小無血流區（白箭）（5A、5B）；對應B掃描圖可見神經上皮層間空腔樣改變（白箭）（5D），部分橢圓體帶反射缺失（白箭）（5E）。外層視網膜可見視網膜下新生血管（白箭）（5C）；對應B掃描圖可見血流信號豐富（白箭）（5F）
圖6
圖1C同眼光相干斷層掃描血管成像、B掃描圖。6A～6D示分別示視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流像；6E～6H分別示6A～6D對應B掃描圖。黃斑中心凹周圍淺層毛細血管層小靜脈呈直角樣牽拉改變（6A，白箭），走形向深層嵌入（6E）；深層視網膜毛細血管擴張，末端處小球樣膨隆（6B，白色線圈內），其內血流信號豐富（6F，白箭）；外層視網膜可見SRN（6C，白色線圈內），其內血管信號豐富（6G，白箭）；脈絡膜毛細血管層可見團狀CNV（6D，白箭），其內血流信號豐富（6H，紅箭），并與SRN交通。SRN：視網膜下新生血管；CNV：脈絡膜新生血管
22只眼中，FFA聯合OCT檢查明確診斷14只眼（63.6%，14/22）；繼發SRN和（或）CNV的8只眼，FFA聯合OCT、OCTA檢查明確診斷，同時對SRN及CNV進行區分。
3 討論
Mac-Tel的病因主要是早期的血管異常學說以及近期的Müller細胞受損學說[1,8]。多數學者認為Mac-Tel 2可能是源于Müller細胞變性引起的黃斑部退行性病變，繼發出現血管網的異常，其特征為黃斑區旁毛細血管擴張、神經上皮層空腔形成及外層視網膜結構丟失。
本組患眼OCT、FFA特征與文獻報道表現基本一致[3,9-11]，但以上檢查手段對Mac-Tel 2診斷的準確性仍有較大局限性。OCT無法觀察血管形態等細節，盡管可以觀察到神經上皮層空腔等典型改變，但對于非典型性者，幫助診斷則存在較大難度；同時由于不能結合血流信號，也無法判斷視網膜層間或視網膜下強反射物質的性質。FFA只能顯示全層疊加的視網膜影像，不能獨立顯示深層毛細血管；熒光素滲漏也會影響到對于毛細血管等細節的觀察，如果不結合OCT觀察則無法明確診斷，并且對是否有SRN形成以及新生血管發生于視網膜抑或脈絡膜也均難以判斷。
OCTA可以很好地彌補以上檢查手段的不足，提供更為全面的病變細節觀察。本研究結果顯示，OCTA相較其他檢查方法對Mac-Tel 2的觀察更具優勢。首先，由于病變多位于深層毛細血管網，分層觀察可以了解深層視網膜的病變情況；其次，血流像可以清晰獨立顯示淺層、深層毛細血管網，可從細微處了解毛細血管的異常改變而不受熒光素滲漏的影響；第三，結合B-scan像可以幫助判斷病灶性質，辨別視網膜神經上皮層間是滲出、血管擴張還是SRN等[12-14]。多種影像模式結合觀察對患眼的診斷有重要的作用，為臨床醫生對于Mac-Tel 2的認知提供了新的視角。
本研究存在的不足：（1）OCTA對患者固視度要求較高，對于固視差、屈光間質混濁的患者，會影響圖像的清晰度從而影響觀察：（2）樣本量較小，未能對Mac-Te 2的具體分期做更深入的研究。上述不足有待今后在更大樣本和更長隨訪時間的研究中加以改進，從而進一步評估OCTA在Mac-Te 2的診斷、分期和隨訪中的確切作用。
黃斑毛細血管擴張癥（Mac-Tel）是以近黃斑中心凹毛細血管異常擴張為特征的一類疾病，可伴有視網膜水腫、滲出、神經上皮層萎縮、視網膜下新生血管（SRN）等表現 [1-2]。Gass和Blodi[3]最早將Mac-Tel分為3組6型，其后Yannuzzi等[4]將其簡易分為動脈瘤型毛細血管擴張癥（1型）和中心凹旁型毛細血管擴張癥（2型）。既往對Mac-Tel 2的診斷主要依據光相干斷層掃描（OCT）及熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，但這兩種檢查均存在一定的局限性。OCT血管成像（OCTA）是一種通過探測血流信號變化來重建視網膜毛細血管網的成像技術，無需造影劑，可對病灶分層觀察，較FFA能更為清晰地顯示異常毛細血管的細微結構[5]。為此，本研究觀察分析了一組Mac-Tel 2患眼的OCTA影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年10月至2021年6月于南京醫科大學附屬眼科醫院經多模式影像檢查確診的Mac-Tel 2患者11例22只眼納入本研究。其中，男性5例10只眼，女性6例12只眼；年齡（41.61±11.32）歲（32～57歲）。
納入標準：（1）黃斑中心凹周圍毛細血管擴張，可伴硬性滲出或視網膜透明度降低、色素沉著及直角小靜脈等改變[3-4]。（2）OCT檢查可見黃斑區視網膜內外層結構缺失，空腔形成[3]。（3）FFA檢查顯示黃斑中心凹旁毛細血管異常擴張，部分患眼可見末端處呈小球樣膨隆，晚期熒光素滲漏；部分患眼黃斑中心凹旁小血管牽拉，晚期熒光著染為主，活動性SRN及脈絡膜新生血管（CNV）可見強熒光素滲漏[5]。（4）OCT血管成像（OCTA）檢查顯示黃斑區周圍血管異常擴張，可伴有牽拉、末端處呈小球樣膨隆、血管間隙增大及直角靜脈、SRN、CNV等改變[6-7]。排除標準：（1）合并糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、高血壓性視網膜病變等視網膜血管疾病。（2）合并全身疾病、肝腎功能不全和嚴重過敏病史，不能進行FFA檢查。（3）近視屈光度≥6.00 D。（4）任何影響眼底清晰度的屈光間質混濁。（5）OCTA圖像質量指數＜6。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、FFA、OCTA檢查。眼底彩色照相檢查采用日本Topcon公司TRC 50DX照相機進行；OCT、FFA檢查采用德國海德堡Spectralis HRA共焦激光掃描血管造影儀進行。
采用美國光視公司AngioVue OCTA儀行黃斑區OCTA檢查。由同一名醫生獨立操作完成。掃描范圍3 mm×3 mm，掃描速度70 000 A/s，光源波長840 nm，頻寬45 nm。每次A掃描包含304×304條B掃描線。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡。操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩定等影響圖像質量的客觀因素，利用系統自動矯正軟件優化圖像。所采集數據采用系統自帶軟件進行分析，并自動合成處理圖像后提供視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層、視網膜外層及脈絡膜毛細血管層的血流像以及對應B掃描（B-scan）像。觀察其影像特征。
由兩名醫師對綜合影像檢查結果進行獨立閱片，并參照文獻[3]的分期方法對本組患眼進行分期，意見不一致時討論并查閱資料后確定。病變早期：黃斑中心凹旁輕微毛細血管擴張，黃斑中心凹旁視網膜透明度下降；病變中晚期：輕度擴張的小靜脈從顳側呈直角進入旁中心凹深部，沿著擴張的直角小靜脈，在直角頂部附近出現視網膜色素沉積，繼發SRN、CNV。
2 結果
患者均為雙眼發病，其平均BCVA為0.71。均可見黃斑中心凹旁淺灰色改變，顳側或周圍毛細血管異常擴張（圖1A）、直角小靜脈、色素沉著、視網膜色素上皮（RPE）增生以及結晶樣沉積物。其中，病變早期14只眼，病變中晚期即繼發SRN和（或）CNV（圖1B，1C）8只眼。FFA檢查，病變早期的14只眼黃斑區顳側毛細血管擴張牽拉（圖2A，2B），其中小靜脈呈直角樣改變（圖2C）14只眼；造影晚期以熒光著染為主（圖2D～2F）。病變中晚期的8只眼，其繼發的SRN、CNV均呈強熒光素滲漏改變（圖2E，2F）。
圖1
Mac-Tel 2患眼彩色眼底像。1A示黃斑中心凹周圍視網膜毛細血管擴張，散在少許點狀色素沉著（白箭）；1B示繼發SRN，黃斑中心凹顳側視網膜毛細血管擴張，伴小片色素沉著（白箭）；1C示繼發CNV，黃斑區色素沉著（白箭）。Mac-Tel：黃斑毛細血管擴張癥；SRN：視網膜下新生血管；CNV：脈絡膜新生血管
圖2
Mac-Tel 2患眼FFA像。2A～2C、2D～2F分別示1A～1C同眼動靜脈期、晚期。動靜脈期黃斑區顳側毛細血管擴張（2A）、牽拉吻合（2B）；黃斑區中心凹周圍毛細血管擴張，顳側更為顯著，末端處伴小球樣膨隆，周圍視網膜小靜脈呈直角樣牽拉改變（白箭）（2C）。晚期熒光素滲漏（2D～2F）。Mac-Tel：黃斑毛細血管擴張癥；FFA：熒光素眼底血管造影
OCT檢查發現，22只眼中，黃斑區視網膜內、外層結構缺失，不規則空腔形成（圖3A），外核層與RPE層反射貼合呈“親吻征”，橢圓體帶反射缺失（圖3B）14只眼（63.6%，14/22）；視網膜下或RPE層呈小團狀中強反射隆起（圖3C）8只眼（36.4%，8/22）。
圖3
Mac-Tel 2患眼OCT像。3A示圖1A同眼，黃斑區視網膜內層及外層均有空腔樣改變（白箭），外層視網膜板層裂孔形成；3B示圖1B同眼，黃斑區神經上皮層間可見強反射信號，周圍伴空腔樣改變（白箭）；3C示圖1C同眼，黃斑區中心凹神經上皮層間不規則暗腔，橢圓體帶反射缺失，外核層與RPE層反射貼合呈“親吻征”，CNV呈視網膜下局部團狀中強反射隆起。Mac-Tel：黃斑毛細血管擴張癥；OCT：光相干斷層掃描；RPE：視網膜色素上皮；CNV：脈絡膜新生血管
OCTA檢查發現，黃斑區顳側毛細血管擴張牽拉，以深層更為顯著，毛細血管間隙增大，可見直角小靜脈改變，走形向深層嵌入；病變侵犯至視網膜外層時，可有花團樣SRN；繼發CNV時，視網膜外層及脈絡膜毛細血管層可見新生血管（圖4～6）。對應B-scan像可見神經上皮層間不規則空腔及板層裂孔改變，局部橢圓體帶反射缺失，外核層與RPE層粘連貼合；SRN、CNV呈小團狀強反射并伴豐富的血流信號（圖4～6）。
圖4
圖1A同眼光相干斷層掃描血管成像、B掃描圖。4A、4B分別示視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層；4C示4A、4B對應B掃描圖。黃斑區周圍淺層、深層毛細血管擴張（4A、4B），以顳側牽拉明顯（白箭）（4B）；對應B掃描圖可見視網膜內層及外層均有空腔樣改變（白箭）
圖5
圖1B同眼光相干斷層掃描血管成像、B掃描像。5A～5C示分別示視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層以及外層視網膜血流像；5D～5F分別示5A～5C對應B掃描圖。黃斑區顳側淺層、深層毛細血管異常擴張吻合，周圍細小無血流區（白箭）（5A、5B）；對應B掃描圖可見神經上皮層間空腔樣改變（白箭）（5D），部分橢圓體帶反射缺失（白箭）（5E）。外層視網膜可見視網膜下新生血管（白箭）（5C）；對應B掃描圖可見血流信號豐富（白箭）（5F）
圖6
圖1C同眼光相干斷層掃描血管成像、B掃描圖。6A～6D示分別示視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流像；6E～6H分別示6A～6D對應B掃描圖。黃斑中心凹周圍淺層毛細血管層小靜脈呈直角樣牽拉改變（6A，白箭），走形向深層嵌入（6E）；深層視網膜毛細血管擴張，末端處小球樣膨隆（6B，白色線圈內），其內血流信號豐富（6F，白箭）；外層視網膜可見SRN（6C，白色線圈內），其內血管信號豐富（6G，白箭）；脈絡膜毛細血管層可見團狀CNV（6D，白箭），其內血流信號豐富（6H，紅箭），并與SRN交通。SRN：視網膜下新生血管；CNV：脈絡膜新生血管
22只眼中，FFA聯合OCT檢查明確診斷14只眼（63.6%，14/22）；繼發SRN和（或）CNV的8只眼，FFA聯合OCT、OCTA檢查明確診斷，同時對SRN及CNV進行區分。
3 討論
Mac-Tel的病因主要是早期的血管異常學說以及近期的Müller細胞受損學說[1,8]。多數學者認為Mac-Tel 2可能是源于Müller細胞變性引起的黃斑部退行性病變，繼發出現血管網的異常，其特征為黃斑區旁毛細血管擴張、神經上皮層空腔形成及外層視網膜結構丟失。
本組患眼OCT、FFA特征與文獻報道表現基本一致[3,9-11]，但以上檢查手段對Mac-Tel 2診斷的準確性仍有較大局限性。OCT無法觀察血管形態等細節，盡管可以觀察到神經上皮層空腔等典型改變，但對于非典型性者，幫助診斷則存在較大難度；同時由于不能結合血流信號，也無法判斷視網膜層間或視網膜下強反射物質的性質。FFA只能顯示全層疊加的視網膜影像，不能獨立顯示深層毛細血管；熒光素滲漏也會影響到對于毛細血管等細節的觀察，如果不結合OCT觀察則無法明確診斷，并且對是否有SRN形成以及新生血管發生于視網膜抑或脈絡膜也均難以判斷。
OCTA可以很好地彌補以上檢查手段的不足，提供更為全面的病變細節觀察。本研究結果顯示，OCTA相較其他檢查方法對Mac-Tel 2的觀察更具優勢。首先，由于病變多位于深層毛細血管網，分層觀察可以了解深層視網膜的病變情況；其次，血流像可以清晰獨立顯示淺層、深層毛細血管網，可從細微處了解毛細血管的異常改變而不受熒光素滲漏的影響；第三，結合B-scan像可以幫助判斷病灶性質，辨別視網膜神經上皮層間是滲出、血管擴張還是SRN等[12-14]。多種影像模式結合觀察對患眼的診斷有重要的作用，為臨床醫生對于Mac-Tel 2的認知提供了新的視角。
本研究存在的不足：（1）OCTA對患者固視度要求較高，對于固視差、屈光間質混濁的患者，會影響圖像的清晰度從而影響觀察：（2）樣本量較小，未能對Mac-Te 2的具體分期做更深入的研究。上述不足有待今后在更大樣本和更長隨訪時間的研究中加以改進，從而進一步評估OCTA在Mac-Te 2的診斷、分期和隨訪中的確切作用。
