引用本文： 徐文君, 魏丹, 安喜艷, 談宗雯, 高軍, 蘇九妹. HELLP綜合征患者滲出性視網膜脫離的危險因素分析及光相干斷層掃描特征觀察. 中華眼底病雜志, 2021, 37(12): 942-948. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210419-00199 復制
HELLP綜合征是妊娠期高血壓病的嚴重并發癥，以溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated liver enzymes）及血小板（PLT）減少（low platelets）三大主征的英文首字母命名，也可以發生在無血壓升高或血壓升高不明顯的情況下[1-2]。滲出性視網膜脫離是本病眼部最嚴重的并發癥，早期甄別滲出性視網膜脫離的高危人群從而進行臨床干預尤為重要。作為臨床重癥的HELLP綜合征，其滲出性視網膜脫離的光相干斷層掃描（OCT）表現是否有其自身特點、能否完全恢復等問題臨床上并不完全明確。而目前國內外對HELLP綜合征患者發生滲出性視網膜脫離的危險因素、OCT隨訪觀察的系統研究較少。為此，本研究對一組HELLP綜合征患者的臨床資料進行了回顧分析，初步分析了HELLP綜合征患者發生滲出性視網膜脫離的危險因素，并對其OCT特征進行了觀察，以期為HELLP綜合征伴滲出性視網膜脫離患者的臨床評估及治療提供一定依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2015年1月至2021年3月于天津市第三中心醫院住院治療的HELLP綜合征患者84例168只眼納入本研究。患者年齡20～41歲，平均年齡（30.96±4.09）歲。參照文獻[3]的標準確立HELLP綜合征診斷標準。將HELLP綜合征分為完全型和部分型：完全型為血管內溶血、肝酶升高及PLT減少；部分型為血管內溶血、肝酶升高及PLT減少3項指標中2項指標異常[4]。排除標準：（1）臨床資料、生化指標不全，眼底資料缺乏或合并其他眼底病變；（2）PLT減少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡等其他引起PLT減少、肝酶升高的疾病[2]，或診斷不明確者。
患者臨床診斷妊娠期高血壓后即行眼底檢查并詳細詢問有無視物模糊、視物發暗、視物變形及視物遮擋感等不適癥狀，確診HELLP綜合征后復查眼底，若住院期間出現視物模糊則立即行眼底檢查。全身情況危急或在重癥監護病房（ICU）插管治療者，由高年資主治醫師床旁小瞳孔下行眼底檢查，若窺不清，則行散瞳眼底檢查；全身情況允許者則行OCT檢查。有視力下降主訴或直接檢眼鏡檢查可疑視網膜脫離但全身情況不允許行OCT檢查者，行眼B型超聲檢查輔助診斷。
詳細采集患者年齡、分娩孕周、HELLP綜合征分型、HELLP綜合征發病時間（產前、產后）、胎次、懷孕次數、收縮壓和舒張壓（取疾病嚴重狀態時的最高值）、確診HELLP綜合征后糖皮質激素（主要為地塞米松，以下簡稱為激素）總使用量及使用時間、是否入住ICU。空腹狀態下抽取患者外周靜脈血，檢測PLT、血清白蛋白及血清尿酸（UA）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、總膽紅素（TBIL）水平；收集24 h尿量，檢測24 h尿蛋白定量水平。以上指標均選取疾病最嚴重狀態時的對應數值。
根據有無滲出性視網膜脫離將患者分為視網膜脫離組（網脫組）和非視網膜脫離組（非網脫組）。網脫組入組標準：直接檢眼鏡、OCT、B型超聲3項檢查中1項檢查顯示滲出性視網膜脫離者。非網脫組入組標準：OCT或B型超聲檢查提示無視網膜脫離；缺乏OCT、B型超聲檢查結果者，其直接檢眼鏡檢查明確無視網膜脫離且無視力下降主訴。
采用日本Topcon公司3D OCT-2000儀行OCT檢查。選取黃斑區3D和放射狀掃描模式、視盤3D掃描模式，掃描范圍6 mm×6 mm；視盤+黃斑3D wide模式，掃描范圍12 mm×9 mm。觀察患者視網膜脫離、橢圓體帶及視網膜色素上皮（RPE）形態。
采用SPSS 25.0軟件行統計學分析處理。計量資料，符合正態分布者以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布者以中位數（四分位數間距）M（IQR）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。篩選單因素分析有統計學意義的指標作為自變量，進行二元多因素非條件logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
84例患者中，HELLP綜合征分型為部分型、完全型分別為41（48.81%，41/84）、43（51.19%，43/84）例。產前、產后發生者分別為34（40.48%，34/84）、50（59.52%，50/84）例。是、否入住ICU分別為58（69.05%，58/84）、26（30.95%，26/84）例。網脫組、非網脫組分別為31（36.90%，31/84）、53（63.10%，53/84）例。網脫組31例患者中，行OCT檢查17例34只眼。
網脫組31例患者中，激素使用前或激素使用當天已出現滲出性視網膜脫離27（87.10%，27/31）例。主訴自覺視物模糊25例（80.64%，25/31），無明顯視物模糊6例（19.36%，6/31）。與非網脫組比較，網脫組患者分娩孕周更短，舒張壓更高，激素總使用量更大、使用時間更長，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、胎次、懷孕次數、HELLP綜合征分型及發病時間、是否入住ICU例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1～3）。
表1
網脫組、非網脫組患者年齡、分娩孕周、胎次、孕次比較
表2
網脫組、非網脫組患者血壓、糖皮質激素使用情況比較
表3
網脫組、非網脫組患者HELLP綜合征分型、發生時間以及是否入住ICU比較（例，%）
與非網脫組比較，網脫組患者TBIL、血清白蛋白水平降低，24 h尿蛋白定量水平升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；PLT、LDH、AST、UA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。
表4
網脫組、非網脫組患者實驗室指標比較
以舒張壓、24 h尿蛋白、激素總使用量和使用時間、TBIL、血清白蛋白為自變量，構建二元多因素logistic回歸模型，結果顯示24 h尿蛋白定量水平升高增加滲出性視網膜脫離的風險（P＜0.05）（比值比=1.20，95%CI 1.06～1.37）（表5）。
表5
HELLP綜合征患者滲出性視網膜脫離多因素分析
網脫組行OCT檢查的17例34只眼中，單眼4例（23.52%，4/17），雙眼13例（76.48%，13/17）。視網膜脫離30只眼中，累及黃斑2只眼（6.67%，2/30），累及視盤周圍視網膜5只眼（16.67%，5/30），同時累及黃斑和視盤23只眼（76.67%，23/30）。視網膜脫離形態表現為淺脫離（圖1A）、高度圓頂狀脫離（圖1B）。可見外核層增厚及囊腔樣改變（圖1B，1C），脫離的外層視網膜表面可有點狀、團狀強反射隆起（圖1D）。RPE不光滑、增厚、與脫離的視網膜似有粘連（圖1E）18只眼（60.00%，18/30）。
圖1
HELLP綜合征患者光相干斷層掃描像。1A示黃斑區視網膜淺脫離（白箭之間區域）；1B示視網膜呈高度圓頂狀脫離，外核層裂隙樣弱反射囊腔樣改變（白箭）；1C示外核層類圓形弱反射囊腔樣改變及增厚區（白箭）；1D示脫離視網膜外層的表面可見點狀、團狀強反射（白箭）；1E示視網膜色素上皮層不光滑、增厚，與脫離的外層視網膜似有粘連樣改變（白箭）
17例34只眼中有隨訪資料9例18只眼，其中有視網膜脫離至復位完整隨訪資料4例8只眼。患者視網膜脫離復位時間為產后20 d～3個月。視網膜脫離復位后，OCT檢查所見基本正常2只眼（11.11%，2/18），橢圓體帶仍有不連續、局部斷裂、甚至廣泛缺失16只眼（88.89%，16/18）。有完整隨訪資料的4例8只眼視網膜脫離復位時間分別為產后20、28、32 d和3個月，其中既往已報道1例[5]。視網膜脫離急性期，眼底可見脫離的視網膜呈圓頂狀隆起并累及黃斑區（圖2A）；恢復期眼底可見黃斑區多個橘紅色點狀改變（圖2B）。OCT檢查，急性期可見外層視網膜與RPE層似有粘連樣改變（圖3A）；恢復期可見大范圍橢圓體帶缺失，黃斑區RPE層仍存在多個不規則、內隆起強反射改變（圖3B）。
圖2
HELLP綜合征同一患者急性期、恢復期彩色眼底像。2A示急性期，脫離的視網膜呈圓頂狀隆起并累及黃斑區；2B示恢復期，黃斑區多個橘紅色點狀改變（白箭）
圖3
HELLP綜合征同一患者急性期、恢復期OCT像。3A示急性期，外層視網膜與RPE層似有粘連樣改變（白箭）；3B示恢復期，大范圍橢圓體帶缺失（白箭之間區域），黃斑區RPE層仍然存在與眼底橘紅色改變對應的多個不規則、內隆起強反射改變（白箭頭）。OCT：光相干斷層掃描；RPE：視網膜色素上皮
3 討論
本組HELLP綜合征患者滲出性視網膜脫離發生率為36.90%，明顯高于既往文獻報道的妊娠期高血壓疾病合并HELLP綜合征患者0.90%的視網膜脫離發生率[6]。其原因可能與我院是天津市重癥醫學中心，集中了較多難治患者，以及使用OCT提高了視網膜淺脫離的檢出率有關。滲出性視網膜脫離出現往往提示患者全身情況較重，臨床中使用OCT篩查極早期滲出性視網膜脫離患者，有利于臨床醫生及早密切關注患者各項臨床指標的變化從而提供更加積極有效的治療，并為產科醫生是否終止妊娠的臨床決策提供重要參考。而對其滲出性視網膜脫離發生的危險因素進行研究，可為臨床控制其危險因素盡量延長孕周提供幫助。
HELLP綜合征主要病理改變與妊娠期高血壓相似，其PLT異常聚集于血管內皮細胞損傷處，紅細胞通過時變形能力下降、破壞，進而發生溶血，造成終末期器官缺血，吲哚青綠血管造影也證實HELLP綜合征患者存在脈絡膜缺血灶[7]。同時，脈絡膜和視網膜作為全身的一部分，其血管內外水分的平衡也應遵循體液調節的規律[8]。本研究網脫組患者舒張壓升高、血清白蛋白水平降低分別引起脈絡膜毛細血管壓升高、血漿膠體滲透壓下降，從而造成血管內的水分漏出增多，脈絡膜缺血引起毛細血管內皮細胞通透性增加和由其供血的RPE的泵功能損傷，最終導致視網膜下積液發生。通過多因素logistic回歸分析，控制混雜因素后，24 h尿蛋白定量水平升高是HELLP綜合征患者發生滲出性視網膜脫離的獨立危險因素。尿蛋白是由于妊娠期高血壓造成腎小球毛細血管內皮細胞腫脹、血漿蛋白經腎小球漏出導致[1]。大量尿蛋白排出又進一步引起血清白蛋白水平降低，造成血漿膠體滲透壓的進一步下降。Kim等[9]研究結果顯示，大量蛋白尿可能與視網膜脫離和血清白蛋白水平低有關。Shantha等[10]認為，血管內皮細胞及基底膜受損、通透性增加可能是尿蛋白和視網膜脫離發生的共同病理基礎。結合本研究結果，我們認為，HELLP綜合征滲出性視網膜脫離可能與腎臟的病變是同步的，臨床工作中應高度重視24 h尿蛋白定量水平對視網膜脫離的警示作用。
HELLP綜合征患者紅細胞通過纖維蛋白和PLT異常聚集區后出現變形能力下降引起微血管溶血，理論上會進一步引起局部脈絡膜缺血，加劇視網膜脫離形成。但本研究中網脫組患者TBIL水平卻較非網脫組低，與預期結果相反。李丹等[11]發現，女性２型糖尿病患者TBIL與糖尿病視網膜病變的患病風險存在Ｕ型關系，而男性患者則呈負相關關系。目前有關TBIL水平與糖尿病視網膜病變發生風險的相關性尚存爭議，而TBIL在HELLP綜合征滲出性視網膜脫離中是否為保護因素仍然值得更大樣本量的研究。
全身使用激素以促進PLT生成是治療HELLP綜合征的重要方法之一[4]。考慮到HELLP綜合征視網膜脫離形態類似于對激素敏感的中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的形態特點[12]，本研究最初擬觀察激素是否是視網膜脫離的危險因素，但結果發現視網膜脫離更多發生在激素使用之前，因此我們并不認為是激素導致了視網膜脫離的發生。但保留其作為研究變量，是因為激素使用的總量和時間反映了PLT恢復的難易程度或者PLT的破壞程度，從側面反映了本病的嚴重程度。本研究結果顯示，與非網脫組比較，網脫組患者激素使用量更大、使用時間更長，也說明了網脫組患者PLT破壞程度更重或者需要更長的恢復時間。
臨床通常認為妊娠期高血壓病視網膜脫離預后良好[13-14]，但本研究中8例16只眼視網膜脫離復位后仍有橢圓體帶的不連續、局部斷裂、甚至廣泛缺失，提示其視力預后不良。本研究OCT表現與Zhang等[15]報道1例妊娠期高血壓綜合征（缺乏實驗室檢查數據，不能排除HELLP綜合征）患者的恢復期OCT表現一致。Morisawa等[16]報道1例HELLP綜合征視網膜脫離患者視網膜脫離復位后橢圓體帶缺失。本組患者橢圓體帶損傷出現較早，最早1例為產后20 d，我們推測可能與HELLP綜合征特有的視網膜下液成分改變更易引起外層視網膜的損害有關，或本病RPE層損傷較廣泛有關，但相關文獻鮮有報道。RPE不規則增厚、強反射隆起為Elschnig斑表現[17-18]，說明脈絡膜缺血導致RPE損傷。本組患者Elschnig斑隨訪期內有所減小，與文獻報道結果[17-18]一致。橢圓體帶缺失是否可恢復，仍需長時間隨訪觀察。由于HELLP綜合征患者大多病情危重需入住ICU，限制了OCT檢查的普及，本組患者并非均行OCT檢查，所收集到的OCT圖像樣本量不大。非網脫組患者雖經散瞳眼底檢查及B型超聲檢查輔助排除視網膜脫離，但由于B型超聲不及OCT分辨率高，不能100%完全排除存在直接檢眼鏡及B型超聲下均不能分辨但是OCT下可分辨的視網膜微小淺脫離的可能。因此，我們推測實際的HELLP綜合征患者滲出性視網膜脫離發生率可能會更高，與100%完全基于OCT檢查的危險因素分析結果可能會存在部分差異。另外，缺乏完整的視力、視野等視功能數據也是本研究的局限所在。
本研究結果表明，HELLP綜合征滲出性視網膜脫離可能導致患者橢圓體帶損傷，從而影響視功能；臨床應高度重視24 h尿蛋白定量檢查結果，及時補充白蛋白，控制血壓，適當使用激素控制PLT水平，盡最大可能降低HELLP綜合征對視網膜的影響，保護患者視功能。
HELLP綜合征是妊娠期高血壓病的嚴重并發癥，以溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated liver enzymes）及血小板（PLT）減少（low platelets）三大主征的英文首字母命名，也可以發生在無血壓升高或血壓升高不明顯的情況下[1-2]。滲出性視網膜脫離是本病眼部最嚴重的并發癥，早期甄別滲出性視網膜脫離的高危人群從而進行臨床干預尤為重要。作為臨床重癥的HELLP綜合征，其滲出性視網膜脫離的光相干斷層掃描（OCT）表現是否有其自身特點、能否完全恢復等問題臨床上并不完全明確。而目前國內外對HELLP綜合征患者發生滲出性視網膜脫離的危險因素、OCT隨訪觀察的系統研究較少。為此，本研究對一組HELLP綜合征患者的臨床資料進行了回顧分析，初步分析了HELLP綜合征患者發生滲出性視網膜脫離的危險因素，并對其OCT特征進行了觀察，以期為HELLP綜合征伴滲出性視網膜脫離患者的臨床評估及治療提供一定依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2015年1月至2021年3月于天津市第三中心醫院住院治療的HELLP綜合征患者84例168只眼納入本研究。患者年齡20～41歲，平均年齡（30.96±4.09）歲。參照文獻[3]的標準確立HELLP綜合征診斷標準。將HELLP綜合征分為完全型和部分型：完全型為血管內溶血、肝酶升高及PLT減少；部分型為血管內溶血、肝酶升高及PLT減少3項指標中2項指標異常[4]。排除標準：（1）臨床資料、生化指標不全，眼底資料缺乏或合并其他眼底病變；（2）PLT減少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡等其他引起PLT減少、肝酶升高的疾病[2]，或診斷不明確者。
患者臨床診斷妊娠期高血壓后即行眼底檢查并詳細詢問有無視物模糊、視物發暗、視物變形及視物遮擋感等不適癥狀，確診HELLP綜合征后復查眼底，若住院期間出現視物模糊則立即行眼底檢查。全身情況危急或在重癥監護病房（ICU）插管治療者，由高年資主治醫師床旁小瞳孔下行眼底檢查，若窺不清，則行散瞳眼底檢查；全身情況允許者則行OCT檢查。有視力下降主訴或直接檢眼鏡檢查可疑視網膜脫離但全身情況不允許行OCT檢查者，行眼B型超聲檢查輔助診斷。
詳細采集患者年齡、分娩孕周、HELLP綜合征分型、HELLP綜合征發病時間（產前、產后）、胎次、懷孕次數、收縮壓和舒張壓（取疾病嚴重狀態時的最高值）、確診HELLP綜合征后糖皮質激素（主要為地塞米松，以下簡稱為激素）總使用量及使用時間、是否入住ICU。空腹狀態下抽取患者外周靜脈血，檢測PLT、血清白蛋白及血清尿酸（UA）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、總膽紅素（TBIL）水平；收集24 h尿量，檢測24 h尿蛋白定量水平。以上指標均選取疾病最嚴重狀態時的對應數值。
根據有無滲出性視網膜脫離將患者分為視網膜脫離組（網脫組）和非視網膜脫離組（非網脫組）。網脫組入組標準：直接檢眼鏡、OCT、B型超聲3項檢查中1項檢查顯示滲出性視網膜脫離者。非網脫組入組標準：OCT或B型超聲檢查提示無視網膜脫離；缺乏OCT、B型超聲檢查結果者，其直接檢眼鏡檢查明確無視網膜脫離且無視力下降主訴。
采用日本Topcon公司3D OCT-2000儀行OCT檢查。選取黃斑區3D和放射狀掃描模式、視盤3D掃描模式，掃描范圍6 mm×6 mm；視盤+黃斑3D wide模式，掃描范圍12 mm×9 mm。觀察患者視網膜脫離、橢圓體帶及視網膜色素上皮（RPE）形態。
采用SPSS 25.0軟件行統計學分析處理。計量資料，符合正態分布者以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布者以中位數（四分位數間距）M（IQR）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。篩選單因素分析有統計學意義的指標作為自變量，進行二元多因素非條件logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
84例患者中，HELLP綜合征分型為部分型、完全型分別為41（48.81%，41/84）、43（51.19%，43/84）例。產前、產后發生者分別為34（40.48%，34/84）、50（59.52%，50/84）例。是、否入住ICU分別為58（69.05%，58/84）、26（30.95%，26/84）例。網脫組、非網脫組分別為31（36.90%，31/84）、53（63.10%，53/84）例。網脫組31例患者中，行OCT檢查17例34只眼。
網脫組31例患者中，激素使用前或激素使用當天已出現滲出性視網膜脫離27（87.10%，27/31）例。主訴自覺視物模糊25例（80.64%，25/31），無明顯視物模糊6例（19.36%，6/31）。與非網脫組比較，網脫組患者分娩孕周更短，舒張壓更高，激素總使用量更大、使用時間更長，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、胎次、懷孕次數、HELLP綜合征分型及發病時間、是否入住ICU例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1～3）。
表1
網脫組、非網脫組患者年齡、分娩孕周、胎次、孕次比較
表2
網脫組、非網脫組患者血壓、糖皮質激素使用情況比較
表3
網脫組、非網脫組患者HELLP綜合征分型、發生時間以及是否入住ICU比較（例，%）
與非網脫組比較，網脫組患者TBIL、血清白蛋白水平降低，24 h尿蛋白定量水平升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；PLT、LDH、AST、UA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。
表4
網脫組、非網脫組患者實驗室指標比較
以舒張壓、24 h尿蛋白、激素總使用量和使用時間、TBIL、血清白蛋白為自變量，構建二元多因素logistic回歸模型，結果顯示24 h尿蛋白定量水平升高增加滲出性視網膜脫離的風險（P＜0.05）（比值比=1.20，95%CI 1.06～1.37）（表5）。
表5
HELLP綜合征患者滲出性視網膜脫離多因素分析
網脫組行OCT檢查的17例34只眼中，單眼4例（23.52%，4/17），雙眼13例（76.48%，13/17）。視網膜脫離30只眼中，累及黃斑2只眼（6.67%，2/30），累及視盤周圍視網膜5只眼（16.67%，5/30），同時累及黃斑和視盤23只眼（76.67%，23/30）。視網膜脫離形態表現為淺脫離（圖1A）、高度圓頂狀脫離（圖1B）。可見外核層增厚及囊腔樣改變（圖1B，1C），脫離的外層視網膜表面可有點狀、團狀強反射隆起（圖1D）。RPE不光滑、增厚、與脫離的視網膜似有粘連（圖1E）18只眼（60.00%，18/30）。
圖1
HELLP綜合征患者光相干斷層掃描像。1A示黃斑區視網膜淺脫離（白箭之間區域）；1B示視網膜呈高度圓頂狀脫離，外核層裂隙樣弱反射囊腔樣改變（白箭）；1C示外核層類圓形弱反射囊腔樣改變及增厚區（白箭）；1D示脫離視網膜外層的表面可見點狀、團狀強反射（白箭）；1E示視網膜色素上皮層不光滑、增厚，與脫離的外層視網膜似有粘連樣改變（白箭）
17例34只眼中有隨訪資料9例18只眼，其中有視網膜脫離至復位完整隨訪資料4例8只眼。患者視網膜脫離復位時間為產后20 d～3個月。視網膜脫離復位后，OCT檢查所見基本正常2只眼（11.11%，2/18），橢圓體帶仍有不連續、局部斷裂、甚至廣泛缺失16只眼（88.89%，16/18）。有完整隨訪資料的4例8只眼視網膜脫離復位時間分別為產后20、28、32 d和3個月，其中既往已報道1例[5]。視網膜脫離急性期，眼底可見脫離的視網膜呈圓頂狀隆起并累及黃斑區（圖2A）；恢復期眼底可見黃斑區多個橘紅色點狀改變（圖2B）。OCT檢查，急性期可見外層視網膜與RPE層似有粘連樣改變（圖3A）；恢復期可見大范圍橢圓體帶缺失，黃斑區RPE層仍存在多個不規則、內隆起強反射改變（圖3B）。
圖2
HELLP綜合征同一患者急性期、恢復期彩色眼底像。2A示急性期，脫離的視網膜呈圓頂狀隆起并累及黃斑區；2B示恢復期，黃斑區多個橘紅色點狀改變（白箭）
圖3
HELLP綜合征同一患者急性期、恢復期OCT像。3A示急性期，外層視網膜與RPE層似有粘連樣改變（白箭）；3B示恢復期，大范圍橢圓體帶缺失（白箭之間區域），黃斑區RPE層仍然存在與眼底橘紅色改變對應的多個不規則、內隆起強反射改變（白箭頭）。OCT：光相干斷層掃描；RPE：視網膜色素上皮
3 討論
本組HELLP綜合征患者滲出性視網膜脫離發生率為36.90%，明顯高于既往文獻報道的妊娠期高血壓疾病合并HELLP綜合征患者0.90%的視網膜脫離發生率[6]。其原因可能與我院是天津市重癥醫學中心，集中了較多難治患者，以及使用OCT提高了視網膜淺脫離的檢出率有關。滲出性視網膜脫離出現往往提示患者全身情況較重，臨床中使用OCT篩查極早期滲出性視網膜脫離患者，有利于臨床醫生及早密切關注患者各項臨床指標的變化從而提供更加積極有效的治療，并為產科醫生是否終止妊娠的臨床決策提供重要參考。而對其滲出性視網膜脫離發生的危險因素進行研究，可為臨床控制其危險因素盡量延長孕周提供幫助。
HELLP綜合征主要病理改變與妊娠期高血壓相似，其PLT異常聚集于血管內皮細胞損傷處，紅細胞通過時變形能力下降、破壞，進而發生溶血，造成終末期器官缺血，吲哚青綠血管造影也證實HELLP綜合征患者存在脈絡膜缺血灶[7]。同時，脈絡膜和視網膜作為全身的一部分，其血管內外水分的平衡也應遵循體液調節的規律[8]。本研究網脫組患者舒張壓升高、血清白蛋白水平降低分別引起脈絡膜毛細血管壓升高、血漿膠體滲透壓下降，從而造成血管內的水分漏出增多，脈絡膜缺血引起毛細血管內皮細胞通透性增加和由其供血的RPE的泵功能損傷，最終導致視網膜下積液發生。通過多因素logistic回歸分析，控制混雜因素后，24 h尿蛋白定量水平升高是HELLP綜合征患者發生滲出性視網膜脫離的獨立危險因素。尿蛋白是由于妊娠期高血壓造成腎小球毛細血管內皮細胞腫脹、血漿蛋白經腎小球漏出導致[1]。大量尿蛋白排出又進一步引起血清白蛋白水平降低，造成血漿膠體滲透壓的進一步下降。Kim等[9]研究結果顯示，大量蛋白尿可能與視網膜脫離和血清白蛋白水平低有關。Shantha等[10]認為，血管內皮細胞及基底膜受損、通透性增加可能是尿蛋白和視網膜脫離發生的共同病理基礎。結合本研究結果，我們認為，HELLP綜合征滲出性視網膜脫離可能與腎臟的病變是同步的，臨床工作中應高度重視24 h尿蛋白定量水平對視網膜脫離的警示作用。
HELLP綜合征患者紅細胞通過纖維蛋白和PLT異常聚集區后出現變形能力下降引起微血管溶血，理論上會進一步引起局部脈絡膜缺血，加劇視網膜脫離形成。但本研究中網脫組患者TBIL水平卻較非網脫組低，與預期結果相反。李丹等[11]發現，女性２型糖尿病患者TBIL與糖尿病視網膜病變的患病風險存在Ｕ型關系，而男性患者則呈負相關關系。目前有關TBIL水平與糖尿病視網膜病變發生風險的相關性尚存爭議，而TBIL在HELLP綜合征滲出性視網膜脫離中是否為保護因素仍然值得更大樣本量的研究。
全身使用激素以促進PLT生成是治療HELLP綜合征的重要方法之一[4]。考慮到HELLP綜合征視網膜脫離形態類似于對激素敏感的中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的形態特點[12]，本研究最初擬觀察激素是否是視網膜脫離的危險因素，但結果發現視網膜脫離更多發生在激素使用之前，因此我們并不認為是激素導致了視網膜脫離的發生。但保留其作為研究變量，是因為激素使用的總量和時間反映了PLT恢復的難易程度或者PLT的破壞程度，從側面反映了本病的嚴重程度。本研究結果顯示，與非網脫組比較，網脫組患者激素使用量更大、使用時間更長，也說明了網脫組患者PLT破壞程度更重或者需要更長的恢復時間。
臨床通常認為妊娠期高血壓病視網膜脫離預后良好[13-14]，但本研究中8例16只眼視網膜脫離復位后仍有橢圓體帶的不連續、局部斷裂、甚至廣泛缺失，提示其視力預后不良。本研究OCT表現與Zhang等[15]報道1例妊娠期高血壓綜合征（缺乏實驗室檢查數據，不能排除HELLP綜合征）患者的恢復期OCT表現一致。Morisawa等[16]報道1例HELLP綜合征視網膜脫離患者視網膜脫離復位后橢圓體帶缺失。本組患者橢圓體帶損傷出現較早，最早1例為產后20 d，我們推測可能與HELLP綜合征特有的視網膜下液成分改變更易引起外層視網膜的損害有關，或本病RPE層損傷較廣泛有關，但相關文獻鮮有報道。RPE不規則增厚、強反射隆起為Elschnig斑表現[17-18]，說明脈絡膜缺血導致RPE損傷。本組患者Elschnig斑隨訪期內有所減小，與文獻報道結果[17-18]一致。橢圓體帶缺失是否可恢復，仍需長時間隨訪觀察。由于HELLP綜合征患者大多病情危重需入住ICU，限制了OCT檢查的普及，本組患者并非均行OCT檢查，所收集到的OCT圖像樣本量不大。非網脫組患者雖經散瞳眼底檢查及B型超聲檢查輔助排除視網膜脫離，但由于B型超聲不及OCT分辨率高，不能100%完全排除存在直接檢眼鏡及B型超聲下均不能分辨但是OCT下可分辨的視網膜微小淺脫離的可能。因此，我們推測實際的HELLP綜合征患者滲出性視網膜脫離發生率可能會更高，與100%完全基于OCT檢查的危險因素分析結果可能會存在部分差異。另外，缺乏完整的視力、視野等視功能數據也是本研究的局限所在。
本研究結果表明，HELLP綜合征滲出性視網膜脫離可能導致患者橢圓體帶損傷，從而影響視功能；臨床應高度重視24 h尿蛋白定量檢查結果，及時補充白蛋白，控制血壓，適當使用激素控制PLT水平，盡最大可能降低HELLP綜合征對視網膜的影響，保護患者視功能。
