引用本文： 管文雪, 林東曉, 呼風, 王戈, 彭曉燕. Erdheim-Chester病眼部病變1例. 中華眼底病雜志, 2022, 38(1): 60-61. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210409-00185 復制
患者男，46歲。因雙眼進行性視力下降2個月，于2020年12月到首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科就診。既往直腸神經內分泌腫瘤切除手術后8年，無外傷及其他疾病史。2019年9月，患者無明顯誘因出現劇烈腰痛、視力下降就診于外院，經正電子發射計算機斷層顯像檢查可見全身多發骨質病變，部分糖代謝輕度增高，考慮腫瘤轉移可能。行骨髓及骨組織（左髂骨）穿刺活檢，病理結果顯示骨髓腔內見大量“泡沫”樣細胞填充及少量粒紅系細胞散在分布，未見巨核細胞及腫瘤細胞；骨組織內可見較多骨髓造血細胞，伴多量“泡沫”樣細胞聚集。免疫組織化學染色結果顯示，“泡沫”樣細胞CD63、CD163、FactorXⅢa部分（+），S-100、CD1a、Langerin（－）。鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）基因外顯子15中第1799密碼子上的V600E突變（1799T>A）檢測顯示呈陰性。結合病理檢查結果，診斷：Erdheim-Chester病（ECD）。給予皮下注射干擾素α-2a （180 μg /周）。患者自述腰痛緩解，但雙眼視力無明顯改善。
我院眼科檢查，右眼視力0.01，矯正視力0.1；左眼視力0.05，矯正視力0.4。右眼、左眼眼壓分別為12、15 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。雙眼眼前節除眼瞼腫脹及晶狀體輕度混濁外，其余未見明顯異常。眼底檢查，雙眼可見脈絡膜皺褶和多個類圓形視網膜下橘黃色病灶，以視盤周圍和后極部為著；右眼可見沿顳上血管弓走行的視網膜下條索（圖1A，1B）。眼底自身熒光（FAF）檢查，雙眼可見視網膜下病灶呈“豹斑”樣強自身熒光（圖1C，1D）。掃頻光相干斷層掃描（SS-OCT）檢查，雙眼視網膜下和脈絡膜毛細血管層存在強反射物質沉積，部分呈“指狀”突起，以視盤周圍為著（圖2）。眼眶磁共振成像檢查，雙眼球后病變在T1加權圖像上與眼外肌肉呈等信號，而在T2加權圖像上呈稍弱信號。診斷：ECD眼部病變（眼眶及眼內受累）。患者隨后應用干擾素α-2a（90 μg，隔日一次）維持全身治療，觀察3個月后眼內浸潤無進展。
圖1
Erdheim-Chester病眼部病變患者雙眼眼部檢查像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，可見雙眼脈絡膜皺褶和多個類圓形視網膜下橘黃色病灶，以視盤周圍和后極部為著，右眼可見沿顳上血管弓走行的視網膜下條索；1C、1D分別示右眼、左眼眼底自身熒光像，可見視網膜下病灶呈“豹斑”樣強自身熒光
圖2
Erdheim-Chester病眼部病變患者雙眼掃頻光相干斷層掃描像。2A、2B分別示右眼、左眼。雙眼視網膜下和脈絡膜毛細血管層存在強反射物質沉積，部分呈“指狀”突起，以視盤周圍為著
討論 ECD是一種非常罕見的由非朗格漢斯組織細胞聚集和浸潤引起的多系統疾病[1]。其診斷主要依據特征性的影像學（雙下肢長骨髓腔對稱性的硬化病變）、組織病理學（大量“泡沫”樣組織細胞浸潤）及免疫組織化學染色[CD68（+），CD1a（－）]結果。α-干擾素為ECD的首選治療藥物，可使患者的5年生存率達到79%[1]。此外，BRAF V600E基因突變在ECD患者中廣泛存在（57%～75%），BRAF抑制劑和絲裂原活化的細胞外信號調節激酶抑制劑的靶向治療已經在多個病例報告和臨床研究中證實有效[1]。
ECD主要累及骨骼系統，骨痛是最常見的臨床癥狀，也可累及神經、心血管、呼吸、內分泌系統和皮膚等其他部位。25%的ECD患者會累及眼周軟組織，表現為雙眼眶后軟組織的浸潤，可導致壓迫性視神經病變和眼球突出等并發癥[2]。相比眼周軟組織受累，眼內結構受累更加罕見，目前僅9例報道[3-8]。ECD伴眼內結構受累的患者常主訴視覺障礙，表現為以后極部為主的脈絡膜浸潤，視網膜下浸潤少見，可伴有漿液性視網膜脫離（SRD）和脈絡膜新生血管形成[3]。關于ECD眼部病變的治療，既往報道玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子、玻璃體腔注射甲氨蝶呤及光動力療法聯合口服糖皮質激素治療，能使SRD短期消退，但常常復發[3]。僅有1例報道在口服糖皮質激素后脈絡膜浸潤顯著消退[6]。因此目前針對ECD的眼部病變主要為對癥治療，對于無癥狀且病情穩定的患者可定期觀察。
本例患者眼底檢查提示以后極部為主的脈絡膜視網膜組織細胞浸潤，視網膜下條索可能與既往發生SRD有關。患者的眼底與FAF影像呈“豹斑”樣改變，SS-OCT顯示視網膜下強反射物質沉積。此種特殊的眼底改變可能是由異常的細胞或物質在視網膜下聚積形成，常伴有不同程度的視網膜色素上皮（RPE）萎縮。除本病外，還可見于玻璃體視網膜淋巴瘤[9]、白血病[10]、地中海貧血[11]。此外，一些脈絡膜疾病引起的繼發性RPE改變也可以導致“豹斑”樣眼底改變，伴有或不伴有視網膜下強反射物質沉積，如慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變[12]、特發性葡萄膜滲漏綜合征[13]、雙側彌漫性葡萄膜黑色素細胞增生癥[13]。“豹斑”樣眼底病變在臨床上并不常見，但在眼底與FAF影像上具有鮮明的特征，同時行SS-OCT檢查顯示伴有視網膜下強反射物質沉積時，應考慮到腫瘤細胞、組織細胞、異常物質浸潤的可能性及脈絡膜疾病繼發的RPE改變。
患者男，46歲。因雙眼進行性視力下降2個月，于2020年12月到首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科就診。既往直腸神經內分泌腫瘤切除手術后8年，無外傷及其他疾病史。2019年9月，患者無明顯誘因出現劇烈腰痛、視力下降就診于外院，經正電子發射計算機斷層顯像檢查可見全身多發骨質病變，部分糖代謝輕度增高，考慮腫瘤轉移可能。行骨髓及骨組織（左髂骨）穿刺活檢，病理結果顯示骨髓腔內見大量“泡沫”樣細胞填充及少量粒紅系細胞散在分布，未見巨核細胞及腫瘤細胞；骨組織內可見較多骨髓造血細胞，伴多量“泡沫”樣細胞聚集。免疫組織化學染色結果顯示，“泡沫”樣細胞CD63、CD163、FactorXⅢa部分（+），S-100、CD1a、Langerin（－）。鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）基因外顯子15中第1799密碼子上的V600E突變（1799T>A）檢測顯示呈陰性。結合病理檢查結果，診斷：Erdheim-Chester病（ECD）。給予皮下注射干擾素α-2a （180 μg /周）。患者自述腰痛緩解，但雙眼視力無明顯改善。
我院眼科檢查，右眼視力0.01，矯正視力0.1；左眼視力0.05，矯正視力0.4。右眼、左眼眼壓分別為12、15 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。雙眼眼前節除眼瞼腫脹及晶狀體輕度混濁外，其余未見明顯異常。眼底檢查，雙眼可見脈絡膜皺褶和多個類圓形視網膜下橘黃色病灶，以視盤周圍和后極部為著；右眼可見沿顳上血管弓走行的視網膜下條索（圖1A，1B）。眼底自身熒光（FAF）檢查，雙眼可見視網膜下病灶呈“豹斑”樣強自身熒光（圖1C，1D）。掃頻光相干斷層掃描（SS-OCT）檢查，雙眼視網膜下和脈絡膜毛細血管層存在強反射物質沉積，部分呈“指狀”突起，以視盤周圍為著（圖2）。眼眶磁共振成像檢查，雙眼球后病變在T1加權圖像上與眼外肌肉呈等信號，而在T2加權圖像上呈稍弱信號。診斷：ECD眼部病變（眼眶及眼內受累）。患者隨后應用干擾素α-2a（90 μg，隔日一次）維持全身治療，觀察3個月后眼內浸潤無進展。
圖1
Erdheim-Chester病眼部病變患者雙眼眼部檢查像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，可見雙眼脈絡膜皺褶和多個類圓形視網膜下橘黃色病灶，以視盤周圍和后極部為著，右眼可見沿顳上血管弓走行的視網膜下條索；1C、1D分別示右眼、左眼眼底自身熒光像，可見視網膜下病灶呈“豹斑”樣強自身熒光
圖2
Erdheim-Chester病眼部病變患者雙眼掃頻光相干斷層掃描像。2A、2B分別示右眼、左眼。雙眼視網膜下和脈絡膜毛細血管層存在強反射物質沉積，部分呈“指狀”突起，以視盤周圍為著
討論 ECD是一種非常罕見的由非朗格漢斯組織細胞聚集和浸潤引起的多系統疾病[1]。其診斷主要依據特征性的影像學（雙下肢長骨髓腔對稱性的硬化病變）、組織病理學（大量“泡沫”樣組織細胞浸潤）及免疫組織化學染色[CD68（+），CD1a（－）]結果。α-干擾素為ECD的首選治療藥物，可使患者的5年生存率達到79%[1]。此外，BRAF V600E基因突變在ECD患者中廣泛存在（57%～75%），BRAF抑制劑和絲裂原活化的細胞外信號調節激酶抑制劑的靶向治療已經在多個病例報告和臨床研究中證實有效[1]。
ECD主要累及骨骼系統，骨痛是最常見的臨床癥狀，也可累及神經、心血管、呼吸、內分泌系統和皮膚等其他部位。25%的ECD患者會累及眼周軟組織，表現為雙眼眶后軟組織的浸潤，可導致壓迫性視神經病變和眼球突出等并發癥[2]。相比眼周軟組織受累，眼內結構受累更加罕見，目前僅9例報道[3-8]。ECD伴眼內結構受累的患者常主訴視覺障礙，表現為以后極部為主的脈絡膜浸潤，視網膜下浸潤少見，可伴有漿液性視網膜脫離（SRD）和脈絡膜新生血管形成[3]。關于ECD眼部病變的治療，既往報道玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子、玻璃體腔注射甲氨蝶呤及光動力療法聯合口服糖皮質激素治療，能使SRD短期消退，但常常復發[3]。僅有1例報道在口服糖皮質激素后脈絡膜浸潤顯著消退[6]。因此目前針對ECD的眼部病變主要為對癥治療，對于無癥狀且病情穩定的患者可定期觀察。
本例患者眼底檢查提示以后極部為主的脈絡膜視網膜組織細胞浸潤，視網膜下條索可能與既往發生SRD有關。患者的眼底與FAF影像呈“豹斑”樣改變，SS-OCT顯示視網膜下強反射物質沉積。此種特殊的眼底改變可能是由異常的細胞或物質在視網膜下聚積形成，常伴有不同程度的視網膜色素上皮（RPE）萎縮。除本病外，還可見于玻璃體視網膜淋巴瘤[9]、白血病[10]、地中海貧血[11]。此外，一些脈絡膜疾病引起的繼發性RPE改變也可以導致“豹斑”樣眼底改變，伴有或不伴有視網膜下強反射物質沉積，如慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變[12]、特發性葡萄膜滲漏綜合征[13]、雙側彌漫性葡萄膜黑色素細胞增生癥[13]。“豹斑”樣眼底病變在臨床上并不常見，但在眼底與FAF影像上具有鮮明的特征，同時行SS-OCT檢查顯示伴有視網膜下強反射物質沉積時，應考慮到腫瘤細胞、組織細胞、異常物質浸潤的可能性及脈絡膜疾病繼發的RPE改變。
