引用本文： 宮月, 郝玉華. 煙霧病相關視網膜中央動脈阻塞1例. 中華眼底病雜志, 2022, 38(1): 62-64. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210518-00255 復制
患者男，31歲。因無明顯誘因右眼突然視力下降2 d，無眼紅、眼痛、頭痛和頭暈等不適，于2020年2月5日到河北醫科大學第二醫院眼科就診。2 d前患者于當地醫院診斷為“右眼視網膜中央動脈阻塞（CRAO）”并行溶栓治療，患者自覺癥狀無明顯好轉，遂于我院就診尋求進一步治療。眼部檢查：右眼視力指數/20 cm，左眼矯正視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為13、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼瞳孔對光反射遲鈍，左眼瞳孔對光反射靈敏。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼眼底動脈血管纖細，后極部視網膜灰白水腫，可見大量棉絨斑，黃斑呈櫻桃紅（圖1A）。眼底自身熒光檢查，右眼視網膜動脈充盈遲緩（圖1B，1C）。光相干斷層掃描檢查，右眼后極部視網膜水腫增厚，視網膜內層反射信號增強（圖1D）。眼部彩色超聲檢查，右側頸總動脈內中膜增厚粗糙（圖1E），右側視網膜中央動脈血流速度降低（圖1F）。左眼眼部各項檢查均正常。實驗室檢查，血清同型半胱氨酸值42.2 μmol/L，其余全身化驗檢查未見明顯異常。根據患者神經影像檢查結果，請神經外科會診，會診意見為：煙霧病。遂最終診斷：（1）煙霧病；（2）右眼CRAO；（3）高同型半胱氨酸血癥。全腦血管造影檢查，右側頸內動脈全程管腔纖細；雙側大腦中動脈及其分支纖細，右側大腦中動脈C2-C3段管腔中-重度狹窄（圖2A～2D）。數字減影血管造影檢查，右側頸內動脈末端煙霧血管形成及瘤樣擴張（圖2E），大腦中動脈處煙霧血管形成及瘤樣擴張（圖2F）。鑒于患者顱內血管情況尚可，暫無手術指征，遂給予口服抗血小板藥物治療。
圖1
煙霧病相關視網膜中央動脈阻塞患者右眼眼部檢查像。1A示右眼彩色眼底像，視網膜灰白水腫，大量棉絨斑，黃斑櫻桃紅色；1B、1C分別示右眼12.07、15.27 s眼底自身熒光像，視網膜動脈充盈遲緩；1D示右眼光相干斷層掃描像，后極部視網膜水腫增厚，視網膜內層反射信號增強；1E、1F示眼部彩色超聲像，右側頸總動脈內中膜增厚粗糙（1E），視網膜中央動脈血流速度降低（1F）
圖2
煙霧病相關視網膜中央動脈阻塞患者顱腦CT血管成像及數字減影血管造影像。2A示雙側頸總動脈及頸內、外動脈CT血管成像，2B示與圖2A相對應的血管重建圖像。可見右側頸內動脈全程管腔纖細（綠箭）。2C示顱內CT血管成像，2D示與圖2C相對應的血管重建圖像。可見雙側大腦中動脈及其分支纖細，右側大腦中動脈C2-C3段管腔中-重度狹窄（藍箭）。2E示頸總動脈及頸內、外動脈數字減影血管造影像，可見右側頸內動脈末端煙霧血管形成及瘤樣擴張。2F示顱內數字減影血管造影像，右側大腦中動脈處煙霧血管形成及瘤樣擴張
給予患者右眼球后注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液（10 mg，1次/d）、眼球按摩、口服醋甲唑胺（25 mg，2次/d）、局部滴用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（2次/d）、吸氧、舌下含服硝酸甘油（0.5 mg，1次/d）、靜脈注射氫溴酸樟柳堿注射液（2 mg，1次/d）、葉酸（5 mg，2次/d）、維生素B6（100 mg，1次/d）及甲鈷胺片（0.5 mg，3次/d）等治療，6 d后患者自述視力好轉出院。出院時右眼視力0.08，矯正不能提高；眼底彩色照相檢查可見右眼視網膜灰白水腫，棉絨斑較前減少（圖3A）；光相干斷層掃描檢查，右眼視網膜水腫較前減輕（圖3B）。12個月后隨訪，患者未出現新的血管病變，右眼矯正視力0.1。
圖3
煙霧病相關視網膜中央動脈阻塞患者治療后右眼眼部檢查像。3A示右眼彩色眼底像，視網膜灰白水腫，棉絨斑較前減輕；3B示右眼光相干斷層掃描像，后極部視網膜水腫較前減輕
討論 煙霧病于1957年由Takeuchi和Shimizu首次描述，是一種罕見的以雙側頸內動脈末端、大腦前動脈及大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底異常血管網形成的腦血管疾病[1]。煙霧病的眼部表現非常罕見，目前有報道過兒童煙霧病患者出現視神經發育不良、視網膜脈絡膜缺損和虹膜發育不良等眼部畸形[2-3]；僅有極少數表現為眼部灌注異常[4-5]，其原因可能是頸內動脈狹窄或完全閉塞使眼部灌注明顯減少導致CRAO的發生[6]。本例患者雖然遠端右側大腦中動脈狹窄，但狹窄范圍并未波及到近端的眼動脈，我們進一步查找病因時發現其血清同型半胱氨酸值為42.2 μmol/L，屬于中度病變（范圍：30～100 μmol/L）。研究表明，視網膜動脈阻塞不僅可由煙霧病引起，還與高同型半胱氨酸血癥相關[7]。同型半胱氨酸的自氧化作用參與了細胞毒性增加的過程，即血栓形成、氧化應激、凋亡、內皮細胞和血管的損傷[8-9]。患者右側頸內動脈全程管腔纖細，雙側大腦中動脈及其分支纖細，右側頸內動脈末端及大腦中動脈處煙霧血管形成及瘤樣擴張。根據數字減影血管造影鈴木分期為煙霧病1期，未達到阻塞程度，可能高同型半胱氨酸血癥使原本纖細的頸內動脈“雪上加霜”，增加了血管阻塞的風險，所以推測兩種疾病程度疊加可能導致了CRAO的發生，根據其相關檢查及預后認為其為不完全性阻塞。
小于50歲者較少出現CRAO，而其發病的主要原因可能是心臟栓子脫落導致視網膜中央動脈栓塞。本例患者的診治經驗提示臨床，煙霧病可能與CRAO的發生具有一定的相關性。其以視力急劇下降作為首發癥狀出現，也提示對于CRAO的中青年患者應進行廣泛的病因調查，以便進行適當的多學科溝通和正確的治療，防止心腦血管意外的發生。
患者男，31歲。因無明顯誘因右眼突然視力下降2 d，無眼紅、眼痛、頭痛和頭暈等不適，于2020年2月5日到河北醫科大學第二醫院眼科就診。2 d前患者于當地醫院診斷為“右眼視網膜中央動脈阻塞（CRAO）”并行溶栓治療，患者自覺癥狀無明顯好轉，遂于我院就診尋求進一步治療。眼部檢查：右眼視力指數/20 cm，左眼矯正視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為13、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼瞳孔對光反射遲鈍，左眼瞳孔對光反射靈敏。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼眼底動脈血管纖細，后極部視網膜灰白水腫，可見大量棉絨斑，黃斑呈櫻桃紅（圖1A）。眼底自身熒光檢查，右眼視網膜動脈充盈遲緩（圖1B，1C）。光相干斷層掃描檢查，右眼后極部視網膜水腫增厚，視網膜內層反射信號增強（圖1D）。眼部彩色超聲檢查，右側頸總動脈內中膜增厚粗糙（圖1E），右側視網膜中央動脈血流速度降低（圖1F）。左眼眼部各項檢查均正常。實驗室檢查，血清同型半胱氨酸值42.2 μmol/L，其余全身化驗檢查未見明顯異常。根據患者神經影像檢查結果，請神經外科會診，會診意見為：煙霧病。遂最終診斷：（1）煙霧病；（2）右眼CRAO；（3）高同型半胱氨酸血癥。全腦血管造影檢查，右側頸內動脈全程管腔纖細；雙側大腦中動脈及其分支纖細，右側大腦中動脈C2-C3段管腔中-重度狹窄（圖2A～2D）。數字減影血管造影檢查，右側頸內動脈末端煙霧血管形成及瘤樣擴張（圖2E），大腦中動脈處煙霧血管形成及瘤樣擴張（圖2F）。鑒于患者顱內血管情況尚可，暫無手術指征，遂給予口服抗血小板藥物治療。
圖1
煙霧病相關視網膜中央動脈阻塞患者右眼眼部檢查像。1A示右眼彩色眼底像，視網膜灰白水腫，大量棉絨斑，黃斑櫻桃紅色；1B、1C分別示右眼12.07、15.27 s眼底自身熒光像，視網膜動脈充盈遲緩；1D示右眼光相干斷層掃描像，后極部視網膜水腫增厚，視網膜內層反射信號增強；1E、1F示眼部彩色超聲像，右側頸總動脈內中膜增厚粗糙（1E），視網膜中央動脈血流速度降低（1F）
圖2
煙霧病相關視網膜中央動脈阻塞患者顱腦CT血管成像及數字減影血管造影像。2A示雙側頸總動脈及頸內、外動脈CT血管成像，2B示與圖2A相對應的血管重建圖像。可見右側頸內動脈全程管腔纖細（綠箭）。2C示顱內CT血管成像，2D示與圖2C相對應的血管重建圖像。可見雙側大腦中動脈及其分支纖細，右側大腦中動脈C2-C3段管腔中-重度狹窄（藍箭）。2E示頸總動脈及頸內、外動脈數字減影血管造影像，可見右側頸內動脈末端煙霧血管形成及瘤樣擴張。2F示顱內數字減影血管造影像，右側大腦中動脈處煙霧血管形成及瘤樣擴張
給予患者右眼球后注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液（10 mg，1次/d）、眼球按摩、口服醋甲唑胺（25 mg，2次/d）、局部滴用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（2次/d）、吸氧、舌下含服硝酸甘油（0.5 mg，1次/d）、靜脈注射氫溴酸樟柳堿注射液（2 mg，1次/d）、葉酸（5 mg，2次/d）、維生素B6（100 mg，1次/d）及甲鈷胺片（0.5 mg，3次/d）等治療，6 d后患者自述視力好轉出院。出院時右眼視力0.08，矯正不能提高；眼底彩色照相檢查可見右眼視網膜灰白水腫，棉絨斑較前減少（圖3A）；光相干斷層掃描檢查，右眼視網膜水腫較前減輕（圖3B）。12個月后隨訪，患者未出現新的血管病變，右眼矯正視力0.1。
圖3
煙霧病相關視網膜中央動脈阻塞患者治療后右眼眼部檢查像。3A示右眼彩色眼底像，視網膜灰白水腫，棉絨斑較前減輕；3B示右眼光相干斷層掃描像，后極部視網膜水腫較前減輕
討論 煙霧病于1957年由Takeuchi和Shimizu首次描述，是一種罕見的以雙側頸內動脈末端、大腦前動脈及大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底異常血管網形成的腦血管疾病[1]。煙霧病的眼部表現非常罕見，目前有報道過兒童煙霧病患者出現視神經發育不良、視網膜脈絡膜缺損和虹膜發育不良等眼部畸形[2-3]；僅有極少數表現為眼部灌注異常[4-5]，其原因可能是頸內動脈狹窄或完全閉塞使眼部灌注明顯減少導致CRAO的發生[6]。本例患者雖然遠端右側大腦中動脈狹窄，但狹窄范圍并未波及到近端的眼動脈，我們進一步查找病因時發現其血清同型半胱氨酸值為42.2 μmol/L，屬于中度病變（范圍：30～100 μmol/L）。研究表明，視網膜動脈阻塞不僅可由煙霧病引起，還與高同型半胱氨酸血癥相關[7]。同型半胱氨酸的自氧化作用參與了細胞毒性增加的過程，即血栓形成、氧化應激、凋亡、內皮細胞和血管的損傷[8-9]。患者右側頸內動脈全程管腔纖細，雙側大腦中動脈及其分支纖細，右側頸內動脈末端及大腦中動脈處煙霧血管形成及瘤樣擴張。根據數字減影血管造影鈴木分期為煙霧病1期，未達到阻塞程度，可能高同型半胱氨酸血癥使原本纖細的頸內動脈“雪上加霜”，增加了血管阻塞的風險，所以推測兩種疾病程度疊加可能導致了CRAO的發生，根據其相關檢查及預后認為其為不完全性阻塞。
小于50歲者較少出現CRAO，而其發病的主要原因可能是心臟栓子脫落導致視網膜中央動脈栓塞。本例患者的診治經驗提示臨床，煙霧病可能與CRAO的發生具有一定的相關性。其以視力急劇下降作為首發癥狀出現，也提示對于CRAO的中青年患者應進行廣泛的病因調查，以便進行適當的多學科溝通和正確的治療，防止心腦血管意外的發生。
