引用本文： 葉婷, 姜惠, 王艷, 范瑋. 原發性開角型青光眼合并白內障患眼白內障超聲乳化吸除手術后視盤血流密度變化. 中華眼底病雜志, 2021, 37(6): 429-436. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210408-00186 復制
原發性開角型青光眼（POAG）發生發展的危險因素包括病理性高眼壓及缺血等[1]。隨著年齡相關性白內障的出現，POAG患者視覺質量進一步下降。白內障超聲乳化吸除手術中需持續穩定灌注流量以維持前房的穩定性，但這可能導致手術中眼壓立即升高以及手術中和手術后眼壓大幅度波動。眼壓變化是否會造成不同程度視盤及視網膜供血變化甚至出現不可逆視功能損傷，目前鮮見報道。既往研究表明，POAG患者眼壓和血流灌注與視野損傷的嚴重程度顯著相關[2-4]。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）作為一種新型非侵入性眼底影像檢查技術具有無創、快捷、可重復操作等特性，可輔助監測POAG患者眼底血流灌注狀況[5]，并可對白內障超聲乳化吸除手術后血流密度（VD）進行動態監測。我們采用OCTA對一組POAG合并白內障患者白內障超聲乳化吸除手術前后的視盤VD進行了測量，初步評估VD對POAG患者視野的可能影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
病例對照研究。本研究經四川大學華西醫院倫理委員會審批[批準號：2017年審（419）號]。患者均知曉本研究的目的、方法并簽署書面知情同意書。
2017年11月至2019年4月于四川大學華西醫院眼科檢查確診的POAG并發白內障患者17例17只眼（觀察組）、單純老年性白內障患者17例17只眼（對照組）納入本研究。觀察組納入標準：（1）符合POAG診斷標準[6-7]，合并白內障；（2）近3個月內眼壓控制正常且平穩。對照組納入標準：與觀察組患者年齡、性別及白內障核硬度分級程度一致的單純白內障患者。排除標準：（1）患有高血壓、糖尿病等全身系統性疾病者；（2）既往眼外傷、眼部疾病或眼部手術史；（3）軸性近視；（4）手術后眼壓波動較大或眼壓＞21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（5）手術中調整超聲乳化參數或手術時間延長或手術中發生重大并發癥；（6）隨訪依從性差；（7）不能配合OCTA檢查或眼球不能固視者；（8）OCTA檢查信號質量差者。
所有患眼手術前均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、視野、OCT、OCTA檢查以及眼軸長度（AL）、角膜中央厚度（CCT）測量。采用國際標準Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用瑞士Haag-Streit公司Octopus-900全視野計（版本號1.17）中靜態視野G Standard/White/White/Top策略進行視野檢查。以置信指數＜15為檢查結果可靠，以視野平均缺損（MD）變化評估病情發展。采用德國Zeiss公司眼前節OCT儀1310 nm紅外光測量CCT。測量3次，取平均值。采用芬蘭Icare眼壓計TA03型測量眼壓，測量5次，取平均值。
OCT、OCTA檢查均于上午9:00～12:00進行。采用德國Zeiss公司Cirrus 5000 HD-OCT儀行視盤掃描。由同一名操作熟練的醫生完成。視盤視網膜神經纖維層（RNFL）厚度測量：選擇200×200視盤Cube掃描模式，以視盤為中心進行環形掃描，單次掃描時間1.92 s；每次環形掃描的A掃描為256點，掃描深度2 mm。測量3次，圖像信號強度＞6。讀取視盤周圍（盤周）以及上方、鼻側、下方、顳側4個象限數據并取平均值。選擇視盤區6 mm×6 mm范圍跟蹤模式測量OCTA，使用Forum量化系統（版本號4.0）讀取該掃描范圍內盤周以及上方、鼻側、下方、顳側等4個象限VD，單位以mm-1表示。測量3次，取平均值。
患眼均行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體（IOL）植入手術。手術由同一名經驗豐富的白內障專科醫生操作完成。手術前設置統一參數：超聲乳化瓶高、負壓分別為110 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、350 mm Hg；皮質吸出瓶高、負壓分別為110 cm H2O、500 mm Hg。植入的IOL均為Akreos MI60。所有超聲乳化吸除及皮質吸除時間（I/A）均控制在4 min左右；記錄平均超聲乳化時間。手術后妥布霉素地塞米松眼液點眼，4次/d；每周遞減1次/d，直至手術后1個月；雙氯芬酸鈉眼液點眼，4次/d，直至手術后1個月。觀察組患眼同時繼續抗青光眼藥物治療。
手術完畢時以及手術后1、7 d和1、3個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查；手術后3個月行視野檢查。觀察VD、RNFL、視野等參數以及手術中和手術后并發癥的發生情況。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。手術前后各參數比較，組內采用重復測量方差分析，并使用Bonferroni進行矯正；組間采用獨立樣本t檢驗。眼壓變化與相應時間點VD、RNFL變化的相關性行Pearson相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
觀察組、對照組患者平均年齡分別為（68.18±6.13）、（65.82±6.95）歲，差異無統計學意義（t=1.912，P=0.072）；兩組患者BCVA、AL、CCT以及血壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；平均眼壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
觀察組、對照組患眼基線資料比較（
）
手術前、手術完畢時以及手術后1、7 d和1、3個月，觀察組患眼視盤周圍VD均顯著低于對照組（圖1，2），差異有統計學意義（t=?6.560、?6.070、?5.560、?6.350、?6.840，P＜0.05）。與手術前視盤周圍VD比較，兩組患眼手術完畢時及手術后不同時間點視盤周圍VD均增加。其中，觀察組患眼手術后1個月差異有統計學意義（F=3.108，P=0.042）；對照組患眼手術后不同時間點差異均無統計學意義（F=1.981，P＞0.05）。各象限分析發現，觀察組患眼手術后1個月顳側差異有統計學意義（F=5.414，P=0.017）；對照組患眼不同時間點各象限VD差異均無統計學意義（F=2.088，P=0.063）（表2）。
圖1
觀察組同一患眼手術前后光相干斷層掃描血管成像圖。1A示手術前；1B示手術完畢時；1C示手術后1 d；1D示手術后7 d；1E示手術后1個月；1F示手術后3個月。手術前至手術后不同時間點視盤周圍及不同象限血流密度均較對照組降低。圖中數據為血流密度值。S：上方；I：下方；N：鼻側；T：顳側
圖2
對照組同一患眼手術前后光相干斷層掃描血管成像圖。2A示手術前；2B示手術完畢時；2C示手術后1 d；2D示手術后7 d；2E示手術后1個月；2F示手術后3個月。手術前至手術后不同時間點視盤周圍及不同象限血流密度均較觀察組高。圖中數據為血流密度值。S：上方；I：下方；N：鼻側；T：顳側
表2
觀察組、對照組患眼不同時間點視盤周圍及各象限血流密度比較（mm?1，
）
手術前、手術完畢時，以及手術后1、7 d和1、3個月，觀察組患眼盤周RNFL厚度均顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=?7.320、?8.040、?7.810、?7.960、?4.890、?4.590，P＜0.05）（表3）。
表3
觀察組、對照組患眼不同時間點視盤周圍及各象限視網膜神經纖維層厚度比較（μm，
）
觀察組患眼，與手術前比較，盤周RNFL厚度手術后7 d開始增加，并持續至手術后3個月，但僅手術后3個月RNFL厚度差異有統計學意義（F=22.670，P=0.002）。進一步象限分析發現，與手術前比較，視盤上方、顳側RNFL厚度于手術后7 d，1、3個月增厚，差異無統計學意義（F=1.120、1.380，P=0.242、0.201）；下方、鼻側RNFL于手術后1、3個月增厚，差異無統計學意義（F=2.270、1.550，P=0.091、0.112）。手術后3個月，下方、鼻側RNFL厚度較手術完畢時增厚，差異有統計學意義（P=0.028、0.024）（表3）。
對照組患眼，與手術前比較，手術后盤周RNFL均增厚，且在手術后7 d至3個月差異有統計學意義（F=23.080，P=0.001）。進一步象限分析發現，手術后7 d，1、3個月，顳側RNFL厚度差異有統計學意義（F=23.760，P=0.000）；手術后3個月，上方RNFL厚度差異有統計學意義（F=15.410，P=0.001）；手術后7 d、3個月，下方、鼻側RNFL厚度差異有統計學意義（F=17.230、18.650，P=0.001、0.001）（表3）。
手術前、手術后3個月，觀察組患眼平均MD分別為（14.90±7.15）、（12.10±7.70）dB，差異無統計學意義（t=0.938，P＞0.05）；對照組患眼平均MD分別為（1.12±0.93）、（0.88±0.66）dB，差異無統計學意義（t=0.817，P＞0.05）。手術前、手術后3個月，觀察組患眼平均MD均高于對照組，差異均有統計學意義（t=14.414、13.225，P＜0.01）。
觀察期內，對照組患眼眼壓為9.7～20.0 mm Hg，波動幅度2.8～9.1 mm Hg，平均波動幅度（6.47 ± 4.52）mm Hg；觀察組患眼眼壓為9.3～20.8 mm Hg，波動幅度4.3～10.1 mm Hg，平均波動幅度（9.33 ± 4.08）mm Hg。手術完畢時，觀察組、對照組患眼眼壓分別為（10.84±3.39）、（11.46±3.79）mm Hg；均較手術前下降，差異有統計學意義（t=?2.211、?2.310，P＜0.05）；兩組患眼手術后其余時間眼壓與手術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（圖3）。
圖3
觀察組（n=17）、對照組（n=17）患眼手術前后眼壓變化。*與手術前比較，P＜0.05；▲組間基線比較，P＜0.05；★1 mm Hg=0.133 kPa
Pearson相關性分析結果顯示，對照組、觀察組患眼眼壓變化與VD、RNFL厚度變化均無相關性（P＞0.05）（表4）。
表4
眼壓與血流密度、視網膜神經纖維層厚度的相關性分析結果
3 討論
目前關于POAG發病機制的學說包括機械壓力學說即跨篩板壓力差[8]和缺血學說。既往有學者利用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察POAG患者眼內血流灌注情況，發現其灌注壓下降，視盤供血減少，導致視神經損害、神經節細胞凋亡、RNFL變薄[9]。因此，球后血流障礙被認為是青光眼進展的一個危險因素[10]。然而，CDFI只能用于觀察患眼球后大血管血流狀況，不能定量測量視網膜和視神經的毛細血管等微循環狀態，無法判斷組織灌注情況[11]，因而無法進行更深入的研究。
OCTA是一項高分辨率、無需造影劑、可重復的無創檢查技術，在視網膜脈絡膜血管分布以及定量分析和相關疾病的治療效果監測和管理方面具有獨特優勢。目前已有較多學者將其應用于POAG研究，但尚未見動態觀察POAG患者白內障手術前后視盤血流灌注及視功能變化的相關報道。本研究嚴格按照POAG診斷標準篩選病例，并連續觀察常規白內障超聲乳化吸除手術后3個月內視盤VD變化以及POAG進展評估的各項指標。
基于既往OCTA研究[7, 12]，本研究重點觀察了視盤中心直徑1～3 mm環狀區域VD。既往研究結果發現，POAG患者眼底血流量、毛細血管直徑和VD、RNFL厚度以及各象限VD、RNFL厚度均明顯低于同齡健康人群[13-25]。其可能原因為RNFL越厚，對氧和能量的需求就越高，導致血管密度越高[26]。本研究結果顯示，觀察組、對照組患眼視盤VD于手術完畢時即開始增加，其中觀察組患眼手術后1個月時增加顯著。結果與Karabulut等[5]在白內障超聲乳化吸除手術后視盤微血管變化研究得出的結論一致，作者認為可能與視盤和盤周血管的自動調節以維持本區的血液供應有關。但該研究僅納入單純白內障患者且只是觀察了手術后1、4周的VD變化。另外，Zhou等[27]研究也得出一致的結論，作者推測手術后炎癥可能激活了Müller細胞，導致視網膜血管暫時性擴張開放，從而導致VD增加。我們進一步對不同象限VD分析發現，觀察組、對照組患眼視盤上方、下方、鼻側、顳側VD均自手術完畢時即開始增加，但僅觀察組手術后1個月時顳側VD較手術前顯著增加。既往研究報道，視盤顳下區是POAG辨別力最高的區域[13, 28]。由此我們推測，POAG患眼此區域血管系統最敏感，因而顳側VD變化顯著。
本研究結果顯示，觀察組、對照組患眼手術完畢時視盤RNFL厚度即開始增加，其中對照組患眼手術后7 d和1、3個月較手術前顯著增厚，觀察組患眼僅手術后3個月顯著增厚，與既往研究報道結果一致[12, 29]。Zhao等[30]推測白內障超聲乳化吸除手術后VD增加和RNFL厚度提高的原因可能是手術后眼壓降低或過度光照；也有研究推測其可能的原因為手術機械損傷引起炎癥反應，導致炎性介質和前列腺素過多的釋放，使血眼屏障遭到破壞[31]。另外，我們推測可能還與手術導致玻璃體對視盤及其周圍視網膜的牽拉或手術中超聲能量對視神經和視網膜的直接損傷等因素有關。
我們進一步對不同象限RNFL厚度分析發現，觀察組、對照組患眼手術后不同時間點視盤上方、下方、鼻側及顳側RNFL均增厚，其中觀察組患眼視盤下方、鼻側RNFL厚度較手術完畢時顯著增加。而對照組患眼視盤顳側RNFL厚度則表現為與盤周平均RNFL厚度變化一致的增加，即手術后1、3個月，顳側RNFL厚度較手術前顯著增加；上方RNFL厚度僅于手術后3個月時較手術前顯著增加；下方、鼻側RNFL厚度均在手術后7 d和3個月時較手術前顯著增加。雖然許多研究得出了類似結論，即白內障超聲乳化吸除手術可導致RNFL增厚[32-34]；但我們推測，POAG患眼RNFL明顯變薄，其彈性降低，因此白內障超聲乳化吸除手術并不會導致POAG患眼視盤每個象限RNFL均增厚。
眼壓測量值受CCT及鞏膜硬度的影響，目前鞏膜硬度的定量測定尚無統一有效的測量方式。Goldmann壓平式眼壓計仍為當前眼壓測量的金標準，但有研究表明ICare眼壓計TA03（芬蘭）與Goldmann壓平式眼壓計的測量值具有良好的相關性[35]。因其無須表面麻醉，使用時方便快捷，且因本研究需多次測量眼壓，故選擇使用Icare眼壓計（TA03）。眼壓是POAG中最危險的因素。Hayreh[36]提出，眼血流量＝灌注壓×（平均動脈壓－眼壓）/外周血管阻力。當眼壓在一定范圍內波動時，眼血流可以保持相對穩定。然而，如果壓力波動超過血管調節能力，那么視網膜血液供應可能會發生顯著變化，導致視網膜和視神經的灌注增加或減少，即血流和眼壓之間呈非線性負相關[4]。本研究未觀察到觀察組、對照組患眼眼壓與VD或RNFL厚度之間的相關性，結果與Zhao等[30]對白內障手術后黃斑血管系統的相關性研究類似。本研究中兩組患眼手術中超聲乳化參數一致，灌注壓及平均I/A時間差異均無統計學意義。手術完畢時觀察組、對照組患眼眼壓分別為（11.46±3.79）、（10.84±3.39）mm Hg，較手術前分別降低5.39、2.86 mm Hg，差異有統計學意義。雖然眼壓在觀察期內一直有所波動，但均在正常范圍內，因此我們推測眼血流量的調節能力尚在可調范圍內。考慮兩組患眼手術完畢時眼壓均顯著低于手術前，因此手術完畢即時VD明顯增加可能與此時眼壓下降有關。
雖然觀察組患眼手術前平均眼壓高于對照組，差異有統計學意義，但其仍在正常范圍內；手術后兩組患眼不同時間點眼壓差異均無統計學意義。組內兩兩比較發現，兩組患眼僅手術完畢時眼壓低于手術前，其余各時間點差異均無統計學意義。由于本研究主要目的是觀察手術中高灌注導致的一過性高眼壓對手術后眼血流的影響，即POAG合并白內障者相較于單純白內障者，對常規白內障手術中灌注高眼壓的耐受性，因此手術前兩組患眼輕微眼壓差異不影響分析結果。
盡管白內障超聲乳化吸除手術中高灌注導致患眼眼壓一過性升高，并由此導致VD增加及RNFL增厚，但兩組患眼手術前及手術后MD變化均無統計學意義。這提示常規白內障超聲乳化吸除手術中高灌注不會導致POAG患眼其視野進一步損傷，并且可一定程度改善視網膜血供。但由于本研究納入的樣本量有限，未對不同分期POAG患眼進行分析，白內障超聲乳化吸除手術是否對不同嚴重程度的POAG患眼視野存在不同影響尚需進一步研究。
本研究尚存在以下局限性：（1）因白內障所致的屈光間質不清晰、POAG導致固視差及全身系統性疾病等原因，符合納入標準的樣本量有限；（2）觀察時間較短。今后的研究我們將進一步擴大樣本量、延長觀察時間、擴大研究范圍，以期得到更科學可靠的數據和結論。
原發性開角型青光眼（POAG）發生發展的危險因素包括病理性高眼壓及缺血等[1]。隨著年齡相關性白內障的出現，POAG患者視覺質量進一步下降。白內障超聲乳化吸除手術中需持續穩定灌注流量以維持前房的穩定性，但這可能導致手術中眼壓立即升高以及手術中和手術后眼壓大幅度波動。眼壓變化是否會造成不同程度視盤及視網膜供血變化甚至出現不可逆視功能損傷，目前鮮見報道。既往研究表明，POAG患者眼壓和血流灌注與視野損傷的嚴重程度顯著相關[2-4]。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）作為一種新型非侵入性眼底影像檢查技術具有無創、快捷、可重復操作等特性，可輔助監測POAG患者眼底血流灌注狀況[5]，并可對白內障超聲乳化吸除手術后血流密度（VD）進行動態監測。我們采用OCTA對一組POAG合并白內障患者白內障超聲乳化吸除手術前后的視盤VD進行了測量，初步評估VD對POAG患者視野的可能影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
病例對照研究。本研究經四川大學華西醫院倫理委員會審批[批準號：2017年審（419）號]。患者均知曉本研究的目的、方法并簽署書面知情同意書。
2017年11月至2019年4月于四川大學華西醫院眼科檢查確診的POAG并發白內障患者17例17只眼（觀察組）、單純老年性白內障患者17例17只眼（對照組）納入本研究。觀察組納入標準：（1）符合POAG診斷標準[6-7]，合并白內障；（2）近3個月內眼壓控制正常且平穩。對照組納入標準：與觀察組患者年齡、性別及白內障核硬度分級程度一致的單純白內障患者。排除標準：（1）患有高血壓、糖尿病等全身系統性疾病者；（2）既往眼外傷、眼部疾病或眼部手術史；（3）軸性近視；（4）手術后眼壓波動較大或眼壓＞21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（5）手術中調整超聲乳化參數或手術時間延長或手術中發生重大并發癥；（6）隨訪依從性差；（7）不能配合OCTA檢查或眼球不能固視者；（8）OCTA檢查信號質量差者。
所有患眼手術前均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、視野、OCT、OCTA檢查以及眼軸長度（AL）、角膜中央厚度（CCT）測量。采用國際標準Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用瑞士Haag-Streit公司Octopus-900全視野計（版本號1.17）中靜態視野G Standard/White/White/Top策略進行視野檢查。以置信指數＜15為檢查結果可靠，以視野平均缺損（MD）變化評估病情發展。采用德國Zeiss公司眼前節OCT儀1310 nm紅外光測量CCT。測量3次，取平均值。采用芬蘭Icare眼壓計TA03型測量眼壓，測量5次，取平均值。
OCT、OCTA檢查均于上午9:00～12:00進行。采用德國Zeiss公司Cirrus 5000 HD-OCT儀行視盤掃描。由同一名操作熟練的醫生完成。視盤視網膜神經纖維層（RNFL）厚度測量：選擇200×200視盤Cube掃描模式，以視盤為中心進行環形掃描，單次掃描時間1.92 s；每次環形掃描的A掃描為256點，掃描深度2 mm。測量3次，圖像信號強度＞6。讀取視盤周圍（盤周）以及上方、鼻側、下方、顳側4個象限數據并取平均值。選擇視盤區6 mm×6 mm范圍跟蹤模式測量OCTA，使用Forum量化系統（版本號4.0）讀取該掃描范圍內盤周以及上方、鼻側、下方、顳側等4個象限VD，單位以mm-1表示。測量3次，取平均值。
患眼均行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體（IOL）植入手術。手術由同一名經驗豐富的白內障專科醫生操作完成。手術前設置統一參數：超聲乳化瓶高、負壓分別為110 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、350 mm Hg；皮質吸出瓶高、負壓分別為110 cm H2O、500 mm Hg。植入的IOL均為Akreos MI60。所有超聲乳化吸除及皮質吸除時間（I/A）均控制在4 min左右；記錄平均超聲乳化時間。手術后妥布霉素地塞米松眼液點眼，4次/d；每周遞減1次/d，直至手術后1個月；雙氯芬酸鈉眼液點眼，4次/d，直至手術后1個月。觀察組患眼同時繼續抗青光眼藥物治療。
手術完畢時以及手術后1、7 d和1、3個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查；手術后3個月行視野檢查。觀察VD、RNFL、視野等參數以及手術中和手術后并發癥的發生情況。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示。手術前后各參數比較，組內采用重復測量方差分析，并使用Bonferroni進行矯正；組間采用獨立樣本t檢驗。眼壓變化與相應時間點VD、RNFL變化的相關性行Pearson相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
觀察組、對照組患者平均年齡分別為（68.18±6.13）、（65.82±6.95）歲，差異無統計學意義（t=1.912，P=0.072）；兩組患者BCVA、AL、CCT以及血壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；平均眼壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
觀察組、對照組患眼基線資料比較（）
手術前、手術完畢時以及手術后1、7 d和1、3個月，觀察組患眼視盤周圍VD均顯著低于對照組（圖1，2），差異有統計學意義（t=?6.560、?6.070、?5.560、?6.350、?6.840，P＜0.05）。與手術前視盤周圍VD比較，兩組患眼手術完畢時及手術后不同時間點視盤周圍VD均增加。其中，觀察組患眼手術后1個月差異有統計學意義（F=3.108，P=0.042）；對照組患眼手術后不同時間點差異均無統計學意義（F=1.981，P＞0.05）。各象限分析發現，觀察組患眼手術后1個月顳側差異有統計學意義（F=5.414，P=0.017）；對照組患眼不同時間點各象限VD差異均無統計學意義（F=2.088，P=0.063）（表2）。
圖1
觀察組同一患眼手術前后光相干斷層掃描血管成像圖。1A示手術前；1B示手術完畢時；1C示手術后1 d；1D示手術后7 d；1E示手術后1個月；1F示手術后3個月。手術前至手術后不同時間點視盤周圍及不同象限血流密度均較對照組降低。圖中數據為血流密度值。S：上方；I：下方；N：鼻側；T：顳側
圖2
對照組同一患眼手術前后光相干斷層掃描血管成像圖。2A示手術前；2B示手術完畢時；2C示手術后1 d；2D示手術后7 d；2E示手術后1個月；2F示手術后3個月。手術前至手術后不同時間點視盤周圍及不同象限血流密度均較觀察組高。圖中數據為血流密度值。S：上方；I：下方；N：鼻側；T：顳側
表2
觀察組、對照組患眼不同時間點視盤周圍及各象限血流密度比較（mm?1，）
手術前、手術完畢時，以及手術后1、7 d和1、3個月，觀察組患眼盤周RNFL厚度均顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=?7.320、?8.040、?7.810、?7.960、?4.890、?4.590，P＜0.05）（表3）。
表3
觀察組、對照組患眼不同時間點視盤周圍及各象限視網膜神經纖維層厚度比較（μm，）
觀察組患眼，與手術前比較，盤周RNFL厚度手術后7 d開始增加，并持續至手術后3個月，但僅手術后3個月RNFL厚度差異有統計學意義（F=22.670，P=0.002）。進一步象限分析發現，與手術前比較，視盤上方、顳側RNFL厚度于手術后7 d，1、3個月增厚，差異無統計學意義（F=1.120、1.380，P=0.242、0.201）；下方、鼻側RNFL于手術后1、3個月增厚，差異無統計學意義（F=2.270、1.550，P=0.091、0.112）。手術后3個月，下方、鼻側RNFL厚度較手術完畢時增厚，差異有統計學意義（P=0.028、0.024）（表3）。
對照組患眼，與手術前比較，手術后盤周RNFL均增厚，且在手術后7 d至3個月差異有統計學意義（F=23.080，P=0.001）。進一步象限分析發現，手術后7 d，1、3個月，顳側RNFL厚度差異有統計學意義（F=23.760，P=0.000）；手術后3個月，上方RNFL厚度差異有統計學意義（F=15.410，P=0.001）；手術后7 d、3個月，下方、鼻側RNFL厚度差異有統計學意義（F=17.230、18.650，P=0.001、0.001）（表3）。
手術前、手術后3個月，觀察組患眼平均MD分別為（14.90±7.15）、（12.10±7.70）dB，差異無統計學意義（t=0.938，P＞0.05）；對照組患眼平均MD分別為（1.12±0.93）、（0.88±0.66）dB，差異無統計學意義（t=0.817，P＞0.05）。手術前、手術后3個月，觀察組患眼平均MD均高于對照組，差異均有統計學意義（t=14.414、13.225，P＜0.01）。
觀察期內，對照組患眼眼壓為9.7～20.0 mm Hg，波動幅度2.8～9.1 mm Hg，平均波動幅度（6.47 ± 4.52）mm Hg；觀察組患眼眼壓為9.3～20.8 mm Hg，波動幅度4.3～10.1 mm Hg，平均波動幅度（9.33 ± 4.08）mm Hg。手術完畢時，觀察組、對照組患眼眼壓分別為（10.84±3.39）、（11.46±3.79）mm Hg；均較手術前下降，差異有統計學意義（t=?2.211、?2.310，P＜0.05）；兩組患眼手術后其余時間眼壓與手術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（圖3）。
圖3
觀察組（n=17）、對照組（n=17）患眼手術前后眼壓變化。*與手術前比較，P＜0.05；▲組間基線比較，P＜0.05；★1 mm Hg=0.133 kPa
Pearson相關性分析結果顯示，對照組、觀察組患眼眼壓變化與VD、RNFL厚度變化均無相關性（P＞0.05）（表4）。
表4
眼壓與血流密度、視網膜神經纖維層厚度的相關性分析結果
3 討論
目前關于POAG發病機制的學說包括機械壓力學說即跨篩板壓力差[8]和缺血學說。既往有學者利用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察POAG患者眼內血流灌注情況，發現其灌注壓下降，視盤供血減少，導致視神經損害、神經節細胞凋亡、RNFL變薄[9]。因此，球后血流障礙被認為是青光眼進展的一個危險因素[10]。然而，CDFI只能用于觀察患眼球后大血管血流狀況，不能定量測量視網膜和視神經的毛細血管等微循環狀態，無法判斷組織灌注情況[11]，因而無法進行更深入的研究。
OCTA是一項高分辨率、無需造影劑、可重復的無創檢查技術，在視網膜脈絡膜血管分布以及定量分析和相關疾病的治療效果監測和管理方面具有獨特優勢。目前已有較多學者將其應用于POAG研究，但尚未見動態觀察POAG患者白內障手術前后視盤血流灌注及視功能變化的相關報道。本研究嚴格按照POAG診斷標準篩選病例，并連續觀察常規白內障超聲乳化吸除手術后3個月內視盤VD變化以及POAG進展評估的各項指標。
基于既往OCTA研究[7, 12]，本研究重點觀察了視盤中心直徑1～3 mm環狀區域VD。既往研究結果發現，POAG患者眼底血流量、毛細血管直徑和VD、RNFL厚度以及各象限VD、RNFL厚度均明顯低于同齡健康人群[13-25]。其可能原因為RNFL越厚，對氧和能量的需求就越高，導致血管密度越高[26]。本研究結果顯示，觀察組、對照組患眼視盤VD于手術完畢時即開始增加，其中觀察組患眼手術后1個月時增加顯著。結果與Karabulut等[5]在白內障超聲乳化吸除手術后視盤微血管變化研究得出的結論一致，作者認為可能與視盤和盤周血管的自動調節以維持本區的血液供應有關。但該研究僅納入單純白內障患者且只是觀察了手術后1、4周的VD變化。另外，Zhou等[27]研究也得出一致的結論，作者推測手術后炎癥可能激活了Müller細胞，導致視網膜血管暫時性擴張開放，從而導致VD增加。我們進一步對不同象限VD分析發現，觀察組、對照組患眼視盤上方、下方、鼻側、顳側VD均自手術完畢時即開始增加，但僅觀察組手術后1個月時顳側VD較手術前顯著增加。既往研究報道，視盤顳下區是POAG辨別力最高的區域[13, 28]。由此我們推測，POAG患眼此區域血管系統最敏感，因而顳側VD變化顯著。
本研究結果顯示，觀察組、對照組患眼手術完畢時視盤RNFL厚度即開始增加，其中對照組患眼手術后7 d和1、3個月較手術前顯著增厚，觀察組患眼僅手術后3個月顯著增厚，與既往研究報道結果一致[12, 29]。Zhao等[30]推測白內障超聲乳化吸除手術后VD增加和RNFL厚度提高的原因可能是手術后眼壓降低或過度光照；也有研究推測其可能的原因為手術機械損傷引起炎癥反應，導致炎性介質和前列腺素過多的釋放，使血眼屏障遭到破壞[31]。另外，我們推測可能還與手術導致玻璃體對視盤及其周圍視網膜的牽拉或手術中超聲能量對視神經和視網膜的直接損傷等因素有關。
我們進一步對不同象限RNFL厚度分析發現，觀察組、對照組患眼手術后不同時間點視盤上方、下方、鼻側及顳側RNFL均增厚，其中觀察組患眼視盤下方、鼻側RNFL厚度較手術完畢時顯著增加。而對照組患眼視盤顳側RNFL厚度則表現為與盤周平均RNFL厚度變化一致的增加，即手術后1、3個月，顳側RNFL厚度較手術前顯著增加；上方RNFL厚度僅于手術后3個月時較手術前顯著增加；下方、鼻側RNFL厚度均在手術后7 d和3個月時較手術前顯著增加。雖然許多研究得出了類似結論，即白內障超聲乳化吸除手術可導致RNFL增厚[32-34]；但我們推測，POAG患眼RNFL明顯變薄，其彈性降低，因此白內障超聲乳化吸除手術并不會導致POAG患眼視盤每個象限RNFL均增厚。
眼壓測量值受CCT及鞏膜硬度的影響，目前鞏膜硬度的定量測定尚無統一有效的測量方式。Goldmann壓平式眼壓計仍為當前眼壓測量的金標準，但有研究表明ICare眼壓計TA03（芬蘭）與Goldmann壓平式眼壓計的測量值具有良好的相關性[35]。因其無須表面麻醉，使用時方便快捷，且因本研究需多次測量眼壓，故選擇使用Icare眼壓計（TA03）。眼壓是POAG中最危險的因素。Hayreh[36]提出，眼血流量＝灌注壓×（平均動脈壓－眼壓）/外周血管阻力。當眼壓在一定范圍內波動時，眼血流可以保持相對穩定。然而，如果壓力波動超過血管調節能力，那么視網膜血液供應可能會發生顯著變化，導致視網膜和視神經的灌注增加或減少，即血流和眼壓之間呈非線性負相關[4]。本研究未觀察到觀察組、對照組患眼眼壓與VD或RNFL厚度之間的相關性，結果與Zhao等[30]對白內障手術后黃斑血管系統的相關性研究類似。本研究中兩組患眼手術中超聲乳化參數一致，灌注壓及平均I/A時間差異均無統計學意義。手術完畢時觀察組、對照組患眼眼壓分別為（11.46±3.79）、（10.84±3.39）mm Hg，較手術前分別降低5.39、2.86 mm Hg，差異有統計學意義。雖然眼壓在觀察期內一直有所波動，但均在正常范圍內，因此我們推測眼血流量的調節能力尚在可調范圍內。考慮兩組患眼手術完畢時眼壓均顯著低于手術前，因此手術完畢即時VD明顯增加可能與此時眼壓下降有關。
雖然觀察組患眼手術前平均眼壓高于對照組，差異有統計學意義，但其仍在正常范圍內；手術后兩組患眼不同時間點眼壓差異均無統計學意義。組內兩兩比較發現，兩組患眼僅手術完畢時眼壓低于手術前，其余各時間點差異均無統計學意義。由于本研究主要目的是觀察手術中高灌注導致的一過性高眼壓對手術后眼血流的影響，即POAG合并白內障者相較于單純白內障者，對常規白內障手術中灌注高眼壓的耐受性，因此手術前兩組患眼輕微眼壓差異不影響分析結果。
盡管白內障超聲乳化吸除手術中高灌注導致患眼眼壓一過性升高，并由此導致VD增加及RNFL增厚，但兩組患眼手術前及手術后MD變化均無統計學意義。這提示常規白內障超聲乳化吸除手術中高灌注不會導致POAG患眼其視野進一步損傷，并且可一定程度改善視網膜血供。但由于本研究納入的樣本量有限，未對不同分期POAG患眼進行分析，白內障超聲乳化吸除手術是否對不同嚴重程度的POAG患眼視野存在不同影響尚需進一步研究。
本研究尚存在以下局限性：（1）因白內障所致的屈光間質不清晰、POAG導致固視差及全身系統性疾病等原因，符合納入標準的樣本量有限；（2）觀察時間較短。今后的研究我們將進一步擴大樣本量、延長觀察時間、擴大研究范圍，以期得到更科學可靠的數據和結論。
