引用本文： 李正義, 蘇婷婷, 陳寶偉, 華峰. 不同類型青光眼中鞏膜篩板曲率的比較及其意義. 中華眼底病雜志, 2021, 37(6): 437-443. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210218-00081 復制
青光眼是以視網膜神經節細胞（RGC）及其軸突進行性丟失為特征的視神經疾病，而鞏膜篩板形態的改變在高眼壓相關青光眼的發生發展中起到重要作用[1-2]。既往研究顯示高眼壓青光眼患者鞏膜篩板向后彎曲并壓縮[3]。因此，鞏膜篩板變形可能通過鞏膜篩板孔的軸突施加機械應力，阻礙軸質運輸，最終導致RGC凋亡[4]。原發性慢性閉角型青光眼（CPACG）是國內最常見青光眼類型之一，在40歲以上自然人群中致盲率達38.3%[5]。相較于原發性開角型青光眼（POAG）、假性剝脫性青光眼（PXG），CPACG可導致更高的眼壓和眼壓波動，病情進展更快，預后更差，即使在相似的眼壓水平下，眼部損害也會逐漸加強[6]。近期研究發現，鞏膜篩板曲率（SLC）與PXG迅速惡化相關[7-8]。與嚴重程度相似的POAG患者比較，PXG、CPACG患者的鞏膜篩板明顯更薄[9-11]。相對于鞏膜篩板厚度，SLC對于眼部癥狀的惡化可能更具臨床意義，因為其描述鞏膜篩板的受壓和彎曲狀況，并與軸質運輸阻滯相關。但目前有關PXG、POAG與CPACG患者SLC的比較研究較少。我們利用頻域光相干斷層掃描（OCT）的增強深部成像（EDI）技術對一組PXG、POAG、CPACG患者的SLC進行了觀察測量，并初步探討影響SLC的相關因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經溫州醫科大學附屬蒼南醫院倫理委員會審批（批準號：K20201106），遵循《赫爾辛基宣言》原則。所有患者均簽署書面知情同意書。
2017年6月至2020年12月于溫州醫科大學附屬蒼南縣人民醫院眼科中心檢查確診的PXG（PXG組）、POAG（POAG組）、CPACG（CPACG組）患者各30例30只眼，共計90例90只眼納入本研究。所有PXG患者均經視網膜神經纖維層（RNFL）成像、神經節細胞分析或視野檢查證明存在青光眼損傷，在瞳孔邊緣、晶狀體或人工晶狀體表面存在假性剝脫物質[12]；POAG、CPACG患者符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識（2014年）》[13]中有關POAG、CPACG的診斷標準。排除標準：（1）既往除白內障超聲乳化吸除手術以外的內眼手術史；（2）既往有視網膜前膜等視網膜疾病；（3）伴有中風或腦腫瘤等導致室顫喪失的神經系統疾病。若患者雙眼均符合納入標準，則隨機選擇1只眼。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、光相干斷層掃描（OCT）、視野檢查以及角膜中央厚度（CCT）、眼軸長度（AL）測量。采用國際標準視力表檢測BCVA，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用Goldman壓平眼壓計測量眼壓；采用光學生物測量儀測量CCT、AL；采用視野分析儀Humphrey Field Analyzer Ⅱ測量加權視野指數（VFI）、視野平均缺損（MD）及視野模式標準差（PSD）；采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀，以視盤為中心行直徑3.4 mm環形掃描，應用系統自帶軟件測量視盤周圍全周RNFL厚度。
PXG組、POAG組、CPACG組患者之間年齡（t=17.925，P=0.001）、高血壓患病例數（χ2=3.974，P=0.013）比較，差異有統計學意義；性別構成比、眼壓、AL、CCT、VFI、MD、PSD、RNFL厚度、糖尿病患病例數、青光眼用藥例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
PXG組、POAG組、CPACG組患者基線資料比較
采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀對視盤進行水平和垂直掃描。入射光為紅外光，波長870 nm，選擇EDI模式。掃描速度40 000 A掃描/s，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率6 μm。從24幅放射狀掃描圖像中選擇6個角度差相等的位置評估SLC并計算SLC指數（SLCI）。6幅圖像分別為0°、30°、60°、90°、120°、150°（右眼為順時針方向，左眼為逆時針方向），由兩名經驗豐富的醫師使用Heidelberg Eye Explorer（版本1.10.2.0）中的手動卡尺工具測量SLC（圖1）。SLC=SLC深度（SLCD）/鞏膜篩板參考線寬度×100。鞏膜篩板參考線寬度：連接鞏膜篩板前表面上2點的寬度；SLCD：從參考線至鞏膜篩板前表面的最大深度。SLCI=SLCD/鞏膜篩板參考線寬度×100。對比觀察三組患眼SLCI、SLCD的差異。
圖1
篩板曲率指數測量示意圖。左圖為掃描方向和部位，右圖為測量示意圖。藍色線示篩板曲率深度，橙色線示篩板參考線寬度
采用R軟件（3.6.1版）行統計學分析。應用Shapiro-Wilk檢驗對數據進行正態性檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示。組間定量資料比較采用連續變量獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以不同測量者之間的類內相關系數（ICC）分析測量數據的可重復性。采用一元線性回歸和多元線性回歸分析SLCI與其他參數的相關關系；單變量和多變量logistic回歸分析進行相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
OCT EDI檢查結果顯示，PXG、CPACG患眼SLC明顯陡峭，POAG患眼SLC相對平坦（圖2）。
圖2
假性剝脫性青光眼（PXG）、原發性慢性閉角型青光眼（CPACG）、原發性開角型青光眼（POAG）患眼光相干斷層掃描像。左圖示掃描部位和方向，右圖示檢查結果。2A示PXG，杯盤比正常，篩板后凹，SLC陡峭；2B示CPACG，杯盤比偏大，篩板后凹，SLC陡峭；2C示POAG，杯盤比偏大，篩板后凹，SLC相對平坦
兩名測量者SLCI結果顯示出良好的重復性［ICC=0.978，95%可信區間（CI）0.869～0.992，P＜0.001］。
除150°這一角度外，PXG組、CPACG組患眼其余6個角度SLCI、SLCD均較POAG組增高，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2，3）。而PXG組、CPACG組7個角度SLCI、SLCD比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
PXG組、CPACG組、POAG組患眼不同角度SLCI比較（
±s）
表3
PXG組、CPACG組、POAG組患眼不同角度SLCD比較（μm，
±s）
單因素和多因素分析結果顯示，高眼壓（β=0.115，95%CI 0.078～0.232，P=0.003）、PXG（β=1.96，95%CI 1.475～3.691，P=0.001）、CPACG（β=0.204，95%CI 1.732～4.073，P=0.001）與較高的SLCI顯著相關（表4）。進一步分析結果顯示，PXG組，所有影響因素均未顯示與SLCI相關（P＞0.05）（表5）；POAG組、CPACG組眼壓與SLCI相關（P＜0.05）（表6）。
表4
與平均SLCI相關的單因素和多因素分析結果
表5
PXG組患眼與平均SLCI相關的單因素分析結果
表6
POAG組、CPACG組患眼與平均SLCI相關的單因素分析結果
Logistic回歸分析結果顯示，較大的平均SLCI、年齡與PXG發生顯著相關（P＜0.05）；較大的平均SLCI、眼壓與CPACG發生顯著相關（P＜0.05）（表7，8）。
表7
與PXG、CPACG發生相關的單因素分析結果
表8
與PXG、CPACG發生相關的多因素分析結果
3 討論
本研究結果顯示，PXG組、CPACG組患眼SLCI明顯較POAG組患眼更高。同樣，更高的SLCI與PXG或CPACG發生相關。既往研究結果表明，平均SLCI增加與POAG患者青光眼惡性進展有關[14]。本研究結果提示更高的SLCI可能對RGC軸突施加更多應力，從而促進青光眼的惡性進展，同時也能解釋為什么PXG和CPACG患眼較POAG患眼表現出更快的青光眼進展和更差的預后，即使在相似眼壓水平下也是如此。
鞏膜篩板變薄是PXG、CPACG患者眼部癥狀之一[13-14]。既往研究指出，PXG、CPACG患眼鞏膜篩板厚度相較于POAG患眼或健康眼更薄[15]。因此，我們推測在相同壓力水平下PXG患眼的鞏膜篩板較POAG患眼更容易變形。由于鞏膜篩板是青光眼軸突損傷的主要部位，彈性改變和篩板硬度降低可使PXG和CPACG患眼更容易惡性進展，其原因可能是異常的眼內壓與鞏膜篩板變薄導致長期應力作用下篩板向后彎曲，從而更頻繁地損害RGC軸突[16]。本研究檢測結果顯示，CPACG組、PXG組患眼平均SLCI、SLCD較POAG組明顯增高，僅在150°這一角度的差異無統計學意義，而這也與Won等[14]研究結果相一致；進一步單因素和多因素分析結果顯示，高眼壓、PXG和CPACG的存在與較高的SLCI顯著相關；回歸分析結果則證實，較高的平均SLCI和年齡均與PXG的發生顯著相關，該結果與既往研究結果一致[12]，也與本研究人口統計學數據相一致。即PXG患者年齡顯著高于POAG患者；但PXG、POAG患眼間平均眼壓差異無統計學意義，且在PXG組中所有分析因素均未顯示與SLCI顯著相關，提示可能存在其他危險因素的影響。CPACG臨床癥狀常不明顯且不易被感知，眼壓一般輕至中度升高，晚期眼壓可達到較高水平，但因長期高眼壓，患者卻無明顯癥狀[17-18]。與既往報道相似，本研究中，與PXG和POAG患眼比較，CPACG患眼眼壓出現中度升高，但差異未顯示出統計學意義；進一步單變量和多變量分析發現，CPACG患眼較高的眼壓與較高的SLCI相關，且較高的平均SLCI和眼壓均與CPACG的發生密切相關。文獻指出，與正常眼壓性青光眼或健康眼比較，高眼壓性青光眼的SLC更大，位置更靠后[19]。由于SLCI反映的是視盤機械應變，高眼壓可能會導致鞏膜篩板緊張，從而導致SLCI增加[20]。本研究結果顯示，CPACG組患眼較高的眼壓與較大的SLCI相關，但PXG組患眼眼壓與SLCI不存在統計學上的相關性。
本研究是國內首次比較PXG、POAG和CPACG患眼SLC的研究，同時進行了疾病發生的危險因素分析。本研究結果表明，與POAG比較，PXG和CPACG具有更陡峭的鞏膜篩板，且更高的SLCI是PXG和CPACG進展的危險因素。這一發現可能解釋了PXG和CPACG為何相對進展更快。本研究存在的局限性在于每組樣本量相對較小；因PXG通常發生于高齡人群，PXG組與POAG組患者總體年齡存在差異，結果可能與PXG的自然臨床特征有關。此外，盡管年齡與POAG患者的SLCI無關，但仍然不能排除年齡的影響。
青光眼是以視網膜神經節細胞（RGC）及其軸突進行性丟失為特征的視神經疾病，而鞏膜篩板形態的改變在高眼壓相關青光眼的發生發展中起到重要作用[1-2]。既往研究顯示高眼壓青光眼患者鞏膜篩板向后彎曲并壓縮[3]。因此，鞏膜篩板變形可能通過鞏膜篩板孔的軸突施加機械應力，阻礙軸質運輸，最終導致RGC凋亡[4]。原發性慢性閉角型青光眼（CPACG）是國內最常見青光眼類型之一，在40歲以上自然人群中致盲率達38.3%[5]。相較于原發性開角型青光眼（POAG）、假性剝脫性青光眼（PXG），CPACG可導致更高的眼壓和眼壓波動，病情進展更快，預后更差，即使在相似的眼壓水平下，眼部損害也會逐漸加強[6]。近期研究發現，鞏膜篩板曲率（SLC）與PXG迅速惡化相關[7-8]。與嚴重程度相似的POAG患者比較，PXG、CPACG患者的鞏膜篩板明顯更薄[9-11]。相對于鞏膜篩板厚度，SLC對于眼部癥狀的惡化可能更具臨床意義，因為其描述鞏膜篩板的受壓和彎曲狀況，并與軸質運輸阻滯相關。但目前有關PXG、POAG與CPACG患者SLC的比較研究較少。我們利用頻域光相干斷層掃描（OCT）的增強深部成像（EDI）技術對一組PXG、POAG、CPACG患者的SLC進行了觀察測量，并初步探討影響SLC的相關因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經溫州醫科大學附屬蒼南醫院倫理委員會審批（批準號：K20201106），遵循《赫爾辛基宣言》原則。所有患者均簽署書面知情同意書。
2017年6月至2020年12月于溫州醫科大學附屬蒼南縣人民醫院眼科中心檢查確診的PXG（PXG組）、POAG（POAG組）、CPACG（CPACG組）患者各30例30只眼，共計90例90只眼納入本研究。所有PXG患者均經視網膜神經纖維層（RNFL）成像、神經節細胞分析或視野檢查證明存在青光眼損傷，在瞳孔邊緣、晶狀體或人工晶狀體表面存在假性剝脫物質[12]；POAG、CPACG患者符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識（2014年）》[13]中有關POAG、CPACG的診斷標準。排除標準：（1）既往除白內障超聲乳化吸除手術以外的內眼手術史；（2）既往有視網膜前膜等視網膜疾病；（3）伴有中風或腦腫瘤等導致室顫喪失的神經系統疾病。若患者雙眼均符合納入標準，則隨機選擇1只眼。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、光相干斷層掃描（OCT）、視野檢查以及角膜中央厚度（CCT）、眼軸長度（AL）測量。采用國際標準視力表檢測BCVA，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用Goldman壓平眼壓計測量眼壓；采用光學生物測量儀測量CCT、AL；采用視野分析儀Humphrey Field Analyzer Ⅱ測量加權視野指數（VFI）、視野平均缺損（MD）及視野模式標準差（PSD）；采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀，以視盤為中心行直徑3.4 mm環形掃描，應用系統自帶軟件測量視盤周圍全周RNFL厚度。
PXG組、POAG組、CPACG組患者之間年齡（t=17.925，P=0.001）、高血壓患病例數（χ2=3.974，P=0.013）比較，差異有統計學意義；性別構成比、眼壓、AL、CCT、VFI、MD、PSD、RNFL厚度、糖尿病患病例數、青光眼用藥例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
PXG組、POAG組、CPACG組患者基線資料比較
采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀對視盤進行水平和垂直掃描。入射光為紅外光，波長870 nm，選擇EDI模式。掃描速度40 000 A掃描/s，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率6 μm。從24幅放射狀掃描圖像中選擇6個角度差相等的位置評估SLC并計算SLC指數（SLCI）。6幅圖像分別為0°、30°、60°、90°、120°、150°（右眼為順時針方向，左眼為逆時針方向），由兩名經驗豐富的醫師使用Heidelberg Eye Explorer（版本1.10.2.0）中的手動卡尺工具測量SLC（圖1）。SLC=SLC深度（SLCD）/鞏膜篩板參考線寬度×100。鞏膜篩板參考線寬度：連接鞏膜篩板前表面上2點的寬度；SLCD：從參考線至鞏膜篩板前表面的最大深度。SLCI=SLCD/鞏膜篩板參考線寬度×100。對比觀察三組患眼SLCI、SLCD的差異。
圖1
篩板曲率指數測量示意圖。左圖為掃描方向和部位，右圖為測量示意圖。藍色線示篩板曲率深度，橙色線示篩板參考線寬度
采用R軟件（3.6.1版）行統計學分析。應用Shapiro-Wilk檢驗對數據進行正態性檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間定量資料比較采用連續變量獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以不同測量者之間的類內相關系數（ICC）分析測量數據的可重復性。采用一元線性回歸和多元線性回歸分析SLCI與其他參數的相關關系；單變量和多變量logistic回歸分析進行相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
OCT EDI檢查結果顯示，PXG、CPACG患眼SLC明顯陡峭，POAG患眼SLC相對平坦（圖2）。
圖2
假性剝脫性青光眼（PXG）、原發性慢性閉角型青光眼（CPACG）、原發性開角型青光眼（POAG）患眼光相干斷層掃描像。左圖示掃描部位和方向，右圖示檢查結果。2A示PXG，杯盤比正常，篩板后凹，SLC陡峭；2B示CPACG，杯盤比偏大，篩板后凹，SLC陡峭；2C示POAG，杯盤比偏大，篩板后凹，SLC相對平坦
兩名測量者SLCI結果顯示出良好的重復性［ICC=0.978，95%可信區間（CI）0.869～0.992，P＜0.001］。
除150°這一角度外，PXG組、CPACG組患眼其余6個角度SLCI、SLCD均較POAG組增高，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2，3）。而PXG組、CPACG組7個角度SLCI、SLCD比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
PXG組、CPACG組、POAG組患眼不同角度SLCI比較（±s）
表3
PXG組、CPACG組、POAG組患眼不同角度SLCD比較（μm，±s）
單因素和多因素分析結果顯示，高眼壓（β=0.115，95%CI 0.078～0.232，P=0.003）、PXG（β=1.96，95%CI 1.475～3.691，P=0.001）、CPACG（β=0.204，95%CI 1.732～4.073，P=0.001）與較高的SLCI顯著相關（表4）。進一步分析結果顯示，PXG組，所有影響因素均未顯示與SLCI相關（P＞0.05）（表5）；POAG組、CPACG組眼壓與SLCI相關（P＜0.05）（表6）。
表4
與平均SLCI相關的單因素和多因素分析結果
表5
PXG組患眼與平均SLCI相關的單因素分析結果
表6
POAG組、CPACG組患眼與平均SLCI相關的單因素分析結果
Logistic回歸分析結果顯示，較大的平均SLCI、年齡與PXG發生顯著相關（P＜0.05）；較大的平均SLCI、眼壓與CPACG發生顯著相關（P＜0.05）（表7，8）。
表7
與PXG、CPACG發生相關的單因素分析結果
表8
與PXG、CPACG發生相關的多因素分析結果
3 討論
本研究結果顯示，PXG組、CPACG組患眼SLCI明顯較POAG組患眼更高。同樣，更高的SLCI與PXG或CPACG發生相關。既往研究結果表明，平均SLCI增加與POAG患者青光眼惡性進展有關[14]。本研究結果提示更高的SLCI可能對RGC軸突施加更多應力，從而促進青光眼的惡性進展，同時也能解釋為什么PXG和CPACG患眼較POAG患眼表現出更快的青光眼進展和更差的預后，即使在相似眼壓水平下也是如此。
鞏膜篩板變薄是PXG、CPACG患者眼部癥狀之一[13-14]。既往研究指出，PXG、CPACG患眼鞏膜篩板厚度相較于POAG患眼或健康眼更薄[15]。因此，我們推測在相同壓力水平下PXG患眼的鞏膜篩板較POAG患眼更容易變形。由于鞏膜篩板是青光眼軸突損傷的主要部位，彈性改變和篩板硬度降低可使PXG和CPACG患眼更容易惡性進展，其原因可能是異常的眼內壓與鞏膜篩板變薄導致長期應力作用下篩板向后彎曲，從而更頻繁地損害RGC軸突[16]。本研究檢測結果顯示，CPACG組、PXG組患眼平均SLCI、SLCD較POAG組明顯增高，僅在150°這一角度的差異無統計學意義，而這也與Won等[14]研究結果相一致；進一步單因素和多因素分析結果顯示，高眼壓、PXG和CPACG的存在與較高的SLCI顯著相關；回歸分析結果則證實，較高的平均SLCI和年齡均與PXG的發生顯著相關，該結果與既往研究結果一致[12]，也與本研究人口統計學數據相一致。即PXG患者年齡顯著高于POAG患者；但PXG、POAG患眼間平均眼壓差異無統計學意義，且在PXG組中所有分析因素均未顯示與SLCI顯著相關，提示可能存在其他危險因素的影響。CPACG臨床癥狀常不明顯且不易被感知，眼壓一般輕至中度升高，晚期眼壓可達到較高水平，但因長期高眼壓，患者卻無明顯癥狀[17-18]。與既往報道相似，本研究中，與PXG和POAG患眼比較，CPACG患眼眼壓出現中度升高，但差異未顯示出統計學意義；進一步單變量和多變量分析發現，CPACG患眼較高的眼壓與較高的SLCI相關，且較高的平均SLCI和眼壓均與CPACG的發生密切相關。文獻指出，與正常眼壓性青光眼或健康眼比較，高眼壓性青光眼的SLC更大，位置更靠后[19]。由于SLCI反映的是視盤機械應變，高眼壓可能會導致鞏膜篩板緊張，從而導致SLCI增加[20]。本研究結果顯示，CPACG組患眼較高的眼壓與較大的SLCI相關，但PXG組患眼眼壓與SLCI不存在統計學上的相關性。
本研究是國內首次比較PXG、POAG和CPACG患眼SLC的研究，同時進行了疾病發生的危險因素分析。本研究結果表明，與POAG比較，PXG和CPACG具有更陡峭的鞏膜篩板，且更高的SLCI是PXG和CPACG進展的危險因素。這一發現可能解釋了PXG和CPACG為何相對進展更快。本研究存在的局限性在于每組樣本量相對較小；因PXG通常發生于高齡人群，PXG組與POAG組患者總體年齡存在差異，結果可能與PXG的自然臨床特征有關。此外，盡管年齡與POAG患者的SLCI無關，但仍然不能排除年齡的影響。
