引用本文： 毛菲菲, 孫揮宇, 李丹, 魯丹, 王勝男, 劉夕瑤. 獲得性免疫缺陷綜合征伴巨細胞病毒性視網膜炎患者歐堡全景激光掃描檢眼鏡與房水檢測的診斷分析. 中華眼底病雜志, 2021, 37(7): 509-512. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210401-00169 復制
巨細胞病毒（CMV）性視網膜炎（CMVR）是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者最常見的眼部機會性感染。已有大量研究表明房水CMV聚合酶鏈反應（PCR）檢測具有較高的敏感性和特異性[1-4]。對于屈光間質混濁，無法清楚判斷眼底病灶的患者，探尋眼底病變與房水CMV-DNA載量是否存在一定關系有著重要意義。歐堡全景激光掃描檢眼鏡一次成像可觀察到200°范圍眼底，能更全面直觀地顯示周邊視網膜病灶，進而能夠更加準確的計算病灶面積大小。本研究以歐堡全景激光掃描檢眼鏡所得眼底像計算眼底活動性病灶面積，分析其與房水CMV-DNA載量之間的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年11月至2020年12月于首都醫科大學附屬北京地壇醫院眼科檢查確診的AIDS合并CMVR患者22例31只眼納入本研究。所有患者均為男性；年齡22～51歲，平均年齡（38.0±8.7）歲。發現人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性時間4 d～10年，中位數5個月。主訴無任何不適，體檢時發現2例；主訴視力下降10例、視野缺損9例、眼前黑影1例。接受高活性抗逆轉錄病毒治療（HAART）者13例，治療時間15 d～14個月，中位數4個月；未接受HAART者9例。
納入標準：（1）HIV抗體陽性，符合AIDS診斷標準[5]；（2）眼底表現為活動性CMVR且未經全身或局部抗CMV治療；（3）行英國歐堡P200T激光掃描檢眼鏡檢查，同時行房水CMV-DNA檢測。排除標準：（1）既往曾行抗CMV藥物治療或眼底為陳舊性CMVR；（2）無全景激光掃描檢眼鏡圖像或屈光間質混濁無法采集圖像；（3）未行房水CMV-DNA檢測；（4）合并其他眼部疾病如梅毒相關眼病、急性視網膜壞死等。
采用英國歐堡P200T激光掃描檢眼鏡行超廣角眼底成像檢查。活動性CMVR定義為視網膜白色或黃白色片狀或簇狀滲出病灶，其邊緣呈顆粒狀，伴或不伴視網膜出血。應用設備自帶軟件手動測量并記錄視盤面積大小（像素）、活動性病灶面積（圖1）。以視盤直徑（DD）為參照物，計算活動性病灶面積，以DD為單位。所有眼底圖像資料由兩位具有豐富經驗的眼底病醫師共同閱片并確診；活動性病灶面積測量及計算由同一位醫師完成。
圖1
巨細胞病毒性視網膜炎患者活動性病灶測量示意圖。視網膜鼻下方大片黃白色病灶（綠色線圈內），伴視網膜出血
所有患眼前房穿刺均在手術顯微鏡下完成，抽取房水100 μl，雙眼受累患者分別抽取雙眼房水。選取人CMV株-AD169基因組中編碼即刻早期轉錄調節蛋白的IE1基因一高度保守的非編碼區為擴增靶區域，設計特異性引物及熒光探針，擴增片段長度為86堿基對。采用實時熒光定量PCR檢測房水樣本中CMV-DNA載量。22例患者中，行外周血CD4+T淋巴細胞、CMV-DNA載量檢測19例，其中接受HAART者11例；行HIV病毒載量檢測17例。
采用SPSS25.0軟件行統計學分析。連續計量資料以均數±標準差（
）表示。CMV及HIV病毒載量均以lg表示。采用Pearson相關性分析法分別分析房水CMV-DNA載量與患者CD4+T淋巴細胞、HIV-RNA載量、活動性病灶面積和血液CMV-DNA載量的相關性。通過線性回歸模型，以活動性病灶面積作為自變量，房水CMV-DNA載量作為因變量構建線性回歸函數，以雙向P＜0.05為顯著性檢驗標準。
2 結果
行外周血CD4+T淋巴細胞檢測的19例患者，CD4+T淋巴細胞2～405個/μl，中位數18個/μl。其中，＜50、50～200、＞200個/μl分別為12（63.2%，12/19）、5（26.3%，5/19）、2（10.5%，2/19）例。其中接受HAART的11例患者，CD4+T淋巴細胞8～405個/μl，中位數67個/μl。19例中，CMV-DNA載量陰性15例（78.9%，15/19）；檢測出CMV-DNA載量4例（21.1%，4/19），分別為824.0、2 560.0、2 980.0、4.9×105拷貝/ml。行HIV-RNA載量檢測的17例患者，HIV-RNA載量陰性～6.1×105 拷貝/ml，中位數4.1×104拷貝/ml。
所有患眼均發生活動性CMVR，其中僅表現為視網膜白色或黃白色片狀或簇狀滲出病灶，活動邊緣呈顆粒狀11只眼，上述表現同時伴視網膜出血20只眼；1例1只眼玻璃體腔明顯混濁，診斷為CMVR免疫重建炎癥綜合征。患眼活動性病灶面積為1～264 DD，中位數43 DD。
31只眼中，房水CMV-DNA載量陽性30只眼（96.8%，30/31），為1 450.0～2.0×105拷貝/ml，中位數1.3×104 拷貝/ml；CMV-DNA載量陰性1只眼（3.2%，1/31），其眼底活動性病灶面積1 DD，給予全身靜脈滴注膦甲酸鈉抗CMV治療4周后，病變消退（圖2）。
圖2
巨細胞病毒（CMV）性視網膜炎患者左眼抗CMV治療前后彩色眼底像。1A示視網膜顳側約1個視盤直徑大小黃色病灶，邊界不清楚；1B示抗CMV治療4周后，視網膜顳側病灶基本消退
相關性分析結果顯示，lg（房水CMV-DNA載量）與眼底活動性病灶面積大小明顯相關（r=0.601，P＜0.001）；與CD4+T淋巴細胞（r=0.125）以及lg（血CMV-DNA載量）（r=0.202）、lg（HIV-RNA載量）（r=－0.096）均無明顯相關性（P＞0.05）。
將活動性病灶面積作為自變量，房水CMV DNA載量作為因變量，得出回歸方程為：lg（房水CMV-DNA載量）=3.38+0.01×活動性病灶面積（圖3）。
圖3
31只眼巨細胞病毒（CMV）性視網膜炎房水CMV-DNA載量與活動性病灶面積大小的相關性分析散點圖
3 討論
CMVR是HIV感染晚期最常見的眼部并發癥，多數發生于CD4+T淋巴細胞較為低下的患者，尤其是低于50個/μl者。本研究中，63.2%的患者CD4+T淋巴細胞＜50個/μl，僅10.5%的患者＞200個/μl，與既往研究結果一致[1]。文獻報道，接受過HAART的患者其CMVR發病率低于未經HAART者[6]。本組22例患者中，13例曾接受HAART，但仍然發生了CMVR。我們分析其可能的原因為：（1）HAART時間較短，患者體內HIV未能很大程度地被清除，CD4+T淋巴細胞低下；（2）各種原因導致HAART中斷后，HIV-RNA載量再次上升；（3）患者發生免疫重建炎癥綜合征[7]，即HAART后在人體免疫系統功能逐漸恢復重建過程中，既往存在的機會性感染加重或亞臨床感染重新被激活，從而發生CMVR。因此，即使經過HAART的患者，也應該密切隨訪，以早期發現CMVR。
本研究結果顯示，31只眼中，房水檢測出CMV-DNA載量30只眼，檢出率達到96.8%；而行血CMV-DNA載量檢測的19例中，陽性4例，檢出率僅為21.1%，與我們既往研究結果基本一致[2]。這表明房水較血CMV-DNA載量能更好地反映眼底是否存在活動性CMVR。本研究中1例患者房水CMV-DNA載量為陰性，眼底病灶面積為1 DD，不排除為眼底病灶過小而無法釋放出目前PCR能檢測到的病毒量，因此CMV-DNA載量為陰性。
本研究相關性分析結果顯示，房水CMV-DNA載量與眼底活動性病灶面積大小明顯相關，與CD4+T淋巴細胞、血CMV-DNA載量及HIV-RNA載量均無明顯相關性。既往研究表明，AIDS患者血視網膜屏障損害被認為是CMV感染后引起視網膜炎的原因[8-9]，病灶范圍越大，血眼屏障即血視網膜屏障破壞越大，釋放到眼內的CMV病毒越多，因此房水中CMV-DNA載量越高。此結論也在動物實驗研究中得到證實[10]。因此，房水中CMV-DNA載量可一定程度地反映眼底病灶的嚴重程度及范圍大小。在抗CMVR治療過程中，可以監測CMV-DNA載量，以了解抗病毒療效。
通過房水CMV-DNA載量作為因變量構建線性回歸函數得到的回歸分析方程，房水CMV-DNA載量= 3.38+0.01×活動性病灶面積，可以在未能進行房水CMV- DNA載量檢測時，通過眼底活動性病灶面積估算房水中CMV-DNV載量。但本研究中1只眼病灶面積1 DD，房水CMV-DNA載量陰性；而另1只眼病灶面積3 DD，其房水CMV-DNA載量為2930 拷貝/ml。這提示，對于早期、病灶面積較小的患眼是否適用于該公式尚有待進一步研究。
本研究局限性在于樣本量較小，導致房水CMV-DNA載量與活動性病灶面積大小線性回歸曲線一定程度上產生偏倚，在今后的研究中應繼續加大樣本量，以推測出更為準確可靠的公式。盡管如此，本研究結果依然可以表明，房水CMV-DNA載量具有較高的靈敏度，可以作為CMVR病原學診斷依據；同時房水CMV-DNA載量與眼底活動性病灶面積大小明顯相關，能反映眼底病灶的活動度，可作為眼部CMV感染嚴重程度的判斷指標。對于無法進行房水CMV-DNA檢測的醫療機構，可以通過本研究公式估算CMV-DNA載量；對于合并白內障、玻璃體積血等屈光間質混濁致視網膜病變不能被很好觀察的CMVR患者，房水檢測CMV-DNA載量可以幫助診斷并預估視網膜病變面積，以了解病變嚴重程度。
巨細胞病毒（CMV）性視網膜炎（CMVR）是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者最常見的眼部機會性感染。已有大量研究表明房水CMV聚合酶鏈反應（PCR）檢測具有較高的敏感性和特異性[1-4]。對于屈光間質混濁，無法清楚判斷眼底病灶的患者，探尋眼底病變與房水CMV-DNA載量是否存在一定關系有著重要意義。歐堡全景激光掃描檢眼鏡一次成像可觀察到200°范圍眼底，能更全面直觀地顯示周邊視網膜病灶，進而能夠更加準確的計算病灶面積大小。本研究以歐堡全景激光掃描檢眼鏡所得眼底像計算眼底活動性病灶面積，分析其與房水CMV-DNA載量之間的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年11月至2020年12月于首都醫科大學附屬北京地壇醫院眼科檢查確診的AIDS合并CMVR患者22例31只眼納入本研究。所有患者均為男性；年齡22～51歲，平均年齡（38.0±8.7）歲。發現人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性時間4 d～10年，中位數5個月。主訴無任何不適，體檢時發現2例；主訴視力下降10例、視野缺損9例、眼前黑影1例。接受高活性抗逆轉錄病毒治療（HAART）者13例，治療時間15 d～14個月，中位數4個月；未接受HAART者9例。
納入標準：（1）HIV抗體陽性，符合AIDS診斷標準[5]；（2）眼底表現為活動性CMVR且未經全身或局部抗CMV治療；（3）行英國歐堡P200T激光掃描檢眼鏡檢查，同時行房水CMV-DNA檢測。排除標準：（1）既往曾行抗CMV藥物治療或眼底為陳舊性CMVR；（2）無全景激光掃描檢眼鏡圖像或屈光間質混濁無法采集圖像；（3）未行房水CMV-DNA檢測；（4）合并其他眼部疾病如梅毒相關眼病、急性視網膜壞死等。
采用英國歐堡P200T激光掃描檢眼鏡行超廣角眼底成像檢查。活動性CMVR定義為視網膜白色或黃白色片狀或簇狀滲出病灶，其邊緣呈顆粒狀，伴或不伴視網膜出血。應用設備自帶軟件手動測量并記錄視盤面積大小（像素）、活動性病灶面積（圖1）。以視盤直徑（DD）為參照物，計算活動性病灶面積，以DD為單位。所有眼底圖像資料由兩位具有豐富經驗的眼底病醫師共同閱片并確診；活動性病灶面積測量及計算由同一位醫師完成。
圖1
巨細胞病毒性視網膜炎患者活動性病灶測量示意圖。視網膜鼻下方大片黃白色病灶（綠色線圈內），伴視網膜出血
所有患眼前房穿刺均在手術顯微鏡下完成，抽取房水100 μl，雙眼受累患者分別抽取雙眼房水。選取人CMV株-AD169基因組中編碼即刻早期轉錄調節蛋白的IE1基因一高度保守的非編碼區為擴增靶區域，設計特異性引物及熒光探針，擴增片段長度為86堿基對。采用實時熒光定量PCR檢測房水樣本中CMV-DNA載量。22例患者中，行外周血CD4+T淋巴細胞、CMV-DNA載量檢測19例，其中接受HAART者11例；行HIV病毒載量檢測17例。
采用SPSS25.0軟件行統計學分析。連續計量資料以均數±標準差（）表示。CMV及HIV病毒載量均以lg表示。采用Pearson相關性分析法分別分析房水CMV-DNA載量與患者CD4+T淋巴細胞、HIV-RNA載量、活動性病灶面積和血液CMV-DNA載量的相關性。通過線性回歸模型，以活動性病灶面積作為自變量，房水CMV-DNA載量作為因變量構建線性回歸函數，以雙向P＜0.05為顯著性檢驗標準。
2 結果
行外周血CD4+T淋巴細胞檢測的19例患者，CD4+T淋巴細胞2～405個/μl，中位數18個/μl。其中，＜50、50～200、＞200個/μl分別為12（63.2%，12/19）、5（26.3%，5/19）、2（10.5%，2/19）例。其中接受HAART的11例患者，CD4+T淋巴細胞8～405個/μl，中位數67個/μl。19例中，CMV-DNA載量陰性15例（78.9%，15/19）；檢測出CMV-DNA載量4例（21.1%，4/19），分別為824.0、2 560.0、2 980.0、4.9×105拷貝/ml。行HIV-RNA載量檢測的17例患者，HIV-RNA載量陰性～6.1×105 拷貝/ml，中位數4.1×104拷貝/ml。
所有患眼均發生活動性CMVR，其中僅表現為視網膜白色或黃白色片狀或簇狀滲出病灶，活動邊緣呈顆粒狀11只眼，上述表現同時伴視網膜出血20只眼；1例1只眼玻璃體腔明顯混濁，診斷為CMVR免疫重建炎癥綜合征。患眼活動性病灶面積為1～264 DD，中位數43 DD。
31只眼中，房水CMV-DNA載量陽性30只眼（96.8%，30/31），為1 450.0～2.0×105拷貝/ml，中位數1.3×104 拷貝/ml；CMV-DNA載量陰性1只眼（3.2%，1/31），其眼底活動性病灶面積1 DD，給予全身靜脈滴注膦甲酸鈉抗CMV治療4周后，病變消退（圖2）。
圖2
巨細胞病毒（CMV）性視網膜炎患者左眼抗CMV治療前后彩色眼底像。1A示視網膜顳側約1個視盤直徑大小黃色病灶，邊界不清楚；1B示抗CMV治療4周后，視網膜顳側病灶基本消退
相關性分析結果顯示，lg（房水CMV-DNA載量）與眼底活動性病灶面積大小明顯相關（r=0.601，P＜0.001）；與CD4+T淋巴細胞（r=0.125）以及lg（血CMV-DNA載量）（r=0.202）、lg（HIV-RNA載量）（r=－0.096）均無明顯相關性（P＞0.05）。
將活動性病灶面積作為自變量，房水CMV DNA載量作為因變量，得出回歸方程為：lg（房水CMV-DNA載量）=3.38+0.01×活動性病灶面積（圖3）。
圖3
31只眼巨細胞病毒（CMV）性視網膜炎房水CMV-DNA載量與活動性病灶面積大小的相關性分析散點圖
3 討論
CMVR是HIV感染晚期最常見的眼部并發癥，多數發生于CD4+T淋巴細胞較為低下的患者，尤其是低于50個/μl者。本研究中，63.2%的患者CD4+T淋巴細胞＜50個/μl，僅10.5%的患者＞200個/μl，與既往研究結果一致[1]。文獻報道，接受過HAART的患者其CMVR發病率低于未經HAART者[6]。本組22例患者中，13例曾接受HAART，但仍然發生了CMVR。我們分析其可能的原因為：（1）HAART時間較短，患者體內HIV未能很大程度地被清除，CD4+T淋巴細胞低下；（2）各種原因導致HAART中斷后，HIV-RNA載量再次上升；（3）患者發生免疫重建炎癥綜合征[7]，即HAART后在人體免疫系統功能逐漸恢復重建過程中，既往存在的機會性感染加重或亞臨床感染重新被激活，從而發生CMVR。因此，即使經過HAART的患者，也應該密切隨訪，以早期發現CMVR。
本研究結果顯示，31只眼中，房水檢測出CMV-DNA載量30只眼，檢出率達到96.8%；而行血CMV-DNA載量檢測的19例中，陽性4例，檢出率僅為21.1%，與我們既往研究結果基本一致[2]。這表明房水較血CMV-DNA載量能更好地反映眼底是否存在活動性CMVR。本研究中1例患者房水CMV-DNA載量為陰性，眼底病灶面積為1 DD，不排除為眼底病灶過小而無法釋放出目前PCR能檢測到的病毒量，因此CMV-DNA載量為陰性。
本研究相關性分析結果顯示，房水CMV-DNA載量與眼底活動性病灶面積大小明顯相關，與CD4+T淋巴細胞、血CMV-DNA載量及HIV-RNA載量均無明顯相關性。既往研究表明，AIDS患者血視網膜屏障損害被認為是CMV感染后引起視網膜炎的原因[8-9]，病灶范圍越大，血眼屏障即血視網膜屏障破壞越大，釋放到眼內的CMV病毒越多，因此房水中CMV-DNA載量越高。此結論也在動物實驗研究中得到證實[10]。因此，房水中CMV-DNA載量可一定程度地反映眼底病灶的嚴重程度及范圍大小。在抗CMVR治療過程中，可以監測CMV-DNA載量，以了解抗病毒療效。
通過房水CMV-DNA載量作為因變量構建線性回歸函數得到的回歸分析方程，房水CMV-DNA載量= 3.38+0.01×活動性病灶面積，可以在未能進行房水CMV- DNA載量檢測時，通過眼底活動性病灶面積估算房水中CMV-DNV載量。但本研究中1只眼病灶面積1 DD，房水CMV-DNA載量陰性；而另1只眼病灶面積3 DD，其房水CMV-DNA載量為2930 拷貝/ml。這提示，對于早期、病灶面積較小的患眼是否適用于該公式尚有待進一步研究。
本研究局限性在于樣本量較小，導致房水CMV-DNA載量與活動性病灶面積大小線性回歸曲線一定程度上產生偏倚，在今后的研究中應繼續加大樣本量，以推測出更為準確可靠的公式。盡管如此，本研究結果依然可以表明，房水CMV-DNA載量具有較高的靈敏度，可以作為CMVR病原學診斷依據；同時房水CMV-DNA載量與眼底活動性病灶面積大小明顯相關，能反映眼底病灶的活動度，可作為眼部CMV感染嚴重程度的判斷指標。對于無法進行房水CMV-DNA檢測的醫療機構，可以通過本研究公式估算CMV-DNA載量；對于合并白內障、玻璃體積血等屈光間質混濁致視網膜病變不能被很好觀察的CMVR患者，房水檢測CMV-DNA載量可以幫助診斷并預估視網膜病變面積，以了解病變嚴重程度。
