引用本文： 胡小鳳, 劉旭輝, 汪曉娟, 虹霏, 何引章, 陶勇. 成人和兒童眼犬弓蛔蟲病臨床表現差異及眼內液檢測特點. 中華眼底病雜志, 2021, 37(7): 503-508. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210303-00115 復制
人弓蛔蟲病臨床表現多樣，根據寄生蟲數量的多少、幼蟲的移行位置及宿主的炎癥反應程度，其表現可從無癥狀至嚴重器官損傷。根據受累器官分為系統性弓蛔蟲病即幼蟲內臟移行癥以及眼弓蛔蟲病（OT）[1]。既往認為，OT主要見于兒童[2-3]。近年關于成人發病的報道逐漸增多，認為可能與生食動物內臟及肉類等飲食習慣相關[4-6]。目前對于OT早期的認識仍相對缺乏，成人患者可在疾病早期視功能發生異常時就診，但此時眼部體征尚無典型表現，而眼內液中抗弓蛔蟲抗體升高可以幫助臨床確診。我們回顧性分析了一組成人與兒童OT患者的臨床特征，以進一步認識成人OT的臨床表現、診斷及治療特點，避免漏診及誤診。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究通過首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會審批（批準號：2018-科-125）。遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者或者監護人均被告知治療詳情并簽署書面知情同意書。
2018年1月至2019年10月于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院眼科檢查確診的單眼OT患者60例60只眼納入研究。納入標準：（1）不同程度玻璃體混濁；（2）檢眼鏡下或手術中頂壓周邊發現視網膜周邊部或后極部肉芽腫，伴或不伴玻璃體牽拉；（3）眼內液標本及血清酶鏈免疫吸附試驗測定犬弓蛔蟲抗體IgG陽性。根據眼部表現、家族史、基因檢測等排除永存原始玻璃體增生癥、Coats病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變、牽牛花綜合征、視網膜母細胞瘤、眼弓形體病、眼結核、眼真菌感染、結節病等其他可導致葡萄膜炎或眼內肉芽腫形成的眼部疾病[7]。
通過統一問卷調查采集患者年齡、性別、發病年齡、發病時間、發病癥狀、狗貓等寵物接觸史。患眼均行眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查，必要時行眼B型超聲、光相干斷層掃描（OCT）檢查。行視力檢查58例；未行視力檢查2例，均為兒童患者。視力檢查采用新版標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。眼壓檢查采用非接觸式眼壓計進行。根據臨床表現并參照文獻[2]的方法將OT分為周邊部脈絡膜視網膜肉芽腫型、后極部脈絡膜視網膜肉芽腫型、類似眼內炎的玻璃體混濁型（玻璃體混濁型）、不典型表現型。不典型表現型包括視盤炎癥水腫、視網膜下幼蟲移行及彌漫性脈絡膜視網膜炎癥。
為確定眼內液中犬弓蛔蟲IgG濃度的臨界值，抽取16例非OT患者（包括黃斑裂孔、黃斑前膜及增生型糖尿病視網膜病變等）眼內液進行檢測，其中房水、玻璃體液分別為3、13只眼。檢測結果顯示，弓蛔蟲IgG濃度范圍為0.800～1.640 U/ml（95%可信區間1.204～1.398）（正常值范圍0.907～1.695 U/ml）。經與OT患者眼內液標本弓蛔蟲IgG濃度進行分析比較后，將弓蛔蟲IgG濃度＞3.0 U/ml定義為陽性。
根據年齡將患者分為18歲以下組（兒童組）、≥18歲組（成人組），分別為12例12只眼、48例48只眼；均為單眼患病。成人組患眼中行玻璃體液、房水弓蛔蟲IgG抗體檢測分別為5、9只眼，其中2只眼同時行房水及玻璃體液檢測；兒童組分別為30、16只眼。對比觀察兩組患者主要癥狀、就診原因、犬貓接觸史、臨床特點等。
采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。Shapiro-Wilk檢驗對數據進行正態性分布檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(IQR)]表示，組間比較行Mann-Whitney秩和檢驗。定性資料比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
成人組12例患者，年齡18～58歲，平均年齡（39.0±10.7）歲，其中31～39歲者6例（50.0%，6/12）；兒童組48例患者，年齡3～12歲，平均年齡（7.0±2.2）歲。兩組患者性別構成比、眼別、犬貓接觸史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
成人組、兒童組眼弓蛔蟲病患者基線資料比較
首診時，成人組12例中，自述視物模糊10例（83.3%，10/12）；眼紅2例（16.7%，2/12）。兒童組48例中，自述視物模糊22例（45.8%，22/48），患兒平均年齡8.6歲；體檢、家長發現以及白內障手術后視力差6例（12.5%，6/48），眼紅、斜視、白瞳癥分別為8（16.7%，8/48）、6（12.5%，6/48）、6（12.5%，6/48）例，患兒平均年齡5.9歲。成人組12只眼中，logMAR視力≥1.85者3只眼（25.0%，3/12）；兒童組行視力檢查的46只眼中，logMAR視力≥1.85者20只眼（43.5%，20/46）（表2）。成人組患眼就診時視力優于兒童組，差異有統計學意義（Z=2.162，P=0.031）。
表2
成人組、兒童組眼弓蛔蟲病患者首診時最小分辨角對數視力分布（例，%）
60只眼中，周邊肉芽腫型（圖1）44只眼；中央肉芽腫型（圖2）8只眼；玻璃體混濁型8只眼，均為手術中頂壓周邊時發現周邊肉芽腫團塊（圖3）。成人組、兒童組患眼不同臨床分型構成比比較，差異無統計學意義（χ2=1.908，P=0.385）（表3）。
圖1
眼弓蛔蟲病周邊肉芽腫型患眼彩色眼底像。1A示玻璃體混濁，周邊部黃白色團塊；1B示顳側周邊白色團塊伴局部視網膜牽拉
圖2
眼弓蛔蟲病中央肉芽腫型患眼彩色眼底像。2A示后極部視網膜肉芽腫性病變，黃斑部白色圓形病變；2B示黃斑部較大黃白色團塊
圖3
眼弓蛔蟲病玻璃體混濁型患眼彩色眼底像。3A示手術前右眼除輕度玻璃體混濁無其他異常表現；3B示手術中頂壓視網膜顳側周邊部可見一白色團塊
表3
成人組、兒童組眼弓蛔蟲病患眼不同臨床類型構成（眼，%）
首診時，成人組12例中，存在瞳孔后粘連2例。患者均因視網膜脫離合并脈絡膜脫離就診，就診之前很長時間自覺視物模糊。成人組、兒童組患眼眼前節炎癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=3.750，P=0.053）；玻璃體混濁、白內障、視網膜脫離發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.950、0.000、1.223，P＞0.05）（表4）。
表4
成人組、兒童組眼弓蛔蟲病患眼首診時臨床體征（眼，%）
1例成人女性患者1只眼，玻璃體切割手術（PPV）治療后2周視力下降。患眼PPV前黃斑部無異常（圖4A），手術中頂壓周邊部視網膜發現顳側一白色病灶；PPV后2周，黃斑部可見一個小的白色圓形病灶，OCT檢查可見視網膜內層強反射團塊（圖4B，4C）。給予口服阿苯達唑0.4 g，1次/d，連續2 d；球后注射曲安奈德20 mg。治療后1個月，患者自覺視力提高；眼底檢查可見黃斑區白色病灶部分緩解，范圍較之前縮小；OCT檢查顯示強反射團塊明顯減小（圖4D，4E）。治療后2個月，患眼視力恢復至1.0；眼底檢查可見黃斑區白色病灶消失。
圖4
眼弓蛔蟲病患眼彩色眼底、光相干斷層掃描（OCT）像。4A、4B分別示手術前、手術后1周彩色眼底像，黃斑部無異常；4C、4D分別示手術后2周彩色眼底、OCT像，黃斑部白色圓形病變，視網膜內層強反射團塊；4E、4F分別示再治療后1個月彩色眼底、OCT像，黃斑部白色病變部分吸收，視網膜內層強反射團塊明顯減小
成人組、兒童組玻璃體液抗體濃度均大于房水。成人組2例患者房水犬弓蛔蟲IgG弱陽性，抽取玻璃體液進行復查時發現抗體濃度較房水升高2～3倍。玻璃體液、房水抗體濃度，兒童組分別為36.51（22.58）、19.94（21.78）U/ml；成人組分別為45.95（56.44）、32.20（38.64）U/ml。玻璃體液、房水抗體濃度比較，兒童組差異有統計學意義（Z=－1.984，P=0.047），成人組差異無統計學意義（Z=－0.987，P=0.324）。
3 討論
犬弓蛔蟲病多感染兒童，但成人發病也并不少見。本組60例中，成人患者占20.0%（12/60），其中50.0%的患者集中于31～39歲。日本、韓國OT平均發病年齡為20歲[6-7]。兒童OT與犬、貓等寵物接觸史相關，約69%的患兒有犬貓接觸史[6]。接觸犬、貓雖也是成人的高危因素，但韓國、日本成人OT患者中有寵物接觸者僅占20%，更多是進食未煮熟的肉類或生食牛肝引起[7-8]。本研究成人OT患者中有犬貓接觸史者58.3%，低于兒童OT患者的70.8%，盡管差異無統計學意義，但也提示臨床對于成人OT患者，除犬貓接觸史外，也應該注意是否有其他與OT相關的高危因素。
弓蛔蟲相關眼內炎是一種全葡萄膜炎，表現為眼紅、眼痛及彌漫性眼內炎癥[3]。嚴重者可出現前房積膿及玻璃體嚴重混濁。當玻璃體混濁減輕或去除后可能發現視網膜肉芽腫團塊[9]。本研究中就診時表現為慢性眼內炎型的成人OT患者，PPV中通過頂壓周邊均發現視網膜白色團塊病灶。因此，尋找視網膜肉芽腫性改變對于玻璃體炎癥混濁的鑒別診斷非常重要。
成年人可在視功能受損的早期發現病情就診，此時眼前節炎癥不明顯。而兒童患者中虹膜睫狀體炎及白內障是眼前節較常見的臨床表現[1-2, 10]。本研究成人組中83.3%的患者自覺視物模糊，兒童組僅有45.8%自覺視物模糊，其患兒平均年齡為8.6歲，高于兒童組平均年齡；其他54.2%的患兒為體檢或家長發現異常就診。首診時兩組患者玻璃體混濁發生率均最高，但兒童組眼前節炎癥發生率為56.3%，高于成人組的25.0%。這說明成人OT患者就診時視力要優于兒童患者，且癥狀和體征更不典型。這些不典型體征為成人OT的早期診斷增加了難度，及時對這些可疑OT患者進行房水或玻璃體液檢查后，在疾病較早期時即明確診斷。
OT患者玻璃體視網膜病變包括視網膜前膜、玻璃體混濁、牽拉性視網膜脫離、黃斑水腫及黃斑裂孔。視網膜局部牽拉可能會造成視網膜裂孔，導致孔源性視網膜脫離[2, 6]。本研究成人組中2例患者因視網膜及脈絡膜脫離而行PPV治療，手術中分別在鼻下方及下方發現周邊視網膜白色團塊機化物，抽取玻璃體液進行檢測，發現弓蛔蟲抗體陽性。此2例患者手術前裂隙燈顯微鏡檢查均見瞳孔后粘連，晶狀體混濁明顯。提示臨床對于伴有脈絡膜脫離及瞳孔后粘連等前部炎癥表現的視網膜脫離患者，要仔細鑒別視網膜脫離病因。
活檢發現弓蛔蟲蛔蚴是診斷OT的重要依據。但在眼中取病變組織進行活檢非常困難，且風險較高。典型臨床表現及血清犬弓蛔蟲抗體增高是目前診斷OT的常用方法[1, 3, 10]。但若眼部感染幼蟲數量甚少，血清抗體滴度可能很低甚至陰性。部分患者既往感染過弓蛔蟲，但不伴發OT，盡管患者血清抗體滴度升高，但仍不能確診為OT。既往研究顯示眼內液抗體的檢測有助于確診，但對于抗體濃度的正常值尚無統一結論[8]。本研究通過對非OT患者眼內液進行檢測，將抗體濃度大于3.0 U/L作為陽性標準，但仍需進一步研究不斷完善此標準。如檢測房水或玻璃體液抗體增高，說明眼組織對犬弓蛔蟲抗原產生抗體，提示眼內感染由弓蛔蟲所致。但如炎癥破壞了血眼屏障，血液中抗體被動進入眼內也可以造成陽性結果。為糾正這一假象，可利用Goldmann Witmer系數（GWC）進一步確認抗體的升高來源于眼內組織而非血液循環，進一步明確犬弓蛔蟲感染。對于眼部發生寄生蟲感染者，眼內液檢測IgE濃度的靈敏度很高，可達92.75%，但是IgE為非特異性指標，可以作為OT診斷的一個非常重要的補充檢測[11]。本研究結果顯示，兒童組、成人組患眼玻璃體液中的弓蛔蟲抗體濃度均大于房水。成人組2例患者房水犬弓蛔蟲IgG弱陽性，抽取玻璃體液進行復查時發現抗體濃度較房水升高2～3倍。提示OT患者由于虹膜晶狀體的屏障作用，與病變部位更近的玻璃體的弓蛔蟲IgG抗體濃度往往高于房水濃度，房水犬弓蛔蟲IgG濃度較低時，務必檢測GWC或有條件時抽取玻璃體液進行復查。
成年OT患者就診時病情較輕，除玻璃體混濁、纖維增生牽拉程度較輕，通過微創PPV可以清除玻璃體中蟲體死亡后釋放的抗原物質。未行PPV的玻璃體，會持續緩慢釋放抗原引起遷延的炎癥反應，需較長時間局部或全身抗炎治療，并且繼發纖維膜增生，甚至牽拉視網膜脫離。手術能夠清除抗原，減少糖皮質激素藥物的反復應用，從而減少眼部或全身因為使用糖皮質激素引起的并發癥，避免眼內炎癥反應造成的視網膜損失，使視功能得到保存或提高。但OT患者行PPV治療時應注意避免對視網膜的損傷，灌注時避開周邊肉芽腫所造成的視網膜向前牽拉的部位，并且在解除纖維增生牽拉時避免對肉芽腫上方視網膜的損傷。
臨床上肉芽腫病變可出現部分或完全緩解、持續存在及眼內移行等3種轉歸。犬弓蛔蟲的幼蟲可以在視網膜內移行，造成眼內移行癥，是OT一個特有的臨床表現。此臨床表現又分為連續性（新的肉芽腫病變緊鄰原來的病變）或非連續性（新的肉芽腫病變與原發病變距離很遠）[6-7, 12]。本研究成人組1例患者PPV后黃斑部出現幼蟲移行，提示對患者的隨診很重要。
目前對成人OT的診斷、治療及預防的了解仍然有限，OT患者早期不易確診，特別是慢性眼內炎型。文獻報道，臨床上病因不明的中間葡萄膜炎患者中OT發生率為38.0%[13]。這提示臨床遇到此類患者時，應該考慮OT的可能性，并詳細詢問患者的飲食習慣，并行弓蛔蟲相關的眼內液及血清學抗體檢測以明確診斷。早期正確診斷、及時治療是改善OT預后的關鍵。弓蛔蟲抗體的檢查尤其是眼內液中抗體陽性及GWC的升高對于早期確診OT非常重要。隨著對OT研究的深入，規范化的診斷和治療將進一步改善患者的最終視力。
人弓蛔蟲病臨床表現多樣，根據寄生蟲數量的多少、幼蟲的移行位置及宿主的炎癥反應程度，其表現可從無癥狀至嚴重器官損傷。根據受累器官分為系統性弓蛔蟲病即幼蟲內臟移行癥以及眼弓蛔蟲病（OT）[1]。既往認為，OT主要見于兒童[2-3]。近年關于成人發病的報道逐漸增多，認為可能與生食動物內臟及肉類等飲食習慣相關[4-6]。目前對于OT早期的認識仍相對缺乏，成人患者可在疾病早期視功能發生異常時就診，但此時眼部體征尚無典型表現，而眼內液中抗弓蛔蟲抗體升高可以幫助臨床確診。我們回顧性分析了一組成人與兒童OT患者的臨床特征，以進一步認識成人OT的臨床表現、診斷及治療特點，避免漏診及誤診。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究通過首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會審批（批準號：2018-科-125）。遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者或者監護人均被告知治療詳情并簽署書面知情同意書。
2018年1月至2019年10月于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院眼科檢查確診的單眼OT患者60例60只眼納入研究。納入標準：（1）不同程度玻璃體混濁；（2）檢眼鏡下或手術中頂壓周邊發現視網膜周邊部或后極部肉芽腫，伴或不伴玻璃體牽拉；（3）眼內液標本及血清酶鏈免疫吸附試驗測定犬弓蛔蟲抗體IgG陽性。根據眼部表現、家族史、基因檢測等排除永存原始玻璃體增生癥、Coats病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變、牽牛花綜合征、視網膜母細胞瘤、眼弓形體病、眼結核、眼真菌感染、結節病等其他可導致葡萄膜炎或眼內肉芽腫形成的眼部疾病[7]。
通過統一問卷調查采集患者年齡、性別、發病年齡、發病時間、發病癥狀、狗貓等寵物接觸史。患眼均行眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查，必要時行眼B型超聲、光相干斷層掃描（OCT）檢查。行視力檢查58例；未行視力檢查2例，均為兒童患者。視力檢查采用新版標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。眼壓檢查采用非接觸式眼壓計進行。根據臨床表現并參照文獻[2]的方法將OT分為周邊部脈絡膜視網膜肉芽腫型、后極部脈絡膜視網膜肉芽腫型、類似眼內炎的玻璃體混濁型（玻璃體混濁型）、不典型表現型。不典型表現型包括視盤炎癥水腫、視網膜下幼蟲移行及彌漫性脈絡膜視網膜炎癥。
為確定眼內液中犬弓蛔蟲IgG濃度的臨界值，抽取16例非OT患者（包括黃斑裂孔、黃斑前膜及增生型糖尿病視網膜病變等）眼內液進行檢測，其中房水、玻璃體液分別為3、13只眼。檢測結果顯示，弓蛔蟲IgG濃度范圍為0.800～1.640 U/ml（95%可信區間1.204～1.398）（正常值范圍0.907～1.695 U/ml）。經與OT患者眼內液標本弓蛔蟲IgG濃度進行分析比較后，將弓蛔蟲IgG濃度＞3.0 U/ml定義為陽性。
根據年齡將患者分為18歲以下組（兒童組）、≥18歲組（成人組），分別為12例12只眼、48例48只眼；均為單眼患病。成人組患眼中行玻璃體液、房水弓蛔蟲IgG抗體檢測分別為5、9只眼，其中2只眼同時行房水及玻璃體液檢測；兒童組分別為30、16只眼。對比觀察兩組患者主要癥狀、就診原因、犬貓接觸史、臨床特點等。
采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。Shapiro-Wilk檢驗對數據進行正態性分布檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(IQR)]表示，組間比較行Mann-Whitney秩和檢驗。定性資料比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
成人組12例患者，年齡18～58歲，平均年齡（39.0±10.7）歲，其中31～39歲者6例（50.0%，6/12）；兒童組48例患者，年齡3～12歲，平均年齡（7.0±2.2）歲。兩組患者性別構成比、眼別、犬貓接觸史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
成人組、兒童組眼弓蛔蟲病患者基線資料比較
首診時，成人組12例中，自述視物模糊10例（83.3%，10/12）；眼紅2例（16.7%，2/12）。兒童組48例中，自述視物模糊22例（45.8%，22/48），患兒平均年齡8.6歲；體檢、家長發現以及白內障手術后視力差6例（12.5%，6/48），眼紅、斜視、白瞳癥分別為8（16.7%，8/48）、6（12.5%，6/48）、6（12.5%，6/48）例，患兒平均年齡5.9歲。成人組12只眼中，logMAR視力≥1.85者3只眼（25.0%，3/12）；兒童組行視力檢查的46只眼中，logMAR視力≥1.85者20只眼（43.5%，20/46）（表2）。成人組患眼就診時視力優于兒童組，差異有統計學意義（Z=2.162，P=0.031）。
表2
成人組、兒童組眼弓蛔蟲病患者首診時最小分辨角對數視力分布（例，%）
60只眼中，周邊肉芽腫型（圖1）44只眼；中央肉芽腫型（圖2）8只眼；玻璃體混濁型8只眼，均為手術中頂壓周邊時發現周邊肉芽腫團塊（圖3）。成人組、兒童組患眼不同臨床分型構成比比較，差異無統計學意義（χ2=1.908，P=0.385）（表3）。
圖1
眼弓蛔蟲病周邊肉芽腫型患眼彩色眼底像。1A示玻璃體混濁，周邊部黃白色團塊；1B示顳側周邊白色團塊伴局部視網膜牽拉
圖2
眼弓蛔蟲病中央肉芽腫型患眼彩色眼底像。2A示后極部視網膜肉芽腫性病變，黃斑部白色圓形病變；2B示黃斑部較大黃白色團塊
圖3
眼弓蛔蟲病玻璃體混濁型患眼彩色眼底像。3A示手術前右眼除輕度玻璃體混濁無其他異常表現；3B示手術中頂壓視網膜顳側周邊部可見一白色團塊
表3
成人組、兒童組眼弓蛔蟲病患眼不同臨床類型構成（眼，%）
首診時，成人組12例中，存在瞳孔后粘連2例。患者均因視網膜脫離合并脈絡膜脫離就診，就診之前很長時間自覺視物模糊。成人組、兒童組患眼眼前節炎癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=3.750，P=0.053）；玻璃體混濁、白內障、視網膜脫離發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.950、0.000、1.223，P＞0.05）（表4）。
表4
成人組、兒童組眼弓蛔蟲病患眼首診時臨床體征（眼，%）
1例成人女性患者1只眼，玻璃體切割手術（PPV）治療后2周視力下降。患眼PPV前黃斑部無異常（圖4A），手術中頂壓周邊部視網膜發現顳側一白色病灶；PPV后2周，黃斑部可見一個小的白色圓形病灶，OCT檢查可見視網膜內層強反射團塊（圖4B，4C）。給予口服阿苯達唑0.4 g，1次/d，連續2 d；球后注射曲安奈德20 mg。治療后1個月，患者自覺視力提高；眼底檢查可見黃斑區白色病灶部分緩解，范圍較之前縮小；OCT檢查顯示強反射團塊明顯減小（圖4D，4E）。治療后2個月，患眼視力恢復至1.0；眼底檢查可見黃斑區白色病灶消失。
圖4
眼弓蛔蟲病患眼彩色眼底、光相干斷層掃描（OCT）像。4A、4B分別示手術前、手術后1周彩色眼底像，黃斑部無異常；4C、4D分別示手術后2周彩色眼底、OCT像，黃斑部白色圓形病變，視網膜內層強反射團塊；4E、4F分別示再治療后1個月彩色眼底、OCT像，黃斑部白色病變部分吸收，視網膜內層強反射團塊明顯減小
成人組、兒童組玻璃體液抗體濃度均大于房水。成人組2例患者房水犬弓蛔蟲IgG弱陽性，抽取玻璃體液進行復查時發現抗體濃度較房水升高2～3倍。玻璃體液、房水抗體濃度，兒童組分別為36.51（22.58）、19.94（21.78）U/ml；成人組分別為45.95（56.44）、32.20（38.64）U/ml。玻璃體液、房水抗體濃度比較，兒童組差異有統計學意義（Z=－1.984，P=0.047），成人組差異無統計學意義（Z=－0.987，P=0.324）。
3 討論
犬弓蛔蟲病多感染兒童，但成人發病也并不少見。本組60例中，成人患者占20.0%（12/60），其中50.0%的患者集中于31～39歲。日本、韓國OT平均發病年齡為20歲[6-7]。兒童OT與犬、貓等寵物接觸史相關，約69%的患兒有犬貓接觸史[6]。接觸犬、貓雖也是成人的高危因素，但韓國、日本成人OT患者中有寵物接觸者僅占20%，更多是進食未煮熟的肉類或生食牛肝引起[7-8]。本研究成人OT患者中有犬貓接觸史者58.3%，低于兒童OT患者的70.8%，盡管差異無統計學意義，但也提示臨床對于成人OT患者，除犬貓接觸史外，也應該注意是否有其他與OT相關的高危因素。
弓蛔蟲相關眼內炎是一種全葡萄膜炎，表現為眼紅、眼痛及彌漫性眼內炎癥[3]。嚴重者可出現前房積膿及玻璃體嚴重混濁。當玻璃體混濁減輕或去除后可能發現視網膜肉芽腫團塊[9]。本研究中就診時表現為慢性眼內炎型的成人OT患者，PPV中通過頂壓周邊均發現視網膜白色團塊病灶。因此，尋找視網膜肉芽腫性改變對于玻璃體炎癥混濁的鑒別診斷非常重要。
成年人可在視功能受損的早期發現病情就診，此時眼前節炎癥不明顯。而兒童患者中虹膜睫狀體炎及白內障是眼前節較常見的臨床表現[1-2, 10]。本研究成人組中83.3%的患者自覺視物模糊，兒童組僅有45.8%自覺視物模糊，其患兒平均年齡為8.6歲，高于兒童組平均年齡；其他54.2%的患兒為體檢或家長發現異常就診。首診時兩組患者玻璃體混濁發生率均最高，但兒童組眼前節炎癥發生率為56.3%，高于成人組的25.0%。這說明成人OT患者就診時視力要優于兒童患者，且癥狀和體征更不典型。這些不典型體征為成人OT的早期診斷增加了難度，及時對這些可疑OT患者進行房水或玻璃體液檢查后，在疾病較早期時即明確診斷。
OT患者玻璃體視網膜病變包括視網膜前膜、玻璃體混濁、牽拉性視網膜脫離、黃斑水腫及黃斑裂孔。視網膜局部牽拉可能會造成視網膜裂孔，導致孔源性視網膜脫離[2, 6]。本研究成人組中2例患者因視網膜及脈絡膜脫離而行PPV治療，手術中分別在鼻下方及下方發現周邊視網膜白色團塊機化物，抽取玻璃體液進行檢測，發現弓蛔蟲抗體陽性。此2例患者手術前裂隙燈顯微鏡檢查均見瞳孔后粘連，晶狀體混濁明顯。提示臨床對于伴有脈絡膜脫離及瞳孔后粘連等前部炎癥表現的視網膜脫離患者，要仔細鑒別視網膜脫離病因。
活檢發現弓蛔蟲蛔蚴是診斷OT的重要依據。但在眼中取病變組織進行活檢非常困難，且風險較高。典型臨床表現及血清犬弓蛔蟲抗體增高是目前診斷OT的常用方法[1, 3, 10]。但若眼部感染幼蟲數量甚少，血清抗體滴度可能很低甚至陰性。部分患者既往感染過弓蛔蟲，但不伴發OT，盡管患者血清抗體滴度升高，但仍不能確診為OT。既往研究顯示眼內液抗體的檢測有助于確診，但對于抗體濃度的正常值尚無統一結論[8]。本研究通過對非OT患者眼內液進行檢測，將抗體濃度大于3.0 U/L作為陽性標準，但仍需進一步研究不斷完善此標準。如檢測房水或玻璃體液抗體增高，說明眼組織對犬弓蛔蟲抗原產生抗體，提示眼內感染由弓蛔蟲所致。但如炎癥破壞了血眼屏障，血液中抗體被動進入眼內也可以造成陽性結果。為糾正這一假象，可利用Goldmann Witmer系數（GWC）進一步確認抗體的升高來源于眼內組織而非血液循環，進一步明確犬弓蛔蟲感染。對于眼部發生寄生蟲感染者，眼內液檢測IgE濃度的靈敏度很高，可達92.75%，但是IgE為非特異性指標，可以作為OT診斷的一個非常重要的補充檢測[11]。本研究結果顯示，兒童組、成人組患眼玻璃體液中的弓蛔蟲抗體濃度均大于房水。成人組2例患者房水犬弓蛔蟲IgG弱陽性，抽取玻璃體液進行復查時發現抗體濃度較房水升高2～3倍。提示OT患者由于虹膜晶狀體的屏障作用，與病變部位更近的玻璃體的弓蛔蟲IgG抗體濃度往往高于房水濃度，房水犬弓蛔蟲IgG濃度較低時，務必檢測GWC或有條件時抽取玻璃體液進行復查。
成年OT患者就診時病情較輕，除玻璃體混濁、纖維增生牽拉程度較輕，通過微創PPV可以清除玻璃體中蟲體死亡后釋放的抗原物質。未行PPV的玻璃體，會持續緩慢釋放抗原引起遷延的炎癥反應，需較長時間局部或全身抗炎治療，并且繼發纖維膜增生，甚至牽拉視網膜脫離。手術能夠清除抗原，減少糖皮質激素藥物的反復應用，從而減少眼部或全身因為使用糖皮質激素引起的并發癥，避免眼內炎癥反應造成的視網膜損失，使視功能得到保存或提高。但OT患者行PPV治療時應注意避免對視網膜的損傷，灌注時避開周邊肉芽腫所造成的視網膜向前牽拉的部位，并且在解除纖維增生牽拉時避免對肉芽腫上方視網膜的損傷。
臨床上肉芽腫病變可出現部分或完全緩解、持續存在及眼內移行等3種轉歸。犬弓蛔蟲的幼蟲可以在視網膜內移行，造成眼內移行癥，是OT一個特有的臨床表現。此臨床表現又分為連續性（新的肉芽腫病變緊鄰原來的病變）或非連續性（新的肉芽腫病變與原發病變距離很遠）[6-7, 12]。本研究成人組1例患者PPV后黃斑部出現幼蟲移行，提示對患者的隨診很重要。
目前對成人OT的診斷、治療及預防的了解仍然有限，OT患者早期不易確診，特別是慢性眼內炎型。文獻報道，臨床上病因不明的中間葡萄膜炎患者中OT發生率為38.0%[13]。這提示臨床遇到此類患者時，應該考慮OT的可能性，并詳細詢問患者的飲食習慣，并行弓蛔蟲相關的眼內液及血清學抗體檢測以明確診斷。早期正確診斷、及時治療是改善OT預后的關鍵。弓蛔蟲抗體的檢查尤其是眼內液中抗體陽性及GWC的升高對于早期確診OT非常重要。隨著對OT研究的深入，規范化的診斷和治療將進一步改善患者的最終視力。
