患者女，63歲。因雙眼視物模糊2年余、右眼為著，于2018年3月16日到中南大學湘雅二醫院眼科門診就診。患者既往身體健康，否認高血壓、糖尿病及長期服藥史等相關病史，家族史無特殊。眼科檢查：右眼視力0.1，矯正視力0.4；左眼視力0.3，矯正視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為15、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。左眼玻璃體腔可見均勻分布的星狀小體。眼底檢查，雙眼眼底可見微動脈瘤、出血及硬性滲出。右眼黃斑區顳側可見視網膜內出血，黃斑區視網膜水腫伴黃白色硬性滲出，顳側周邊視網膜可見一粉紅色鮭斑出血（圖1A）；左眼黃斑顳上方可見一大動脈瘤，其周圍有黃色滲出（圖1B）。光相干斷層掃描檢查，右眼黃斑區可見視網膜增厚伴囊樣水腫，外叢狀層和外核層可見強反射點。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼視網膜均可見散在微動脈瘤點狀強熒光；右眼黃斑顳側可見小片無灌注區，顳下方周邊視網膜可見無灌注區與正常視網膜灌注區之間新生血管熒光素滲漏，與眼底鮭斑出血病灶對應處可見熒光遮蔽（圖2A，2B）；左眼顳下方周邊視網膜可見與右眼類似的無灌注區以及熒光素滲漏（圖2C）。進一步實驗室檢查，空腹血糖8.04 mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%。凝血酶原時間14.3 s（正常值10.0～14.0 s），血紅蛋白107 g/L（正常值115～150 g/L），紅細胞5.75×10¹²個/L（正常值3.80～5.10×10¹²個/L），紅細胞平均體積64.2 fL（正常值82.0～100.0 fL），紅細胞平均血紅蛋白含量18.6 Pg（27.0～34.0 Pg），紅細胞平均血紅蛋白濃度290 g/L（正常值316～354 g/L）。血液涂片提示為小細胞低色素貧血。血紅蛋白電泳：HbF 0.6%（正常值0.0%～2.0%），HbA2 5.5%（正常值1.8%～3.5%）。鐵蛋白299.51 ng/ml（正常值4.63～204.00 ng/ml），基因分析顯示其α珠蛋白正常，但β珠蛋白發生了CD17（A-＞T）基因突變（圖3）。結合內分泌科、血液科會診結果，臨床診斷：輕型β地中海貧血合并糖尿病視網膜病變（DR）。給予患者控制血糖及貧血治療；同時右眼行局部激光光凝及黃斑格柵樣激光光凝，左眼行周邊視網膜無灌注區激光光凝治療。隨訪3年，患者雙眼視力穩定。

圖1 以鮭斑出血為表現的地中海貧血合并糖尿病視網膜病變患者雙眼彩色眼底像。1A示右眼，可見微動脈瘤、滲出及視網膜內出血，顳側周邊視網膜可見鮭斑出血；1B示左眼，可見微動脈瘤、滲出及視網膜內出血，黃斑顳側可見一大動脈瘤，其周圍有黃白色滲出

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圖2 以鮭斑出血為表現的地中海貧血合并糖尿病視網膜病變患者雙眼熒光素眼底血管造影像。2A、2B示右眼，黃斑顳側可見小片無灌注區，顳側周邊可見強熒光團（2A），其遠端伴有無灌注區，與眼底鮭斑出血病灶對應處可見熒光遮蔽（2B）；2C示左眼，顳下方周邊視網膜熒光素滲漏及無灌注區

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圖3 以鮭斑出血為表現的地中海貧血合并糖尿病視網膜病變患者基因檢測圖。β珠蛋白基因存在CD17（A-＞T）雜合突變（紅箭）

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討論 DR以微動脈瘤、視網膜出血及滲出、黃斑水腫等為主要眼底表現，但當糖尿病患者合并其他系統異常時，其眼底表現可能呈現出不典型特征。本例患者以眼部癥狀為首發癥狀，經實驗室檢查并經內分泌科、血液科會診，最終確診為2型糖尿病合并輕型β地中海貧血；其眼底表現為視網膜內出血和滲出、黃斑水腫及鮭斑出血，具備DR和地中海貧血眼底改變的共同特征。

盡管歐洲和西亞地區是地中海貧血的高發地區，但我國南方地區也具有較高的地中海貧血患病率。2017年，一項針對湖南省7500人的流行病學調查結果顯示，該地區地中海貧血患病率為1.9%^[1]。當地中海貧血患者合并糖尿病時，其發生視網膜病變的風險明顯增加^[2]。研究表明，30%的地中海貧血患者存在糖耐量異常，這可能與鐵負荷過多、胰島素缺乏或胰島素抵抗有關^[3]。本例患者血清鐵蛋白含量顯著升高，其增加的鐵負荷可能加劇了DR的進展。另一方面，與無貧血狀態的糖尿病患者相比，存在貧血狀態的糖尿病患者的紅細胞粘彈性受損更明顯，這也可能加速其DR的進展。地中海貧血患者的眼部改變包括白內障、視網膜色素上皮異常、彈性假黃瘤樣視網膜異常和增生性改變^[4]。Stultz等^[5]報道了2例出現玻璃體積血的地中海貧血患者，這可能是由于視網膜反復缺氧，從而導致新生血管性視網膜病變。鮭斑出血是指由于視網膜周邊小動脈梗塞所致眼底出血進入視網膜內或內界膜下，呈現約1個視盤直徑大小的粉紅色斑片樣出血，類似“鮭魚肉”樣色澤，隨著病情進展，顏色可由粉紅色變成橙紅色，最后變成白色。通常見于鐮狀細胞性貧血或罕見的單克隆丙種球蛋白病^[6]。本例患者血涂片、血紅蛋白電泳和基因分析的結果排除了以上兩種疾病，并經實驗室檢查結果證實為輕型β地中海貧血。既往僅有1例地中海貧血伴隨周邊視網膜“海扇”樣新生血管的個案報道^[7]，本例患者眼部表現與之類似。β地中海貧血是指β珠蛋白鏈的合成受部分或完全抑制的一組血紅蛋白病。在地中海貧血患者中，紅細胞失去正常形態，呈“新月”形或“鐮刀”狀，在低氧狀態下更容易出現“鐮刀”狀改變，這種紅細胞比正常紅細胞硬度更大，不易變形，容易堵塞視網膜小動脈，尤其是視網膜周邊血管，導致視網膜缺血缺氧，而血管堵塞則進一步造成視網膜出血^[8]。這解釋了本例患者盡管糖尿病程度并不嚴重，但其視網膜周邊呈現出與DR并不相符的無灌注區及新生血管改變。

視網膜激光光凝可以有效控制貧血性視網膜病變的進展^[9]。本例患者經雙眼周邊視網膜無灌注區激光光凝和右眼黃斑顳側無灌注區局部格柵樣激光光凝治療后，隨訪3年，雙眼視力仍保持穩定。本例患者的診治經驗提示臨床，對于出現不尋常的周邊視網膜粉色出血性病灶以及周邊視網膜無灌注區形成的老年患者，需要把血紅蛋白病納入鑒別診斷，進一步檢查全身情況，以便早期確定診斷。

患者女，63歲。因雙眼視物模糊2年余、右眼為著，于2018年3月16日到中南大學湘雅二醫院眼科門診就診。患者既往身體健康，否認高血壓、糖尿病及長期服藥史等相關病史，家族史無特殊。眼科檢查：右眼視力0.1，矯正視力0.4；左眼視力0.3，矯正視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為15、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。左眼玻璃體腔可見均勻分布的星狀小體。眼底檢查，雙眼眼底可見微動脈瘤、出血及硬性滲出。右眼黃斑區顳側可見視網膜內出血，黃斑區視網膜水腫伴黃白色硬性滲出，顳側周邊視網膜可見一粉紅色鮭斑出血（圖1A）；左眼黃斑顳上方可見一大動脈瘤，其周圍有黃色滲出（圖1B）。光相干斷層掃描檢查，右眼黃斑區可見視網膜增厚伴囊樣水腫，外叢狀層和外核層可見強反射點。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼視網膜均可見散在微動脈瘤點狀強熒光；右眼黃斑顳側可見小片無灌注區，顳下方周邊視網膜可見無灌注區與正常視網膜灌注區之間新生血管熒光素滲漏，與眼底鮭斑出血病灶對應處可見熒光遮蔽（圖2A，2B）；左眼顳下方周邊視網膜可見與右眼類似的無灌注區以及熒光素滲漏（圖2C）。進一步實驗室檢查，空腹血糖8.04 mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%。凝血酶原時間14.3 s（正常值10.0～14.0 s），血紅蛋白107 g/L（正常值115～150 g/L），紅細胞5.75×10¹²個/L（正常值3.80～5.10×10¹²個/L），紅細胞平均體積64.2 fL（正常值82.0～100.0 fL），紅細胞平均血紅蛋白含量18.6 Pg（27.0～34.0 Pg），紅細胞平均血紅蛋白濃度290 g/L（正常值316～354 g/L）。血液涂片提示為小細胞低色素貧血。血紅蛋白電泳：HbF 0.6%（正常值0.0%～2.0%），HbA2 5.5%（正常值1.8%～3.5%）。鐵蛋白299.51 ng/ml（正常值4.63～204.00 ng/ml），基因分析顯示其α珠蛋白正常，但β珠蛋白發生了CD17（A-＞T）基因突變（圖3）。結合內分泌科、血液科會診結果，臨床診斷：輕型β地中海貧血合并糖尿病視網膜病變（DR）。給予患者控制血糖及貧血治療；同時右眼行局部激光光凝及黃斑格柵樣激光光凝，左眼行周邊視網膜無灌注區激光光凝治療。隨訪3年，患者雙眼視力穩定。

圖1 以鮭斑出血為表現的地中海貧血合并糖尿病視網膜病變患者雙眼彩色眼底像。1A示右眼，可見微動脈瘤、滲出及視網膜內出血，顳側周邊視網膜可見鮭斑出血；1B示左眼，可見微動脈瘤、滲出及視網膜內出血，黃斑顳側可見一大動脈瘤，其周圍有黃白色滲出

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圖2 以鮭斑出血為表現的地中海貧血合并糖尿病視網膜病變患者雙眼熒光素眼底血管造影像。2A、2B示右眼，黃斑顳側可見小片無灌注區，顳側周邊可見強熒光團（2A），其遠端伴有無灌注區，與眼底鮭斑出血病灶對應處可見熒光遮蔽（2B）；2C示左眼，顳下方周邊視網膜熒光素滲漏及無灌注區

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圖3 以鮭斑出血為表現的地中海貧血合并糖尿病視網膜病變患者基因檢測圖。β珠蛋白基因存在CD17（A-＞T）雜合突變（紅箭）

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討論 DR以微動脈瘤、視網膜出血及滲出、黃斑水腫等為主要眼底表現，但當糖尿病患者合并其他系統異常時，其眼底表現可能呈現出不典型特征。本例患者以眼部癥狀為首發癥狀，經實驗室檢查并經內分泌科、血液科會診，最終確診為2型糖尿病合并輕型β地中海貧血；其眼底表現為視網膜內出血和滲出、黃斑水腫及鮭斑出血，具備DR和地中海貧血眼底改變的共同特征。

盡管歐洲和西亞地區是地中海貧血的高發地區，但我國南方地區也具有較高的地中海貧血患病率。2017年，一項針對湖南省7500人的流行病學調查結果顯示，該地區地中海貧血患病率為1.9%^[1]。當地中海貧血患者合并糖尿病時，其發生視網膜病變的風險明顯增加^[2]。研究表明，30%的地中海貧血患者存在糖耐量異常，這可能與鐵負荷過多、胰島素缺乏或胰島素抵抗有關^[3]。本例患者血清鐵蛋白含量顯著升高，其增加的鐵負荷可能加劇了DR的進展。另一方面，與無貧血狀態的糖尿病患者相比，存在貧血狀態的糖尿病患者的紅細胞粘彈性受損更明顯，這也可能加速其DR的進展。地中海貧血患者的眼部改變包括白內障、視網膜色素上皮異常、彈性假黃瘤樣視網膜異常和增生性改變^[4]。Stultz等^[5]報道了2例出現玻璃體積血的地中海貧血患者，這可能是由于視網膜反復缺氧，從而導致新生血管性視網膜病變。鮭斑出血是指由于視網膜周邊小動脈梗塞所致眼底出血進入視網膜內或內界膜下，呈現約1個視盤直徑大小的粉紅色斑片樣出血，類似“鮭魚肉”樣色澤，隨著病情進展，顏色可由粉紅色變成橙紅色，最后變成白色。通常見于鐮狀細胞性貧血或罕見的單克隆丙種球蛋白病^[6]。本例患者血涂片、血紅蛋白電泳和基因分析的結果排除了以上兩種疾病，并經實驗室檢查結果證實為輕型β地中海貧血。既往僅有1例地中海貧血伴隨周邊視網膜“海扇”樣新生血管的個案報道^[7]，本例患者眼部表現與之類似。β地中海貧血是指β珠蛋白鏈的合成受部分或完全抑制的一組血紅蛋白病。在地中海貧血患者中，紅細胞失去正常形態，呈“新月”形或“鐮刀”狀，在低氧狀態下更容易出現“鐮刀”狀改變，這種紅細胞比正常紅細胞硬度更大，不易變形，容易堵塞視網膜小動脈，尤其是視網膜周邊血管，導致視網膜缺血缺氧，而血管堵塞則進一步造成視網膜出血^[8]。這解釋了本例患者盡管糖尿病程度并不嚴重，但其視網膜周邊呈現出與DR并不相符的無灌注區及新生血管改變。

視網膜激光光凝可以有效控制貧血性視網膜病變的進展^[9]。本例患者經雙眼周邊視網膜無灌注區激光光凝和右眼黃斑顳側無灌注區局部格柵樣激光光凝治療后，隨訪3年，雙眼視力仍保持穩定。本例患者的診治經驗提示臨床，對于出現不尋常的周邊視網膜粉色出血性病灶以及周邊視網膜無灌注區形成的老年患者，需要把血紅蛋白病納入鑒別診斷，進一步檢查全身情況，以便早期確定診斷。