引用本文： 付梅, 陳長征, 蔣婧文, 孫功鵬, 王曉玲, 易佐慧子. 糖尿病視網膜病變分級與視網膜缺血的相關性分析. 中華眼底病雜志, 2021, 37(10): 784-789. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210218-00083 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病患者最常見的微血管并發癥，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病[1]。近年，超廣角熒光素眼底血管造影（UWFFA）成為診斷和處理DR等視網膜血管性疾病的實用工具，成像范圍可達200°，可以發現既往其他眼底影像檢查手段不能發現的周邊眼底特征，獲得更加豐富的眼底病變信息[2]。Singer等[3]基于UWFFA提出缺血指數（ISI）概念，即無灌注區（NP）面積與可視視網膜面積的比值，旨在量化分析超廣角視野下視網膜NP。有研究表明，ISI可用于評估及預測視網膜血管性疾病的嚴重程度[4-5]，但視網膜不同區域的解剖差異、血管分布差異、光感受器分布特征可能導致各區域缺血對疾病的影響權重并不完全相同。既往全視網膜ISI相關研究未涉及各區域缺血水平的差異，本研究將全視網膜分為后極部、中周部及遠周部，利用ISI定量分析DR患眼不同區域視網膜缺血情況，初步探索不同分期DR患眼視網膜NP的分布特征及視網膜各區域NP隨DR進展的變化特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性橫斷面臨床研究。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會審批（批準號：WDRY2019-K037）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年10月至2020年12月于武漢大學人民醫院眼科檢查確診的初治DR患者118例175只眼納入本研究。其中，男性64例93只眼，女性54例82只眼；年齡31～73歲，平均年齡（56.61±8.99）歲。患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、超廣角眼底彩色照相、UWFFA檢查。檢查結果符合DR臨床診斷標準[6]。排除標準：（1）屈光間質混濁無法獲得清晰眼底圖像；（2）合并視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎及其他眼底病變者；（3）合并高度近視者；（4）既往接受過局灶性或全視網膜激光光凝、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物、玻璃體視網膜手術等治療。
由同一位接受過專業訓練的眼科醫師以DR臨床診斷標準[6]為依據，利用超廣角眼底彩色照相模擬標準7視野范圍進行DR分期。175只眼中，非增生型DR（NPDR）95只眼（54.29%，95/175），其中輕度、中度、重度NPDR分別為25（14.29%，25/175）、47（26.86%，47/175）、23（13.14%，23/175）只眼；增生型DR（PDR）80只眼（45.71%，80/175）。并據此分組。
采用英國Optos 200Tx成像系統行UWFFA檢查。所有檢查由同一位經驗豐富的眼科醫師完成。靜脈注射10%熒光素鈉3 ml后獲取UWFFA圖像，將造影中期（45～120 s）圖像利用設備自帶V2 Vantange Review軟件進行數字化處理，壓縮成高質量jpeg圖像并導出。
采用Image J軟件2.0.0版本（美國國立衛生研究院）手動勾畫UWFFA圖像中視網膜邊界及NP區域。根據參考文獻[7]的方法勾畫以黃斑為中心，半徑分別為10、15 mm的同心圓，將視網膜分為后極部、中周部及遠周部（圖1），測量2次取平均值，計算各區域內ISI。ISI=NP面積/可視視網膜面積[3]。
圖1
UWFFA像分區示意圖。1A示初始UWFFA圖像；1B示手動勾勒視網膜NP（黃色區域）、視網膜邊界（綠圈），以黃斑為中心分別勾畫半徑為10（藍圈）、15 mm（紅圈）的同心圓，將視網膜分為后極部、中周部及遠周部。UWFFA：超廣角熒光素眼底血管造影；NP：無灌注區
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析處理。對計量資料行正態性檢驗，結果呈非正態分布。不同區域ISI的差異比較采用Friedman檢驗；兩兩比較采用Friedman按秩二因素方差分析，并用Bonferroni法校正顯著性水平。不同DR分期組各區域ISI的差異比較采用Kruskal-Wallis檢驗；組間兩兩比較采用Kruskal-Wallis單因素方差分析檢驗，并用Bonferroni法校正顯著性水平。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
輕度NPDR組患眼，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI比較，差異無統計學意義（χ2=6.925，P=0.074）（表1）。
表1
不同分期DR組患眼ISI比較及同一分期患眼不同區域ISI比較（M，%）
中度NPDR組患眼，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=60.257，P=0.000）（表1）。兩兩比較，全視網膜與遠周部、后極部與中周部、后極部與遠周部的ISI差異均有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000）；全視網膜與后極部、全視網膜與中周部、中周部與遠周部的ISI差異無統計學意義（P=0.205、0.397、0.057）（圖2A）。
圖2
不同分期DR組患眼不同區域ISI比較。2A～2C分別示中度NPDR組、重度NPDR組、PDR組。*P＜0.05。DR：糖尿病視網膜病變；NPDR：非增生型DR；PDR：增生型DR；ISI：缺血指數
重度NPDR組患眼，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=14.712，P=0.002）（表1）。兩兩比較，后極部與遠周部、中周部與遠周部的ISI差異有統計學意義（P=0.002、0.015）；全視網膜與后極部、全視網膜與中周部、全視網膜與遠周部、后極部與中周部的ISI差異無統計學意義（P=0.920、1.000、0.208、1.000）（圖2B）。
PDR組患眼，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=45.450，P=0.000）（表1）。兩兩比較，全視網膜與遠周部、后極部與中周部、后極部與遠周部、中周部與遠周部的ISI差異有統計學意義（P=0.000、0.009、0.000、0.004）；全視網膜與后極部、全視網膜與中周部的ISI差異無統計學意義（P=0.165、1.000）（圖2C）。
輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組、PDR組患眼全視網膜ISI比較，差異有統計學意義（χ2=70.874，P=0.000）（表1）。兩兩比較，輕度NPDR組與重度NPDR組、輕度NPDR與PDR組、中度NPDR與重度NPDR組、中度NPDR與PDR組的全視網膜ISI比較，差異有統計學意義（P=0.000、0.000、0.013、0.000）；輕度NPDR組與中度NPDR組、重度NPDR組與PDR組的全視網膜ISI比較，差異無統計學意義（P=0.408、0.606）（圖3A）。
圖3
不同分期DR組患眼同一區域ISI比較。3A～3D分別示全視網膜、后極部、中周部、遠周部。*P＜0.05。DR：糖尿病視網膜病變；NPDR：非增生型DR；PDR：增生型DR；ISI：缺血指數
輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組及PDR組患眼后極部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=65.123，P=0.000）（表1）。兩兩比較，輕度NPDR組與重度NPDR組、輕度NPDR組與PDR組、中度NPDR組與PDR組后極部ISI比較，差異有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000）；輕度NPDR組與中度NPDR組、中度NPDR組與重度NPDR組、重度NPDR與PDR組后極部ISI比較，差異無統計學意義（P=0.203、0.092、0.308）（圖3B）。
輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組及PDR組患眼中周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=72.021，P=0.000）（表1）。兩兩比較，輕度NPDR組與重度NPDR組、輕度NPDR組與PDR組、中度NPDR組與重度NPDR組、中度NPDR組與PDR組中周部ISI比較，差異有統計學意義（P=0.000、0.000、0.001、0.000）；輕度NPDR組與中度NPDR組、重度NPDR組與PDR組中周部ISI比較，差異無統計學意義（P=1.000、1.000）（圖3C）。
輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組及PDR組患眼遠周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=23.009，P=0.000）（表1）。兩兩比較，輕度NPDR組與PDR組、中度NPDR組與PDR組遠周部ISI比較，差異有統計學意義（P=0.003、0.000）；輕度NPDR組與中度NPDR組、輕度NPDR組與重度NPDR組、中度NPDR組與重度NPDR組、重度NPDR組與PDR組遠周部ISI比較，差異無統計學意義（P=1.000、0.196、0.139、1.000）（圖3D）。
3 討論
視網膜缺血缺氧是DR重要的病理特征，其在熒光素眼底血管造影（FFA）上顯示為視網膜NP，這一病理改變可導致VEGF上調，促進內皮細胞增生和新生血管形成，加速DR進展[8]。Niki等[9]利用傳統FFA分析NPDR患眼的NP分布，結果顯示多數NP位于視網膜中周部（61.2%）和后極部（26.3%）。本團隊既往研究結果顯示，與標準7視野FFA圖像比較，UWFFA檢查圖像所顯示的DR患眼視網膜NP是前者的3.38倍，可以同時顯示后極部和周邊部NP，更真實地反映視網膜灌注[10]。有研究將視網膜分區為后極部和周邊部，利用UWFFA評估DR患眼視網膜缺血情況[11]。因視網膜不同區域的解剖差異、血管分布差異、光感受器分布特征可能導致各區域缺血對疾病的影響權重并不完全相同，本研究進一步細化分區，將全視網膜分為后極部、中周部與遠周部，利用ISI定量分析不同分期DR患眼視網膜各區域缺血情況，初步探索不同分期DR患眼視網膜NP的分布特征及其與DR分期的關系。
本研究結果顯示，不同分期DR患眼其NP分布不完全相同。中度NPDR組患眼后極部ISI顯著高于中周部與遠周部，表明其NP主要分布在后極部；重度NPDR組患眼后極部、中周部ISI均顯著高于遠周部，表明其NP主要分布在后極部與中周部；PDR組患眼NP主要分布在后極部與中周部，且后極部NP更為嚴重。有研究結果顯示，PDR患眼視網膜NP位置與視網膜新生血管（NV）分布有關，且NV多見于后極部與中周部[12]。因此，我們推測，DR患眼后極部與中周部廣泛NP可導致該區域VEGF大量釋放，刺激NV生成。Niki等[9]分析了152例NPDR患者的NP分布特征，其結果與本研究結果具有較好一致性。但Fan等[7]研究發現，PDR患眼遠周部NP面積更大，與之相反的是，視盤NV及其他區域NV多見于后極部，認為嚴重缺血的遠周部視網膜細胞功能障礙可能無法對VEGF刺激產生反應，而后極部視網膜灌注相對較好，能夠對VEGF產生良好應答，因此NV多見于后極部而非廣泛NP的遠周部。該研究納入的輕度PDR患眼其NP面積均≥20個視盤面積[7]，故其研究結果可能無法適用于所有PDR患者。此外，有研究顯示，玻璃體-視網膜關系也可能影響NV的分布[13]。
本研究還比較了不同分期DR患眼ISI的差異。結果顯示，PDR組患眼全視網膜ISI顯著高于輕度NPDR組和中度NPDR組，表明隨著NPDR進展至增生期，全視網膜的缺血程度明顯增加。同時，PDR組患眼后極部、中周部及遠周部ISI均顯著高于輕度NPDR組和中度NPDR組，表明輕度、中度NPDR進展為PDR時，后極部、中周部及遠周部視網膜NP均增加，以后極部和中周部為著。Antaki等[14]將視網膜分區為后極部與周邊部，利用UWFFA分析了不同分期DR患眼的NP分布，結果與本研究結果基本一致。本研究將周邊部視網膜細分為中周部和遠周部，發現兩個區域表現為不同的NP分布特征。
與遠周部視網膜比較，后極部和中周部具有更高的視網膜血管密度、更高的光感受器密度和更高的細胞代謝水平，對視網膜缺血更為敏感[15-16]，這可能是隨DR進展視網膜NP表現為上述分布特征的原因。另外，近期研究表明正常眼視網膜可存在周邊無血管區[17]，但周邊無血管區是先天存在還是后天毛細血管閉塞形成目前尚存在爭議[18]。因此遠周部視網膜NP能否真實反映DR患眼遠周部的缺血情況仍需進一步臨床研究。
本研究結果顯示，重度NPDR組與PDR組患眼比較，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI差異均無統計學意義，表明重度NPDR進展為PDR時，視網膜NP可能處于相對穩定狀態。Silva等[19]觀察重度NPDR與PDR患眼視網膜NP的差異，其結果與本研究結果一致。然而，Nicholson等[11]研究發現，與重度NPDR比較，PDR患眼的NP程度更高，周邊部NP面積更大，但后極部NP面積在兩組間無明顯差異。上述研究以視盤面積為基本單位進行NP量化，本研究以視盤直徑為基本單位進行視網膜分區，這可能是導致其結果不一致的原因。此外，上述研究還確定了重度NPDR進展為PDR所需的視網膜NP面積閾值，相當于118.3個視盤面積[11]，但目前尚無研究驗證該閾值預測DR進展的有效性。不同區域ISI水平如何預測DR進展與預后亟需前瞻性隊列研究進一步探索。
本研究仍存在一定局限性：（1）回顧性橫斷面研究，無法利用ISI縱向預測DR進展；（2）拍攝UWFFA圖像時不能對后極部及周邊部同時聚焦，周邊部圖像失真可能夸大周邊部視網膜病變，導致ISI計算誤差。但是，有研究應用立體投影技術校正UWFFA成像系統的周邊部畸變，校正數據和實際數據僅1%的偏差[20]。
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病患者最常見的微血管并發癥，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病[1]。近年，超廣角熒光素眼底血管造影（UWFFA）成為診斷和處理DR等視網膜血管性疾病的實用工具，成像范圍可達200°，可以發現既往其他眼底影像檢查手段不能發現的周邊眼底特征，獲得更加豐富的眼底病變信息[2]。Singer等[3]基于UWFFA提出缺血指數（ISI）概念，即無灌注區（NP）面積與可視視網膜面積的比值，旨在量化分析超廣角視野下視網膜NP。有研究表明，ISI可用于評估及預測視網膜血管性疾病的嚴重程度[4-5]，但視網膜不同區域的解剖差異、血管分布差異、光感受器分布特征可能導致各區域缺血對疾病的影響權重并不完全相同。既往全視網膜ISI相關研究未涉及各區域缺血水平的差異，本研究將全視網膜分為后極部、中周部及遠周部，利用ISI定量分析DR患眼不同區域視網膜缺血情況，初步探索不同分期DR患眼視網膜NP的分布特征及視網膜各區域NP隨DR進展的變化特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性橫斷面臨床研究。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會審批（批準號：WDRY2019-K037）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年10月至2020年12月于武漢大學人民醫院眼科檢查確診的初治DR患者118例175只眼納入本研究。其中，男性64例93只眼，女性54例82只眼；年齡31～73歲，平均年齡（56.61±8.99）歲。患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、超廣角眼底彩色照相、UWFFA檢查。檢查結果符合DR臨床診斷標準[6]。排除標準：（1）屈光間質混濁無法獲得清晰眼底圖像；（2）合并視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎及其他眼底病變者；（3）合并高度近視者；（4）既往接受過局灶性或全視網膜激光光凝、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物、玻璃體視網膜手術等治療。
由同一位接受過專業訓練的眼科醫師以DR臨床診斷標準[6]為依據，利用超廣角眼底彩色照相模擬標準7視野范圍進行DR分期。175只眼中，非增生型DR（NPDR）95只眼（54.29%，95/175），其中輕度、中度、重度NPDR分別為25（14.29%，25/175）、47（26.86%，47/175）、23（13.14%，23/175）只眼；增生型DR（PDR）80只眼（45.71%，80/175）。并據此分組。
采用英國Optos 200Tx成像系統行UWFFA檢查。所有檢查由同一位經驗豐富的眼科醫師完成。靜脈注射10%熒光素鈉3 ml后獲取UWFFA圖像，將造影中期（45～120 s）圖像利用設備自帶V2 Vantange Review軟件進行數字化處理，壓縮成高質量jpeg圖像并導出。
采用Image J軟件2.0.0版本（美國國立衛生研究院）手動勾畫UWFFA圖像中視網膜邊界及NP區域。根據參考文獻[7]的方法勾畫以黃斑為中心，半徑分別為10、15 mm的同心圓，將視網膜分為后極部、中周部及遠周部（圖1），測量2次取平均值，計算各區域內ISI。ISI=NP面積/可視視網膜面積[3]。
圖1
UWFFA像分區示意圖。1A示初始UWFFA圖像；1B示手動勾勒視網膜NP（黃色區域）、視網膜邊界（綠圈），以黃斑為中心分別勾畫半徑為10（藍圈）、15 mm（紅圈）的同心圓，將視網膜分為后極部、中周部及遠周部。UWFFA：超廣角熒光素眼底血管造影；NP：無灌注區
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析處理。對計量資料行正態性檢驗，結果呈非正態分布。不同區域ISI的差異比較采用Friedman檢驗；兩兩比較采用Friedman按秩二因素方差分析，并用Bonferroni法校正顯著性水平。不同DR分期組各區域ISI的差異比較采用Kruskal-Wallis檢驗；組間兩兩比較采用Kruskal-Wallis單因素方差分析檢驗，并用Bonferroni法校正顯著性水平。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
輕度NPDR組患眼，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI比較，差異無統計學意義（χ2=6.925，P=0.074）（表1）。
表1
不同分期DR組患眼ISI比較及同一分期患眼不同區域ISI比較（M，%）
中度NPDR組患眼，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=60.257，P=0.000）（表1）。兩兩比較，全視網膜與遠周部、后極部與中周部、后極部與遠周部的ISI差異均有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000）；全視網膜與后極部、全視網膜與中周部、中周部與遠周部的ISI差異無統計學意義（P=0.205、0.397、0.057）（圖2A）。
圖2
不同分期DR組患眼不同區域ISI比較。2A～2C分別示中度NPDR組、重度NPDR組、PDR組。*P＜0.05。DR：糖尿病視網膜病變；NPDR：非增生型DR；PDR：增生型DR；ISI：缺血指數
重度NPDR組患眼，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=14.712，P=0.002）（表1）。兩兩比較，后極部與遠周部、中周部與遠周部的ISI差異有統計學意義（P=0.002、0.015）；全視網膜與后極部、全視網膜與中周部、全視網膜與遠周部、后極部與中周部的ISI差異無統計學意義（P=0.920、1.000、0.208、1.000）（圖2B）。
PDR組患眼，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=45.450，P=0.000）（表1）。兩兩比較，全視網膜與遠周部、后極部與中周部、后極部與遠周部、中周部與遠周部的ISI差異有統計學意義（P=0.000、0.009、0.000、0.004）；全視網膜與后極部、全視網膜與中周部的ISI差異無統計學意義（P=0.165、1.000）（圖2C）。
輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組、PDR組患眼全視網膜ISI比較，差異有統計學意義（χ2=70.874，P=0.000）（表1）。兩兩比較，輕度NPDR組與重度NPDR組、輕度NPDR與PDR組、中度NPDR與重度NPDR組、中度NPDR與PDR組的全視網膜ISI比較，差異有統計學意義（P=0.000、0.000、0.013、0.000）；輕度NPDR組與中度NPDR組、重度NPDR組與PDR組的全視網膜ISI比較，差異無統計學意義（P=0.408、0.606）（圖3A）。
圖3
不同分期DR組患眼同一區域ISI比較。3A～3D分別示全視網膜、后極部、中周部、遠周部。*P＜0.05。DR：糖尿病視網膜病變；NPDR：非增生型DR；PDR：增生型DR；ISI：缺血指數
輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組及PDR組患眼后極部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=65.123，P=0.000）（表1）。兩兩比較，輕度NPDR組與重度NPDR組、輕度NPDR組與PDR組、中度NPDR組與PDR組后極部ISI比較，差異有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000）；輕度NPDR組與中度NPDR組、中度NPDR組與重度NPDR組、重度NPDR與PDR組后極部ISI比較，差異無統計學意義（P=0.203、0.092、0.308）（圖3B）。
輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組及PDR組患眼中周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=72.021，P=0.000）（表1）。兩兩比較，輕度NPDR組與重度NPDR組、輕度NPDR組與PDR組、中度NPDR組與重度NPDR組、中度NPDR組與PDR組中周部ISI比較，差異有統計學意義（P=0.000、0.000、0.001、0.000）；輕度NPDR組與中度NPDR組、重度NPDR組與PDR組中周部ISI比較，差異無統計學意義（P=1.000、1.000）（圖3C）。
輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組及PDR組患眼遠周部ISI比較，差異有統計學意義（χ2=23.009，P=0.000）（表1）。兩兩比較，輕度NPDR組與PDR組、中度NPDR組與PDR組遠周部ISI比較，差異有統計學意義（P=0.003、0.000）；輕度NPDR組與中度NPDR組、輕度NPDR組與重度NPDR組、中度NPDR組與重度NPDR組、重度NPDR組與PDR組遠周部ISI比較，差異無統計學意義（P=1.000、0.196、0.139、1.000）（圖3D）。
3 討論
視網膜缺血缺氧是DR重要的病理特征，其在熒光素眼底血管造影（FFA）上顯示為視網膜NP，這一病理改變可導致VEGF上調，促進內皮細胞增生和新生血管形成，加速DR進展[8]。Niki等[9]利用傳統FFA分析NPDR患眼的NP分布，結果顯示多數NP位于視網膜中周部（61.2%）和后極部（26.3%）。本團隊既往研究結果顯示，與標準7視野FFA圖像比較，UWFFA檢查圖像所顯示的DR患眼視網膜NP是前者的3.38倍，可以同時顯示后極部和周邊部NP，更真實地反映視網膜灌注[10]。有研究將視網膜分區為后極部和周邊部，利用UWFFA評估DR患眼視網膜缺血情況[11]。因視網膜不同區域的解剖差異、血管分布差異、光感受器分布特征可能導致各區域缺血對疾病的影響權重并不完全相同，本研究進一步細化分區，將全視網膜分為后極部、中周部與遠周部，利用ISI定量分析不同分期DR患眼視網膜各區域缺血情況，初步探索不同分期DR患眼視網膜NP的分布特征及其與DR分期的關系。
本研究結果顯示，不同分期DR患眼其NP分布不完全相同。中度NPDR組患眼后極部ISI顯著高于中周部與遠周部，表明其NP主要分布在后極部；重度NPDR組患眼后極部、中周部ISI均顯著高于遠周部，表明其NP主要分布在后極部與中周部；PDR組患眼NP主要分布在后極部與中周部，且后極部NP更為嚴重。有研究結果顯示，PDR患眼視網膜NP位置與視網膜新生血管（NV）分布有關，且NV多見于后極部與中周部[12]。因此，我們推測，DR患眼后極部與中周部廣泛NP可導致該區域VEGF大量釋放，刺激NV生成。Niki等[9]分析了152例NPDR患者的NP分布特征，其結果與本研究結果具有較好一致性。但Fan等[7]研究發現，PDR患眼遠周部NP面積更大，與之相反的是，視盤NV及其他區域NV多見于后極部，認為嚴重缺血的遠周部視網膜細胞功能障礙可能無法對VEGF刺激產生反應，而后極部視網膜灌注相對較好，能夠對VEGF產生良好應答，因此NV多見于后極部而非廣泛NP的遠周部。該研究納入的輕度PDR患眼其NP面積均≥20個視盤面積[7]，故其研究結果可能無法適用于所有PDR患者。此外，有研究顯示，玻璃體-視網膜關系也可能影響NV的分布[13]。
本研究還比較了不同分期DR患眼ISI的差異。結果顯示，PDR組患眼全視網膜ISI顯著高于輕度NPDR組和中度NPDR組，表明隨著NPDR進展至增生期，全視網膜的缺血程度明顯增加。同時，PDR組患眼后極部、中周部及遠周部ISI均顯著高于輕度NPDR組和中度NPDR組，表明輕度、中度NPDR進展為PDR時，后極部、中周部及遠周部視網膜NP均增加，以后極部和中周部為著。Antaki等[14]將視網膜分區為后極部與周邊部，利用UWFFA分析了不同分期DR患眼的NP分布，結果與本研究結果基本一致。本研究將周邊部視網膜細分為中周部和遠周部，發現兩個區域表現為不同的NP分布特征。
與遠周部視網膜比較，后極部和中周部具有更高的視網膜血管密度、更高的光感受器密度和更高的細胞代謝水平，對視網膜缺血更為敏感[15-16]，這可能是隨DR進展視網膜NP表現為上述分布特征的原因。另外，近期研究表明正常眼視網膜可存在周邊無血管區[17]，但周邊無血管區是先天存在還是后天毛細血管閉塞形成目前尚存在爭議[18]。因此遠周部視網膜NP能否真實反映DR患眼遠周部的缺血情況仍需進一步臨床研究。
本研究結果顯示，重度NPDR組與PDR組患眼比較，全視網膜、后極部、中周部及遠周部ISI差異均無統計學意義，表明重度NPDR進展為PDR時，視網膜NP可能處于相對穩定狀態。Silva等[19]觀察重度NPDR與PDR患眼視網膜NP的差異，其結果與本研究結果一致。然而，Nicholson等[11]研究發現，與重度NPDR比較，PDR患眼的NP程度更高，周邊部NP面積更大，但后極部NP面積在兩組間無明顯差異。上述研究以視盤面積為基本單位進行NP量化，本研究以視盤直徑為基本單位進行視網膜分區，這可能是導致其結果不一致的原因。此外，上述研究還確定了重度NPDR進展為PDR所需的視網膜NP面積閾值，相當于118.3個視盤面積[11]，但目前尚無研究驗證該閾值預測DR進展的有效性。不同區域ISI水平如何預測DR進展與預后亟需前瞻性隊列研究進一步探索。
本研究仍存在一定局限性：（1）回顧性橫斷面研究，無法利用ISI縱向預測DR進展；（2）拍攝UWFFA圖像時不能對后極部及周邊部同時聚焦，周邊部圖像失真可能夸大周邊部視網膜病變，導致ISI計算誤差。但是，有研究應用立體投影技術校正UWFFA成像系統的周邊部畸變，校正數據和實際數據僅1%的偏差[20]。
