引用本文： 李士清, 王志立, 陳曉, 李曉華. 增生型糖尿病視網膜病變合并增生型糖尿病虹膜病變對側眼糖尿病虹膜病變及視盤新生血管發生率觀察. 中華眼底病雜志, 2021, 37(10): 780-783. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210126-00050 復制
增生型糖尿病視網膜病變（PDR）因視網膜缺血缺氧刺激血管內皮生長因子（VEGF）和胰島素生長因子（IGF-1）升高，而房水中不斷積累的IGF-1可導致虹膜紅變[1-2]。根據是否存在虹膜新生血管，糖尿病虹膜病變（DI）分為非增生型DI（NPDI）和增生型DI（PDI），PDI又分為早期虹膜紅變（RI）和晚期新生血管性青光眼（NVG）[2]。部分NVG患者最終因難以控制的高眼壓而喪失視力[3]。因此，及早診治對側眼病變是維持PDI患者視功能的關鍵。虹膜熒光血管造影（IFA）檢查可鑒別虹膜自身血管和新生血管熒光素滲漏，是診斷DI的金標準[4-5]。國人正常虹膜血管被棕色虹膜遮蓋不能在IFA顯影，僅有PDI和NPDI中虹膜新生血管和局部虹膜小血管在瞳孔緣通過熒光素滲漏顯影[6-7]。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查適合于評估視網膜無灌注區和新生血管，IFA聯合FFA檢查有助于綜合評估PDR合并DI病情[4-8]。PDR多為雙眼發病，理論上會導致雙眼并發DI。目前，國內關于PDR合并DI對側眼IFA的研究鮮見報道。為此，我們對一組PDR合并PDI患者雙眼進行了IFA聯合FFA檢查。現將結果報道如下
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。本研究經河南省眼科研究所倫理委員會審批［HNEECKY-2020（06）］，遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2014年2月至2020年5月于河南省眼科研究所接受IFA聯合FFA檢查的PDR合并PDI患者36例72只眼納入本研究。其中，男性17例34只眼，女性19例38只眼；年齡56～71歲，平均年齡（62.3±4.7）歲。所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、彩色眼底照相、IFA聯合FFA檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。患眼BCVA 0.01～0.4，眼壓10～28 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。納入標準：（1）符合PDR合并RI或NVG的診斷標準[2-4]；（2）未給予降眼壓藥物治療。排除標準：（1）高眼壓合并角膜水腫；（2）屈光間質混濁致眼底成像不清；（3）PDR合并視網膜靜脈阻塞或牽拉性視網膜脫離；（4）既往曾有視網膜激光光凝、玻璃體腔注射藥物或玻璃體切割手術治療史；（5）有藥物過敏史，全身患嚴重高血壓、冠心病或腎功能不全。
采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA共焦激光掃描眼底血管造影儀行IFA聯合FFA檢查。檢查前30 min復方托吡卡胺滴眼液散瞳，部分NVG患眼藥物降眼壓正常后散瞳。10%熒光素鈉5 ml經肘靜脈快速注入。首先行IFA檢查，將鏡頭聚集在虹膜，早期13～30 s，觀察患眼虹膜新生血管充盈及滲漏變化，31～50 s觀察對側眼虹膜血管滲漏變化；已確診PDI的患眼，先行對側眼IFA檢查，其后再給予患眼檢查。觀察虹膜新生血管時至少連續拍攝5張照片。55～90 s將鏡頭聚集在視網膜上依次行患眼、對側眼FFA檢查，觀察雙眼視盤、視網膜新生血管的發生情況。2～5 min雙眼再次行IFA檢查，觀察雙眼虹膜中晚期新生血管滲漏變化；5～15 min雙眼再次行FFA檢查，觀察患眼和對側眼中晚期視盤和視網膜新生血管滲漏變化。參照文獻[6-7]的方法，檢查中根據病情調整對應時間，如虹膜新生血管滲漏時間長，其早期和晚期檢查時間相對延長。早期：＜1 min；中期：1～＜5 min；晚期：5～＜10 min。典型圖像存盤備用。
參照文獻[7]的標準和PDI分期，將36例患者分為RI組、NVG組，分別為28、8例。RI組患眼IFA影像可見虹膜新生血管位于瞳孔緣；平均logMAR BCVA 0.703±0.163；眼壓10～21 mm Hg，平均眼壓（15.46±2.516）mm Hg。NVG組患眼IFA影像可見虹膜新生血管自瞳孔緣沿虹膜表面向角膜緣紆曲進展；平均logMAR BCVA 1.249±0.332；眼壓23～28 mm Hg，平均眼壓（25.50±1.604）mm Hg。與NVG組比較，RI組患眼BCVA更優，眼壓更低，差異有統計學意義（t=6.433、10.619，P=0.000、0.011）。
采用SPSS16.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。兩組患者BCVA、眼壓比較采用t檢驗；對側眼PDI發生率和雙眼視盤新生血管發生率比較采用χ2檢驗中的Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
IFA檢查結果顯示，RI組所有患眼早期均可見瞳孔緣虹膜表面新生血管性芽狀或斑片狀強熒光（圖1A）；對側眼中，PDI（RI期）6只眼（21.4%，6/28），NPDI 21只眼（75.0%，21/28），無DI 1只眼。NPDI早期表現為瞳孔緣虹膜自身局部小血管點狀熒光（圖1B）。NVG組所有患眼早期均可見瞳孔緣和虹膜中部新生血管性團狀強熒光（圖1C）；對側眼中，PDI 5只眼（62.5%，5/8），其中RI期（圖1D）4只眼，NVG期1只眼（12.5%，1/8）（眼壓25 mm Hg）；NPDI 3只眼。兩組患者對側眼PDI發生率比較，差異有統計學意義（P=0.040）。
圖1
RI組、NVG組患者IFA像。1A、1B分別示RI組患眼、對側眼。患眼瞳孔緣虹膜表面可見新生血管斑片狀強熒光（白箭）；對側眼瞳孔緣虹膜自身小血管點狀熒光素滲漏（白箭）。1C、1D分別示NVG組患眼、對側眼。患眼瞳孔緣和虹膜中部可見新生血管團狀強熒光（白箭）；對側眼瞳孔緣可見新生血管芽狀強熒光（白箭）。RI：虹膜紅變；NVG：新生血管性青光眼；IFA：虹膜熒光血管造影
FFA檢查結果顯示，RI組所有患眼均可見視網膜新生血管性強熒光，其中合并視盤新生血管（圖2A）9只眼（32.1%，9/28）、玻璃體積血8只眼；對側眼均可見視網膜新生血管（圖2B），其中合并視盤新生血管8只眼（28.6%，8/28）、玻璃體積血6只眼。NVG組患者雙眼均可見視網膜新生血管。患眼中，合并視盤新生血管（圖2C）6只眼（75.0%，6/8）、下方玻璃體積血5只眼、牽拉性視網膜脫離1只眼；對側眼中，合并視盤新生血管（圖2D）6只眼（75.0%，6/8）、玻璃體積血4只眼、牽拉性視網膜脫離1只眼。兩組患眼、對側眼視盤新生血管發生率比較，差異均有統計學意義（P=0.046、0.040）。
圖2
RI組、NVG組患者FFA像。2A、2B分別示RI組患眼、對側眼。患眼視盤新生血管性強熒光（白箭）；對側眼鼻上視網膜新生血管性強熒光（白箭）。2C、2D分別示NVG組患眼、對側眼。患眼視盤及其周圍新生血管增生膜片狀強熒光（白箭）；對側眼視盤及其周圍新生血管增生膜片性強熒光（白箭）。RI：虹膜紅變；NVG：新生血管性青光眼；FFA：熒光素眼底血管造影
IFA聯合FFA檢查過程中，出現嘔吐、皮膚瘙癢分別為3、2例；無休克、暈厥等嚴重不良反應發生。
3 討論
PDI期早期為RI，表現為虹膜新生血管位于瞳孔緣，前房角開放，眼壓正常；其后隨視網膜缺血缺氧病情加重，刺激虹膜新生血管自瞳孔區向角膜緣延伸，新生血管在前房角形成膜樣組織并收縮，房角粘連最終形成晚期NVG[2]。根據早期和晚期病變不同，其對應治療方法也不相同。RI期多采用抗VEGF藥物聯合視網膜激光光凝治療，NVG期多采用抗VEGF藥物聯合青光眼閥或小梁切除手術等治療[9-10]。部分NVG患者即使給予治療，視功能仍嚴重下降。因此，及早發現患眼RI期病變和對側眼DI病變，有助于維持患者視功能。我們的前期研究發現，IFA較裂隙燈顯微鏡檢查更易于發現瞳孔的虹膜新生血管，這主要與虹膜新生血管位于瞳孔緣表面并伴熒光素滲漏，不易被棕色虹膜遮蓋有關[5-6]。IFA檢查可通過影像上虹膜新生血管在瞳孔緣或虹膜表面的形態和位置，并結合眼壓可有效鑒別RI和NVG，IFA聯合FFA檢查有助于及早發現PDR合并RI患者，并為及時治療提供幫助[6-8]。
本研究中，我們對于確診的NVG患者先行對側眼IFA檢查，通過抓拍早期IFA虹膜自身局部血管或新生血管充盈、點狀滲漏或芽狀強熒光滲漏等特征以鑒別NPDI或PDI[7]。結果顯示，RI組21.4%的對側眼發生PDI，均為RI期；NVG組62.5%的對側眼發生PDI，其中12.5%為NVG期。NVG組對側眼PDI發生率顯著高于RI組，提示NVG組對側眼病情較重。此外，本研究結果顯示，RI組96.4%的對側眼和NVG組所有對側眼均存在DI，說明患眼與對側眼均存在DI。因此，對于確診的PDI尤其是NVG患者，對側眼需及時行IFA聯合FFA檢查。
Rodrigues等[2]研究發現，NVG患眼病情嚴重程度主要與糖尿病視網膜病變無灌注區范圍、視盤新生血管和糖尿病病程密切相關；當患者視盤出現新生血管時如不給予及時治療，在3個月至1年內虹膜血管將被視網膜缺血缺氧產生的多種因子刺激產生新生血管，形成RI。本研究選擇視盤新生血管作為參考標準，發現NVG組患眼和對側眼視盤新生血管發生率均高于RI組，提示視盤新生血管發生率越高，DI病情越重，與Rodrigues等[2]研究結果一致。此外，本研究結果顯示，NVG組患眼BCVA較RI組差，提示患眼病情越重，其視功能越差。因此，對于合并視盤新生血管的PDR患者，應及時行IFA聯合FFA檢查以確診雙眼是否合并DI。
本研究結果表明，對于PDR合并PDI患眼，尤其是NVG期時，其對側眼也存在DI，在治療NVG時應及時同步進行對側眼IFA聯合FFA檢查，有助于及早診治并挽救患者視力。當眼底檢查發現PDR合并視盤新生血管時，建議行雙眼IFA聯合FFA檢查。本研究不足之處在于樣本量相對較少，未對PDI的個體化治療進行觀察研究，后期研究將繼續擴大樣本量，對療效進行隨訪，為臨床治療提供更多幫助。
增生型糖尿病視網膜病變（PDR）因視網膜缺血缺氧刺激血管內皮生長因子（VEGF）和胰島素生長因子（IGF-1）升高，而房水中不斷積累的IGF-1可導致虹膜紅變[1-2]。根據是否存在虹膜新生血管，糖尿病虹膜病變（DI）分為非增生型DI（NPDI）和增生型DI（PDI），PDI又分為早期虹膜紅變（RI）和晚期新生血管性青光眼（NVG）[2]。部分NVG患者最終因難以控制的高眼壓而喪失視力[3]。因此，及早診治對側眼病變是維持PDI患者視功能的關鍵。虹膜熒光血管造影（IFA）檢查可鑒別虹膜自身血管和新生血管熒光素滲漏，是診斷DI的金標準[4-5]。國人正常虹膜血管被棕色虹膜遮蓋不能在IFA顯影，僅有PDI和NPDI中虹膜新生血管和局部虹膜小血管在瞳孔緣通過熒光素滲漏顯影[6-7]。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查適合于評估視網膜無灌注區和新生血管，IFA聯合FFA檢查有助于綜合評估PDR合并DI病情[4-8]。PDR多為雙眼發病，理論上會導致雙眼并發DI。目前，國內關于PDR合并DI對側眼IFA的研究鮮見報道。為此，我們對一組PDR合并PDI患者雙眼進行了IFA聯合FFA檢查。現將結果報道如下
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。本研究經河南省眼科研究所倫理委員會審批［HNEECKY-2020（06）］，遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2014年2月至2020年5月于河南省眼科研究所接受IFA聯合FFA檢查的PDR合并PDI患者36例72只眼納入本研究。其中，男性17例34只眼，女性19例38只眼；年齡56～71歲，平均年齡（62.3±4.7）歲。所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、彩色眼底照相、IFA聯合FFA檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。患眼BCVA 0.01～0.4，眼壓10～28 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。納入標準：（1）符合PDR合并RI或NVG的診斷標準[2-4]；（2）未給予降眼壓藥物治療。排除標準：（1）高眼壓合并角膜水腫；（2）屈光間質混濁致眼底成像不清；（3）PDR合并視網膜靜脈阻塞或牽拉性視網膜脫離；（4）既往曾有視網膜激光光凝、玻璃體腔注射藥物或玻璃體切割手術治療史；（5）有藥物過敏史，全身患嚴重高血壓、冠心病或腎功能不全。
采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA共焦激光掃描眼底血管造影儀行IFA聯合FFA檢查。檢查前30 min復方托吡卡胺滴眼液散瞳，部分NVG患眼藥物降眼壓正常后散瞳。10%熒光素鈉5 ml經肘靜脈快速注入。首先行IFA檢查，將鏡頭聚集在虹膜，早期13～30 s，觀察患眼虹膜新生血管充盈及滲漏變化，31～50 s觀察對側眼虹膜血管滲漏變化；已確診PDI的患眼，先行對側眼IFA檢查，其后再給予患眼檢查。觀察虹膜新生血管時至少連續拍攝5張照片。55～90 s將鏡頭聚集在視網膜上依次行患眼、對側眼FFA檢查，觀察雙眼視盤、視網膜新生血管的發生情況。2～5 min雙眼再次行IFA檢查，觀察雙眼虹膜中晚期新生血管滲漏變化；5～15 min雙眼再次行FFA檢查，觀察患眼和對側眼中晚期視盤和視網膜新生血管滲漏變化。參照文獻[6-7]的方法，檢查中根據病情調整對應時間，如虹膜新生血管滲漏時間長，其早期和晚期檢查時間相對延長。早期：＜1 min；中期：1～＜5 min；晚期：5～＜10 min。典型圖像存盤備用。
參照文獻[7]的標準和PDI分期，將36例患者分為RI組、NVG組，分別為28、8例。RI組患眼IFA影像可見虹膜新生血管位于瞳孔緣；平均logMAR BCVA 0.703±0.163；眼壓10～21 mm Hg，平均眼壓（15.46±2.516）mm Hg。NVG組患眼IFA影像可見虹膜新生血管自瞳孔緣沿虹膜表面向角膜緣紆曲進展；平均logMAR BCVA 1.249±0.332；眼壓23～28 mm Hg，平均眼壓（25.50±1.604）mm Hg。與NVG組比較，RI組患眼BCVA更優，眼壓更低，差異有統計學意義（t=6.433、10.619，P=0.000、0.011）。
采用SPSS16.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。兩組患者BCVA、眼壓比較采用t檢驗；對側眼PDI發生率和雙眼視盤新生血管發生率比較采用χ2檢驗中的Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
IFA檢查結果顯示，RI組所有患眼早期均可見瞳孔緣虹膜表面新生血管性芽狀或斑片狀強熒光（圖1A）；對側眼中，PDI（RI期）6只眼（21.4%，6/28），NPDI 21只眼（75.0%，21/28），無DI 1只眼。NPDI早期表現為瞳孔緣虹膜自身局部小血管點狀熒光（圖1B）。NVG組所有患眼早期均可見瞳孔緣和虹膜中部新生血管性團狀強熒光（圖1C）；對側眼中，PDI 5只眼（62.5%，5/8），其中RI期（圖1D）4只眼，NVG期1只眼（12.5%，1/8）（眼壓25 mm Hg）；NPDI 3只眼。兩組患者對側眼PDI發生率比較，差異有統計學意義（P=0.040）。
圖1
RI組、NVG組患者IFA像。1A、1B分別示RI組患眼、對側眼。患眼瞳孔緣虹膜表面可見新生血管斑片狀強熒光（白箭）；對側眼瞳孔緣虹膜自身小血管點狀熒光素滲漏（白箭）。1C、1D分別示NVG組患眼、對側眼。患眼瞳孔緣和虹膜中部可見新生血管團狀強熒光（白箭）；對側眼瞳孔緣可見新生血管芽狀強熒光（白箭）。RI：虹膜紅變；NVG：新生血管性青光眼；IFA：虹膜熒光血管造影
FFA檢查結果顯示，RI組所有患眼均可見視網膜新生血管性強熒光，其中合并視盤新生血管（圖2A）9只眼（32.1%，9/28）、玻璃體積血8只眼；對側眼均可見視網膜新生血管（圖2B），其中合并視盤新生血管8只眼（28.6%，8/28）、玻璃體積血6只眼。NVG組患者雙眼均可見視網膜新生血管。患眼中，合并視盤新生血管（圖2C）6只眼（75.0%，6/8）、下方玻璃體積血5只眼、牽拉性視網膜脫離1只眼；對側眼中，合并視盤新生血管（圖2D）6只眼（75.0%，6/8）、玻璃體積血4只眼、牽拉性視網膜脫離1只眼。兩組患眼、對側眼視盤新生血管發生率比較，差異均有統計學意義（P=0.046、0.040）。
圖2
RI組、NVG組患者FFA像。2A、2B分別示RI組患眼、對側眼。患眼視盤新生血管性強熒光（白箭）；對側眼鼻上視網膜新生血管性強熒光（白箭）。2C、2D分別示NVG組患眼、對側眼。患眼視盤及其周圍新生血管增生膜片狀強熒光（白箭）；對側眼視盤及其周圍新生血管增生膜片性強熒光（白箭）。RI：虹膜紅變；NVG：新生血管性青光眼；FFA：熒光素眼底血管造影
IFA聯合FFA檢查過程中，出現嘔吐、皮膚瘙癢分別為3、2例；無休克、暈厥等嚴重不良反應發生。
3 討論
PDI期早期為RI，表現為虹膜新生血管位于瞳孔緣，前房角開放，眼壓正常；其后隨視網膜缺血缺氧病情加重，刺激虹膜新生血管自瞳孔區向角膜緣延伸，新生血管在前房角形成膜樣組織并收縮，房角粘連最終形成晚期NVG[2]。根據早期和晚期病變不同，其對應治療方法也不相同。RI期多采用抗VEGF藥物聯合視網膜激光光凝治療，NVG期多采用抗VEGF藥物聯合青光眼閥或小梁切除手術等治療[9-10]。部分NVG患者即使給予治療，視功能仍嚴重下降。因此，及早發現患眼RI期病變和對側眼DI病變，有助于維持患者視功能。我們的前期研究發現，IFA較裂隙燈顯微鏡檢查更易于發現瞳孔的虹膜新生血管，這主要與虹膜新生血管位于瞳孔緣表面并伴熒光素滲漏，不易被棕色虹膜遮蓋有關[5-6]。IFA檢查可通過影像上虹膜新生血管在瞳孔緣或虹膜表面的形態和位置，并結合眼壓可有效鑒別RI和NVG，IFA聯合FFA檢查有助于及早發現PDR合并RI患者，并為及時治療提供幫助[6-8]。
本研究中，我們對于確診的NVG患者先行對側眼IFA檢查，通過抓拍早期IFA虹膜自身局部血管或新生血管充盈、點狀滲漏或芽狀強熒光滲漏等特征以鑒別NPDI或PDI[7]。結果顯示，RI組21.4%的對側眼發生PDI，均為RI期；NVG組62.5%的對側眼發生PDI，其中12.5%為NVG期。NVG組對側眼PDI發生率顯著高于RI組，提示NVG組對側眼病情較重。此外，本研究結果顯示，RI組96.4%的對側眼和NVG組所有對側眼均存在DI，說明患眼與對側眼均存在DI。因此，對于確診的PDI尤其是NVG患者，對側眼需及時行IFA聯合FFA檢查。
Rodrigues等[2]研究發現，NVG患眼病情嚴重程度主要與糖尿病視網膜病變無灌注區范圍、視盤新生血管和糖尿病病程密切相關；當患者視盤出現新生血管時如不給予及時治療，在3個月至1年內虹膜血管將被視網膜缺血缺氧產生的多種因子刺激產生新生血管，形成RI。本研究選擇視盤新生血管作為參考標準，發現NVG組患眼和對側眼視盤新生血管發生率均高于RI組，提示視盤新生血管發生率越高，DI病情越重，與Rodrigues等[2]研究結果一致。此外，本研究結果顯示，NVG組患眼BCVA較RI組差，提示患眼病情越重，其視功能越差。因此，對于合并視盤新生血管的PDR患者，應及時行IFA聯合FFA檢查以確診雙眼是否合并DI。
本研究結果表明，對于PDR合并PDI患眼，尤其是NVG期時，其對側眼也存在DI，在治療NVG時應及時同步進行對側眼IFA聯合FFA檢查，有助于及早診治并挽救患者視力。當眼底檢查發現PDR合并視盤新生血管時，建議行雙眼IFA聯合FFA檢查。本研究不足之處在于樣本量相對較少，未對PDI的個體化治療進行觀察研究，后期研究將繼續擴大樣本量，對療效進行隨訪，為臨床治療提供更多幫助。
