糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病患者的常見眼部并發癥，呈慢性、進行性發展，嚴重損害患者視力；而糖尿病患者的白內障發生及進展較快，也是引起DR患者視力損害的重要原因之一。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者在白內障手術后發生并發癥的風險也更高。研究證實，伴有糖尿病黃斑水腫的DR患者白內障手術中使用抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療可預防其手術后病變加重。但由于目前國內缺乏系統性回顧分析抗VEGF藥物在DR患者白內障手術中的臨床效果，臨床上對于抗VEGF藥物的使用相對保守。相信隨著各項研究的深入和臨床試驗的進展，抗VEGF藥物在臨床的廣泛應用指日可待，未來有望為DR患者提供更精準有效的治療。
引用本文： 張琪, 謝達森, 李永浩. 糖尿病視網膜病變患者白內障手術中應用抗血管內皮生長因子藥物的研究進展. 中華眼底病雜志, 2022, 38(1): 72-76. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210122-00047 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病患者的常見眼部并發癥，呈慢性、進行性發展，嚴重損害患者視力[1]；而糖尿病患者的白內障發生及進展較快，也是引起DR患者視力損害的重要原因之一[2]。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是治療增生型DR（PDR）及糖尿病黃斑水腫（DME）的重要治療手段，可作為DME尤其是累及中心凹DME（CI-DME）的一線治療藥物[3]。相對于眼內注射糖皮質激素、局部視網膜激光光凝治療，抗VEGF藥物對于DR患者視力預后、黃斑解剖結構及功能恢復效果更佳[4-7]。有研究表明，DR患者行白內障手術中使用抗VEGF藥物可有效預防手術后黃斑囊樣水腫（PCME）的發生，還能降低伴有DME患者的中央黃斑厚度（CMT），促進患者的視力恢復[8-9]。但由于白內障手術聯合抗VEGF藥物治療可能增加晶狀體后囊破裂[10]、眼內感染等風險[11]，且國內眼科醫生對于白內障手術聯合抗VEGF藥物治療的手術經驗較為缺乏，因此臨床上對于DR患者白內障手術中抗VEGF藥物的應用相對保守。現就DR患者白內障手術中應用抗VEGF藥物治療的臨床效果研究進展作一綜述，旨在為眼科臨床醫生在DR患者白內障手術中聯合抗VEGF藥物治療提供參考和指導。
1 糖尿病合并白內障
糖尿病是白內障形成的獨立危險因素，白內障在糖尿病患者中發生更早，發病率更高且發展速度更快[1-2]。研究證實，65歲以下的糖尿病患者合并白內障的發生率是非糖尿病患者的3～4倍，而65歲以上者則為2倍[12]。
糖尿病患者由于醛糖還原酶通路（多元醇通路）異常，由葡萄糖轉化而來的山梨醇在細胞內堆積，造成滲透壓改變引起晶狀體纖維水腫，最終液化崩解導致晶狀體混濁[13]。堆積的山梨醇以及波動的血糖也可觸發晶狀體細胞中的內質網應激，影響細胞內蛋白質合成，產生自由基，造成晶狀體纖維氧化應激損傷[14]，這一機制加快了糖尿病患者白內障的形成速度[15]。動物實驗研究已經證實，醛糖還原酶抑制劑能夠通過多元醇通路減少山梨醇在晶狀體內的堆積從而延遲甚至阻止糖尿病鼠白內障的形成[16]。另外，抗氧化劑也能延遲糖尿病鼠白內障的形成，減緩白內障的進展[17]。但在臨床上，抗氧化劑對于延遲糖尿病患者白內障形成的作用極小[18]。
糖尿病患者的病程越長，血糖控制越差，白內障發生率也越高[12]。有研究發現，糖尿病患者白內障常表現為皮質型或后囊下型白內障，核型白內障少見[19]，而雪花狀白內障常見于1型糖尿病患者[20]。Raman等[21]納入1 283例2型糖尿病患者分析其白內障及其亞型的發病率和危險因素，發現混合型白內障（41.6%）較單一型白內障（19.4%）更常見；女性（51.4%）、更長病程（64.5%）的糖尿病患者白內障發病率更高；白內障形成的危險因素包括年齡增加、蛋白尿陽性及糖化血紅蛋白升高，其中糖化血紅蛋白升高為保護因素。糖尿病合并的白內障，無論是并發性白內障還是老年性白內障，相對于非糖尿病患者的發病時間更早、發病速度更快，常需早期行白內障手術治療[15, 19]。糖尿病患者早期行白內障手術可改善其視力預后，同時有利于DR患者行全視網膜激光光凝（PRP）治療[22]。
2 DR患者白內障手術后眼底并發癥
2.1 手術后的視力恢復
Ostri等[23]發現，不同程度DR患者白內障手術后其最佳矯正視力（BCVA）均提高。但在臨床上，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者（特別是伴有DR的患者）白內障手術后的視力預后更差。Eriksson等[24]發現，不伴DME的輕中度非增生型DR（NPDR）患者與非糖尿病患者在白內障手術后第6個月時BCVA無明顯差異，但糖尿病患者在白內障手術后多數伴有黃斑部形態改變，手術后6周內視力恢復較差。Stunf等[25]研究表明，不伴DR的糖尿病患者與非糖尿病患者在白內障手術后BCVA無明顯差異，但糖尿病患者手術后會出現黃斑厚度增加，這導致輕微的視網膜敏感度下降，可能會影響長期視力。Liu等[26]最近的研究表明，與非糖尿病患者比較，不伴DR的糖尿病患者手術后BCVA無明顯差異，而DR患者白內障手術后BCVA達到1.0者更少。可見，DR是糖尿病患者白內障手術后視力恢復不理想的危險因素。
2.2 PCME
雖然有研究證實，合并白內障的DR患者在早期（白內障威脅視力之前）行白內障手術能夠獲得較好的視力預后，并且有利于DR的全面評估和治療[27]。但在臨床上，DR患者較非糖尿病患者更易在白內障手術后發生PCME、DR進展和DME形成及加重等并發癥。近年來，白內障手術對于DR患者眼底的影響也已得到廣泛研究，白內障手術后發生PCME是常見眼底并發癥，由光相干斷層掃描（OCT）檢測準確率最高[28]。Chu等[29]納入81 984只眼分析白內障手術后3個月PCME的發生率，發現DR患者的PCME發生率（4.04%）顯著高于非DR患者（1.17%）。Yang等[30]研究發現，糖尿病病程、糖尿病類型、糖化血紅蛋白濃度、DR嚴重程度及晶狀體硬度等因素均是白內障手術后發生PCME的危險因素。以上研究結果提示，DR患者應該根據DR嚴重程度對于白內障手術后PCME行預防性治療。
2.3 DR進展、DME形成
DR患者較非糖尿病患者更易在白內障手術后發生DR進展、DME形成或進展。有研究表明，DR患者白內障手術后隨訪1年，其DR進展率達21%～32%[31-33]。Jeng等[34]將3 832例不伴有DR的糖尿病患者隨機分為白內障手術組和非手術組（各1 916例），其分析發現白內障手術組手術后NPDR、PDR、DME的發生率均高于非手術組，兩組手術后NPDR的發生率均高于PDR和DME的發生率，回歸分析結果顯示白內障手術、口服降糖藥和胰島素的使用是糖尿病患者發生NPDR的危險因素。
2.4 局部炎癥
白內障手術后的局部炎癥直接導致了DR患者手術后黃斑厚度改變和DR進展[35]。具體機制是白內障手術操作產生炎癥反應，由葡萄膜釋放的花生四烯酸通過脂氧合酶通路和環氧合酶通路分別合成白三烯、前列腺素，這些炎癥介質由前房擴散至玻璃體腔，從而導致DR進展、血房水屏障破壞，繼而形成DME；此外，眼內炎癥還可上調VEGF水平，促進DR的進展[35-36]。白內障手術對PDR患者較NPDR或非糖尿病患者的血房水屏障破壞更嚴重[37]。影響白內障手術后產生炎癥反應的因素包括手術時間、手術傷口大小、晶狀體后囊膜的完整性及玻璃體的完整性[38]。
在白內障手術方式上，白內障超聲乳化抽吸較白內障囊外摘除有更佳的視力預后，更輕的局部炎癥以及更低的手術后后囊混濁發生率[39]。Jaffe和Burton[40]研究發現，NPDR患者行白內障囊外摘除手術后手術眼與非手術眼均發生DR進展，包括發生DME、視網膜內出血以及熒光素眼底血管造影呈現的血管滲漏。而Squirrel等[41]研究發現，DR患者行白內障超聲乳化抽吸手術后DR進展率為20%。
2.5 手術前DME
DRCR.net的Protocol Q研究證實，DR患者白內障手術后發生的黃斑水腫與手術前已存在DME或DME治療史密切相關，手術前已治療過DME的DR患者手術后CI-DME發生率高達20%，未經治療的DR患者手術后CI-DME發生率僅為4%[42]。DR患者手術前將DME治療穩定或消退，如使用抗VEGF藥物、局灶/格柵樣激光光凝治療，能夠使其白內障手術后視力預后更佳[43-44]。
Chung等[45]研究表明，手術前存在DME或視網膜功能嚴重不良的患者白內障手術后DR進展的風險更高。Krepler等[46]對42例NPDR不伴黃斑水腫患者進行了為期1年的隨訪觀察，發現手術后85%的手術眼視力提高，其中71%的手術眼BCVA≥0.5，DR進展率為12.0%，其中沒有進展為PDR者黃斑水腫發生率為31.0%；而非手術眼的DR進展率為10.8%，黃斑水腫發生率為13.5%。Chen等[47]發現，60例糖尿病患者白內障手術后1、3個月，其黃斑中心厚度分別平均增加21.0、25.5 μm；其中12只眼手術后第3個月出現CI-DME，其中4只眼手術前已存在CI-DME，另外8只眼手術前存在不累及中心凹的黃斑水腫。這說明對于手術前已有DME的DR患者更易在白內障手術后出現CI-DME，影響其手術后視力恢復。Dowler等[48]對接受白內障手術的32例糖尿病患者進行為期1年的隨訪觀察，發現18例患者（56.25%）出現黃斑水腫，其中手術前已存在黃斑水腫的5例患者水腫未消退；而在手術后新發黃斑水腫的13例患者中，9例患者（69.23%）黃斑水腫消退；此外，手術前存在黃斑水腫的患者視力預后也更差。
綜上，DR患者白內障手術后眼底并發癥的發生率較不伴DR的糖尿病患者及非糖尿病患者更高，并且與DR的分期密切相關，手術后黃斑部的變化，特別是出現黃斑水腫對患者視力預后的影響最大。對于手術前已存在DME的DR患者，不僅手術后出現DR進展的幾率增加，患者視力預后也更差。
3 DR患者的治療
3.1 抗VEGF藥物
DR患者白內障手術后眼內VEGF及炎癥因子水平明顯上升會增加DR患者發生DME和PCME的風險[49-50]。持續性炎癥可能會導致血視網膜屏障破壞，引起手術后患者不適，視力恢復遲緩，發生PCME[51]。而VEGF水平也可作為預測糖尿病患者手術后發生黃斑水腫的因素[52]。DR的嚴重程度與DR患者房水中的VEGF水平呈正比，DR伴有黃斑水腫的患者房水中VEGF水平較不伴黃斑水腫者更高。同時，在白內障手術后1個月，DR患者房水中VEGF水平與中心凹視網膜厚度呈正相關[52]。
近年來，關于在DR患者行白內障手術中聯合使用抗VEGF藥物預防手術后發生DME和PCME的研究逐漸增多。PREMED研究提出，在糖尿病患者行白內障手術中眼內注射1.25 mg貝伐單抗對于手術后最終黃斑厚度變化的影響并不確定[53]。Fard等[54]對接受白內障手術治療的不伴DME的DR患者進行了為期6個月的隨訪觀察，發現對照組（未接受抗VEGF藥物治療）患者手術后1個月的CMT較貝伐單抗組（手術中使用貝伐單抗治療）顯著增加，但手術后6個月的差異不明顯。Udaondo等[55]將不伴DME的DR患者隨機分為兩組，研究結果顯示抗VEGF藥物組患者手術后第1個月的PCME發生率（3.7%）顯著低于對照組（25.9%）。Chae等[56]研究發現，雷珠單抗治療組患者手術后1個月PCME發生率（10.3%）較對照組（33.3%）更低，BCVA顯著提高。抗VEGF藥物對于DR患者預防白內障手術后PCME的作用時間不長，但對于白內障手術對DR患者造成的黃斑解剖結構及功能損害有一定預防作用，對于手術前伴有DME的DR患者，白內障手術后DME進展發生率高，視力恢復受影響時間長達1年，且基本不會自行消退[57]。對手術前合并DME的DR患者使用抗VEGF藥物治療以預防白內障手術后DME進展方面，RISE/RIDE研究結果顯示，DR患者在白內障手術前1個月行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，手術后1個月其BCVA平均提高2行[58]。多數研究在白內障手術完成時進行抗VEGF藥物治療，Takamura等[59]將42例伴DME的DR患者隨機分為抗VEGF藥物組（白內障手術中聯合玻璃體腔注射貝伐單抗1.25 mg）和對照組（單純白內障手術），手術后1、3個月，抗VEGF藥物組患者CMT降低，而對照組CMT顯著增加；雖然兩組患者手術后3個月BCVA均提高，但抗VEGF藥物組患者BCVA較對照組提高更多。該研究結果表明，在伴有DME的DR患者白內障手術中聯合玻璃體腔注射貝伐單抗不僅能夠預防手術后CME的發生還能降低原本DME的黃斑厚度，促進患者的視力恢復。同樣，Lanzagorta-Aresti等[60]研究發現，抗VEGF藥物組患者手術后6個月內CMT保持穩定，而對照組患者CMT則顯著增加；此外，手術后3、6個月，抗VEGF藥物組患者BCVA較對照組提高更多。以上研究結果說明，與單純白內障手術比較，伴有DME的DR患者在白內障手術中聯合抗VEGF藥物治療在手術后6個月內CMT下降更明顯，視力提高更為顯著，且這一結果在其他前瞻性和回歸性分析中均得到證實[8-9]。此外，抗VEGF藥物治療在上述研究中均未出現明顯副作用，具有良好的安全性。
Zhao和Cheng[61]meta分析表明，DR患者白內障手術后抗VEGF藥物治療可防止手術后黃斑增厚或減少黃斑水腫，并改善患者視力。在上述所有的研究中，抗VEGF藥物治療組患者DR及DME發生率均較對照組低；兩組間手術后新生血管性青光眼、眼壓升高發生率以及與眼內注射相關的并發癥如結膜出血、眼底出血的發生率均無明顯差異；隨訪過程中，兩組患者均未發生視網膜脫離、眼內炎及血管栓塞等嚴重并發癥。
3.2 治療原則
國際眼科理事會指南[62]提出，由于在DR患者中DR及DME可在白內障手術后快速進展，推薦以下治療原則：對于輕度白內障，需仔細評估DR狀態，若患者無視力損害并且能清晰地評估眼底情況，則不需要進行白內障手術治療；對于中度白內障，同樣需仔細評估DR狀態，在白內障手術之前，嘗試使用PRP治療嚴重NPDR、使用局灶/格柵樣激光光凝或抗VEGF藥物治療DME，待DR和DME穩定后考慮白內障手術以提高視力；對于重度或晚期白內障，難以評估眼底情況時，DR狀態難以充分評估，需早期進行白內障手術，手術后進行DR的評估與相應治療，若手術前已存在DME，可考慮在手術前、手術中或手術后行抗VEGF藥物治療。
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病患者的常見眼部并發癥，呈慢性、進行性發展，嚴重損害患者視力[1]；而糖尿病患者的白內障發生及進展較快，也是引起DR患者視力損害的重要原因之一[2]。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是治療增生型DR（PDR）及糖尿病黃斑水腫（DME）的重要治療手段，可作為DME尤其是累及中心凹DME（CI-DME）的一線治療藥物[3]。相對于眼內注射糖皮質激素、局部視網膜激光光凝治療，抗VEGF藥物對于DR患者視力預后、黃斑解剖結構及功能恢復效果更佳[4-7]。有研究表明，DR患者行白內障手術中使用抗VEGF藥物可有效預防手術后黃斑囊樣水腫（PCME）的發生，還能降低伴有DME患者的中央黃斑厚度（CMT），促進患者的視力恢復[8-9]。但由于白內障手術聯合抗VEGF藥物治療可能增加晶狀體后囊破裂[10]、眼內感染等風險[11]，且國內眼科醫生對于白內障手術聯合抗VEGF藥物治療的手術經驗較為缺乏，因此臨床上對于DR患者白內障手術中抗VEGF藥物的應用相對保守。現就DR患者白內障手術中應用抗VEGF藥物治療的臨床效果研究進展作一綜述，旨在為眼科臨床醫生在DR患者白內障手術中聯合抗VEGF藥物治療提供參考和指導。
1 糖尿病合并白內障
糖尿病是白內障形成的獨立危險因素，白內障在糖尿病患者中發生更早，發病率更高且發展速度更快[1-2]。研究證實，65歲以下的糖尿病患者合并白內障的發生率是非糖尿病患者的3～4倍，而65歲以上者則為2倍[12]。
糖尿病患者由于醛糖還原酶通路（多元醇通路）異常，由葡萄糖轉化而來的山梨醇在細胞內堆積，造成滲透壓改變引起晶狀體纖維水腫，最終液化崩解導致晶狀體混濁[13]。堆積的山梨醇以及波動的血糖也可觸發晶狀體細胞中的內質網應激，影響細胞內蛋白質合成，產生自由基，造成晶狀體纖維氧化應激損傷[14]，這一機制加快了糖尿病患者白內障的形成速度[15]。動物實驗研究已經證實，醛糖還原酶抑制劑能夠通過多元醇通路減少山梨醇在晶狀體內的堆積從而延遲甚至阻止糖尿病鼠白內障的形成[16]。另外，抗氧化劑也能延遲糖尿病鼠白內障的形成，減緩白內障的進展[17]。但在臨床上，抗氧化劑對于延遲糖尿病患者白內障形成的作用極小[18]。
糖尿病患者的病程越長，血糖控制越差，白內障發生率也越高[12]。有研究發現，糖尿病患者白內障常表現為皮質型或后囊下型白內障，核型白內障少見[19]，而雪花狀白內障常見于1型糖尿病患者[20]。Raman等[21]納入1 283例2型糖尿病患者分析其白內障及其亞型的發病率和危險因素，發現混合型白內障（41.6%）較單一型白內障（19.4%）更常見；女性（51.4%）、更長病程（64.5%）的糖尿病患者白內障發病率更高；白內障形成的危險因素包括年齡增加、蛋白尿陽性及糖化血紅蛋白升高，其中糖化血紅蛋白升高為保護因素。糖尿病合并的白內障，無論是并發性白內障還是老年性白內障，相對于非糖尿病患者的發病時間更早、發病速度更快，常需早期行白內障手術治療[15, 19]。糖尿病患者早期行白內障手術可改善其視力預后，同時有利于DR患者行全視網膜激光光凝（PRP）治療[22]。
2 DR患者白內障手術后眼底并發癥
2.1 手術后的視力恢復
Ostri等[23]發現，不同程度DR患者白內障手術后其最佳矯正視力（BCVA）均提高。但在臨床上，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者（特別是伴有DR的患者）白內障手術后的視力預后更差。Eriksson等[24]發現，不伴DME的輕中度非增生型DR（NPDR）患者與非糖尿病患者在白內障手術后第6個月時BCVA無明顯差異，但糖尿病患者在白內障手術后多數伴有黃斑部形態改變，手術后6周內視力恢復較差。Stunf等[25]研究表明，不伴DR的糖尿病患者與非糖尿病患者在白內障手術后BCVA無明顯差異，但糖尿病患者手術后會出現黃斑厚度增加，這導致輕微的視網膜敏感度下降，可能會影響長期視力。Liu等[26]最近的研究表明，與非糖尿病患者比較，不伴DR的糖尿病患者手術后BCVA無明顯差異，而DR患者白內障手術后BCVA達到1.0者更少。可見，DR是糖尿病患者白內障手術后視力恢復不理想的危險因素。
2.2 PCME
雖然有研究證實，合并白內障的DR患者在早期（白內障威脅視力之前）行白內障手術能夠獲得較好的視力預后，并且有利于DR的全面評估和治療[27]。但在臨床上，DR患者較非糖尿病患者更易在白內障手術后發生PCME、DR進展和DME形成及加重等并發癥。近年來，白內障手術對于DR患者眼底的影響也已得到廣泛研究，白內障手術后發生PCME是常見眼底并發癥，由光相干斷層掃描（OCT）檢測準確率最高[28]。Chu等[29]納入81 984只眼分析白內障手術后3個月PCME的發生率，發現DR患者的PCME發生率（4.04%）顯著高于非DR患者（1.17%）。Yang等[30]研究發現，糖尿病病程、糖尿病類型、糖化血紅蛋白濃度、DR嚴重程度及晶狀體硬度等因素均是白內障手術后發生PCME的危險因素。以上研究結果提示，DR患者應該根據DR嚴重程度對于白內障手術后PCME行預防性治療。
2.3 DR進展、DME形成
DR患者較非糖尿病患者更易在白內障手術后發生DR進展、DME形成或進展。有研究表明，DR患者白內障手術后隨訪1年，其DR進展率達21%～32%[31-33]。Jeng等[34]將3 832例不伴有DR的糖尿病患者隨機分為白內障手術組和非手術組（各1 916例），其分析發現白內障手術組手術后NPDR、PDR、DME的發生率均高于非手術組，兩組手術后NPDR的發生率均高于PDR和DME的發生率，回歸分析結果顯示白內障手術、口服降糖藥和胰島素的使用是糖尿病患者發生NPDR的危險因素。
2.4 局部炎癥
白內障手術后的局部炎癥直接導致了DR患者手術后黃斑厚度改變和DR進展[35]。具體機制是白內障手術操作產生炎癥反應，由葡萄膜釋放的花生四烯酸通過脂氧合酶通路和環氧合酶通路分別合成白三烯、前列腺素，這些炎癥介質由前房擴散至玻璃體腔，從而導致DR進展、血房水屏障破壞，繼而形成DME；此外，眼內炎癥還可上調VEGF水平，促進DR的進展[35-36]。白內障手術對PDR患者較NPDR或非糖尿病患者的血房水屏障破壞更嚴重[37]。影響白內障手術后產生炎癥反應的因素包括手術時間、手術傷口大小、晶狀體后囊膜的完整性及玻璃體的完整性[38]。
在白內障手術方式上，白內障超聲乳化抽吸較白內障囊外摘除有更佳的視力預后，更輕的局部炎癥以及更低的手術后后囊混濁發生率[39]。Jaffe和Burton[40]研究發現，NPDR患者行白內障囊外摘除手術后手術眼與非手術眼均發生DR進展，包括發生DME、視網膜內出血以及熒光素眼底血管造影呈現的血管滲漏。而Squirrel等[41]研究發現，DR患者行白內障超聲乳化抽吸手術后DR進展率為20%。
2.5 手術前DME
DRCR.net的Protocol Q研究證實，DR患者白內障手術后發生的黃斑水腫與手術前已存在DME或DME治療史密切相關，手術前已治療過DME的DR患者手術后CI-DME發生率高達20%，未經治療的DR患者手術后CI-DME發生率僅為4%[42]。DR患者手術前將DME治療穩定或消退，如使用抗VEGF藥物、局灶/格柵樣激光光凝治療，能夠使其白內障手術后視力預后更佳[43-44]。
Chung等[45]研究表明，手術前存在DME或視網膜功能嚴重不良的患者白內障手術后DR進展的風險更高。Krepler等[46]對42例NPDR不伴黃斑水腫患者進行了為期1年的隨訪觀察，發現手術后85%的手術眼視力提高，其中71%的手術眼BCVA≥0.5，DR進展率為12.0%，其中沒有進展為PDR者黃斑水腫發生率為31.0%；而非手術眼的DR進展率為10.8%，黃斑水腫發生率為13.5%。Chen等[47]發現，60例糖尿病患者白內障手術后1、3個月，其黃斑中心厚度分別平均增加21.0、25.5 μm；其中12只眼手術后第3個月出現CI-DME，其中4只眼手術前已存在CI-DME，另外8只眼手術前存在不累及中心凹的黃斑水腫。這說明對于手術前已有DME的DR患者更易在白內障手術后出現CI-DME，影響其手術后視力恢復。Dowler等[48]對接受白內障手術的32例糖尿病患者進行為期1年的隨訪觀察，發現18例患者（56.25%）出現黃斑水腫，其中手術前已存在黃斑水腫的5例患者水腫未消退；而在手術后新發黃斑水腫的13例患者中，9例患者（69.23%）黃斑水腫消退；此外，手術前存在黃斑水腫的患者視力預后也更差。
綜上，DR患者白內障手術后眼底并發癥的發生率較不伴DR的糖尿病患者及非糖尿病患者更高，并且與DR的分期密切相關，手術后黃斑部的變化，特別是出現黃斑水腫對患者視力預后的影響最大。對于手術前已存在DME的DR患者，不僅手術后出現DR進展的幾率增加，患者視力預后也更差。
3 DR患者的治療
3.1 抗VEGF藥物
DR患者白內障手術后眼內VEGF及炎癥因子水平明顯上升會增加DR患者發生DME和PCME的風險[49-50]。持續性炎癥可能會導致血視網膜屏障破壞，引起手術后患者不適，視力恢復遲緩，發生PCME[51]。而VEGF水平也可作為預測糖尿病患者手術后發生黃斑水腫的因素[52]。DR的嚴重程度與DR患者房水中的VEGF水平呈正比，DR伴有黃斑水腫的患者房水中VEGF水平較不伴黃斑水腫者更高。同時，在白內障手術后1個月，DR患者房水中VEGF水平與中心凹視網膜厚度呈正相關[52]。
近年來，關于在DR患者行白內障手術中聯合使用抗VEGF藥物預防手術后發生DME和PCME的研究逐漸增多。PREMED研究提出，在糖尿病患者行白內障手術中眼內注射1.25 mg貝伐單抗對于手術后最終黃斑厚度變化的影響并不確定[53]。Fard等[54]對接受白內障手術治療的不伴DME的DR患者進行了為期6個月的隨訪觀察，發現對照組（未接受抗VEGF藥物治療）患者手術后1個月的CMT較貝伐單抗組（手術中使用貝伐單抗治療）顯著增加，但手術后6個月的差異不明顯。Udaondo等[55]將不伴DME的DR患者隨機分為兩組，研究結果顯示抗VEGF藥物組患者手術后第1個月的PCME發生率（3.7%）顯著低于對照組（25.9%）。Chae等[56]研究發現，雷珠單抗治療組患者手術后1個月PCME發生率（10.3%）較對照組（33.3%）更低，BCVA顯著提高。抗VEGF藥物對于DR患者預防白內障手術后PCME的作用時間不長，但對于白內障手術對DR患者造成的黃斑解剖結構及功能損害有一定預防作用，對于手術前伴有DME的DR患者，白內障手術后DME進展發生率高，視力恢復受影響時間長達1年，且基本不會自行消退[57]。對手術前合并DME的DR患者使用抗VEGF藥物治療以預防白內障手術后DME進展方面，RISE/RIDE研究結果顯示，DR患者在白內障手術前1個月行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，手術后1個月其BCVA平均提高2行[58]。多數研究在白內障手術完成時進行抗VEGF藥物治療，Takamura等[59]將42例伴DME的DR患者隨機分為抗VEGF藥物組（白內障手術中聯合玻璃體腔注射貝伐單抗1.25 mg）和對照組（單純白內障手術），手術后1、3個月，抗VEGF藥物組患者CMT降低，而對照組CMT顯著增加；雖然兩組患者手術后3個月BCVA均提高，但抗VEGF藥物組患者BCVA較對照組提高更多。該研究結果表明，在伴有DME的DR患者白內障手術中聯合玻璃體腔注射貝伐單抗不僅能夠預防手術后CME的發生還能降低原本DME的黃斑厚度，促進患者的視力恢復。同樣，Lanzagorta-Aresti等[60]研究發現，抗VEGF藥物組患者手術后6個月內CMT保持穩定，而對照組患者CMT則顯著增加；此外，手術后3、6個月，抗VEGF藥物組患者BCVA較對照組提高更多。以上研究結果說明，與單純白內障手術比較，伴有DME的DR患者在白內障手術中聯合抗VEGF藥物治療在手術后6個月內CMT下降更明顯，視力提高更為顯著，且這一結果在其他前瞻性和回歸性分析中均得到證實[8-9]。此外，抗VEGF藥物治療在上述研究中均未出現明顯副作用，具有良好的安全性。
Zhao和Cheng[61]meta分析表明，DR患者白內障手術后抗VEGF藥物治療可防止手術后黃斑增厚或減少黃斑水腫，并改善患者視力。在上述所有的研究中，抗VEGF藥物治療組患者DR及DME發生率均較對照組低；兩組間手術后新生血管性青光眼、眼壓升高發生率以及與眼內注射相關的并發癥如結膜出血、眼底出血的發生率均無明顯差異；隨訪過程中，兩組患者均未發生視網膜脫離、眼內炎及血管栓塞等嚴重并發癥。
3.2 治療原則
國際眼科理事會指南[62]提出，由于在DR患者中DR及DME可在白內障手術后快速進展，推薦以下治療原則：對于輕度白內障，需仔細評估DR狀態，若患者無視力損害并且能清晰地評估眼底情況，則不需要進行白內障手術治療；對于中度白內障，同樣需仔細評估DR狀態，在白內障手術之前，嘗試使用PRP治療嚴重NPDR、使用局灶/格柵樣激光光凝或抗VEGF藥物治療DME，待DR和DME穩定后考慮白內障手術以提高視力；對于重度或晚期白內障，難以評估眼底情況時，DR狀態難以充分評估，需早期進行白內障手術，手術后進行DR的評估與相應治療，若手術前已存在DME，可考慮在手術前、手術中或手術后行抗VEGF藥物治療。