糖尿病黃斑水腫（DME）是糖尿病視網膜病變致盲的主要原因之一。近年來，隨著血管內皮生長因子（VEGF）在DME中致病作用的認識，國內外已開展了多項玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的臨床試驗，證明其在提高患者視力和減輕黃斑水腫方面具有顯著療效，已成為DME的一線治療方法。盡管如此，抗VEGF藥物治療在常規的臨床應用中仍然存在諸多挑戰，如注射次數頻繁、部分患者治療不敏感等，并且反復注射是否會對視網膜產生損傷仍不明確。DME的病理生理學過程十分復雜，除VEGF外還有許多炎癥因子及生長因子參與。長效抗VEGF制劑、針對其他靶點的藥物和基因治療等臨床試驗也在不斷開展。相信隨著各項研究的深入和臨床試驗的進展，抗VEGF藥物、其他藥物和治療方法在臨床的逐步應用指日可待，未來有望為DME患者提供更方便、更有效的治療。
引用本文： 龔軼, 邵彥, 李筱榮. 抗血管內皮生長因子藥物治療糖尿病黃斑水腫臨床試驗的研究與進展. 中華眼底病雜志, 2022, 38(1): 66-71. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210524-00268 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病重要的微血管并發癥，而糖尿病黃斑水腫（DME）可以發生在DR的任何階段，并且是糖尿病患者視力受損的主要原因[1]。近年來，隨著對DME發病機制的深入了解，其治療方案發生了巨大變化。目前，玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物已成為DME的一線治療方法。然而這一治療方案在臨床應用上仍然存在諸多挑戰，如頻繁注射帶來的時間和經濟負擔，部分患者對抗VEGF藥物治療不敏感，而且反復注射是否會損傷視網膜仍不明確。此外，激光光凝和皮質類固醇藥物治療也是重要的輔助和補充治療方案。在DME的臨床診療中，結合患者病情和診治依從性，根據各項臨床試驗提供的證據選擇合適的治療方案十分重要。現就抗VEGF藥物治療DME的臨床試驗研究與進展作一綜述。
1 經典臨床試驗
1.1 納入和排除標準
各項DME患者的臨床試驗規定的納入和排除標準的主要指標包括最佳矯正視力（BCVA）、中央視網膜厚度（CRT）和DME既往治療情況，再根據不同的研究目的，納入相關人群。
1.1.1 BCVA
DRCR.net Protocol T、Protocol U、Protocol I（www.drcr.net）研究，納入了BCVA值0.06～0.63的患者，其中Protocol T根據患者視力情況進行了分層研究，分為基線視力較好組（BCVA值0.5～0.63）和基線視力較差組（BCVA值0.06～0.4）。RISE/RIDE（https://clinicaltrials.gov; NCT00473330, NCT00473382)、VISTA/VIVID（https://clinicaltrials.gov; NCT01363440, NCT01331681)、Sailing Study （https://clinicaltrials.gov; NCT02194634)研究納入患者的視力范圍稍有縮小，BCVA值為0.06～0.5。BEVORDEX（https://clinicaltrials.gov; NCT01298076)研究納入患者的BCVA值為0.05～0.5，因為保留至少0.5的視力對于駕駛和閱讀等關鍵的視覺任務非常重要。RESTORE（https://clinicaltrials.gov; NCT00687804）、TREX-DME（https://clinicaltrials.gov; NCT01934556）、Xu等[1-2]兩項研究和Bobak Bahrami等（www.anzctr.org.au；ACTRN12614001307695）研究納入患者的視力范圍較大，分別為0.125～0.63、0.06～0.80、0.06～0.80、0.1～1.0。Rahimy等[3]研究中未規定患者具體視力范圍。Protocol Ⅴ（www.drcr.net）研究確立的BCVA納入標準為≥0.8，與以往研究差異最大，其目的是探討視力尚佳的DME患者的治療預后。
1.1.2 CRT
各項臨床試驗均要求納入累及黃斑中心的DME（CI-DME）患者，DRCR.net系列研究確立的納入標準為CRT≥250 μm[時域光相干斷層掃描（OCT）]；RISE/RIDE研究為CRT≥275 μm；Sailing Study、BEVORDEX、Rahimy等[3]、Bahrami等[4]、Xu等[1-2]研究相同，均規定納入標準為CRT≥300 μm（頻域OCT）；VISTA/VIVID、RESTORE和TREX-DME研究未作規定，但TREX-DME研究將CRT≤325 μm（頻域OCT）作為了開始實施治療-延期療法的臨界值。
1.1.3 DME既往治療情況
既往全視網膜激光光凝（PRP）治療及抗VEGF藥物治療史是納入和排除標準的關鍵點，大部分臨床試驗排除了近期有DME治療史者；但Protocol U、Rahimy等[3]的研究、Bahrami等[4]的研究，由于研究人群為抗VEGF藥物治療后持續性CI-DME患者，納入標準分別為5個月內至少完成了3次抗VEGF藥物注射，入組眼已連續接受至少4次雷珠單抗或貝伐單抗治療，6個月內至少接受了4次貝伐單抗治療；BEVORDEX研究納入激光治療3個月后仍存在CI-DME者，或研究者認為激光治療無效者。
1.2 干預方案
各項臨床試驗中，抗VEGF藥物注射組的干預方案包括注射1個月再按需治療（PRN），3+PRN、6+PRN等等，規律的注射和長期隨訪為抗VEGF藥物應用的安全性和有效性提供了高質量的臨床證據，并為臨床上治療方案的選擇提供了思路。但在PRN階段，各項臨床試驗的再治療/延緩治療標準各不相同，主要指標為BCVA和CRT數值，對于視力的要求分為兩種：連續2次就診后視力穩定和隨訪時視力≥0.8/1.0，對于CRT的要求也分為維持穩定和恢復正常兩種。
1.3 短/中期（＜12個月）隨訪結果
盡管抗VEGF藥物治療對患者視力和CRT改善都有積極作用，但仍有部分患者對抗VEGF藥物治療不敏感，導致黃斑水腫持續存在，因此部分臨床試驗對于持續性黃斑水腫的治療模式進行了初步探索。這些短/中期研究的主要終點指標是BCVA和CRT的變化。Protocol U研究隨訪至24周發現，聯合組（玻璃體腔注射雷珠單抗聯合地塞米松植入物）與單純雷珠單抗組（單純玻璃體腔注射雷珠單抗）患者視力的平均改善程度無明顯差異；聯合組黃斑水腫吸收更明顯，但眼壓升高的比例更大[5]。Rahimy等[3]研究了先前至少連續4次抗VEGF藥物治療（雷珠單抗或貝伐單抗）后因持續性DME轉為阿柏西普治療的效果，連續注射2次阿柏西普后，患者CRT顯著下降，雖視力有所提高，但差異無統計學意義，接受了4次阿柏西普注射的患者CRT和視力均有統計學意義的改善。Bahrami等[4]研究顯示，對貝伐單抗反應不佳的患者行阿柏西普治療，48周時可觀察到平均BCVA和CRT較基線有明顯改善，繼續接受貝伐單抗治療的9只對側眼雖然獲得了類似的收益，但注射次數更多。
1.4 長期隨訪（≥12個月）結果
1.4.1 不同抗VEGF藥物療效
Protocol T研究結果顯示，阿柏西普組、貝伐單抗組和雷珠單抗組患者2年內注射次數相似。3種藥物均可提高患者視力，當基線視力大于0.4時，3種藥物無明顯差異；當基線視力較差（0.06～0.40）時，1年時阿柏西普治療有顯著優勢，2年時阿柏西普的療效優于貝伐單抗，但阿柏西普和雷珠單抗之間的療效差異無統計學意義[6]。隨后DRCR.net進行了延期研究，但隨訪和治療沒有標準化，隨訪至5年，與基線相比，患者平均BCVA顯著提高，平均CRT降低，并在2～5年間保持穩定[7]。Xu等[1]研究發現，隨訪至1年，康柏西普和雷珠單抗均可降低患者CRT并提高BCVA，組間差異無統計學意義，但康柏西普組平均注射次數顯著少于雷珠單抗組。
1.4.2 抗VEGF藥物治療與糖皮質激素治療療效
BEVORDEX研究對比了抗VEGF藥物與地塞米松植入物（Ozurdex）的療效，隨訪至1年，貝伐單抗組與Ozurdex組患者視力明顯提高，Ozurdex組患者CRT降低更為顯著，但有11%的患者白內障進展，隨訪至2年時結果類似[8-9]。
1.4.3 抗VEGF藥物治療與激光治療療效
Protocol I研究將抗VEGF藥物與糖皮質激素和激光治療效果進行對比，在1年和2年的隨訪中，雷珠單抗聯合局部/格柵激光治療與單純激光治療相比，患者視力和CRT結果更好，且與激光治療的時間無關。與單獨激光治療相比，曲安奈德聯合激光治療并沒有帶來更好的視力結果；但對于人工晶狀體眼，曲安奈德聯合激光治療對視力的改善程度與雷珠單抗治療相當[10]。這說明白內障形成和手術可能影響了有晶狀體眼患者的視力結果。雷珠單抗聯合激光治療患者，隨訪3年與隨訪5年的結果類似：立即激光治療并不比延遲激光治療療效好；雖然有56%接受延遲激光治療的患眼可以避免激光治療，但其需要更多的注射次數；大多數患眼在3年后幾乎沒有接受治療，但隨訪至5年時視力穩定[11-12]。
RESTORE研究隨訪觀察1年發現，與單獨激光治療相比，雷珠單抗治療和聯合治療（雷珠單抗聯合激光治療）可獲得更好的視力獲益，視功能相關生命質量量表得分也顯著提高；雷珠單抗治療和聯合治療之間患者的視力提高程度沒有顯著差異[13]。在RESTORE研究（核心研究）完成后，Schmidt-Erfurth等[14]對受試者進行了更長時間的隨訪，單獨激光治療組、雷珠單抗治療組、聯合治療組均可按需接受雷珠單抗和激光治療。隨訪至3年，在核心研究期間就已接受雷珠單抗治療的患者BCVA和CRT保持穩定，并且注射次數逐漸下降；原單純激光治療組患者的視力也顯著改善，2年時3組患者的BCVA增益（與基線相比）分別為5.4、7.9、6.7個字母，3年時分別為6.0、8.0、6.7個字母。REVEAL研究與RESTORE研究設計基本相同，其納入對象為亞洲人，隨訪觀察1年獲得了與RESTORE研究相似的結果[15]。
Xu等[2]隨訪觀察1年發現，康柏西普治療和康柏西普聯合激光治療均可有效改善患者黃斑水腫，且提高視力，兩種治療方式的療效差異無統計學意義，但聯合激光治療可明顯減少注藥次數。
RISE/RIDE研究設置不同劑量雷珠單抗組，并與假注射組（可行激光治療）進行對比。隨訪至3年，與單純激光治療相比，雷珠單抗治療可迅速并持續地改善患者視力，降低視力進一步喪失的風險，改善黃斑水腫，0.3 mg和0.5 mg治療效果相當；24個月后，假注射組接受每月0.5 mg雷珠單抗治療，但36個月時并未達到雷珠單抗組相同程度的視力改善[16-17]。Boyer等[18]對該項臨床試驗進行了延期研究，36個月后按需行雷珠單抗0.5 mg再注射治療，隨訪間隔調整為30、60、90 d不等；4年時，患者的視覺和解剖學收益與最初每月注射的方式相當，治療頻率明顯減少，一些患者不需要額外治療；另外，延遲抗VEGF藥物治療2年的患者（最初隨機分為假注射組）依舊沒有達到與基線時雷珠單抗組患者相同的BCVA增益。
VIVID/VISTA研究設置不同給藥間隔組：每隔4周（2q4）或每隔8周（2q8）注射 2 mg阿柏西普，分別與激光治療組進行對比；其發現，1年和2年時的結果相似，兩個阿柏西普組在視力、CRT改善方面均優于激光治療，糖尿病視網膜病變早期治療研究-糖尿病病變嚴重度分級評分改善的患者比例也明顯高于激光治療[19]；整個隨訪期間（共3年），2q4和2q8的療效相似[20-21]。2年后，激光治療組按需接受阿柏西普注射治療，隨訪至3年，與從基線即開始注射的患者相比，其獲得的視力結果明顯較差，但CRT無明顯差異[22]。這可能是因為延遲抗VEGF藥物治療，患者已經發生不可逆轉的視力喪失。ENDURANCE是對VISTA的延期研究，不再行每月或隔月注射，根據患者情況行2.0 mg阿柏西普及激光治療，隨訪間隔為1～3個月；4年時，在VISTA研究期間獲得的BCVA增益在ENDURANCE研究期間保持穩定，是否行黃斑區激光治療對阿柏西普注射頻率無影響[23]。
Sailing Study隨訪觀察1年發現，假激光/康柏西普組、激光/康柏西普假注射組患者CRT均明顯下降；假激光/康柏西普組患者的平均注射次數為9.5次，BCVA顯著改善，而激光/康柏西普假注射組患者的BCVA無明顯變化。該試驗隨后進行了延期研究，所有患者按需接受康柏西普治療，隨訪至2年，假激光/康柏西普組患者仍可保持視力收益，但注射次數并未減少；原來的激光/康柏西普假注射組患者接受康柏西普治療后BCVA有顯著改善。但與既往研究結果不同的是，研究結束時兩組患者的BCVA無統計學差異[24]。
TREX-DME研究采用了治療-延長（T&E）方案，并聯合靶向激光治療，比較其與每月注射雷珠單抗的療效。T&E方案規定在病情穩定后隨訪間期逐漸延長，但在無明顯復發證據的情況下也需治療。隨訪至2年，T&E方案減少了隨訪次數，降低了治療負擔，1年和2年都獲得了與每月給藥相似的視覺和解剖學結果，T&E方案組增加靶向激光治療并不能顯著改善2年時的預后[25-26]。
Protocol V研究納入了視力良好的DME患者，隨訪至2年，阿柏西普組、激光光凝組和觀察組的主要結局中，未觀察到顯著差異，患者BCVA較基線下降≥5個字母的比例及CRT變化無統計學意義[27]。這說明，除非視力惡化，否則隨訪觀察可能是該類人群的合理治療策略。
多個臨床試驗表明，與玻璃體腔注射糖皮質激素或激光治療相比，抗VEGF藥物治療可以獲得更好的視覺效果；對于視力較差的患者，盡早開始抗VEGF藥物治療尤為重要；經過最初一段時間的強化治療后，使用個性化的再治療方案，可以在顯著降低DME患者的治療負擔的情況下維持BCVA；激光對于DME的治療仍然十分重要，有助于穩定患者視力，減少注藥次數；當患者對某種抗VEGF藥物不敏感時，是否應該改用其他作用機制的抗VEGF藥物或者與類固醇聯合治療，仍需要進一步研究。按需治療方案與T&E方案有優劣，但后者可以減少復診次數，在疫情期間可能更具優勢。
盡管玻璃體腔注射抗VEGF藥物取得了良好的臨床療效，但反復注射是否會對視網膜產生損傷仍不明確。研究表明，老年性黃斑變性（AMD）患者接受反復抗VEGF藥物注射后，出現了視網膜神經纖維層/神經節細胞層變薄的改變[28]。DME患者行反復玻璃體腔注射抗VEGF藥物或糖皮質激素治療水腫消退后，與無DME患者相比，其神經節細胞-內從狀層厚度降低，并與視力受損存在統計學相關性，這可能是DR血管損傷和神經變性導致，也可能與反復玻璃體腔注藥對視網膜神經節細胞的潛在毒性或眼壓波動相關[29-30]。也有研究表明，多次注射抗VEGF藥物不會導致視網膜神經纖維層厚度發生顯著變化，其厚度變化更可能與內層視網膜缺血相關[31-32]。Karst等[33]回顧了1 437例糖尿病患者的6 684次就診情況，在所有接受DME治療的患者中，發生CRT＜200 μm的病例相當罕見（約為4%），因此這可能不能歸因于反復抗VEGF藥物注射或其他DME治療。其他治療方法也存在潛在的并發癥：糖皮質激素治療有眼壓升高和促進白內障發展的風險；激光作為破壞性治療方式，可能導致對比敏感度下降、視野縮小、異常新生血管生長和視網膜下纖維組織形成。
2 新型治療的臨床試驗
隨著對DME發病機制的研究逐步深入，探尋新藥物、新劑型和新的治療靶點成為臨床熱點，現歸納已進入Ⅱ、Ⅲ期臨床研究階段且療效較好的藥物及臨床試驗。
2.1 新型抗VEGF藥物
Brolucizumab是可結合VEGF-A的單鏈抗體片段，其分子量更小（相對分子質量26×103），在藥物濃度、組織穿透力上有顯著優勢。兩項大規模Ⅲ期臨床試驗（HARRIER/HAWK）比較了brolucizumab和阿柏西普治療滲出型AMD的療效。美國食品與藥品安全管理局已經批準了brolucizumab用于治療滲出型AMD，在DME中比較brolucizumab和阿柏西普療效的Ⅲ期試驗正在進行[34]。
VEGF設計錨定重復序列蛋白（DARPins）是通過基因工程設計的類似抗體的蛋白，具有高特異性和半衰期長的優點，可減少注射頻率。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結果顯示，DME患者注射DARPins類藥物MP0112（Molecular Partners 0112）后8～12周，房水中藥物濃度仍高于其50%抑制濃度，因此可以持續中和VEGF[35]。在滲出型AMD中進行了兩項Ⅲ期研究（CEDAR/SEQUOIA），第52周，abicipar 8周和12周固定間隔治療方案與雷珠單抗4周間隔給藥方案在主要終點（視力穩定：BCVA相對于基線視力損失≤15個字母）達到了非劣效性，即abicipar藥物療效不劣于雷珠單抗，但發生眼內炎癥不良事件的比例更高（如葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎等）[36]。
2.2 血管內皮細胞蛋白酪氨酸磷酸酶（VE-PTP）抑制劑/血管生成素-2（Ang-2）抑制劑
酪氨酸激酶2（Tie 2）是一種位于血管內皮細胞上的酪氨酸激酶受體，Tie 2的激活可通過增加內皮細胞間的連接來維持血管穩定性。Ang-2和VE-PTP是缺氧誘導的Tie 2受體拮抗劑，其升高會導致血管通透性增加、炎癥和白細胞募集[37]。
Faricimab是首個用于眼內治療的雙特異性抗體，可靶向VEGF-A和Ang-2兩個靶點，有助于提高視網膜血管穩定性，從而改善視力。BOULEVAR Ⅱ期臨床試驗結果顯示，對于未接受過抗VEGF藥物治療的患者，隨訪至24 周，6.0 mg faricimab、1.5 mg faricimab和0.3 mg雷珠單抗治療后分別較基線改善了13.9、11.7、10.3個字母。與雷珠單抗治療相比，faricimab組CRT降低更顯著，并呈劑量依賴性。而對于曾接受過抗VEGF藥物治療的患者，6.0 mg faricimab組患者的BCVA和CRT改善更大[38]。YOSEMITE和RHINE是兩項Ⅲ期隨機對照試驗，目的是比較faricimab和阿柏西普治療DME的安全性和有效性[39]。
AKB-9778是一種高效特異性VE-PTP抑制劑，Ⅱa期臨床試驗將144例DME患者隨機分為3組：AKB-9778皮下注射15 mg/（2次·d），雷珠單抗玻璃體腔注射（0.3 mg/月）和聯合治療，發現聯合治療組患者第12周的CRT降低比雷珠單抗組更顯著[40]。Ⅱb期研究未能達到主要終點，但該公司計劃推進局部用藥的臨床開發[41]。
2.3 整合素抑制劑
Risuteganib是一種整合素拮抗劑，可通過抑制αvβ3、αvβ5和α5β1整合素受體來下調氧化應激[42]。Ⅱb期臨床試驗（http://clinicaltrials.gov; NCT02348918）表明，隨訪至20周，序貫療法（基線時注射貝伐單抗后第1、4、8周給予risuteganib）顯示出比每月貝伐單抗或與貝伐單抗聯合療法更好的療效。Ⅲ期臨床試驗正在計劃中。
2.4 基因治療
基因治療可以提供長期持續表達抗VEGF作用的蛋白質，從而達到治療眼底新生血管性疾病的目的，這也是目前的研究熱點。遺傳信息的傳遞需要以病毒作為載體，腺病毒、腺相關病毒（AAV）是眼部疾病基因治療中常用的病毒載體，目前相關的臨床試驗主要在AMD中進行，攜帶的基因所表達的蛋白質包括色素上皮衍生因子、可溶性VEGF受體-1、抗人VEGF抗體片段、內皮抑素和血管抑素等[43-47]。前期的臨床試驗初步表明了基因治療的安全性和有效性，但仍存在許多挑戰。
2.5 其他靶點/方法聯合抗VEGF藥物治療
除VEGF外，還有許多因子與DME的發生發展密切相關，因此聯合治療是重要的干預手段。研究發現，單獨抗VEGF藥物治療可能導致結締組織生長因子（CTGF）水平上調，增加纖維化和牽拉性視網膜脫離的風險。因此有學者設計了雙靶點干預實驗，向糖尿病大鼠眼內注射雷珠單抗和非病毒表達載體攜帶的抗CTGF shRNA，結果顯示雷珠單抗顯著降低了VEGF基因表達，但升高了CTGF基因表達，而CTGF shRNA 顯著降低了CTGF和VEGF基因的mRNA水平，并且雙靶點干預模式更好地改善了視網膜微血管超微結構，為DR開辟了新的治療方式[48]。
除此之外，許多藥物及治療方式的相關研究，處于臨床前期或Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗階段，如其他靶點的抗炎藥物、生長因子抑制劑、中藥治療、干細胞療法和基因療法等，都為未來DME的治療提供了潛在的干預手段。
3 小結
以上研究都是精心設計、嚴格控制、大規模的臨床試驗，在這些試驗設計中，多數納入了基線視力較差，影響了生活質量的患者，Protocol V研究探討了視力尚佳患者的預后，為臨床上的治療選擇提供了參考。CRT作為重要的解剖學指標，具有一定的指導意義，但可能不是預測視力結果的最佳指標，光感受器層（外界膜和橢圓體帶）的完整性、視網膜下液等與視力的相關性可能更強。
部分臨床試驗最長隨訪至5年，追蹤記錄了DME患者的治療過程及長期預后，但最終完成隨訪的患者數量偏少，結論具有一定的局限性。各項臨床試驗的抗VEGF藥物初始階段注射次數及延緩治療標準不盡相同，一般來說，完成初期的連續注射后，當視力維持穩定及CRT恢復正常時可進入PRN的隨診階段，目前臨床診治中的延緩注射/再治療標準也尚無統一定論。
以上臨床試驗以充足的證據證明了抗VEGF藥物治療的優越性；局灶/格柵激光曾經是DME的一線治療手段，但目前主要用于不累及黃斑中心的DME或與抗VEGF藥物聯合治療；皮質類固醇藥物對于治療DME有一定的效果，但必須考慮眼內壓升高和促進白內障形成的副作用，主要用于輔助和補充治療。然而，抗VEGF藥物作為治療DME的一線方法，仍然存在諸多挑戰，如注射次數頻繁、治療負擔重，部分患者對于抗VEGF藥物治療不敏感等，并且反復注射是否會對視網膜產生損傷仍不明確。DME的病理生理學過程十分復雜，除VEGF外還有許多炎癥因子及生長因子參與，目前對于難治性DME的研究仍是難點和重點；因此，開發長效抗VEGF制劑、針對其他靶點的藥物和基因治療應該作為研究的新方向及未來的治療選擇。
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病重要的微血管并發癥，而糖尿病黃斑水腫（DME）可以發生在DR的任何階段，并且是糖尿病患者視力受損的主要原因[1]。近年來，隨著對DME發病機制的深入了解，其治療方案發生了巨大變化。目前，玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物已成為DME的一線治療方法。然而這一治療方案在臨床應用上仍然存在諸多挑戰，如頻繁注射帶來的時間和經濟負擔，部分患者對抗VEGF藥物治療不敏感，而且反復注射是否會損傷視網膜仍不明確。此外，激光光凝和皮質類固醇藥物治療也是重要的輔助和補充治療方案。在DME的臨床診療中，結合患者病情和診治依從性，根據各項臨床試驗提供的證據選擇合適的治療方案十分重要。現就抗VEGF藥物治療DME的臨床試驗研究與進展作一綜述。
1 經典臨床試驗
1.1 納入和排除標準
各項DME患者的臨床試驗規定的納入和排除標準的主要指標包括最佳矯正視力（BCVA）、中央視網膜厚度（CRT）和DME既往治療情況，再根據不同的研究目的，納入相關人群。
1.1.1 BCVA
DRCR.net Protocol T、Protocol U、Protocol I（www.drcr.net）研究，納入了BCVA值0.06～0.63的患者，其中Protocol T根據患者視力情況進行了分層研究，分為基線視力較好組（BCVA值0.5～0.63）和基線視力較差組（BCVA值0.06～0.4）。RISE/RIDE（https://clinicaltrials.gov; NCT00473330, NCT00473382)、VISTA/VIVID（https://clinicaltrials.gov; NCT01363440, NCT01331681)、Sailing Study （https://clinicaltrials.gov; NCT02194634)研究納入患者的視力范圍稍有縮小，BCVA值為0.06～0.5。BEVORDEX（https://clinicaltrials.gov; NCT01298076)研究納入患者的BCVA值為0.05～0.5，因為保留至少0.5的視力對于駕駛和閱讀等關鍵的視覺任務非常重要。RESTORE（https://clinicaltrials.gov; NCT00687804）、TREX-DME（https://clinicaltrials.gov; NCT01934556）、Xu等[1-2]兩項研究和Bobak Bahrami等（www.anzctr.org.au；ACTRN12614001307695）研究納入患者的視力范圍較大，分別為0.125～0.63、0.06～0.80、0.06～0.80、0.1～1.0。Rahimy等[3]研究中未規定患者具體視力范圍。Protocol Ⅴ（www.drcr.net）研究確立的BCVA納入標準為≥0.8，與以往研究差異最大，其目的是探討視力尚佳的DME患者的治療預后。
1.1.2 CRT
各項臨床試驗均要求納入累及黃斑中心的DME（CI-DME）患者，DRCR.net系列研究確立的納入標準為CRT≥250 μm[時域光相干斷層掃描（OCT）]；RISE/RIDE研究為CRT≥275 μm；Sailing Study、BEVORDEX、Rahimy等[3]、Bahrami等[4]、Xu等[1-2]研究相同，均規定納入標準為CRT≥300 μm（頻域OCT）；VISTA/VIVID、RESTORE和TREX-DME研究未作規定，但TREX-DME研究將CRT≤325 μm（頻域OCT）作為了開始實施治療-延期療法的臨界值。
1.1.3 DME既往治療情況
既往全視網膜激光光凝（PRP）治療及抗VEGF藥物治療史是納入和排除標準的關鍵點，大部分臨床試驗排除了近期有DME治療史者；但Protocol U、Rahimy等[3]的研究、Bahrami等[4]的研究，由于研究人群為抗VEGF藥物治療后持續性CI-DME患者，納入標準分別為5個月內至少完成了3次抗VEGF藥物注射，入組眼已連續接受至少4次雷珠單抗或貝伐單抗治療，6個月內至少接受了4次貝伐單抗治療；BEVORDEX研究納入激光治療3個月后仍存在CI-DME者，或研究者認為激光治療無效者。
1.2 干預方案
各項臨床試驗中，抗VEGF藥物注射組的干預方案包括注射1個月再按需治療（PRN），3+PRN、6+PRN等等，規律的注射和長期隨訪為抗VEGF藥物應用的安全性和有效性提供了高質量的臨床證據，并為臨床上治療方案的選擇提供了思路。但在PRN階段，各項臨床試驗的再治療/延緩治療標準各不相同，主要指標為BCVA和CRT數值，對于視力的要求分為兩種：連續2次就診后視力穩定和隨訪時視力≥0.8/1.0，對于CRT的要求也分為維持穩定和恢復正常兩種。
1.3 短/中期（＜12個月）隨訪結果
盡管抗VEGF藥物治療對患者視力和CRT改善都有積極作用，但仍有部分患者對抗VEGF藥物治療不敏感，導致黃斑水腫持續存在，因此部分臨床試驗對于持續性黃斑水腫的治療模式進行了初步探索。這些短/中期研究的主要終點指標是BCVA和CRT的變化。Protocol U研究隨訪至24周發現，聯合組（玻璃體腔注射雷珠單抗聯合地塞米松植入物）與單純雷珠單抗組（單純玻璃體腔注射雷珠單抗）患者視力的平均改善程度無明顯差異；聯合組黃斑水腫吸收更明顯，但眼壓升高的比例更大[5]。Rahimy等[3]研究了先前至少連續4次抗VEGF藥物治療（雷珠單抗或貝伐單抗）后因持續性DME轉為阿柏西普治療的效果，連續注射2次阿柏西普后，患者CRT顯著下降，雖視力有所提高，但差異無統計學意義，接受了4次阿柏西普注射的患者CRT和視力均有統計學意義的改善。Bahrami等[4]研究顯示，對貝伐單抗反應不佳的患者行阿柏西普治療，48周時可觀察到平均BCVA和CRT較基線有明顯改善，繼續接受貝伐單抗治療的9只對側眼雖然獲得了類似的收益，但注射次數更多。
1.4 長期隨訪（≥12個月）結果
1.4.1 不同抗VEGF藥物療效
Protocol T研究結果顯示，阿柏西普組、貝伐單抗組和雷珠單抗組患者2年內注射次數相似。3種藥物均可提高患者視力，當基線視力大于0.4時，3種藥物無明顯差異；當基線視力較差（0.06～0.40）時，1年時阿柏西普治療有顯著優勢，2年時阿柏西普的療效優于貝伐單抗，但阿柏西普和雷珠單抗之間的療效差異無統計學意義[6]。隨后DRCR.net進行了延期研究，但隨訪和治療沒有標準化，隨訪至5年，與基線相比，患者平均BCVA顯著提高，平均CRT降低，并在2～5年間保持穩定[7]。Xu等[1]研究發現，隨訪至1年，康柏西普和雷珠單抗均可降低患者CRT并提高BCVA，組間差異無統計學意義，但康柏西普組平均注射次數顯著少于雷珠單抗組。
1.4.2 抗VEGF藥物治療與糖皮質激素治療療效
BEVORDEX研究對比了抗VEGF藥物與地塞米松植入物（Ozurdex）的療效，隨訪至1年，貝伐單抗組與Ozurdex組患者視力明顯提高，Ozurdex組患者CRT降低更為顯著，但有11%的患者白內障進展，隨訪至2年時結果類似[8-9]。
1.4.3 抗VEGF藥物治療與激光治療療效
Protocol I研究將抗VEGF藥物與糖皮質激素和激光治療效果進行對比，在1年和2年的隨訪中，雷珠單抗聯合局部/格柵激光治療與單純激光治療相比，患者視力和CRT結果更好，且與激光治療的時間無關。與單獨激光治療相比，曲安奈德聯合激光治療并沒有帶來更好的視力結果；但對于人工晶狀體眼，曲安奈德聯合激光治療對視力的改善程度與雷珠單抗治療相當[10]。這說明白內障形成和手術可能影響了有晶狀體眼患者的視力結果。雷珠單抗聯合激光治療患者，隨訪3年與隨訪5年的結果類似：立即激光治療并不比延遲激光治療療效好；雖然有56%接受延遲激光治療的患眼可以避免激光治療，但其需要更多的注射次數；大多數患眼在3年后幾乎沒有接受治療，但隨訪至5年時視力穩定[11-12]。
RESTORE研究隨訪觀察1年發現，與單獨激光治療相比，雷珠單抗治療和聯合治療（雷珠單抗聯合激光治療）可獲得更好的視力獲益，視功能相關生命質量量表得分也顯著提高；雷珠單抗治療和聯合治療之間患者的視力提高程度沒有顯著差異[13]。在RESTORE研究（核心研究）完成后，Schmidt-Erfurth等[14]對受試者進行了更長時間的隨訪，單獨激光治療組、雷珠單抗治療組、聯合治療組均可按需接受雷珠單抗和激光治療。隨訪至3年，在核心研究期間就已接受雷珠單抗治療的患者BCVA和CRT保持穩定，并且注射次數逐漸下降；原單純激光治療組患者的視力也顯著改善，2年時3組患者的BCVA增益（與基線相比）分別為5.4、7.9、6.7個字母，3年時分別為6.0、8.0、6.7個字母。REVEAL研究與RESTORE研究設計基本相同，其納入對象為亞洲人，隨訪觀察1年獲得了與RESTORE研究相似的結果[15]。
Xu等[2]隨訪觀察1年發現，康柏西普治療和康柏西普聯合激光治療均可有效改善患者黃斑水腫，且提高視力，兩種治療方式的療效差異無統計學意義，但聯合激光治療可明顯減少注藥次數。
RISE/RIDE研究設置不同劑量雷珠單抗組，并與假注射組（可行激光治療）進行對比。隨訪至3年，與單純激光治療相比，雷珠單抗治療可迅速并持續地改善患者視力，降低視力進一步喪失的風險，改善黃斑水腫，0.3 mg和0.5 mg治療效果相當；24個月后，假注射組接受每月0.5 mg雷珠單抗治療，但36個月時并未達到雷珠單抗組相同程度的視力改善[16-17]。Boyer等[18]對該項臨床試驗進行了延期研究，36個月后按需行雷珠單抗0.5 mg再注射治療，隨訪間隔調整為30、60、90 d不等；4年時，患者的視覺和解剖學收益與最初每月注射的方式相當，治療頻率明顯減少，一些患者不需要額外治療；另外，延遲抗VEGF藥物治療2年的患者（最初隨機分為假注射組）依舊沒有達到與基線時雷珠單抗組患者相同的BCVA增益。
VIVID/VISTA研究設置不同給藥間隔組：每隔4周（2q4）或每隔8周（2q8）注射 2 mg阿柏西普，分別與激光治療組進行對比；其發現，1年和2年時的結果相似，兩個阿柏西普組在視力、CRT改善方面均優于激光治療，糖尿病視網膜病變早期治療研究-糖尿病病變嚴重度分級評分改善的患者比例也明顯高于激光治療[19]；整個隨訪期間（共3年），2q4和2q8的療效相似[20-21]。2年后，激光治療組按需接受阿柏西普注射治療，隨訪至3年，與從基線即開始注射的患者相比，其獲得的視力結果明顯較差，但CRT無明顯差異[22]。這可能是因為延遲抗VEGF藥物治療，患者已經發生不可逆轉的視力喪失。ENDURANCE是對VISTA的延期研究，不再行每月或隔月注射，根據患者情況行2.0 mg阿柏西普及激光治療，隨訪間隔為1～3個月；4年時，在VISTA研究期間獲得的BCVA增益在ENDURANCE研究期間保持穩定，是否行黃斑區激光治療對阿柏西普注射頻率無影響[23]。
Sailing Study隨訪觀察1年發現，假激光/康柏西普組、激光/康柏西普假注射組患者CRT均明顯下降；假激光/康柏西普組患者的平均注射次數為9.5次，BCVA顯著改善，而激光/康柏西普假注射組患者的BCVA無明顯變化。該試驗隨后進行了延期研究，所有患者按需接受康柏西普治療，隨訪至2年，假激光/康柏西普組患者仍可保持視力收益，但注射次數并未減少；原來的激光/康柏西普假注射組患者接受康柏西普治療后BCVA有顯著改善。但與既往研究結果不同的是，研究結束時兩組患者的BCVA無統計學差異[24]。
TREX-DME研究采用了治療-延長（T&E）方案，并聯合靶向激光治療，比較其與每月注射雷珠單抗的療效。T&E方案規定在病情穩定后隨訪間期逐漸延長，但在無明顯復發證據的情況下也需治療。隨訪至2年，T&E方案減少了隨訪次數，降低了治療負擔，1年和2年都獲得了與每月給藥相似的視覺和解剖學結果，T&E方案組增加靶向激光治療并不能顯著改善2年時的預后[25-26]。
Protocol V研究納入了視力良好的DME患者，隨訪至2年，阿柏西普組、激光光凝組和觀察組的主要結局中，未觀察到顯著差異，患者BCVA較基線下降≥5個字母的比例及CRT變化無統計學意義[27]。這說明，除非視力惡化，否則隨訪觀察可能是該類人群的合理治療策略。
多個臨床試驗表明，與玻璃體腔注射糖皮質激素或激光治療相比，抗VEGF藥物治療可以獲得更好的視覺效果；對于視力較差的患者，盡早開始抗VEGF藥物治療尤為重要；經過最初一段時間的強化治療后，使用個性化的再治療方案，可以在顯著降低DME患者的治療負擔的情況下維持BCVA；激光對于DME的治療仍然十分重要，有助于穩定患者視力，減少注藥次數；當患者對某種抗VEGF藥物不敏感時，是否應該改用其他作用機制的抗VEGF藥物或者與類固醇聯合治療，仍需要進一步研究。按需治療方案與T&E方案有優劣，但后者可以減少復診次數，在疫情期間可能更具優勢。
盡管玻璃體腔注射抗VEGF藥物取得了良好的臨床療效，但反復注射是否會對視網膜產生損傷仍不明確。研究表明，老年性黃斑變性（AMD）患者接受反復抗VEGF藥物注射后，出現了視網膜神經纖維層/神經節細胞層變薄的改變[28]。DME患者行反復玻璃體腔注射抗VEGF藥物或糖皮質激素治療水腫消退后，與無DME患者相比，其神經節細胞-內從狀層厚度降低，并與視力受損存在統計學相關性，這可能是DR血管損傷和神經變性導致，也可能與反復玻璃體腔注藥對視網膜神經節細胞的潛在毒性或眼壓波動相關[29-30]。也有研究表明，多次注射抗VEGF藥物不會導致視網膜神經纖維層厚度發生顯著變化，其厚度變化更可能與內層視網膜缺血相關[31-32]。Karst等[33]回顧了1 437例糖尿病患者的6 684次就診情況，在所有接受DME治療的患者中，發生CRT＜200 μm的病例相當罕見（約為4%），因此這可能不能歸因于反復抗VEGF藥物注射或其他DME治療。其他治療方法也存在潛在的并發癥：糖皮質激素治療有眼壓升高和促進白內障發展的風險；激光作為破壞性治療方式，可能導致對比敏感度下降、視野縮小、異常新生血管生長和視網膜下纖維組織形成。
2 新型治療的臨床試驗
隨著對DME發病機制的研究逐步深入，探尋新藥物、新劑型和新的治療靶點成為臨床熱點，現歸納已進入Ⅱ、Ⅲ期臨床研究階段且療效較好的藥物及臨床試驗。
2.1 新型抗VEGF藥物
Brolucizumab是可結合VEGF-A的單鏈抗體片段，其分子量更小（相對分子質量26×103），在藥物濃度、組織穿透力上有顯著優勢。兩項大規模Ⅲ期臨床試驗（HARRIER/HAWK）比較了brolucizumab和阿柏西普治療滲出型AMD的療效。美國食品與藥品安全管理局已經批準了brolucizumab用于治療滲出型AMD，在DME中比較brolucizumab和阿柏西普療效的Ⅲ期試驗正在進行[34]。
VEGF設計錨定重復序列蛋白（DARPins）是通過基因工程設計的類似抗體的蛋白，具有高特異性和半衰期長的優點，可減少注射頻率。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結果顯示，DME患者注射DARPins類藥物MP0112（Molecular Partners 0112）后8～12周，房水中藥物濃度仍高于其50%抑制濃度，因此可以持續中和VEGF[35]。在滲出型AMD中進行了兩項Ⅲ期研究（CEDAR/SEQUOIA），第52周，abicipar 8周和12周固定間隔治療方案與雷珠單抗4周間隔給藥方案在主要終點（視力穩定：BCVA相對于基線視力損失≤15個字母）達到了非劣效性，即abicipar藥物療效不劣于雷珠單抗，但發生眼內炎癥不良事件的比例更高（如葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎等）[36]。
2.2 血管內皮細胞蛋白酪氨酸磷酸酶（VE-PTP）抑制劑/血管生成素-2（Ang-2）抑制劑
酪氨酸激酶2（Tie 2）是一種位于血管內皮細胞上的酪氨酸激酶受體，Tie 2的激活可通過增加內皮細胞間的連接來維持血管穩定性。Ang-2和VE-PTP是缺氧誘導的Tie 2受體拮抗劑，其升高會導致血管通透性增加、炎癥和白細胞募集[37]。
Faricimab是首個用于眼內治療的雙特異性抗體，可靶向VEGF-A和Ang-2兩個靶點，有助于提高視網膜血管穩定性，從而改善視力。BOULEVAR Ⅱ期臨床試驗結果顯示，對于未接受過抗VEGF藥物治療的患者，隨訪至24 周，6.0 mg faricimab、1.5 mg faricimab和0.3 mg雷珠單抗治療后分別較基線改善了13.9、11.7、10.3個字母。與雷珠單抗治療相比，faricimab組CRT降低更顯著，并呈劑量依賴性。而對于曾接受過抗VEGF藥物治療的患者，6.0 mg faricimab組患者的BCVA和CRT改善更大[38]。YOSEMITE和RHINE是兩項Ⅲ期隨機對照試驗，目的是比較faricimab和阿柏西普治療DME的安全性和有效性[39]。
AKB-9778是一種高效特異性VE-PTP抑制劑，Ⅱa期臨床試驗將144例DME患者隨機分為3組：AKB-9778皮下注射15 mg/（2次·d），雷珠單抗玻璃體腔注射（0.3 mg/月）和聯合治療，發現聯合治療組患者第12周的CRT降低比雷珠單抗組更顯著[40]。Ⅱb期研究未能達到主要終點，但該公司計劃推進局部用藥的臨床開發[41]。
2.3 整合素抑制劑
Risuteganib是一種整合素拮抗劑，可通過抑制αvβ3、αvβ5和α5β1整合素受體來下調氧化應激[42]。Ⅱb期臨床試驗（http://clinicaltrials.gov; NCT02348918）表明，隨訪至20周，序貫療法（基線時注射貝伐單抗后第1、4、8周給予risuteganib）顯示出比每月貝伐單抗或與貝伐單抗聯合療法更好的療效。Ⅲ期臨床試驗正在計劃中。
2.4 基因治療
基因治療可以提供長期持續表達抗VEGF作用的蛋白質，從而達到治療眼底新生血管性疾病的目的，這也是目前的研究熱點。遺傳信息的傳遞需要以病毒作為載體，腺病毒、腺相關病毒（AAV）是眼部疾病基因治療中常用的病毒載體，目前相關的臨床試驗主要在AMD中進行，攜帶的基因所表達的蛋白質包括色素上皮衍生因子、可溶性VEGF受體-1、抗人VEGF抗體片段、內皮抑素和血管抑素等[43-47]。前期的臨床試驗初步表明了基因治療的安全性和有效性，但仍存在許多挑戰。
2.5 其他靶點/方法聯合抗VEGF藥物治療
除VEGF外，還有許多因子與DME的發生發展密切相關，因此聯合治療是重要的干預手段。研究發現，單獨抗VEGF藥物治療可能導致結締組織生長因子（CTGF）水平上調，增加纖維化和牽拉性視網膜脫離的風險。因此有學者設計了雙靶點干預實驗，向糖尿病大鼠眼內注射雷珠單抗和非病毒表達載體攜帶的抗CTGF shRNA，結果顯示雷珠單抗顯著降低了VEGF基因表達，但升高了CTGF基因表達，而CTGF shRNA 顯著降低了CTGF和VEGF基因的mRNA水平，并且雙靶點干預模式更好地改善了視網膜微血管超微結構，為DR開辟了新的治療方式[48]。
除此之外，許多藥物及治療方式的相關研究，處于臨床前期或Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗階段，如其他靶點的抗炎藥物、生長因子抑制劑、中藥治療、干細胞療法和基因療法等，都為未來DME的治療提供了潛在的干預手段。
3 小結
以上研究都是精心設計、嚴格控制、大規模的臨床試驗，在這些試驗設計中，多數納入了基線視力較差，影響了生活質量的患者，Protocol V研究探討了視力尚佳患者的預后，為臨床上的治療選擇提供了參考。CRT作為重要的解剖學指標，具有一定的指導意義，但可能不是預測視力結果的最佳指標，光感受器層（外界膜和橢圓體帶）的完整性、視網膜下液等與視力的相關性可能更強。
部分臨床試驗最長隨訪至5年，追蹤記錄了DME患者的治療過程及長期預后，但最終完成隨訪的患者數量偏少，結論具有一定的局限性。各項臨床試驗的抗VEGF藥物初始階段注射次數及延緩治療標準不盡相同，一般來說，完成初期的連續注射后，當視力維持穩定及CRT恢復正常時可進入PRN的隨診階段，目前臨床診治中的延緩注射/再治療標準也尚無統一定論。
以上臨床試驗以充足的證據證明了抗VEGF藥物治療的優越性；局灶/格柵激光曾經是DME的一線治療手段，但目前主要用于不累及黃斑中心的DME或與抗VEGF藥物聯合治療；皮質類固醇藥物對于治療DME有一定的效果，但必須考慮眼內壓升高和促進白內障形成的副作用，主要用于輔助和補充治療。然而，抗VEGF藥物作為治療DME的一線方法，仍然存在諸多挑戰，如注射次數頻繁、治療負擔重，部分患者對于抗VEGF藥物治療不敏感等，并且反復注射是否會對視網膜產生損傷仍不明確。DME的病理生理學過程十分復雜，除VEGF外還有許多炎癥因子及生長因子參與，目前對于難治性DME的研究仍是難點和重點；因此，開發長效抗VEGF制劑、針對其他靶點的藥物和基因治療應該作為研究的新方向及未來的治療選擇。