引用本文： 張藝凡, 高瑜珠, 許瀚月, 張明. 急性與慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層血流密度及中大血管容積的量化分析. 中華眼底病雜志, 2021, 37(2): 122-126. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210119-00037 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）以黃斑區視網膜漿液性脫離為主要臨床特征[1]。其病理機制不明，目前主流的學說認為與脈絡膜血管高滲漏及視網膜色素上皮（RPE）屏障功能破壞有關[2]。Warrow等[3]2013年首次提出了肥厚性脈絡膜疾病譜的概念，CSC成為了該疾病譜的第一個成員，更加強調了研究脈絡膜循環對揭示CSC發病機制的重要性。CSC按病程分為急性CSC和慢性CSC[4-5]。慢性CSC因其長期漿液性視網膜脫離導致光感受器細胞及RPE損傷，視功能預后相對不良[6]。掃頻源光相干斷層掃描血管成像（SS-OCTA）具有波長更長、穿透性更強及脈絡膜成像更清晰等特點，并且可通過優化算法對視網膜及脈絡膜血管進行三維成像及量化分析[7-8]。為探究急性、慢性CSC患者脈絡膜血流變化的差異，我們采用SS-OCTA對比觀察了一組急性、慢性CSC患者脈絡膜毛細血管層血流密度及脈絡膜中大血管體積（CVV）的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面觀察性臨床研究。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批（批準號：2019審[484]）。所有患者均簽署書面知情同意書。
2019年5月至2020年10月于四川大學華西醫院眼科確診為CSC的64例患者64只眼（CSC組）納入本研究。其中，男性45例，女性19例；均為單眼患病。年齡27～66歲，平均年齡（44.64±7.49）歲。病程7 d～36個月，平均病程（6.60±6.39）個月。納入標準：（1）經熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）、光相干斷層掃描（OCT）檢查確診為CSC；（2）年齡＞18歲。排除標準：（1）視盤小凹、老年性黃斑變性、葡萄膜炎等其他眼底疾病以及既往眼外傷史；（2）全身疾病史；（3）眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或有青光眼病史；（4）既往激光光凝治療或眼部手術史；（5）屈光度≥±3.00 D；（6）固視不良或嚴重屈光間質混濁影響眼底成像者；（7）造影劑過敏或因其他原因無法完成檢查者。選取同期與CSC組患者年齡、性別匹配的健康志愿者64名64只眼作為對照組。其中，男性40名，女性20名。年齡24～60歲，平均年齡（44.63±7.85）歲。其最佳矯正視力（BCVA）≥1.0，屈光度≤±3.0 D。CSC組、對照組受檢者年齡（t=－0.041）、性別構成比（χ2=0.191）比較，差異無統計學意義（P=0.968、0.702）。
所有受檢者雙眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相、FFA聯合ICGA、SS-OCTA檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。參照文獻[4-5]的標準，將病程＜4個月且不伴RPE改變定義為急性CSC；病程≥4個月或病程＜4個月但伴有RPE改變定義為慢性CSC。64例患者64只眼中，急性CSC 34例34只眼（急性CSC組），其病程為7 d～3個月，平均病程（1.58±0.99）個月；慢性CSC 30例30只眼（慢性CSC組），其病程為4～24個月，平均病程（12.67±10.41）個月。急性CSC組、慢性CSC組患者年齡（t=－1.872，P=0.013）、性別構成比（χ2=8.788，P=0.005）比較，差異有統計學意義；平均logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（t=1.891，P=0.063）（表1）。
表1
急性SCS組、慢性CSC組患者年齡、性別及logMAR BCVA比較
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D行黃斑區SS-OCTA檢查。掃頻速率200 000 A掃描/s，掃描范圍12 mm×12 mm，掃描模式512×512。圖像信號強度＞7。軟件自動將黃斑中心凹12 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心直徑分別為1、1～3、3～6、6～12 mm的4個同心圓。應用設備自帶軟件（v1.28.6）記錄黃斑血管3×3、6×6、12×12完整和黃斑周血管1～3、3～6、6～12（上方、顳側、下方、鼻側）的脈絡膜毛細血管層血流密度（圖1A）以及黃斑血管3×3、6×6、12×12完整的CVV（圖1B）。CVV=單位測量面積×單位測量面積下A掃描的平均脈絡膜血管高度[9]。
圖1
慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼掃頻源光相干斷層掃描血管成像圖像。1A示脈絡膜毛細血管層血流密度測量示意圖；1B示脈絡膜中大血管容積測量示意圖
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料行正態分布檢驗后以均數±標準差（
±s）表示。組間年齡、脈絡膜毛細血管層血流密度、CVV比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組比較，CSC組患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層血流密度下降，其中黃斑血管3×3、6×6、12×12完整，黃斑周血管1～3完整及其4個象限，黃斑周血管3～6完整及其顳側、下方差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
CSC組、對照組受檢眼黃斑區不同區域脈絡膜毛細血管層血管密度比較（%，
）
與急性CSC組比較，慢性CSC組患眼脈絡膜毛細血管層血流密度下降，其中黃斑血管3×3、6×6完整，黃斑周血管1～3完整及其4個象限，黃斑周血管3～6上方，黃斑周血管6～12上方、顳側差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
急性CSC組、慢性CSC組患眼黃斑區不同區域脈絡膜毛細血管層血管密度比較（%，
）
與對照組比較，CSC組患眼黃斑所有區域CVV明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表4）。急性CSC組、慢性CSC組患眼間黃斑所有區域CVV比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表5）。
表4
CSC組、對照組受檢眼黃斑區不同區域CVV比較（mm3， 
±s）
表5
急性CSC組、慢性CSC組患眼黃斑區不同區域CVV比較（mm3，
±s）
3 討論
SS-OCTA是最新一代的OCT成像技術，為脈絡膜疾病的診斷提供了更加準確的數據支持。與頻域OCT相比，其采用的掃頻光源中心波長為1050 nm，長波長的光源對視網膜生物組織結構具有更深的穿透性，在視網膜深層的脈絡膜結構上具有更強的反射信號，在RPE上的散射、其下的信號衰減以及噪點更少，對脈絡膜的成像更清晰。此外，SS-OCTA掃頻速率最高可達到200 000 A掃描/s，其成像速度更快、質量更好、靈敏度更高，為血流分析提供的數據更精確。既往有多項研究已表明，SS-OCTA對脈絡膜測量的可重復性及準確性均優于SD-OCT[10-11]。
脈絡膜循環是外層視網膜營養代謝的主要來源，其血供豐富[12]。脈絡膜毛細血管層是一層呈小葉狀分布的網狀毛細血管，小分子營養物質及氧氣可直接擴散至RPE層及光感受器細胞層為其提供營養及清除代謝廢物。脈絡膜毛細血管層的小葉之間存在分水嶺區域，并且毛細血管管壁薄，缺乏結締組織及平滑肌細胞層的支撐，因此在缺血缺氧情況下較大血管易于受到損傷[13]。劉玨君等[14]發現，與健康對照者比較，CSC患者脈絡膜毛細血管層血流密度降低，脈絡膜厚度增加。Ma等[15]發現，經光動力療法治療后的慢性CSC患者的脈絡膜毛細血管缺血、萎縮可繼發于脈絡膜大血管層和中血管層的血管擴張。但上述研究均存在一定局限性，如其分析的源數據為平面圖像，并且處理數據的方法為二極化算法。本研究在應用SS-OCTA的基礎上，利用三維立體的測量參數CVV發現，與對照組受檢眼比較，CSC患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層血流密度下降，黃斑所有區域CVV明顯升高。這說明CSC患者較健康對照者脈絡膜中大血管擴張、脈絡膜毛細血管層萎縮。本研究結果進一步驗證了既往研究結論。同時，我們還發現，與急性CSC患眼比較，慢性CSC患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層血流密度降低，而CVV卻無明顯差異。這說明脈絡膜毛細血管層血流與脈絡膜中大血管相比或為更加敏感的影像學標志物。此外，慢性CSC患眼黃斑區長時間受到來自脈絡膜大血管層和中血管層垂直方向的擠壓力，可能已經對脈絡膜毛細血管層造成了不可逆的缺血性損傷。
本研究存在以下局限：（1）小樣本量橫斷面研究；（2）未能隨訪觀察急性、慢性CSC患者各測量值的變化；（3）未能應用多種SS-OCTA設備進行測量來驗證結果。因此，本研究結果仍需更大樣本量、更長隨訪時間的研究進一步驗證。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）以黃斑區視網膜漿液性脫離為主要臨床特征[1]。其病理機制不明，目前主流的學說認為與脈絡膜血管高滲漏及視網膜色素上皮（RPE）屏障功能破壞有關[2]。Warrow等[3]2013年首次提出了肥厚性脈絡膜疾病譜的概念，CSC成為了該疾病譜的第一個成員，更加強調了研究脈絡膜循環對揭示CSC發病機制的重要性。CSC按病程分為急性CSC和慢性CSC[4-5]。慢性CSC因其長期漿液性視網膜脫離導致光感受器細胞及RPE損傷，視功能預后相對不良[6]。掃頻源光相干斷層掃描血管成像（SS-OCTA）具有波長更長、穿透性更強及脈絡膜成像更清晰等特點，并且可通過優化算法對視網膜及脈絡膜血管進行三維成像及量化分析[7-8]。為探究急性、慢性CSC患者脈絡膜血流變化的差異，我們采用SS-OCTA對比觀察了一組急性、慢性CSC患者脈絡膜毛細血管層血流密度及脈絡膜中大血管體積（CVV）的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面觀察性臨床研究。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批（批準號：2019審[484]）。所有患者均簽署書面知情同意書。
2019年5月至2020年10月于四川大學華西醫院眼科確診為CSC的64例患者64只眼（CSC組）納入本研究。其中，男性45例，女性19例；均為單眼患病。年齡27～66歲，平均年齡（44.64±7.49）歲。病程7 d～36個月，平均病程（6.60±6.39）個月。納入標準：（1）經熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）、光相干斷層掃描（OCT）檢查確診為CSC；（2）年齡＞18歲。排除標準：（1）視盤小凹、老年性黃斑變性、葡萄膜炎等其他眼底疾病以及既往眼外傷史；（2）全身疾病史；（3）眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或有青光眼病史；（4）既往激光光凝治療或眼部手術史；（5）屈光度≥±3.00 D；（6）固視不良或嚴重屈光間質混濁影響眼底成像者；（7）造影劑過敏或因其他原因無法完成檢查者。選取同期與CSC組患者年齡、性別匹配的健康志愿者64名64只眼作為對照組。其中，男性40名，女性20名。年齡24～60歲，平均年齡（44.63±7.85）歲。其最佳矯正視力（BCVA）≥1.0，屈光度≤±3.0 D。CSC組、對照組受檢者年齡（t=－0.041）、性別構成比（χ2=0.191）比較，差異無統計學意義（P=0.968、0.702）。
所有受檢者雙眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相、FFA聯合ICGA、SS-OCTA檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。參照文獻[4-5]的標準，將病程＜4個月且不伴RPE改變定義為急性CSC；病程≥4個月或病程＜4個月但伴有RPE改變定義為慢性CSC。64例患者64只眼中，急性CSC 34例34只眼（急性CSC組），其病程為7 d～3個月，平均病程（1.58±0.99）個月；慢性CSC 30例30只眼（慢性CSC組），其病程為4～24個月，平均病程（12.67±10.41）個月。急性CSC組、慢性CSC組患者年齡（t=－1.872，P=0.013）、性別構成比（χ2=8.788，P=0.005）比較，差異有統計學意義；平均logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（t=1.891，P=0.063）（表1）。
表1
急性SCS組、慢性CSC組患者年齡、性別及logMAR BCVA比較
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D行黃斑區SS-OCTA檢查。掃頻速率200 000 A掃描/s，掃描范圍12 mm×12 mm，掃描模式512×512。圖像信號強度＞7。軟件自動將黃斑中心凹12 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心直徑分別為1、1～3、3～6、6～12 mm的4個同心圓。應用設備自帶軟件（v1.28.6）記錄黃斑血管3×3、6×6、12×12完整和黃斑周血管1～3、3～6、6～12（上方、顳側、下方、鼻側）的脈絡膜毛細血管層血流密度（圖1A）以及黃斑血管3×3、6×6、12×12完整的CVV（圖1B）。CVV=單位測量面積×單位測量面積下A掃描的平均脈絡膜血管高度[9]。
圖1
慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼掃頻源光相干斷層掃描血管成像圖像。1A示脈絡膜毛細血管層血流密度測量示意圖；1B示脈絡膜中大血管容積測量示意圖
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料行正態分布檢驗后以均數±標準差（±s）表示。組間年齡、脈絡膜毛細血管層血流密度、CVV比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組比較，CSC組患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層血流密度下降，其中黃斑血管3×3、6×6、12×12完整，黃斑周血管1～3完整及其4個象限，黃斑周血管3～6完整及其顳側、下方差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
CSC組、對照組受檢眼黃斑區不同區域脈絡膜毛細血管層血管密度比較（%，）
與急性CSC組比較，慢性CSC組患眼脈絡膜毛細血管層血流密度下降，其中黃斑血管3×3、6×6完整，黃斑周血管1～3完整及其4個象限，黃斑周血管3～6上方，黃斑周血管6～12上方、顳側差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
急性CSC組、慢性CSC組患眼黃斑區不同區域脈絡膜毛細血管層血管密度比較（%，）
與對照組比較，CSC組患眼黃斑所有區域CVV明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表4）。急性CSC組、慢性CSC組患眼間黃斑所有區域CVV比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表5）。
表4
CSC組、對照組受檢眼黃斑區不同區域CVV比較（mm3， ±s）
表5
急性CSC組、慢性CSC組患眼黃斑區不同區域CVV比較（mm3，±s）
3 討論
SS-OCTA是最新一代的OCT成像技術，為脈絡膜疾病的診斷提供了更加準確的數據支持。與頻域OCT相比，其采用的掃頻光源中心波長為1050 nm，長波長的光源對視網膜生物組織結構具有更深的穿透性，在視網膜深層的脈絡膜結構上具有更強的反射信號，在RPE上的散射、其下的信號衰減以及噪點更少，對脈絡膜的成像更清晰。此外，SS-OCTA掃頻速率最高可達到200 000 A掃描/s，其成像速度更快、質量更好、靈敏度更高，為血流分析提供的數據更精確。既往有多項研究已表明，SS-OCTA對脈絡膜測量的可重復性及準確性均優于SD-OCT[10-11]。
脈絡膜循環是外層視網膜營養代謝的主要來源，其血供豐富[12]。脈絡膜毛細血管層是一層呈小葉狀分布的網狀毛細血管，小分子營養物質及氧氣可直接擴散至RPE層及光感受器細胞層為其提供營養及清除代謝廢物。脈絡膜毛細血管層的小葉之間存在分水嶺區域，并且毛細血管管壁薄，缺乏結締組織及平滑肌細胞層的支撐，因此在缺血缺氧情況下較大血管易于受到損傷[13]。劉玨君等[14]發現，與健康對照者比較，CSC患者脈絡膜毛細血管層血流密度降低，脈絡膜厚度增加。Ma等[15]發現，經光動力療法治療后的慢性CSC患者的脈絡膜毛細血管缺血、萎縮可繼發于脈絡膜大血管層和中血管層的血管擴張。但上述研究均存在一定局限性，如其分析的源數據為平面圖像，并且處理數據的方法為二極化算法。本研究在應用SS-OCTA的基礎上，利用三維立體的測量參數CVV發現，與對照組受檢眼比較，CSC患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層血流密度下降，黃斑所有區域CVV明顯升高。這說明CSC患者較健康對照者脈絡膜中大血管擴張、脈絡膜毛細血管層萎縮。本研究結果進一步驗證了既往研究結論。同時，我們還發現，與急性CSC患眼比較，慢性CSC患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層血流密度降低，而CVV卻無明顯差異。這說明脈絡膜毛細血管層血流與脈絡膜中大血管相比或為更加敏感的影像學標志物。此外，慢性CSC患眼黃斑區長時間受到來自脈絡膜大血管層和中血管層垂直方向的擠壓力，可能已經對脈絡膜毛細血管層造成了不可逆的缺血性損傷。
本研究存在以下局限：（1）小樣本量橫斷面研究；（2）未能隨訪觀察急性、慢性CSC患者各測量值的變化；（3）未能應用多種SS-OCTA設備進行測量來驗證結果。因此，本研究結果仍需更大樣本量、更長隨訪時間的研究進一步驗證。
