引用本文： 李思園, 趙芃芃, 秦梅. 特發性黃斑裂孔患眼黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積和橢圓體帶缺損直徑與視力恢復的相關性分析. 中華眼底病雜志, 2021, 37(2): 127-132. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200820-00397 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）的發病假說中，最常見的是玻璃體后脫離的牽拉力導致裂孔形成[1]。目前已有研究證實，IMH患者脈絡膜厚度明顯降低，但其是否為裂孔的致病因素仍有爭議[2]。這表明在玻璃體牽引力之外還存在著其他因素參與裂孔的形成。隨著玻璃體視網膜手術技術的進步，其極大地提高了裂孔的解剖閉合率；然而仍有部分患者經手術治療后雖然裂孔成功閉合，但其視力恢復并不理想。有研究表明，外界膜、橢圓體帶和嵌合體帶完整性的修復對于裂孔已閉合的IMH患者最終視力的提高至關重要[3]。也有研究表明，脈絡膜的血液循環改變也可能與視網膜缺損和裂孔進展有關[4]。為探討脈絡膜血液循環變化和黃斑區解剖結構對IMH患者視力預后的影響，我們采用光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）對一組IMH患者手術前后的黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積（CBFA）和橢圓體帶缺損直徑（DEZA）變化進行了觀察，初步分析了兩者與視力恢復的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性研究。本研究經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會審批（批準號：2019KY052號），遵循《赫爾辛基宣言》原則。所有患者均簽署書面知情同意書。
2019年5月至2020年1月在蚌埠醫學院第一附屬醫院眼科確診為IMH并接受玻璃體視網膜手術治療的23例患者23只眼（IMH患眼組）及其健康對側眼23只（對側眼組）納入本研究。納入標準：（1）在我院眼科就診后，經OCT檢查確診為Ⅱ～Ⅳ期[1, 5]的單眼IMH患者；（2）無全身其他器官疾病適宜手術者；（3）手術后隨訪時間≥6個月。排除標準：（1）眼部腫瘤或外傷史；（2）近視屈光度＞6.00 D或眼軸長度大于26 mm；（3）黃斑裂孔合并視網膜脫離；（4）既往玻璃體視網膜手術史；（5）青光眼、葡萄膜炎或其他玻璃體視網膜疾病；（6）OCTA圖像信號強度＜5；（7）隨訪依從性差。選取同期在我院體檢的年齡、性別以及屈光度與IMH患者相匹配的無眼部疾病者30名30只眼作為正常對照組。
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼壓、眼軸、驗光及OCTA檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，統計分析時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。OCTA檢查采用Avanti RTVue-XR（美國Optovue公司）進行，采用Angio Retina 3 mm×3 mm模式測量CBFA。聚焦于視網膜色素上皮層下的脈絡膜毛細血管層，計算以中心凹為中心、半徑1 mm的圓形區域的血流面積；對黃斑區脈絡膜毛細血管層血流進行定量，選定的測量區域面積為3.14 mm2。應用OCTA內置的卡尺功能在Cross Line模式下對裂孔的基底徑（裂孔基底部視網膜神經上皮層間的距離）、最小徑（缺損的神經上皮層間最短的距離）、DEZA（水平方向上橢圓體帶缺失區直徑）進行水平測量。為避免誤差，所有測量均由同一位有經驗的技術人員完成，讀數3次，取平均值為最后數值（圖1）。
圖1
受檢眼黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積（CBFA）、橢圓體帶缺損直徑（DEZA）以及裂孔基底徑、最小徑測量示意圖。1A示CBFA測量示意圖；1B示DEZA和裂孔基底徑、最小徑測量示意圖
所有IMH患眼均由同一名經驗豐富的高年資醫師完成玻璃體視網膜手術。采用玻璃體切割超聲乳化一體機（德國歌德公司），23G手術切口下常規行三通道玻璃體切除、內界膜剝除（范圍以黃斑為中心直徑約2個視盤直徑）聯合氣體填充，白內障程度影響黃斑區內界膜剝除者同時行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。手術后囑患者保持俯臥位1周。手術后隨訪時間6～14個月，平均隨訪時間8.3個月。手術后1、3、6個月定期復查，采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查，對比分析3組受檢眼CBFA及logMAR BCVA的差異以及IMH患眼組組內CBFA、DEZA和logMAR BCVA的變化。手術后6個月，觀察IMH患眼裂孔閉合形態。以接近正常黃斑中心凹輪廓，OCTA下視網膜各層分層較明確為U形閉合；中心凹結構陡峭，OCTA下中心凹瘢痕化視網膜結構缺失為V形閉合。
采用SPSS23.0軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差（
）表示。IMH患者與正常對照組受檢者性別構成比比較行χ2檢驗，年齡比較行獨立樣本t檢驗。IMH患眼組、對側眼組、正常對照組之間眼壓、眼軸、屈光度以及CBFA手術前后各相同時間點比較采用單因素方差分析，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗。IMH患眼組組內手術前后各時間點CBFA、DEZA及logMAR BCVA比較行單因素方差分析，事后兩兩比較采用多重最小顯著差法t檢驗。各觀察指標之間的相關性采用Pearson相關性分析。影響視力預后因素的各因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
23例IMH患者中，男性6例，女性17例；平均年齡（63.83±7.68）歲；正常對照組30名受檢者中，男性12例，女性18例；平均年齡（63.96±7.75）歲。兩者性別（χ2=1.53，P=0.22）和年齡（t=0.29，P=0.77）比較，差異均無統計學意義。IMH患眼組、對側眼組、正常對照組受檢眼眼軸、眼壓及屈光度比較，差異均無統計學意義（F=0.46、0.19、0.64，P=0.63、0.86、0.53）（表1）。IMH患眼組中，手術前為人工晶狀體眼9只眼，玻璃體視網膜手術中聯合白內障手術6只眼。3種不同晶狀體狀態的IMH患眼手術前logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（F=1.93，P=0.17）。
表1
特發性黃斑裂孔（IMH）患眼組、對側眼組及正常對照組受檢眼眼軸、眼壓和屈光度比較（
）
手術前及手術后1、3、6個月，IMH患眼組CBFA分別為（1.49±0.30）、（1.70±0.21）、（1.84±0.11）、（1.92±0.17）mm2。IMH患眼組手術后各時間點CBFA均較手術前明顯增大，差異均有統計學意義（F=17.95，P＜0.01）。手術前，IMH患眼組、對側眼組、正常對照組受檢眼CBFA比較，差異有統計學意義（F=14.13，P＜0.01）。手術后1、3個月IMH患眼組CBFA小于對側眼組及正常對照組，差異有統計學意義（F=38.46、30.55，P＜0.01）。手術后6個月，IMH患眼組CBFA與對側眼組比較，差異無統計學意義（t=4.32，P=0.37）；但其仍小于正常對照組，差異有統計學意義（t=4.07，P＜0.01）（表2）。
表2
特發性黃斑裂孔（IMH）患眼組、對側眼組及正常對照組受檢眼手術前后黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積比較（mm2，
）
IMH患眼組手術后各時間點DEZA均較手術前明顯縮小，差異有統計學意義（F=7.51，P＜0.01）；BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義（F=10.78，P＜0.01）（表3）。
表3
特發性黃斑裂孔患眼組手術前后橢圓體帶缺損直徑（DEZA）及最小分辨角對數最佳矯正視力（logMAR BCVA）比較（
）
Pearson相關性分析結果顯示，手術前及手術后6個月的logMAR BCVA與DEZA呈正相關（r=0.69、0.75，P＜0.01）；手術前及手術后6個月的CBFA與DEZA呈負相關（r=－0.49、－0.89，P＜0.05）。手術前及手術后6個月的CBFA與手術前裂孔基底徑呈負相關（r=－0.58、－0.75，P＜0.01）。手術后6個月logMAR BCVA與手術前裂孔的基底徑（r=0.64）和最小徑（r=0.44）、手術前logMAR BCVA（r=0.74）、手術前DEZA（r=0.67）呈正相關（P＜0.05），與手術前CBFA（r=－0.53）呈負相關（P＜0.01）。
多元線性回歸分析結果顯示，手術后logMAR BCVA與手術前DEZA呈正相關（t=2.32，P=0.02）；手術后logMAR BCVA與手術前logMAR BCVA、裂孔基底徑和最小徑、手術前CBFA無相關性（P＞0.05）（表4）。
表4
手術后最小分辨角對數最佳矯正視力（logMAR BCVA）與基線各因素多元線性回歸分析結果
手術后6個月，IMH患眼組23只眼中，外界膜和橢圓體帶連接完整8只眼；外界膜完整，但存在橢圓體帶斷裂6只眼（圖2）；外界膜和橢圓體帶斷裂9只眼。23只眼裂孔均閉合；其中，U形閉合（圖3A）13只眼（57%），V形閉合（圖3B）10只眼（43%），其手術后6個月logMAR BCVA為0.69±0.15。U形閉合和V形閉合患眼手術前logMAR BCVA、手術前CBFA、手術前DEZA比較，差異無統計學意義（t=2.54、2.03、1.86，P=0.05、0.06、0.08）；手術后6個月logMAR BCVA、CBFA和DEZA比較，差異有統計學意義（t=5.75、3.79、4.31，P＜0.01）（表5）。
圖2
特發性黃斑裂孔患眼手術前及手術后光相干斷層掃描像。2A示手術前，可見全層黃斑裂孔，外層視網膜斷裂；2B示手術后1個月，裂孔閉合，外界膜和橢圓體帶均存在斷裂；2C示手術后3個月，外界膜完成重建，橢圓體帶斷裂；2D示手術后6個月，橢圓體帶仍存在斷裂，但較前縮小
圖3
特發性黃斑裂孔患眼手術后U型閉合、V型閉合光相干斷層掃描像。3A示U形閉合，接近正常黃斑中心凹輪廓，視網膜各層分層較明確；3B示V形閉合，中心凹結構陡峭，中心凹瘢痕化視網膜結構缺失
表5
不同裂孔閉合形態的特發性黃斑裂孔患眼手術前后最小分辨角對數最佳矯正視力（logMAR BCVA）、黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積（CBFA）及橢圓體帶缺損直徑（DEZA）比較（
）
3 討論
本研究對比觀察了手術前后IMH患者患眼、對側健康眼以及年齡、性別及屈光度與之匹配的正常健康者黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管層的血流情況。結果顯示，IMH患眼脈絡膜血流低于其對側健康眼及正常對照組受檢眼，而對側健康眼與正常對照組受檢眼之間的脈絡膜血流也存在差異。這與既往研究結果認為的IMH患眼的對側健康眼脈絡膜血流無明顯減少不同[6-7]。其提示脈絡膜血流可能參與了IMH發病，而患者的對側健康眼更容易發生黃斑裂孔。既往研究報道，IMH患者雙眼的脈絡膜厚度均低于健康對照者[8-10]，推測脈絡膜厚度改變早于裂孔形成，這也可能是IMH的發病因素。脈絡膜血流減少和厚度變薄會導致黃斑區灌注不足，更容易受到損傷[11]。盡管尚不清楚脈絡膜毛細血管層的血流因素是否參與了IMH發病，但目前的研究結果表明IMH患者雙眼可能具有不同的脈絡膜形態及血流特征。
本研究結果顯示，IMH患眼經玻璃體切割聯合內界膜剝除手術后裂孔成功閉合，手術后6個月時其CBFA水平與對側健康眼無明顯差異，但仍小于正常對照組。脈絡膜血流豐富，血液循環易受到年齡、全身性疾病及眼部病變的影響[12-13]。IMH患者脈絡膜毛細血管層血流損害或恢復的機制尚不清楚，可能的解釋是CBFA的恢復與視網膜結構的恢復有關。Teng等[3]利用OCTA觀察IMH患者玻璃體切割手術前后的黃斑區脈絡膜血流面積及密度的變化，認為手術前脈絡膜血流可逆性地減少是由于局部視網膜組織缺損導致的，隨著手術后視網膜結構的恢復，其血流又較前增加。本研究結果顯示，手術前CBFA與手術前裂孔基底徑和DEZA呈負相關，說明裂孔越大血流面積越小；手術后CBFA仍與手術前裂孔的基底徑和DEZA相關，這可能表明手術后脈絡膜毛細血管層血流的恢復受到手術前視網膜缺損程度的限制。由此我們推測，脈絡膜血流可以認為是參與IMH發展的一個因素。
內層視網膜的恢復決定了裂孔的解剖閉合，而外層視網膜的完整性尤其是光感受器的重建對手術后裂孔閉合的IMH患者視力的恢復至關重要[14-17]。然而也有研究認為光感受器的破壞程度與手術后視力無關[18]。這可能是由于OCT只能觀察黃斑區光感受器細胞層連接的完整性或厚度的變化，但不能完全反映光感受器細胞的再生或重新排列，而這對視力恢復的預測可能尤為重要。有研究利用OCTA觀察IMH患者手術前后的黃斑區視網膜血流變化，發現視網膜血流循環可能與視覺預后無關[19]。本研究也證實了手術前較差的視力與較大的橢圓體帶缺損相關，手術后視力較好的患眼橢圓體帶缺損明顯縮小或已完成重建，這提示手術后橢圓體帶恢復的狀態與預后視力相關。
最近有研究表明，外界膜的完整性是視網膜光感受器細胞層的另一個重要特征，也是IMH修復成功后視力恢復的重要預測因素[4]。只有外界膜完整者才有可能在手術后早期同時或隨后恢復正常的橢圓體帶。本研究也證實了既往使用頻域OCT研究所猜想的裂孔閉合過程中其中心凹微結構重建的過程[4]。因此，即使在手術后早期成功閉合了裂孔，光感受器也需要時間才能完全恢復，需要長時間隨訪觀察。
本研究結果顯示，手術前患眼的CBFA越小，其DEZA越大，BCVA越差；手術后6個月時CBFA恢復較好的患眼，DEZA明顯縮小，BCVA恢復好。脈絡膜毛細血管層負責向黃斑區及外層視網膜提供氧氣和營養，當脈絡膜血液循環減少時，會減少對黃斑區的血液供應，從而加重光感受器的損傷[20]。我們不確定脈絡膜毛細血管層血流的改變是導致外層視網膜破裂的原因還是結果，但這提示IMH患者外層視網膜的完整性可能與脈絡膜毛細血管層血流密切相關。
本研究結果顯示，手術后6個月時U型閉合患眼較V型閉合患眼手術后視力恢復好，這與Imai等[21]研究結果一致。我們進一步分析發現，U型閉合和V型閉合患眼手術前logMAR BCVA、CBFA、DEZA無差異，而手術后6個月logMAR BCVA、CBFA和DEZA差異顯著。這進一步證實了手術后CBFA以及橢圓體帶的恢復是影響最終視力預后的重要因素。
本研究結果表明，IMH患者患眼及對側健康眼脈絡膜血流減少，這一定程度上支撐了脈絡膜血流可能是參與IMH發展的重要因素之一的推測。除此之外，患眼手術后視力的提高與橢圓體帶的恢復有關。并且，本研究發現脈絡膜血流的恢復可以促進橢圓體帶的重建，對手術后視力的恢復有重要作用。這提示脈絡膜血液循環變化可以作為評價IMH進展和預后的一個因素。
本研究存在一定的局限性：（1）由于每組樣本量有限，隨訪時間短，無法研究橢圓體帶形態學的恢復對視力預后的影響。并且，除了BCVA外，本研究未能評估微視野或視網膜電圖等功能性指標。（2）所有患眼的裂孔直徑和DEZA均是手工測量，很難保證所有數據的精確性。（3）未能對IMH患者進行分期觀察研究，這對于Ⅱ期裂孔或者較大的裂孔可能會有偏差，因此該觀察結果可能不適用于所有黃斑裂孔，需要進一步研究。
特發性黃斑裂孔（IMH）的發病假說中，最常見的是玻璃體后脫離的牽拉力導致裂孔形成[1]。目前已有研究證實，IMH患者脈絡膜厚度明顯降低，但其是否為裂孔的致病因素仍有爭議[2]。這表明在玻璃體牽引力之外還存在著其他因素參與裂孔的形成。隨著玻璃體視網膜手術技術的進步，其極大地提高了裂孔的解剖閉合率；然而仍有部分患者經手術治療后雖然裂孔成功閉合，但其視力恢復并不理想。有研究表明，外界膜、橢圓體帶和嵌合體帶完整性的修復對于裂孔已閉合的IMH患者最終視力的提高至關重要[3]。也有研究表明，脈絡膜的血液循環改變也可能與視網膜缺損和裂孔進展有關[4]。為探討脈絡膜血液循環變化和黃斑區解剖結構對IMH患者視力預后的影響，我們采用光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）對一組IMH患者手術前后的黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積（CBFA）和橢圓體帶缺損直徑（DEZA）變化進行了觀察，初步分析了兩者與視力恢復的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性研究。本研究經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會審批（批準號：2019KY052號），遵循《赫爾辛基宣言》原則。所有患者均簽署書面知情同意書。
2019年5月至2020年1月在蚌埠醫學院第一附屬醫院眼科確診為IMH并接受玻璃體視網膜手術治療的23例患者23只眼（IMH患眼組）及其健康對側眼23只（對側眼組）納入本研究。納入標準：（1）在我院眼科就診后，經OCT檢查確診為Ⅱ～Ⅳ期[1, 5]的單眼IMH患者；（2）無全身其他器官疾病適宜手術者；（3）手術后隨訪時間≥6個月。排除標準：（1）眼部腫瘤或外傷史；（2）近視屈光度＞6.00 D或眼軸長度大于26 mm；（3）黃斑裂孔合并視網膜脫離；（4）既往玻璃體視網膜手術史；（5）青光眼、葡萄膜炎或其他玻璃體視網膜疾病；（6）OCTA圖像信號強度＜5；（7）隨訪依從性差。選取同期在我院體檢的年齡、性別以及屈光度與IMH患者相匹配的無眼部疾病者30名30只眼作為正常對照組。
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼壓、眼軸、驗光及OCTA檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，統計分析時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。OCTA檢查采用Avanti RTVue-XR（美國Optovue公司）進行，采用Angio Retina 3 mm×3 mm模式測量CBFA。聚焦于視網膜色素上皮層下的脈絡膜毛細血管層，計算以中心凹為中心、半徑1 mm的圓形區域的血流面積；對黃斑區脈絡膜毛細血管層血流進行定量，選定的測量區域面積為3.14 mm2。應用OCTA內置的卡尺功能在Cross Line模式下對裂孔的基底徑（裂孔基底部視網膜神經上皮層間的距離）、最小徑（缺損的神經上皮層間最短的距離）、DEZA（水平方向上橢圓體帶缺失區直徑）進行水平測量。為避免誤差，所有測量均由同一位有經驗的技術人員完成，讀數3次，取平均值為最后數值（圖1）。
圖1
受檢眼黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積（CBFA）、橢圓體帶缺損直徑（DEZA）以及裂孔基底徑、最小徑測量示意圖。1A示CBFA測量示意圖；1B示DEZA和裂孔基底徑、最小徑測量示意圖
所有IMH患眼均由同一名經驗豐富的高年資醫師完成玻璃體視網膜手術。采用玻璃體切割超聲乳化一體機（德國歌德公司），23G手術切口下常規行三通道玻璃體切除、內界膜剝除（范圍以黃斑為中心直徑約2個視盤直徑）聯合氣體填充，白內障程度影響黃斑區內界膜剝除者同時行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。手術后囑患者保持俯臥位1周。手術后隨訪時間6～14個月，平均隨訪時間8.3個月。手術后1、3、6個月定期復查，采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查，對比分析3組受檢眼CBFA及logMAR BCVA的差異以及IMH患眼組組內CBFA、DEZA和logMAR BCVA的變化。手術后6個月，觀察IMH患眼裂孔閉合形態。以接近正常黃斑中心凹輪廓，OCTA下視網膜各層分層較明確為U形閉合；中心凹結構陡峭，OCTA下中心凹瘢痕化視網膜結構缺失為V形閉合。
采用SPSS23.0軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差（）表示。IMH患者與正常對照組受檢者性別構成比比較行χ2檢驗，年齡比較行獨立樣本t檢驗。IMH患眼組、對側眼組、正常對照組之間眼壓、眼軸、屈光度以及CBFA手術前后各相同時間點比較采用單因素方差分析，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗。IMH患眼組組內手術前后各時間點CBFA、DEZA及logMAR BCVA比較行單因素方差分析，事后兩兩比較采用多重最小顯著差法t檢驗。各觀察指標之間的相關性采用Pearson相關性分析。影響視力預后因素的各因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
23例IMH患者中，男性6例，女性17例；平均年齡（63.83±7.68）歲；正常對照組30名受檢者中，男性12例，女性18例；平均年齡（63.96±7.75）歲。兩者性別（χ2=1.53，P=0.22）和年齡（t=0.29，P=0.77）比較，差異均無統計學意義。IMH患眼組、對側眼組、正常對照組受檢眼眼軸、眼壓及屈光度比較，差異均無統計學意義（F=0.46、0.19、0.64，P=0.63、0.86、0.53）（表1）。IMH患眼組中，手術前為人工晶狀體眼9只眼，玻璃體視網膜手術中聯合白內障手術6只眼。3種不同晶狀體狀態的IMH患眼手術前logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（F=1.93，P=0.17）。
表1
特發性黃斑裂孔（IMH）患眼組、對側眼組及正常對照組受檢眼眼軸、眼壓和屈光度比較（）
手術前及手術后1、3、6個月，IMH患眼組CBFA分別為（1.49±0.30）、（1.70±0.21）、（1.84±0.11）、（1.92±0.17）mm2。IMH患眼組手術后各時間點CBFA均較手術前明顯增大，差異均有統計學意義（F=17.95，P＜0.01）。手術前，IMH患眼組、對側眼組、正常對照組受檢眼CBFA比較，差異有統計學意義（F=14.13，P＜0.01）。手術后1、3個月IMH患眼組CBFA小于對側眼組及正常對照組，差異有統計學意義（F=38.46、30.55，P＜0.01）。手術后6個月，IMH患眼組CBFA與對側眼組比較，差異無統計學意義（t=4.32，P=0.37）；但其仍小于正常對照組，差異有統計學意義（t=4.07，P＜0.01）（表2）。
表2
特發性黃斑裂孔（IMH）患眼組、對側眼組及正常對照組受檢眼手術前后黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積比較（mm2，）
IMH患眼組手術后各時間點DEZA均較手術前明顯縮小，差異有統計學意義（F=7.51，P＜0.01）；BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義（F=10.78，P＜0.01）（表3）。
表3
特發性黃斑裂孔患眼組手術前后橢圓體帶缺損直徑（DEZA）及最小分辨角對數最佳矯正視力（logMAR BCVA）比較（）
Pearson相關性分析結果顯示，手術前及手術后6個月的logMAR BCVA與DEZA呈正相關（r=0.69、0.75，P＜0.01）；手術前及手術后6個月的CBFA與DEZA呈負相關（r=－0.49、－0.89，P＜0.05）。手術前及手術后6個月的CBFA與手術前裂孔基底徑呈負相關（r=－0.58、－0.75，P＜0.01）。手術后6個月logMAR BCVA與手術前裂孔的基底徑（r=0.64）和最小徑（r=0.44）、手術前logMAR BCVA（r=0.74）、手術前DEZA（r=0.67）呈正相關（P＜0.05），與手術前CBFA（r=－0.53）呈負相關（P＜0.01）。
多元線性回歸分析結果顯示，手術后logMAR BCVA與手術前DEZA呈正相關（t=2.32，P=0.02）；手術后logMAR BCVA與手術前logMAR BCVA、裂孔基底徑和最小徑、手術前CBFA無相關性（P＞0.05）（表4）。
表4
手術后最小分辨角對數最佳矯正視力（logMAR BCVA）與基線各因素多元線性回歸分析結果
手術后6個月，IMH患眼組23只眼中，外界膜和橢圓體帶連接完整8只眼；外界膜完整，但存在橢圓體帶斷裂6只眼（圖2）；外界膜和橢圓體帶斷裂9只眼。23只眼裂孔均閉合；其中，U形閉合（圖3A）13只眼（57%），V形閉合（圖3B）10只眼（43%），其手術后6個月logMAR BCVA為0.69±0.15。U形閉合和V形閉合患眼手術前logMAR BCVA、手術前CBFA、手術前DEZA比較，差異無統計學意義（t=2.54、2.03、1.86，P=0.05、0.06、0.08）；手術后6個月logMAR BCVA、CBFA和DEZA比較，差異有統計學意義（t=5.75、3.79、4.31，P＜0.01）（表5）。
圖2
特發性黃斑裂孔患眼手術前及手術后光相干斷層掃描像。2A示手術前，可見全層黃斑裂孔，外層視網膜斷裂；2B示手術后1個月，裂孔閉合，外界膜和橢圓體帶均存在斷裂；2C示手術后3個月，外界膜完成重建，橢圓體帶斷裂；2D示手術后6個月，橢圓體帶仍存在斷裂，但較前縮小
圖3
特發性黃斑裂孔患眼手術后U型閉合、V型閉合光相干斷層掃描像。3A示U形閉合，接近正常黃斑中心凹輪廓，視網膜各層分層較明確；3B示V形閉合，中心凹結構陡峭，中心凹瘢痕化視網膜結構缺失
表5
不同裂孔閉合形態的特發性黃斑裂孔患眼手術前后最小分辨角對數最佳矯正視力（logMAR BCVA）、黃斑中心凹脈絡膜毛細血管層血流面積（CBFA）及橢圓體帶缺損直徑（DEZA）比較（）
3 討論
本研究對比觀察了手術前后IMH患者患眼、對側健康眼以及年齡、性別及屈光度與之匹配的正常健康者黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管層的血流情況。結果顯示，IMH患眼脈絡膜血流低于其對側健康眼及正常對照組受檢眼，而對側健康眼與正常對照組受檢眼之間的脈絡膜血流也存在差異。這與既往研究結果認為的IMH患眼的對側健康眼脈絡膜血流無明顯減少不同[6-7]。其提示脈絡膜血流可能參與了IMH發病，而患者的對側健康眼更容易發生黃斑裂孔。既往研究報道，IMH患者雙眼的脈絡膜厚度均低于健康對照者[8-10]，推測脈絡膜厚度改變早于裂孔形成，這也可能是IMH的發病因素。脈絡膜血流減少和厚度變薄會導致黃斑區灌注不足，更容易受到損傷[11]。盡管尚不清楚脈絡膜毛細血管層的血流因素是否參與了IMH發病，但目前的研究結果表明IMH患者雙眼可能具有不同的脈絡膜形態及血流特征。
本研究結果顯示，IMH患眼經玻璃體切割聯合內界膜剝除手術后裂孔成功閉合，手術后6個月時其CBFA水平與對側健康眼無明顯差異，但仍小于正常對照組。脈絡膜血流豐富，血液循環易受到年齡、全身性疾病及眼部病變的影響[12-13]。IMH患者脈絡膜毛細血管層血流損害或恢復的機制尚不清楚，可能的解釋是CBFA的恢復與視網膜結構的恢復有關。Teng等[3]利用OCTA觀察IMH患者玻璃體切割手術前后的黃斑區脈絡膜血流面積及密度的變化，認為手術前脈絡膜血流可逆性地減少是由于局部視網膜組織缺損導致的，隨著手術后視網膜結構的恢復，其血流又較前增加。本研究結果顯示，手術前CBFA與手術前裂孔基底徑和DEZA呈負相關，說明裂孔越大血流面積越小；手術后CBFA仍與手術前裂孔的基底徑和DEZA相關，這可能表明手術后脈絡膜毛細血管層血流的恢復受到手術前視網膜缺損程度的限制。由此我們推測，脈絡膜血流可以認為是參與IMH發展的一個因素。
內層視網膜的恢復決定了裂孔的解剖閉合，而外層視網膜的完整性尤其是光感受器的重建對手術后裂孔閉合的IMH患者視力的恢復至關重要[14-17]。然而也有研究認為光感受器的破壞程度與手術后視力無關[18]。這可能是由于OCT只能觀察黃斑區光感受器細胞層連接的完整性或厚度的變化，但不能完全反映光感受器細胞的再生或重新排列，而這對視力恢復的預測可能尤為重要。有研究利用OCTA觀察IMH患者手術前后的黃斑區視網膜血流變化，發現視網膜血流循環可能與視覺預后無關[19]。本研究也證實了手術前較差的視力與較大的橢圓體帶缺損相關，手術后視力較好的患眼橢圓體帶缺損明顯縮小或已完成重建，這提示手術后橢圓體帶恢復的狀態與預后視力相關。
最近有研究表明，外界膜的完整性是視網膜光感受器細胞層的另一個重要特征，也是IMH修復成功后視力恢復的重要預測因素[4]。只有外界膜完整者才有可能在手術后早期同時或隨后恢復正常的橢圓體帶。本研究也證實了既往使用頻域OCT研究所猜想的裂孔閉合過程中其中心凹微結構重建的過程[4]。因此，即使在手術后早期成功閉合了裂孔，光感受器也需要時間才能完全恢復，需要長時間隨訪觀察。
本研究結果顯示，手術前患眼的CBFA越小，其DEZA越大，BCVA越差；手術后6個月時CBFA恢復較好的患眼，DEZA明顯縮小，BCVA恢復好。脈絡膜毛細血管層負責向黃斑區及外層視網膜提供氧氣和營養，當脈絡膜血液循環減少時，會減少對黃斑區的血液供應，從而加重光感受器的損傷[20]。我們不確定脈絡膜毛細血管層血流的改變是導致外層視網膜破裂的原因還是結果，但這提示IMH患者外層視網膜的完整性可能與脈絡膜毛細血管層血流密切相關。
本研究結果顯示，手術后6個月時U型閉合患眼較V型閉合患眼手術后視力恢復好，這與Imai等[21]研究結果一致。我們進一步分析發現，U型閉合和V型閉合患眼手術前logMAR BCVA、CBFA、DEZA無差異，而手術后6個月logMAR BCVA、CBFA和DEZA差異顯著。這進一步證實了手術后CBFA以及橢圓體帶的恢復是影響最終視力預后的重要因素。
本研究結果表明，IMH患者患眼及對側健康眼脈絡膜血流減少，這一定程度上支撐了脈絡膜血流可能是參與IMH發展的重要因素之一的推測。除此之外，患眼手術后視力的提高與橢圓體帶的恢復有關。并且，本研究發現脈絡膜血流的恢復可以促進橢圓體帶的重建，對手術后視力的恢復有重要作用。這提示脈絡膜血液循環變化可以作為評價IMH進展和預后的一個因素。
本研究存在一定的局限性：（1）由于每組樣本量有限，隨訪時間短，無法研究橢圓體帶形態學的恢復對視力預后的影響。并且，除了BCVA外，本研究未能評估微視野或視網膜電圖等功能性指標。（2）所有患眼的裂孔直徑和DEZA均是手工測量，很難保證所有數據的精確性。（3）未能對IMH患者進行分期觀察研究，這對于Ⅱ期裂孔或者較大的裂孔可能會有偏差，因此該觀察結果可能不適用于所有黃斑裂孔，需要進一步研究。
