引用本文： 鄧玉夢, 黃珍, 葉婭, 閆明, 宋艷萍. 強反射點與視網膜分支靜脈阻塞和中央靜脈阻塞患者血脂水平和炎癥指標的相關性. 中華眼底病雜志, 2021, 37(2): 115-121. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201102-00526 復制
視網膜靜脈阻塞（RVO）根據阻塞位置分為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）和視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）。雖然兩種類型RVO有部分共同危險因素和臨床表現[1-2]，但在病理生理上存在差異[3-4]。光相干斷層掃描（OCT）因其非侵入性成像方法，已廣泛用于RVO的診斷和隨訪[5]。黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）、強反射點（HRD）數量等為OCT的常用觀察指標[6]。HRD最早于糖尿病黃斑水腫（DME）研究中發現，OCT上表現為邊界清晰的點狀病變，直徑＜40 μm，反射率≥視網膜色素上皮（RPE）細胞，可分布于視網膜各層，也可出現在其他視網膜病變中[7-9]。目前多數學者認為HRD的來源為炎癥激活的小膠質細胞，與OCT上光感受器完整性以及視力預后具有相關性[10-11]。RVO與DME的發病因素中都存在炎癥機制。HRD既然作為DME的局部炎癥性指標，是否與外周血的白細胞等全身炎癥性指標或超敏C反應蛋白（CRP）等生化指標有關尚不清楚。我們對一組BRVO、CRVO患者進行了OCT檢查，觀察并分析HRD計數與患者血脂水平和炎癥指標的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均簽署書面知情同意書。
2016年12月至2020年6月于解放軍中部戰區總醫院眼科確診為RVO的118例患者118只眼納入本研究。其中，男性56例，女性62例；均為單眼患病。年齡17～85歲，平均年齡（57.3±13.0）歲。BRVO、CRVO分別為67、51例，并據此分為CRVO組、BRVO組。納入標準：（1）熒光素眼底血管造影（FFA）、OCT檢查確診為RVO；（2）病程≤6個月；（3）既往未治療；（4）CRT≥300 μm，最小分辨角對數（logMAR）視力≤1.6。排除標準：（1）合并老年性黃斑變性（AMD）、嚴重糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、屈光間質混濁者；（2）使用非甾體抗炎藥、抗凝藥物、降脂藥、葉酸或維生素B6、避孕藥者[12]。
收集患者性別、年齡、病程、伴隨疾病、眼別、視力、眼壓等基本信息。患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA、OCT檢查。視力檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為logMAR視力。患者于眼部檢查后3 d內，禁食12 h后采集靜脈血共8 ml，全自動生化分析儀檢測中性粒細胞百分比、單核細胞絕對數、CRP、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a水平；計算單核細胞絕對數與高密度脂蛋白比值（MHR）。
采用日本Topcon公司3D OCT-2000行OCT檢查。掃描模式512×128，掃描范圍6 mm× 6 mm。CRT為黃斑中心凹1 mm范圍RPE層內表面至視網膜神經上皮層內表面垂直距離。參照文獻[13-15]的方法計數HRD，即選取孤立的、邊界清晰、等于或強于RPE層反射的小顆粒作為HRD。以黃斑中心凹為中心進行360°環形掃描，兩條B掃描線的夾角為30°，共獲得12個B掃描圖。掃描方向由鼻側向顳側進行，同時開啟眼球跟蹤系統，確保掃描過程始終保持正確位置。排除直徑大于40 μm或其他強反射信號遮蔽（如出血點），以及與眼底彩色照相有對應的強反射點（如脂質滲出）（圖1）。當出血遮蔽視網膜各層次信號面積＞掃描面積1/2時，排除此患眼；若遮蔽面積＜1/2時，出血遮蔽區忽略不計（圖2）。根據HRD在視網膜不同分布位置將HRD分為視網膜內層HRD、外層HRD、全層HRD。視網膜內層HRD：視網膜內界膜與外核層之間的HRD；視網膜外層HRD：視網膜外界膜與RPE層之間的HRD；視網膜全層HRD：視網膜內界膜與RPE層之間的HRD。每個B掃描的HRD均由兩名有經驗的眼科醫生計數，當結果有異議時，由第3名主任醫師進行計數評定。
圖1
視網膜中央靜脈阻塞患者右眼光相干斷層掃描像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。排除邊界不清或信號遮蔽的強反射點（紅箭頭），計數符合計數條件的強反射點（紅箭）。視網膜內層、外層、全層強反射點數量分別為19、7、26個
圖2
視網膜分支靜脈阻塞患者右眼光相干斷層掃描像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。排除信號遮蔽的強反射點（紅箭頭），計數符合計數條件的強反射點（紅箭）。視網膜出血遮蔽面積＜B掃描面積1/2，出血遮蔽區忽略不計，視網膜內層、外層、全層強反射點數量分別為16、4、20個
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。連續變量以均數±標準差（
±s）表示，分類變量以百分比（%）表示。兩組連續變量比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗（Fisher確切概率法）。各因素之間相關性分析時，滿足雙變量正態分布時采用Pearson相關分析，反之采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
BRVO組、CRVO組患者間年齡、高血壓患病率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、病程、糖尿病患病率、眼別、基線視力、眼壓、CRT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。兩組患者間外周血生化指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
BRVO組、CRVO組患者基線資料比較
表2
BRVO組、CRVO組患者外周血實驗室生化指標比較
Spearman相關性分析發現，BRVO患者視網膜外層HRD計數與總膽固醇呈正相關（r=0.289，P=0.036）（表3，圖3A）；CRVO患者視網膜內層HRD、全層HRD計數與CRP呈正相關（r=0.406、0.343，P=0.004、0.014）（表4；圖3B，3C）。HRD計數與BRVO、CRVO患者中性粒細胞百分比、單核細胞絕對數、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、MHR均無相關性（P＞0.05）（表3，4）。
表3
BRVO患者外周血實驗室生化指標與視網膜上不同位置HRD計數的相關性分析
圖3
總膽固醇、CRP與視網膜HRD計數的相關性分析散點圖。3A示BRVO患者總膽固醇與視網膜HRD計數；3B、3C分別示CRVO患者CRP與視網膜內層HRD、全層 HRD計數。HRD：強反射點；CRP：超敏C反應蛋白
表4
CRVO患者外周血實驗室生化指標與視網膜上不同位置HRD計數的相關性分析
3 討論
RVO最常見危險因素為高血壓、糖尿病、高脂血癥等系統性血管性疾病和高齡[16]。不同RVO分型在發病因素上存在差異。本研究中BRVO患者高血壓發生率明顯高于CRVO，與既往研究結果一致[6]。BRVO與動脈高血壓、周圍血管疾病和動脈粥樣硬化的相關性更強[4]。研究還發現，CRVO患者年齡低于BRVO患者，可能原因是CRVO患者中存在部分病因與血管炎相關的年輕患者。但歐洲一項健康調查研究發現，CRVO發病年齡比BRVO高7歲[17]。本研究結果與之恰好相反。其原因可能是由于CRVO患者年齡跨度較大，入組樣本量之間有差異，同時也不能排除種族差異的影響。
近年有多項研究試圖闡明HRD的發生機制。Framme等[13]認為，HRD是白細胞或RPE細胞，提示視網膜炎癥。Coscas等[9]在對AMD研究中認為，HRD是炎癥激活的小膠質細胞，可以存在于視網膜各層。Bolz等[7]、Davoudi等[14]通過對DME的研究，推論HRD是小的蛋白質或脂質沉積，是硬性滲出的亞臨床表現。Mo等[15]則認為，不同疾病的HRD來源不同，在OCT上的位置也不同。目前，多數學者認為HRD作為炎癥激活的小膠質細胞，經糖皮質激素治療后消退效果明確，并且HRD的位置和數量與基線視力和預后密切相關[11, 15,18]。但HRD與疾病血生化指標的相關性研究鮮見報道。
由于RVO是系統性疾病，血生化指標與疾病密切相關。炎性因子通過活化內皮細胞，促進黏附分子表達和免疫細胞募集等功能，破壞血管內結構穩態，導致動脈、靜脈阻塞[19]。CRP主要由肝臟產生，是一種敏感的炎性指標，已被證實是心血管疾病的危險因素[20-21]，并且與RVO有一定相關性[22-23]。本研究首次發現CRVO患者視網膜內層HRD、全層HRD計數與CRP具有相關性。炎性環境下，小膠質細胞改變為激活狀態，數量增加，發生移位[24]。相關性分析發現，視網膜內層HRD及全層HRD計數隨CRP升高而增加，但沒有發現外層HRD計數與CRP的相關性，原因可能與視網膜外界膜的屏障作用以及樣本量差異有關。
中性粒細胞是血栓和炎性相關疾病的炎性標志物。Dursun等[12]發現，RVO患者的中性粒細胞絕對值高于正常對照組。Cho等[3]進一步分析BRVO、CRVO患者的生化指標，發現CRVO患者的中性粒細胞絕對值高于BRVO患者。本研究中，雖然CRVO患者中性粒細胞百分比高于BRVO患者，但差異沒有統計學意義，也未發現與HRD計數的相關性。但另有研究認為，中性粒細胞計數與RVO不相關[25]。中性粒細胞百分比與RVO以及HRD的相關性需進一步研究。
MHR是一種新的炎癥生物標志物，可以通過常規外周血分析計算得出。炎癥過程中，單核細胞分泌促炎和促氧化細胞因子，高密度脂蛋白是一種抗氧化、抗炎分子，可減少單核細胞的遷移和聚集，并通過提高一氧化氮合酶表達支持內皮細胞[26]。MHR提供了關于促炎和抗炎條件平衡的信息[27]，是內皮細胞功能障礙和系統性炎癥的標志。?at?rtav等[28]發現，MHR是BRVO的獨立危險因素。但本研究沒有明顯的相關性發現，對此需要進一步探索。
血脂水平上，升高的低密度脂蛋白、脂蛋白a、甘油三酯、總膽固醇可通過改變血漿粘滯度或影響血小板功能導致靜脈血管阻塞。多項研究已證實RVO與血脂異常具有相關性[16, 29]。本研究在HRD與RVO血脂水平的相關性分析中，僅發現BRVO患者的視網膜外層HRD計數與總膽固醇相關。
在HRD與RVO炎癥指標及血脂相關因素分析中發現，BRVO患者HRD計數與血脂異常相關，CRVO患者HRD計數與炎性指標相關。HRD計數與RVO生化指標的相關性可能和疾病本身特點有關。CRVO多與炎癥、低灌注壓、局部或全身疾病相關；BRVO多與高血壓、血脂異常等全身因素相關[30]。相關性不強且相關性指標較少，可能因為HRD激活和遷移是一個復雜過程，炎癥與血脂異常僅是部分影響因素，同時數據量不足也可能導致出現假陰性。
由于黃斑水腫在不同掃描層面形態不同，HRD的數量統計也會存在差異。為避免因為選擇掃描層面不同而導致計數誤差，本研究以黃斑中心凹為中心進行環形掃描，匯總每個掃描層面的HRD計數。不過，由于視網膜出血導致的信號遮蔽引起的測量誤差難以避免。
本研究為非前瞻性研究設計，納入的個體病例之間可能存在明顯差異，屏蔽了一些可能顯示相關的因素，是其不足和局限性。若能在黃斑局部炎癥指標與系統性炎癥指標的相關性研究中，確定外周血炎癥指標與黃斑水腫指標存在關聯，那么這些指標就有可能作為黃斑水腫的生物標志物。本研究對此有了初步結果，值得進一步驗證探索。
視網膜靜脈阻塞（RVO）根據阻塞位置分為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）和視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）。雖然兩種類型RVO有部分共同危險因素和臨床表現[1-2]，但在病理生理上存在差異[3-4]。光相干斷層掃描（OCT）因其非侵入性成像方法，已廣泛用于RVO的診斷和隨訪[5]。黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）、強反射點（HRD）數量等為OCT的常用觀察指標[6]。HRD最早于糖尿病黃斑水腫（DME）研究中發現，OCT上表現為邊界清晰的點狀病變，直徑＜40 μm，反射率≥視網膜色素上皮（RPE）細胞，可分布于視網膜各層，也可出現在其他視網膜病變中[7-9]。目前多數學者認為HRD的來源為炎癥激活的小膠質細胞，與OCT上光感受器完整性以及視力預后具有相關性[10-11]。RVO與DME的發病因素中都存在炎癥機制。HRD既然作為DME的局部炎癥性指標，是否與外周血的白細胞等全身炎癥性指標或超敏C反應蛋白（CRP）等生化指標有關尚不清楚。我們對一組BRVO、CRVO患者進行了OCT檢查，觀察并分析HRD計數與患者血脂水平和炎癥指標的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均簽署書面知情同意書。
2016年12月至2020年6月于解放軍中部戰區總醫院眼科確診為RVO的118例患者118只眼納入本研究。其中，男性56例，女性62例；均為單眼患病。年齡17～85歲，平均年齡（57.3±13.0）歲。BRVO、CRVO分別為67、51例，并據此分為CRVO組、BRVO組。納入標準：（1）熒光素眼底血管造影（FFA）、OCT檢查確診為RVO；（2）病程≤6個月；（3）既往未治療；（4）CRT≥300 μm，最小分辨角對數（logMAR）視力≤1.6。排除標準：（1）合并老年性黃斑變性（AMD）、嚴重糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、屈光間質混濁者；（2）使用非甾體抗炎藥、抗凝藥物、降脂藥、葉酸或維生素B6、避孕藥者[12]。
收集患者性別、年齡、病程、伴隨疾病、眼別、視力、眼壓等基本信息。患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA、OCT檢查。視力檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為logMAR視力。患者于眼部檢查后3 d內，禁食12 h后采集靜脈血共8 ml，全自動生化分析儀檢測中性粒細胞百分比、單核細胞絕對數、CRP、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a水平；計算單核細胞絕對數與高密度脂蛋白比值（MHR）。
采用日本Topcon公司3D OCT-2000行OCT檢查。掃描模式512×128，掃描范圍6 mm× 6 mm。CRT為黃斑中心凹1 mm范圍RPE層內表面至視網膜神經上皮層內表面垂直距離。參照文獻[13-15]的方法計數HRD，即選取孤立的、邊界清晰、等于或強于RPE層反射的小顆粒作為HRD。以黃斑中心凹為中心進行360°環形掃描，兩條B掃描線的夾角為30°，共獲得12個B掃描圖。掃描方向由鼻側向顳側進行，同時開啟眼球跟蹤系統，確保掃描過程始終保持正確位置。排除直徑大于40 μm或其他強反射信號遮蔽（如出血點），以及與眼底彩色照相有對應的強反射點（如脂質滲出）（圖1）。當出血遮蔽視網膜各層次信號面積＞掃描面積1/2時，排除此患眼；若遮蔽面積＜1/2時，出血遮蔽區忽略不計（圖2）。根據HRD在視網膜不同分布位置將HRD分為視網膜內層HRD、外層HRD、全層HRD。視網膜內層HRD：視網膜內界膜與外核層之間的HRD；視網膜外層HRD：視網膜外界膜與RPE層之間的HRD；視網膜全層HRD：視網膜內界膜與RPE層之間的HRD。每個B掃描的HRD均由兩名有經驗的眼科醫生計數，當結果有異議時，由第3名主任醫師進行計數評定。
圖1
視網膜中央靜脈阻塞患者右眼光相干斷層掃描像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。排除邊界不清或信號遮蔽的強反射點（紅箭頭），計數符合計數條件的強反射點（紅箭）。視網膜內層、外層、全層強反射點數量分別為19、7、26個
圖2
視網膜分支靜脈阻塞患者右眼光相干斷層掃描像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。排除信號遮蔽的強反射點（紅箭頭），計數符合計數條件的強反射點（紅箭）。視網膜出血遮蔽面積＜B掃描面積1/2，出血遮蔽區忽略不計，視網膜內層、外層、全層強反射點數量分別為16、4、20個
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。連續變量以均數±標準差（±s）表示，分類變量以百分比（%）表示。兩組連續變量比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗（Fisher確切概率法）。各因素之間相關性分析時，滿足雙變量正態分布時采用Pearson相關分析，反之采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
BRVO組、CRVO組患者間年齡、高血壓患病率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、病程、糖尿病患病率、眼別、基線視力、眼壓、CRT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。兩組患者間外周血生化指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
BRVO組、CRVO組患者基線資料比較
表2
BRVO組、CRVO組患者外周血實驗室生化指標比較
Spearman相關性分析發現，BRVO患者視網膜外層HRD計數與總膽固醇呈正相關（r=0.289，P=0.036）（表3，圖3A）；CRVO患者視網膜內層HRD、全層HRD計數與CRP呈正相關（r=0.406、0.343，P=0.004、0.014）（表4；圖3B，3C）。HRD計數與BRVO、CRVO患者中性粒細胞百分比、單核細胞絕對數、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、MHR均無相關性（P＞0.05）（表3，4）。
表3
BRVO患者外周血實驗室生化指標與視網膜上不同位置HRD計數的相關性分析
圖3
總膽固醇、CRP與視網膜HRD計數的相關性分析散點圖。3A示BRVO患者總膽固醇與視網膜HRD計數；3B、3C分別示CRVO患者CRP與視網膜內層HRD、全層 HRD計數。HRD：強反射點；CRP：超敏C反應蛋白
表4
CRVO患者外周血實驗室生化指標與視網膜上不同位置HRD計數的相關性分析
3 討論
RVO最常見危險因素為高血壓、糖尿病、高脂血癥等系統性血管性疾病和高齡[16]。不同RVO分型在發病因素上存在差異。本研究中BRVO患者高血壓發生率明顯高于CRVO，與既往研究結果一致[6]。BRVO與動脈高血壓、周圍血管疾病和動脈粥樣硬化的相關性更強[4]。研究還發現，CRVO患者年齡低于BRVO患者，可能原因是CRVO患者中存在部分病因與血管炎相關的年輕患者。但歐洲一項健康調查研究發現，CRVO發病年齡比BRVO高7歲[17]。本研究結果與之恰好相反。其原因可能是由于CRVO患者年齡跨度較大，入組樣本量之間有差異，同時也不能排除種族差異的影響。
近年有多項研究試圖闡明HRD的發生機制。Framme等[13]認為，HRD是白細胞或RPE細胞，提示視網膜炎癥。Coscas等[9]在對AMD研究中認為，HRD是炎癥激活的小膠質細胞，可以存在于視網膜各層。Bolz等[7]、Davoudi等[14]通過對DME的研究，推論HRD是小的蛋白質或脂質沉積，是硬性滲出的亞臨床表現。Mo等[15]則認為，不同疾病的HRD來源不同，在OCT上的位置也不同。目前，多數學者認為HRD作為炎癥激活的小膠質細胞，經糖皮質激素治療后消退效果明確，并且HRD的位置和數量與基線視力和預后密切相關[11, 15,18]。但HRD與疾病血生化指標的相關性研究鮮見報道。
由于RVO是系統性疾病，血生化指標與疾病密切相關。炎性因子通過活化內皮細胞，促進黏附分子表達和免疫細胞募集等功能，破壞血管內結構穩態，導致動脈、靜脈阻塞[19]。CRP主要由肝臟產生，是一種敏感的炎性指標，已被證實是心血管疾病的危險因素[20-21]，并且與RVO有一定相關性[22-23]。本研究首次發現CRVO患者視網膜內層HRD、全層HRD計數與CRP具有相關性。炎性環境下，小膠質細胞改變為激活狀態，數量增加，發生移位[24]。相關性分析發現，視網膜內層HRD及全層HRD計數隨CRP升高而增加，但沒有發現外層HRD計數與CRP的相關性，原因可能與視網膜外界膜的屏障作用以及樣本量差異有關。
中性粒細胞是血栓和炎性相關疾病的炎性標志物。Dursun等[12]發現，RVO患者的中性粒細胞絕對值高于正常對照組。Cho等[3]進一步分析BRVO、CRVO患者的生化指標，發現CRVO患者的中性粒細胞絕對值高于BRVO患者。本研究中，雖然CRVO患者中性粒細胞百分比高于BRVO患者，但差異沒有統計學意義，也未發現與HRD計數的相關性。但另有研究認為，中性粒細胞計數與RVO不相關[25]。中性粒細胞百分比與RVO以及HRD的相關性需進一步研究。
MHR是一種新的炎癥生物標志物，可以通過常規外周血分析計算得出。炎癥過程中，單核細胞分泌促炎和促氧化細胞因子，高密度脂蛋白是一種抗氧化、抗炎分子，可減少單核細胞的遷移和聚集，并通過提高一氧化氮合酶表達支持內皮細胞[26]。MHR提供了關于促炎和抗炎條件平衡的信息[27]，是內皮細胞功能障礙和系統性炎癥的標志。?at?rtav等[28]發現，MHR是BRVO的獨立危險因素。但本研究沒有明顯的相關性發現，對此需要進一步探索。
血脂水平上，升高的低密度脂蛋白、脂蛋白a、甘油三酯、總膽固醇可通過改變血漿粘滯度或影響血小板功能導致靜脈血管阻塞。多項研究已證實RVO與血脂異常具有相關性[16, 29]。本研究在HRD與RVO血脂水平的相關性分析中，僅發現BRVO患者的視網膜外層HRD計數與總膽固醇相關。
在HRD與RVO炎癥指標及血脂相關因素分析中發現，BRVO患者HRD計數與血脂異常相關，CRVO患者HRD計數與炎性指標相關。HRD計數與RVO生化指標的相關性可能和疾病本身特點有關。CRVO多與炎癥、低灌注壓、局部或全身疾病相關；BRVO多與高血壓、血脂異常等全身因素相關[30]。相關性不強且相關性指標較少，可能因為HRD激活和遷移是一個復雜過程，炎癥與血脂異常僅是部分影響因素，同時數據量不足也可能導致出現假陰性。
由于黃斑水腫在不同掃描層面形態不同，HRD的數量統計也會存在差異。為避免因為選擇掃描層面不同而導致計數誤差，本研究以黃斑中心凹為中心進行環形掃描，匯總每個掃描層面的HRD計數。不過，由于視網膜出血導致的信號遮蔽引起的測量誤差難以避免。
本研究為非前瞻性研究設計，納入的個體病例之間可能存在明顯差異，屏蔽了一些可能顯示相關的因素，是其不足和局限性。若能在黃斑局部炎癥指標與系統性炎癥指標的相關性研究中，確定外周血炎癥指標與黃斑水腫指標存在關聯，那么這些指標就有可能作為黃斑水腫的生物標志物。本研究對此有了初步結果，值得進一步驗證探索。
