引用本文： 趙紅姝, 魏文斌, 史季桐, 頊曉琳, 王一卓. 誤診行玻璃體切割手術的視網膜母細胞瘤臨床處理. 中華眼底病雜志, 2021, 37(5): 344-347. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210111-00012 復制
視網膜母細胞瘤（RB）是嬰兒和兒童最常見眼內惡性腫瘤。由于治療方法的不斷改善，目前發達國家RB死亡率僅為3%～5%[1-2]。但由于RB生長的特殊性，臨床常誤診為其他疾病，如玻璃體積血、眼內炎等，進而行玻璃體切割手術（PPV）治療，使得腫瘤發生蔓延或轉移的風險增加，甚至導致患兒死亡[3]。我們回顧分析因誤診行PPV治療的5例RB患兒的臨床資料，初步探討RB誤診行PPV治療后的處理方法，以減少內眼手術后腫瘤的蔓延和轉移。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經北京同仁醫院倫理委員會審批；遵循《赫爾辛基宣言》原則；患兒監護人均簽署書面知情同意書。
2015年7月至2018年7月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心眼腫瘤專科及病理檢查確診的RB患兒5例5只眼納入本研究。其中，男性3例3只眼，女性2例2只眼；均為單眼患病。年齡2～7歲，平均年齡（4.8±1.7）歲。首次就診診斷為眼內炎2只眼（40%，2/5），其中影像學檢查提示球內占位病變1只眼，合并眼外傷、外傷性白內障、球內異物、新生血管性青光眼1只眼；玻璃體積血3只眼（60%，3/5），其中合并新生血管性青光眼、視網膜脫離1只眼，眼外傷1只眼。患眼均PPV，其中聯合白內障超聲乳化手術4只眼（80%，4/5），前房沖洗2只眼（40%，2/5）。本次就診前外院已行眼球摘除1只眼（20%，1/5）。
患兒均行裂隙燈顯微鏡、眼眶核磁共振成像（MRI）和CT、眼彩色多普勒血流成像（CDI）檢查。根據國際RB分期標準[4]，無明確眼外蔓延（Ⅰ期）行眼球摘除聯合義眼臺植入術；有明確眼外蔓延（Ⅲ期）行保留部分眼瞼的改良眶內容物剜除術。
手術前全身麻醉下采用兒童廣角數碼視網膜成像系統（RetCam）行眼底檢查和照相。檢查結束后常規操作完成后續手術。手術后標本送病理學檢查。手術后隨訪時間28～47個月，平均隨訪時間（34.6±7.9）個月。
2 結果
5只眼中，行眼球摘除聯合Ⅰ期義眼臺植入術2只眼（40%，2/5）；改良眶內容物剜除3只眼（60%，3/5）。
PPV中因疑似腫瘤抽取玻璃體液送檢3只眼。其中，細胞學檢查疑似RB 2只眼，行眼球摘除術；細胞學檢查未明確診斷1只眼，患兒PPV前前房穿刺液提示眼內惡性腫瘤（具體情況不詳），PPV后因前房積血行前房沖洗，腫瘤突破眼球生長突出于眶外（圖1A），行眶內容物剜除術。PPV后因腫物突破眼球生長1只眼，當地醫院行眼球摘除術，病理檢查診斷為RB；其后發生眶內廣泛蔓延，眼眶CT顯示腫物突出眶外（圖1B）；再次行眶內容物剜除術。PPV后4個月發生眶內蔓延1只眼，手術中取眼球表面腫物行冰凍病理學檢查證實為小圓細胞惡性腫瘤，其后行眶內容剜除術。
圖1
視網膜母細胞瘤患兒眼眶核磁共振成像（MRI）及CT像。1A示MRI像，右眼球眼環不完整，玻璃體內可見混雜等長T1信號影，局部突出于眶外；1B示CT像，腫物突出眶外
患眼手術后病理診斷均為RB。其中，內生型2只眼（40%，2/5）；彌漫浸潤型1只眼（20%，1/5）；混合型2只眼（40%，2/5）。PPV前診斷為眼內炎的2只眼均為內生型；玻璃體積血的3只眼中，混合型、彌漫浸潤型分別為2、1只眼。5只眼中，腫瘤發生視神經浸潤1只眼，眶內蔓延3只眼，局部淋巴結轉移2只眼。
行眼球摘除術的2只眼中，1只眼腫瘤細胞團位于近6點時鐘位鋸齒緣附近，視盤、篩板及視神經斷端均未見腫瘤浸潤（圖2A）。1只眼腫瘤跨越篩板，視神經內6 mm腫瘤細胞浸潤，視神經斷端未見腫瘤（圖2B）。
圖2
視網膜母細胞瘤患眼病理組織像。2A示近6點時鐘位鋸齒緣附近一腫瘤細胞團，視盤、篩板及視神經斷端未見腫瘤浸潤 蘇木精-伊紅 ×400；2B示腫瘤跨越篩板，視神經內6 mm腫瘤細胞浸潤（黃五星），視神經斷端未見腫瘤 蘇木精-伊紅 ×5
行眶內容物剜除的3只眼中，1只眼可見眼瞼皮膚及皮下組織呈慢性炎癥，可見少許淚腺組織；表皮下可見泡沫樣組織細胞灶狀聚集；病灶內可見大量泡沫細胞及纖維母細胞增生，并見色素沉著（圖3A）。1只眼眼球內充滿灰白色腫物，顯微鏡下為小圓細胞腫瘤，免疫組織化學染色診斷為RB；腫瘤侵及眼球壁全層，局部累及眼球壁周圍軟組織，腫瘤緊鄰環周切緣，視神經斷端未見腫瘤累及（圖3B）。1只眼眼球內可見灰黃色實性病變，顯微鏡下為RB伴大量壞死，部分腫瘤侵犯眼球壁，達球外脂肪結締組織和肌組織，未累及眼瞼及視神經斷端（圖3C）。
圖3
視網膜母細胞瘤患眼病理組織像。3A示大量泡沫細胞及纖維母細胞增生，并見色素沉著 蘇木精-伊紅 ×400；3B示腫瘤侵及眼球壁全層，局部累及眼球壁周圍軟組織，腫瘤緊鄰環周切緣，視神經斷端未見腫瘤累及 蘇木精-伊紅 ×400；3C示視網膜母細胞瘤伴大量壞死，部分腫瘤侵犯眼球壁，達球外脂肪結締組織和肌組織，未累及眼瞼及視神經斷端 蘇木精-伊紅 ×400
手術前影像學檢查發現眶內蔓延情況與手術后病理學檢查結果一致。所有患兒均行全身化學藥物治療（化療），治療方案為CEV，即第1天，靜脈推注長春新堿1.5 mg/m2；靜脈滴注卡鉑560 mg/m2；第1、2天，靜脈滴注依托泊甙150 mg/m2。其中，行預防性化療3、6周期各1例；12周期化療3例，腫大淋巴結消退。隨訪期間未發生眶內蔓延及遠處轉移；無死亡病例。
3 討論
RB是兒童常見惡性腫瘤，依據其特有的臨床表現結合RetCam或間接檢眼鏡、眼眶MRI、B型超聲或CDI檢查結果，多數患兒可以明確診斷。PPV中手術切口可以使眼內RB進入眼眶。Karcioglu等[5]發現采用25號針手術也可將腫瘤植入鞏膜傷口，并使腫瘤直接進入眼眶；另外，PPV中發生的眼壓變化也能積極引導腫瘤細胞通過切口漏出進入眼眶。因此，對于不能排除RB的患眼盡可能避免細針穿刺活檢或任何眼內手術。為避免腫瘤眼外蔓延，禁忌活檢是目前RB診療中的共識，且公認治療方法不包括PPV。因誤診行PPV后的RB有發生播散和轉移的風險，甚至可導致患兒死亡[3,6-9]。
本組誤診為眼外傷的2只眼（2/5）中，1只眼同時誤診為球內異物，1只眼誤診為外傷性白內障。兒童由于年齡小不能很好敘述和表達，擬診眼外傷時，條件允許情況下應認真檢查眼前節，如不能排除RB，可先行全身麻醉下采用RetCam檢查眼底并結合影像學綜合分析，減少診斷的盲目性[9]。
本組誤診為眼內炎的2只眼（2/5）中，1只眼考慮為眼外傷引起的外源性眼內炎；另1只眼患兒年齡7歲，考慮為內源性或非感染性眼內炎。由于多數RB患兒發病年齡＜3歲，＞5歲發病者較少見，也是導致大齡兒童被誤診的一個原因。由于內生型RB播散的腫瘤細胞可以表現為類似玻璃體炎癥，播散的腫瘤細胞遮擋瘤體，常規眼底檢查時不能很好地窺見腫瘤。此時影像學檢查和RetCam或間接檢眼鏡檢查可以有助于發現被播散腫瘤細胞遮擋的瘤體。尤其是年齡較大的兒童，在排除潛在RB可能性之前，應避免PPV。晶狀體后囊下混濁或玻璃體纖維化，這種現象在眼內炎中更為常見。此外，玻璃體腔內播散的RB腫瘤細胞柔軟而圓，通常較炎癥細胞更大更光滑[6]。這些特征在全身麻醉下RetCam檢查中可以很好地鑒別。
本組誤診為玻璃體積血的3只眼（3/5），均未考慮為腫瘤來源而行PPV。大量玻璃體積血在RB中并不常見，但隨著腫瘤快速生長和腫瘤組織壞死即可發生，偶爾可以完全掩蓋下面的腫瘤[7,10]。玻璃體積血合并其他兒童視網膜腫瘤，如視網膜毛細血管瘤或星形細胞錯構瘤更為罕見。因此，兒童或青少年出現自發性玻璃體積血，伴或不伴視網膜腫塊，應高度懷疑RB的可能[6]。
本組患眼首診時因為考慮為玻璃體積血、眼內炎等進而行PPV。3只眼手術中因疑似腫瘤而抽取玻璃體液行細胞學檢查，其中2只眼疾病性質得到明確，后續治療得以及時完成，從而避免腫瘤發生進一步蔓延和轉移，保護了眶內容；另1只眼雖然提示惡性腫瘤可能，但其后未能進一步檢查以早期發現腫瘤而給予及時處理。2只眼PPV中未留取玻璃體液行細胞學檢查，其中1只眼手術后近4個月明確RB臨床診斷，2只眼均發生眶內蔓延。在誤診誤切RB后，應盡量縮短PPV至眼球摘除手術之間的時間，才有可能保護眶內容。
本組5只眼中，1只眼明確RB診斷前曾有多次手術史，包括前房沖洗、穿刺等，PPV后發生嚴重眶內蔓延及區域淋巴結轉移；1只眼發生眶內蔓延后，當地醫院選擇行眼球摘除術，未能控制病情進展，腫瘤眶內廣泛生長，最終發生淋巴結轉移。因此，一旦腫瘤突破眼球壁屏障進入眶內，應行改良眶內容物剜除術。結合既往文獻報道[3]，對于已發生眼外蔓延的情況，單純采用眼球摘除或眼內容物剜除術均不能很好地控制病情。手術后會發生嚴重眶內蔓延和區域淋巴結轉移，甚至顱內轉移，導致生命喪失。應采用及時的眶內容物剜除術，結合全身化療，控制腫瘤，提高生存率。
RB眼內4種生長類型（內生型、外生型、混合型及彌漫浸潤型）在臨床診斷中的難度各異。本組5只眼中，內生型、彌漫浸潤型、混合型分別為2、1、2只眼。內生型2只眼PPV前診斷為眼內炎及球內異物，將玻璃體內播散的腫瘤細胞與炎癥細胞混淆，內生型瘤體與眼內異物混淆，是導致手術前誤診的主要原因。彌漫浸潤型1只眼，由于腫瘤在視網膜內呈彌漫生長特征，PPV前2次眼CDI檢查均未考慮RB可能性。Shields等[6]報道的11例患者中，4例（36%）患者為彌漫浸潤型。由于彌漫浸潤型表現為腫瘤組織彌漫生長，通常沒有明顯的腫瘤鈣化和較大的瘤體這些典型RB臨床表現，手術前影像學檢查有漏診可能；如果腫瘤壞死引起較大量玻璃體積血而導致屈光間質不清，無法窺見播散的腫瘤細胞，臨床檢查手術前很難明確RB診斷。因此，在所有生長類型中彌漫浸潤型是診斷難度最大的類型，應警惕誤診的發生。
本組患兒隨訪時間最短為28個月，未發生腫瘤轉移且無死亡病例，與既往研究結果不同[3,6-7]。一般情況下，RB患兒若治療后12～15個月后無轉移，通常表明已經治愈[5]。另外，與其他同類研究[6,11]不同的是，本組患兒只采用手術聯合全身化療的治療方案，未行放射治療，同樣很好地控制了腫瘤復發。
因誤診行PPV的RB，手術后發生眼外蔓延風險明顯增高，腫瘤可向眶內、經視神經顱內蔓延，區域淋巴結轉移。尤其多次有創操作，應盡量避免。如果手術中能夠及時發現疾病可疑為腫瘤性質，應行細胞學檢查，盡早明確診斷，可明顯改善預后，從而保留眶內容物，同時提高生存率。
視網膜母細胞瘤（RB）是嬰兒和兒童最常見眼內惡性腫瘤。由于治療方法的不斷改善，目前發達國家RB死亡率僅為3%～5%[1-2]。但由于RB生長的特殊性，臨床常誤診為其他疾病，如玻璃體積血、眼內炎等，進而行玻璃體切割手術（PPV）治療，使得腫瘤發生蔓延或轉移的風險增加，甚至導致患兒死亡[3]。我們回顧分析因誤診行PPV治療的5例RB患兒的臨床資料，初步探討RB誤診行PPV治療后的處理方法，以減少內眼手術后腫瘤的蔓延和轉移。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經北京同仁醫院倫理委員會審批；遵循《赫爾辛基宣言》原則；患兒監護人均簽署書面知情同意書。
2015年7月至2018年7月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心眼腫瘤專科及病理檢查確診的RB患兒5例5只眼納入本研究。其中，男性3例3只眼，女性2例2只眼；均為單眼患病。年齡2～7歲，平均年齡（4.8±1.7）歲。首次就診診斷為眼內炎2只眼（40%，2/5），其中影像學檢查提示球內占位病變1只眼，合并眼外傷、外傷性白內障、球內異物、新生血管性青光眼1只眼；玻璃體積血3只眼（60%，3/5），其中合并新生血管性青光眼、視網膜脫離1只眼，眼外傷1只眼。患眼均PPV，其中聯合白內障超聲乳化手術4只眼（80%，4/5），前房沖洗2只眼（40%，2/5）。本次就診前外院已行眼球摘除1只眼（20%，1/5）。
患兒均行裂隙燈顯微鏡、眼眶核磁共振成像（MRI）和CT、眼彩色多普勒血流成像（CDI）檢查。根據國際RB分期標準[4]，無明確眼外蔓延（Ⅰ期）行眼球摘除聯合義眼臺植入術；有明確眼外蔓延（Ⅲ期）行保留部分眼瞼的改良眶內容物剜除術。
手術前全身麻醉下采用兒童廣角數碼視網膜成像系統（RetCam）行眼底檢查和照相。檢查結束后常規操作完成后續手術。手術后標本送病理學檢查。手術后隨訪時間28～47個月，平均隨訪時間（34.6±7.9）個月。
2 結果
5只眼中，行眼球摘除聯合Ⅰ期義眼臺植入術2只眼（40%，2/5）；改良眶內容物剜除3只眼（60%，3/5）。
PPV中因疑似腫瘤抽取玻璃體液送檢3只眼。其中，細胞學檢查疑似RB 2只眼，行眼球摘除術；細胞學檢查未明確診斷1只眼，患兒PPV前前房穿刺液提示眼內惡性腫瘤（具體情況不詳），PPV后因前房積血行前房沖洗，腫瘤突破眼球生長突出于眶外（圖1A），行眶內容物剜除術。PPV后因腫物突破眼球生長1只眼，當地醫院行眼球摘除術，病理檢查診斷為RB；其后發生眶內廣泛蔓延，眼眶CT顯示腫物突出眶外（圖1B）；再次行眶內容物剜除術。PPV后4個月發生眶內蔓延1只眼，手術中取眼球表面腫物行冰凍病理學檢查證實為小圓細胞惡性腫瘤，其后行眶內容剜除術。
圖1
視網膜母細胞瘤患兒眼眶核磁共振成像（MRI）及CT像。1A示MRI像，右眼球眼環不完整，玻璃體內可見混雜等長T1信號影，局部突出于眶外；1B示CT像，腫物突出眶外
患眼手術后病理診斷均為RB。其中，內生型2只眼（40%，2/5）；彌漫浸潤型1只眼（20%，1/5）；混合型2只眼（40%，2/5）。PPV前診斷為眼內炎的2只眼均為內生型；玻璃體積血的3只眼中，混合型、彌漫浸潤型分別為2、1只眼。5只眼中，腫瘤發生視神經浸潤1只眼，眶內蔓延3只眼，局部淋巴結轉移2只眼。
行眼球摘除術的2只眼中，1只眼腫瘤細胞團位于近6點時鐘位鋸齒緣附近，視盤、篩板及視神經斷端均未見腫瘤浸潤（圖2A）。1只眼腫瘤跨越篩板，視神經內6 mm腫瘤細胞浸潤，視神經斷端未見腫瘤（圖2B）。
圖2
視網膜母細胞瘤患眼病理組織像。2A示近6點時鐘位鋸齒緣附近一腫瘤細胞團，視盤、篩板及視神經斷端未見腫瘤浸潤 蘇木精-伊紅 ×400；2B示腫瘤跨越篩板，視神經內6 mm腫瘤細胞浸潤（黃五星），視神經斷端未見腫瘤 蘇木精-伊紅 ×5
行眶內容物剜除的3只眼中，1只眼可見眼瞼皮膚及皮下組織呈慢性炎癥，可見少許淚腺組織；表皮下可見泡沫樣組織細胞灶狀聚集；病灶內可見大量泡沫細胞及纖維母細胞增生，并見色素沉著（圖3A）。1只眼眼球內充滿灰白色腫物，顯微鏡下為小圓細胞腫瘤，免疫組織化學染色診斷為RB；腫瘤侵及眼球壁全層，局部累及眼球壁周圍軟組織，腫瘤緊鄰環周切緣，視神經斷端未見腫瘤累及（圖3B）。1只眼眼球內可見灰黃色實性病變，顯微鏡下為RB伴大量壞死，部分腫瘤侵犯眼球壁，達球外脂肪結締組織和肌組織，未累及眼瞼及視神經斷端（圖3C）。
圖3
視網膜母細胞瘤患眼病理組織像。3A示大量泡沫細胞及纖維母細胞增生，并見色素沉著 蘇木精-伊紅 ×400；3B示腫瘤侵及眼球壁全層，局部累及眼球壁周圍軟組織，腫瘤緊鄰環周切緣，視神經斷端未見腫瘤累及 蘇木精-伊紅 ×400；3C示視網膜母細胞瘤伴大量壞死，部分腫瘤侵犯眼球壁，達球外脂肪結締組織和肌組織，未累及眼瞼及視神經斷端 蘇木精-伊紅 ×400
手術前影像學檢查發現眶內蔓延情況與手術后病理學檢查結果一致。所有患兒均行全身化學藥物治療（化療），治療方案為CEV，即第1天，靜脈推注長春新堿1.5 mg/m2；靜脈滴注卡鉑560 mg/m2；第1、2天，靜脈滴注依托泊甙150 mg/m2。其中，行預防性化療3、6周期各1例；12周期化療3例，腫大淋巴結消退。隨訪期間未發生眶內蔓延及遠處轉移；無死亡病例。
3 討論
RB是兒童常見惡性腫瘤，依據其特有的臨床表現結合RetCam或間接檢眼鏡、眼眶MRI、B型超聲或CDI檢查結果，多數患兒可以明確診斷。PPV中手術切口可以使眼內RB進入眼眶。Karcioglu等[5]發現采用25號針手術也可將腫瘤植入鞏膜傷口，并使腫瘤直接進入眼眶；另外，PPV中發生的眼壓變化也能積極引導腫瘤細胞通過切口漏出進入眼眶。因此，對于不能排除RB的患眼盡可能避免細針穿刺活檢或任何眼內手術。為避免腫瘤眼外蔓延，禁忌活檢是目前RB診療中的共識，且公認治療方法不包括PPV。因誤診行PPV后的RB有發生播散和轉移的風險，甚至可導致患兒死亡[3,6-9]。
本組誤診為眼外傷的2只眼（2/5）中，1只眼同時誤診為球內異物，1只眼誤診為外傷性白內障。兒童由于年齡小不能很好敘述和表達，擬診眼外傷時，條件允許情況下應認真檢查眼前節，如不能排除RB，可先行全身麻醉下采用RetCam檢查眼底并結合影像學綜合分析，減少診斷的盲目性[9]。
本組誤診為眼內炎的2只眼（2/5）中，1只眼考慮為眼外傷引起的外源性眼內炎；另1只眼患兒年齡7歲，考慮為內源性或非感染性眼內炎。由于多數RB患兒發病年齡＜3歲，＞5歲發病者較少見，也是導致大齡兒童被誤診的一個原因。由于內生型RB播散的腫瘤細胞可以表現為類似玻璃體炎癥，播散的腫瘤細胞遮擋瘤體，常規眼底檢查時不能很好地窺見腫瘤。此時影像學檢查和RetCam或間接檢眼鏡檢查可以有助于發現被播散腫瘤細胞遮擋的瘤體。尤其是年齡較大的兒童，在排除潛在RB可能性之前，應避免PPV。晶狀體后囊下混濁或玻璃體纖維化，這種現象在眼內炎中更為常見。此外，玻璃體腔內播散的RB腫瘤細胞柔軟而圓，通常較炎癥細胞更大更光滑[6]。這些特征在全身麻醉下RetCam檢查中可以很好地鑒別。
本組誤診為玻璃體積血的3只眼（3/5），均未考慮為腫瘤來源而行PPV。大量玻璃體積血在RB中并不常見，但隨著腫瘤快速生長和腫瘤組織壞死即可發生，偶爾可以完全掩蓋下面的腫瘤[7,10]。玻璃體積血合并其他兒童視網膜腫瘤，如視網膜毛細血管瘤或星形細胞錯構瘤更為罕見。因此，兒童或青少年出現自發性玻璃體積血，伴或不伴視網膜腫塊，應高度懷疑RB的可能[6]。
本組患眼首診時因為考慮為玻璃體積血、眼內炎等進而行PPV。3只眼手術中因疑似腫瘤而抽取玻璃體液行細胞學檢查，其中2只眼疾病性質得到明確，后續治療得以及時完成，從而避免腫瘤發生進一步蔓延和轉移，保護了眶內容；另1只眼雖然提示惡性腫瘤可能，但其后未能進一步檢查以早期發現腫瘤而給予及時處理。2只眼PPV中未留取玻璃體液行細胞學檢查，其中1只眼手術后近4個月明確RB臨床診斷，2只眼均發生眶內蔓延。在誤診誤切RB后，應盡量縮短PPV至眼球摘除手術之間的時間，才有可能保護眶內容。
本組5只眼中，1只眼明確RB診斷前曾有多次手術史，包括前房沖洗、穿刺等，PPV后發生嚴重眶內蔓延及區域淋巴結轉移；1只眼發生眶內蔓延后，當地醫院選擇行眼球摘除術，未能控制病情進展，腫瘤眶內廣泛生長，最終發生淋巴結轉移。因此，一旦腫瘤突破眼球壁屏障進入眶內，應行改良眶內容物剜除術。結合既往文獻報道[3]，對于已發生眼外蔓延的情況，單純采用眼球摘除或眼內容物剜除術均不能很好地控制病情。手術后會發生嚴重眶內蔓延和區域淋巴結轉移，甚至顱內轉移，導致生命喪失。應采用及時的眶內容物剜除術，結合全身化療，控制腫瘤，提高生存率。
RB眼內4種生長類型（內生型、外生型、混合型及彌漫浸潤型）在臨床診斷中的難度各異。本組5只眼中，內生型、彌漫浸潤型、混合型分別為2、1、2只眼。內生型2只眼PPV前診斷為眼內炎及球內異物，將玻璃體內播散的腫瘤細胞與炎癥細胞混淆，內生型瘤體與眼內異物混淆，是導致手術前誤診的主要原因。彌漫浸潤型1只眼，由于腫瘤在視網膜內呈彌漫生長特征，PPV前2次眼CDI檢查均未考慮RB可能性。Shields等[6]報道的11例患者中，4例（36%）患者為彌漫浸潤型。由于彌漫浸潤型表現為腫瘤組織彌漫生長，通常沒有明顯的腫瘤鈣化和較大的瘤體這些典型RB臨床表現，手術前影像學檢查有漏診可能；如果腫瘤壞死引起較大量玻璃體積血而導致屈光間質不清，無法窺見播散的腫瘤細胞，臨床檢查手術前很難明確RB診斷。因此，在所有生長類型中彌漫浸潤型是診斷難度最大的類型，應警惕誤診的發生。
本組患兒隨訪時間最短為28個月，未發生腫瘤轉移且無死亡病例，與既往研究結果不同[3,6-7]。一般情況下，RB患兒若治療后12～15個月后無轉移，通常表明已經治愈[5]。另外，與其他同類研究[6,11]不同的是，本組患兒只采用手術聯合全身化療的治療方案，未行放射治療，同樣很好地控制了腫瘤復發。
因誤診行PPV的RB，手術后發生眼外蔓延風險明顯增高，腫瘤可向眶內、經視神經顱內蔓延，區域淋巴結轉移。尤其多次有創操作，應盡量避免。如果手術中能夠及時發現疾病可疑為腫瘤性質，應行細胞學檢查，盡早明確診斷，可明顯改善預后，從而保留眶內容物，同時提高生存率。
