引用本文： 楊雪瑩, 陳長征, 元佳佳, 李斌. Leber遺傳性視神經病變患者基因治療前后視力和視覺誘發電位變化. 中華眼底病雜志, 2021, 37(3): 189-194. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210106-00006 復制
Leber遺傳性視神經病變（LHON）是一種主要由線粒體DNA（mtDNA）原發點突變所致的視神經疾病[1]。m11778G.A/MT-ND4、m.3460G.A/MT-ND1和m.14484T.C/MT-ND6是其常見的3個突變位點；國內90%以上的LHON患者由mtDNA的m11778G. A/MT-ND4突變所致。這些突變會破壞編碼線粒體呼吸鏈復合體Ⅰ（ND4基因）的亞基，而視網膜神經節細胞（RGC）最易發生線粒體功能障礙，最終導致RCG變性和死亡。視神經萎縮是線粒體和神經退行性疾病的常見特征[2-5]。目前基因治療LHON已獲得成功[6-8]。視力是評估其療效的重要指標；此外，視覺誘發電位（VEP）也是一種檢測可疑視神經疾病或視網膜后視覺通路功能障礙的重要客觀方法，在評估視神經軸突損傷方面存在其獨特優勢[1, 9]。目前，國內對于LHON研究僅限于病例報道和突變位點分析，視力與VEP方面研究較少。本研究動態觀察了基因治療前后LHON患者視力和圖形VEP（PVEP）的變化，以期為探索LHON基因治療效果與視神經損傷變化特點提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性隊列研究。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審批（批準號：TJ-IRB20180316、2017-01、2017-K-05）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者或監護人均簽署書面知情同意書。
2017年12月至2018年10月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科確診并接受基因治療的LHON患者35例70只眼納入本研究。所有患者在武漢大學人民醫院眼科進行隨訪觀察。參照文獻[7-8, 10]確定本組患者的納入和排除標準。納入標準：（1）基因檢測確診為m11778G.A/MT-ND4突變的LHON；（2）年齡10～60歲；（3）可耐受眼科檢查或治療；（4）基因治療前隨訪時間≥1年。排除標準：（1）存在可能影響視功能的其他眼部疾病如青光眼、視神經疾病，或全身性疾病；（2）基因治療前6個月內使用過可能影響研究準確性的藥物，如艾地苯醌、維生素、抗氧化劑或中藥；（3）資料不完整，治療后隨訪時間＜3個月。
基因治療方式為單眼玻璃體腔注射攜帶還原型輔酶-泛醌氧化還原酶亞基4基因的重組腺相關病毒（rAAV2）-ND4；以視力較差眼為注射眼，若雙眼視力相同，則以右眼為注射眼；據此分為注射眼組、未注射眼組，均為35只眼。患者年齡＜12歲、≥12歲注射劑量分別為5×109 、1×109 vg/0.05 ml[6-8]。
患者雙眼治療前及治療后1、3、6個月均行最佳矯正視力（BCVA）和PVEP檢查。BCVA檢查使用標準對數視力表，每3分鐘行3次檢查，取3次平均值為最終視力結果。記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。以治療前最后一次隨訪時BCVA作為基線。參照文獻[4, 6, 8]的標準，以患者基線與治療后6個月平均logMAR BCVA差值≥0.3為視力提高，＜0.3為視力下降。
根據國際電生理協會標準行PVEP檢查（ESPION系統，美國Diagnosys LLC公司），翻轉頻率分別為1、100 Hz。PVEP是一種黑白交替的棋盤圖案，以3個連續的P100、N75、N145波為特征，采用手動標點方式獲取P100波的潛伏期和振幅，記錄P100波潛伏期（VEP IT）、N75波至P100波之間振幅（VEP A）[1, 7]。所有PVEP圖像標點工作均由同一位經驗豐富的眼科醫生完成，重復2次，保證圖像準確性和可重復性。
采用SPSS 22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，正態性檢驗采用Shapiro-Wilk法。注射眼組和未注射眼組之間比較行兩獨立樣本t檢驗或兩獨立樣本的非參數秩和檢驗。組內基線，治療后1、3、6個月間比較行配對樣本t檢驗或兩相關樣本的非參數秩和檢驗。VEP IT與BCVA之間的相關性行Pearson或Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
35例70只眼中，男性30例（87.71%，30/35），女性5例（12.29%，5/35）；年齡14～44歲，平均年齡（22.31±6.72）歲；病程7～312個月，平均病程（38.37±55.05）個月。注射眼組和未注射眼組基線logMAR BCVA（t=?1.087，P=0.277）、VEP IT（t=?0.271，P=0.787）、VEP A（Z=?0.206，P=0.837）比較，差異均無統計學意義（表1）。
表1
LHON患者注射眼組和未注射眼組基線平均logMAR BCVA、VEP IT、VEP A比較（
±s）
與基線時比較，治療后1、3、6個月，注射眼組（t=3.530、4.962、5.281，P=0.001、0.000、0.000）、未注射眼組（t=3.288、2.620、2.252，P=0.002、0.013、0.031）logMAR BCVA差異均有統計學意義；VEP IT（t注射眼組=?0.158、1.046、?1.134，P注射眼組=0.875、0.303、0.190；t未注射眼組=0.773、?0.607、?0.944，P未注射眼組=0.445、0.548、0.352）、VEP A（Z注射眼組=?0.504、?0.934、?1.065，P注射眼組=0.614、0.351、0.287；Z未注射眼組=?0.521、?0.115、?0.491，P未注射眼組=0.602、0.909、0.623）差異均無統計學意義（表2）。兩兩比較，注射眼組平均logMAR BCVA，治療后1個月與治療后3、6個月之間的差異有統計學意義（P=0.016、0.008），治療后3、6個月之間的差異無統計學意義（P=0.150）；VEP IT，治療后1個月與3、6個月之間的差異無統計學意義（P=0.245、0.180），治療3、6個月之間的差異有統計學意義（P=0.042）；VEP A，治療后1個月與3、6個月之間，治療后3、6個月之間的差異均有統計學意義（P=0.005、0.002、0.031）。
表2
LHON患者注射眼組、未注射眼組基因治療后1、3、6個月logMAR BCVA、VEP IT、VEP A比較（
±s）
治療后1、3、6個月，注射眼組、未注射眼組間logMAR BCVA、VEP IT、VEP A比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
治療后6個月，注射眼組、未注射眼組視力提高者均為17只眼（48.57%，17/35）；VEP IT縮短者分別為16（45.71%，16/35）、14（40.00%，14/35）只眼；VEP A增加者均為16只眼（45.71%，16/35）（圖1）。注射眼組中視力提高者，與基線時比較，治療后6個月VEP IT（t=?1.832，P=0.086）、VEP A（Z=?0.355，P=0.723）差異均無統計學意義。注射眼組、未注射眼組logMAR BCVA基線至治療后6個月差值分別為0.28、0.18 logMAR單位，VEP IT差值分別為?3.03、?2.83 ms，VEP A差值分別為0.847、0.839 μV；兩組logMAR BCVA（t=?0.540，P=0.589）、VEP IT（t=?0.053，P=0.958）、VEP A（Z=?0.417，P=0.677）基線至治療后6個月差值比較，差異均無統計學意義。治療后6個月，注射眼組、未注射眼組PVEP P100波振幅增加，潛伏期延長（圖2）。
圖1
Leber遺傳性視神經病變患者注射眼組、未注射眼組基線至治療后6個月logMAR BCVA、VEP IT、VEPA變化。1A示logMAR BCVA；1B示VEP IT；1C示VEP A。logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力；VEP IT：P100波潛伏期；VEP A：N75波至P100波之間振幅
圖2
Leber遺傳性視神經病變患者基線和治療后6個月的圖形視覺誘發電位檢測結果。1A示右眼基線；1B示左眼基線；1C示右眼治療后6個月；1D示左眼治療后6個月。雙眼P100波振幅增大，潛伏期延長。VEP IT：P100波潛伏期；VEP A：N75波至P100波之間振幅
相關性分析結果顯示，平均logMAR BCVA與VEP IT變化（基線至治療后6個月）無明顯相關性（r=?0.094，P=0.591）。
治療后，所有患者均未出現視力喪失或其他嚴重眼部和全身不良反應；輕微不良反應包括一過性眼壓升高和結膜下出血，均未干預而自行緩解。
3 討論
基因治療通過使用正常野生型基因代替缺陷基因，使正常基因得以表達，為治療線粒體疾病帶來希望[11]。視力是反映治療效果最直接的指標。PVEP能高敏感檢測視網膜光感受器與枕葉視皮質通路的損害，為評估視神經疾病提供客觀依據[12]，目前已廣泛應用于缺血性視神經病變、視網膜色素變性和青光眼等神經眼科疾病的診療[13]。
Yang等[6]于2016年首次觀察到接受基因治療的LHON患者視力提高。本研究結果顯示，注射眼組治療后1、3、6個月視力均較基線提高，與文獻報道結果一致[6, 14]。這提示基因治療能有效提高LHON患者注射眼視力。Liu等[15]、Zhang等[16]提出“RGC休眠理論”。研究者認為視力提高的原因可能是基因治療使休眠的RGC接受了足夠的三磷酸腺苷，迅速從“休眠”轉為“正常”，恢復執行正常生理功能。Yang等[6]發現，部分LHON患者視力可自行恢復，但恢復時間是隨機的，玻璃體腔注射rAAV2-ND4后視力恢復時間是固定的。本研究結果顯示，治療后1、3個月注射眼視力提高，3～6個月視力無明顯變化，提示視力提高的時間點可能在治療后1～3個月。但William等[14]發現治療后3個月，50%以上的LHON患者視力未提高。分析上述差異的原因可能與基線視力和基線視野指數差異有關[8]。
一項針對慢性期LHON隨訪1年的研究中，患者VEP A、VEP IT較基線無明顯變化[1]。Yang等[6]發現，LHON患者基因治療后6個月，注射眼VEP IT縮短，但隨后又恢復基線水平。本研究結果顯示，注射眼組治療后3～6個月VEP IT延長，VEP A減小，但與基線比較，差異均無統計學意義。我們分析出現VEP IT差異的原因可能與兩項研究樣本量存在差異有關。上述研究與本研究結果均提示基因治療后6個月，雖然注射眼VEP IT和VEP A存在一定波動，但總體較基線保持穩定，證明基因治療未對視神經產生額外損害。Kousal等[17]、Balducci等[18]、Wang等[19]研究表明，隨著LHON病情進展，首先出現顳側視盤微血管密度降低，導致視神經結構和傳導異常，RGC腫脹、凋亡，隨后出現視網膜神經纖維層（RNFL）厚度先增加后降低，說明視神經損傷先于RNFL厚度變化。William等[14]發現，治療后3個月患眼RNFL厚度較基線無明顯變化，或許提示在相應時間段PVEP較基線也無明顯變化。本研究結果顯示，注射眼組視力和VEP IT變化（基線-治療后6個月）無相關性，提示視力和PVEP是兩個獨立的檢查指標，神經傳導的變化不影響視力變化，與LHON自然病程結果一致[1]。基于“休眠理論”分析這種變化不一致的原因，可能是RGC由“休眠”恢復“正常”的數量太少。我們推測，視力作為心理物理學指標，敏感性高，對較少RGC的恢復也能出現提高，而VEP可能需要全部或多數RGC恢復后才能出現變化。此外，VEP主要用于評價視網膜后極部至視皮層V1區整個視路的完整性，其間任何部位的異常均會導致結果異常[9, 12]。因此，評估基因治療后視覺通路的恢復情況，VEP的敏感性較視力差。此外，本研究只獲取了單一視角的數據，而Parisi等[1]對LHON患者行兩種弧度視角的PVEP，可以分別獲得大軸突和小軸突的激活，更好地檢出視路損害。還有研究證實多焦VEP也能識別LHON異常的神經傳導，區別來自中央和周邊部視網膜的軸突損害[20]。目前，基因治療前后圖形視網膜電圖（ERG）的研究結果存在差異[14, 21]，分析其原因可能與樣本量小有關。
本研究也觀察到未注射眼視力同時也有提高，與類似研究結果一致[6, 14, 16, 21]。其原因有學者認為可能是注射眼視神經再生的軸突跨過視交叉生長至對側眼，從而恢復未注射眼的部分視功能[22-23]。另有學者認為，單眼內注射的藥物可通過軸漿運輸到達對側視神經[24]。未來需進行細胞和動物實驗研究雙眼視神經溝通機制和軸漿運輸途徑。
本研究尚存在以下不足：（1）本研究為回顧性研究，納入觀察病例較少。（2）PVEP檢查中VEP IT和VEP A均為手動標點測量，可能存在人為誤差；對于部分小數視力＜0.1的患者，可能由于無法固視對PVEP結果產生影響，且只采用單一頻率測量。（3）視覺電生理指標單一，缺乏對RGC基因治療前后的評估。（4）未對發病時間和視力進行相關性分析。（5）沒有以視力分組來比較不同基線視力患者治療后的差異。未來需結合VEP和ERG檢查，延長隨訪時間，進行前瞻性、更大樣本量的研究，繼續深入探討視覺電生理檢查在評估LHON視神經損傷、預測病情轉歸等方面的應用價值。
Leber遺傳性視神經病變（LHON）是一種主要由線粒體DNA（mtDNA）原發點突變所致的視神經疾病[1]。m11778G.A/MT-ND4、m.3460G.A/MT-ND1和m.14484T.C/MT-ND6是其常見的3個突變位點；國內90%以上的LHON患者由mtDNA的m11778G. A/MT-ND4突變所致。這些突變會破壞編碼線粒體呼吸鏈復合體Ⅰ（ND4基因）的亞基，而視網膜神經節細胞（RGC）最易發生線粒體功能障礙，最終導致RCG變性和死亡。視神經萎縮是線粒體和神經退行性疾病的常見特征[2-5]。目前基因治療LHON已獲得成功[6-8]。視力是評估其療效的重要指標；此外，視覺誘發電位（VEP）也是一種檢測可疑視神經疾病或視網膜后視覺通路功能障礙的重要客觀方法，在評估視神經軸突損傷方面存在其獨特優勢[1, 9]。目前，國內對于LHON研究僅限于病例報道和突變位點分析，視力與VEP方面研究較少。本研究動態觀察了基因治療前后LHON患者視力和圖形VEP（PVEP）的變化，以期為探索LHON基因治療效果與視神經損傷變化特點提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性隊列研究。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審批（批準號：TJ-IRB20180316、2017-01、2017-K-05）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者或監護人均簽署書面知情同意書。
2017年12月至2018年10月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科確診并接受基因治療的LHON患者35例70只眼納入本研究。所有患者在武漢大學人民醫院眼科進行隨訪觀察。參照文獻[7-8, 10]確定本組患者的納入和排除標準。納入標準：（1）基因檢測確診為m11778G.A/MT-ND4突變的LHON；（2）年齡10～60歲；（3）可耐受眼科檢查或治療；（4）基因治療前隨訪時間≥1年。排除標準：（1）存在可能影響視功能的其他眼部疾病如青光眼、視神經疾病，或全身性疾病；（2）基因治療前6個月內使用過可能影響研究準確性的藥物，如艾地苯醌、維生素、抗氧化劑或中藥；（3）資料不完整，治療后隨訪時間＜3個月。
基因治療方式為單眼玻璃體腔注射攜帶還原型輔酶-泛醌氧化還原酶亞基4基因的重組腺相關病毒（rAAV2）-ND4；以視力較差眼為注射眼，若雙眼視力相同，則以右眼為注射眼；據此分為注射眼組、未注射眼組，均為35只眼。患者年齡＜12歲、≥12歲注射劑量分別為5×109 、1×109 vg/0.05 ml[6-8]。
患者雙眼治療前及治療后1、3、6個月均行最佳矯正視力（BCVA）和PVEP檢查。BCVA檢查使用標準對數視力表，每3分鐘行3次檢查，取3次平均值為最終視力結果。記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。以治療前最后一次隨訪時BCVA作為基線。參照文獻[4, 6, 8]的標準，以患者基線與治療后6個月平均logMAR BCVA差值≥0.3為視力提高，＜0.3為視力下降。
根據國際電生理協會標準行PVEP檢查（ESPION系統，美國Diagnosys LLC公司），翻轉頻率分別為1、100 Hz。PVEP是一種黑白交替的棋盤圖案，以3個連續的P100、N75、N145波為特征，采用手動標點方式獲取P100波的潛伏期和振幅，記錄P100波潛伏期（VEP IT）、N75波至P100波之間振幅（VEP A）[1, 7]。所有PVEP圖像標點工作均由同一位經驗豐富的眼科醫生完成，重復2次，保證圖像準確性和可重復性。
采用SPSS 22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態性檢驗采用Shapiro-Wilk法。注射眼組和未注射眼組之間比較行兩獨立樣本t檢驗或兩獨立樣本的非參數秩和檢驗。組內基線，治療后1、3、6個月間比較行配對樣本t檢驗或兩相關樣本的非參數秩和檢驗。VEP IT與BCVA之間的相關性行Pearson或Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
35例70只眼中，男性30例（87.71%，30/35），女性5例（12.29%，5/35）；年齡14～44歲，平均年齡（22.31±6.72）歲；病程7～312個月，平均病程（38.37±55.05）個月。注射眼組和未注射眼組基線logMAR BCVA（t=?1.087，P=0.277）、VEP IT（t=?0.271，P=0.787）、VEP A（Z=?0.206，P=0.837）比較，差異均無統計學意義（表1）。
表1
LHON患者注射眼組和未注射眼組基線平均logMAR BCVA、VEP IT、VEP A比較（±s）
與基線時比較，治療后1、3、6個月，注射眼組（t=3.530、4.962、5.281，P=0.001、0.000、0.000）、未注射眼組（t=3.288、2.620、2.252，P=0.002、0.013、0.031）logMAR BCVA差異均有統計學意義；VEP IT（t注射眼組=?0.158、1.046、?1.134，P注射眼組=0.875、0.303、0.190；t未注射眼組=0.773、?0.607、?0.944，P未注射眼組=0.445、0.548、0.352）、VEP A（Z注射眼組=?0.504、?0.934、?1.065，P注射眼組=0.614、0.351、0.287；Z未注射眼組=?0.521、?0.115、?0.491，P未注射眼組=0.602、0.909、0.623）差異均無統計學意義（表2）。兩兩比較，注射眼組平均logMAR BCVA，治療后1個月與治療后3、6個月之間的差異有統計學意義（P=0.016、0.008），治療后3、6個月之間的差異無統計學意義（P=0.150）；VEP IT，治療后1個月與3、6個月之間的差異無統計學意義（P=0.245、0.180），治療3、6個月之間的差異有統計學意義（P=0.042）；VEP A，治療后1個月與3、6個月之間，治療后3、6個月之間的差異均有統計學意義（P=0.005、0.002、0.031）。
表2
LHON患者注射眼組、未注射眼組基因治療后1、3、6個月logMAR BCVA、VEP IT、VEP A比較（±s）
治療后1、3、6個月，注射眼組、未注射眼組間logMAR BCVA、VEP IT、VEP A比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
治療后6個月，注射眼組、未注射眼組視力提高者均為17只眼（48.57%，17/35）；VEP IT縮短者分別為16（45.71%，16/35）、14（40.00%，14/35）只眼；VEP A增加者均為16只眼（45.71%，16/35）（圖1）。注射眼組中視力提高者，與基線時比較，治療后6個月VEP IT（t=?1.832，P=0.086）、VEP A（Z=?0.355，P=0.723）差異均無統計學意義。注射眼組、未注射眼組logMAR BCVA基線至治療后6個月差值分別為0.28、0.18 logMAR單位，VEP IT差值分別為?3.03、?2.83 ms，VEP A差值分別為0.847、0.839 μV；兩組logMAR BCVA（t=?0.540，P=0.589）、VEP IT（t=?0.053，P=0.958）、VEP A（Z=?0.417，P=0.677）基線至治療后6個月差值比較，差異均無統計學意義。治療后6個月，注射眼組、未注射眼組PVEP P100波振幅增加，潛伏期延長（圖2）。
圖1
Leber遺傳性視神經病變患者注射眼組、未注射眼組基線至治療后6個月logMAR BCVA、VEP IT、VEPA變化。1A示logMAR BCVA；1B示VEP IT；1C示VEP A。logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力；VEP IT：P100波潛伏期；VEP A：N75波至P100波之間振幅
圖2
Leber遺傳性視神經病變患者基線和治療后6個月的圖形視覺誘發電位檢測結果。1A示右眼基線；1B示左眼基線；1C示右眼治療后6個月；1D示左眼治療后6個月。雙眼P100波振幅增大，潛伏期延長。VEP IT：P100波潛伏期；VEP A：N75波至P100波之間振幅
相關性分析結果顯示，平均logMAR BCVA與VEP IT變化（基線至治療后6個月）無明顯相關性（r=?0.094，P=0.591）。
治療后，所有患者均未出現視力喪失或其他嚴重眼部和全身不良反應；輕微不良反應包括一過性眼壓升高和結膜下出血，均未干預而自行緩解。
3 討論
基因治療通過使用正常野生型基因代替缺陷基因，使正常基因得以表達，為治療線粒體疾病帶來希望[11]。視力是反映治療效果最直接的指標。PVEP能高敏感檢測視網膜光感受器與枕葉視皮質通路的損害，為評估視神經疾病提供客觀依據[12]，目前已廣泛應用于缺血性視神經病變、視網膜色素變性和青光眼等神經眼科疾病的診療[13]。
Yang等[6]于2016年首次觀察到接受基因治療的LHON患者視力提高。本研究結果顯示，注射眼組治療后1、3、6個月視力均較基線提高，與文獻報道結果一致[6, 14]。這提示基因治療能有效提高LHON患者注射眼視力。Liu等[15]、Zhang等[16]提出“RGC休眠理論”。研究者認為視力提高的原因可能是基因治療使休眠的RGC接受了足夠的三磷酸腺苷，迅速從“休眠”轉為“正常”，恢復執行正常生理功能。Yang等[6]發現，部分LHON患者視力可自行恢復，但恢復時間是隨機的，玻璃體腔注射rAAV2-ND4后視力恢復時間是固定的。本研究結果顯示，治療后1、3個月注射眼視力提高，3～6個月視力無明顯變化，提示視力提高的時間點可能在治療后1～3個月。但William等[14]發現治療后3個月，50%以上的LHON患者視力未提高。分析上述差異的原因可能與基線視力和基線視野指數差異有關[8]。
一項針對慢性期LHON隨訪1年的研究中，患者VEP A、VEP IT較基線無明顯變化[1]。Yang等[6]發現，LHON患者基因治療后6個月，注射眼VEP IT縮短，但隨后又恢復基線水平。本研究結果顯示，注射眼組治療后3～6個月VEP IT延長，VEP A減小，但與基線比較，差異均無統計學意義。我們分析出現VEP IT差異的原因可能與兩項研究樣本量存在差異有關。上述研究與本研究結果均提示基因治療后6個月，雖然注射眼VEP IT和VEP A存在一定波動，但總體較基線保持穩定，證明基因治療未對視神經產生額外損害。Kousal等[17]、Balducci等[18]、Wang等[19]研究表明，隨著LHON病情進展，首先出現顳側視盤微血管密度降低，導致視神經結構和傳導異常，RGC腫脹、凋亡，隨后出現視網膜神經纖維層（RNFL）厚度先增加后降低，說明視神經損傷先于RNFL厚度變化。William等[14]發現，治療后3個月患眼RNFL厚度較基線無明顯變化，或許提示在相應時間段PVEP較基線也無明顯變化。本研究結果顯示，注射眼組視力和VEP IT變化（基線-治療后6個月）無相關性，提示視力和PVEP是兩個獨立的檢查指標，神經傳導的變化不影響視力變化，與LHON自然病程結果一致[1]。基于“休眠理論”分析這種變化不一致的原因，可能是RGC由“休眠”恢復“正常”的數量太少。我們推測，視力作為心理物理學指標，敏感性高，對較少RGC的恢復也能出現提高，而VEP可能需要全部或多數RGC恢復后才能出現變化。此外，VEP主要用于評價視網膜后極部至視皮層V1區整個視路的完整性，其間任何部位的異常均會導致結果異常[9, 12]。因此，評估基因治療后視覺通路的恢復情況，VEP的敏感性較視力差。此外，本研究只獲取了單一視角的數據，而Parisi等[1]對LHON患者行兩種弧度視角的PVEP，可以分別獲得大軸突和小軸突的激活，更好地檢出視路損害。還有研究證實多焦VEP也能識別LHON異常的神經傳導，區別來自中央和周邊部視網膜的軸突損害[20]。目前，基因治療前后圖形視網膜電圖（ERG）的研究結果存在差異[14, 21]，分析其原因可能與樣本量小有關。
本研究也觀察到未注射眼視力同時也有提高，與類似研究結果一致[6, 14, 16, 21]。其原因有學者認為可能是注射眼視神經再生的軸突跨過視交叉生長至對側眼，從而恢復未注射眼的部分視功能[22-23]。另有學者認為，單眼內注射的藥物可通過軸漿運輸到達對側視神經[24]。未來需進行細胞和動物實驗研究雙眼視神經溝通機制和軸漿運輸途徑。
本研究尚存在以下不足：（1）本研究為回顧性研究，納入觀察病例較少。（2）PVEP檢查中VEP IT和VEP A均為手動標點測量，可能存在人為誤差；對于部分小數視力＜0.1的患者，可能由于無法固視對PVEP結果產生影響，且只采用單一頻率測量。（3）視覺電生理指標單一，缺乏對RGC基因治療前后的評估。（4）未對發病時間和視力進行相關性分析。（5）沒有以視力分組來比較不同基線視力患者治療后的差異。未來需結合VEP和ERG檢查，延長隨訪時間，進行前瞻性、更大樣本量的研究，繼續深入探討視覺電生理檢查在評估LHON視神經損傷、預測病情轉歸等方面的應用價值。
