增生型糖尿病視網膜病變（PDR）是一種嚴重致盲性眼病。PDR發展到一定階段需玻璃體視網膜手術干預才能阻止病情加劇。PDR的手術常較復雜、技術難度高。通過深入認識PDR的病理機制和發展規律，合理運用各種手術技術，輔以新興的手術設備和藥物，方可不斷提升PDR的手術療效，更大程度幫助患者改善甚至恢復視功能。
引用本文： 徐格致, 王克巖. 重基礎，與時進，不斷提高增生型糖尿病視網膜病變的手術療效. 中華眼底病雜志, 2021, 37(1): 5-9. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210101-00001 復制
增生型糖尿病視網膜病變（PDR）是一種嚴重危害廣大糖尿病患者的致盲眼病。經睫狀體平坦部三切口的玻璃體視網膜手術（PPV）成為挽救嚴重PDR患眼的一種重要治療手段。PPV可清除患眼玻璃體積血和增生膜，同時行全視網膜激光光凝（PRP）聯合眼內注藥等治療，可挽救大部分患者視功能。然而此項聯合治療方案操作中的手術技術難度高，易發生手術中及手術后并發癥，患眼預后也常常差強人意。如何安全有效地針對PDR進行手術治療以提升療效，是廣大眼科同道關注的一個焦點問題。
1 重視對PDR病理機制和發展規律的認識
深入認識PDR的病理過程和發展規律是手術成功的理論基礎，手術者應掌握PDR的核心病變。
PDR的視網膜新生血管源于缺血視網膜組織中向內生長的視網膜內微血管異常，其突破內界膜后沿視網膜表面和玻璃體后皮質之間生長。視網膜新生血管大多先起始于視盤周圍和血管弓旁，與靜脈關系密切，因玻璃體后皮質收縮而破裂致反復出血，繼而新生血管變成纖維組織。該纖維組織與玻璃體膠原交織在一起，形成纖維增生膜。增生膜具有很強的收縮性，據此牽引視網膜形成視網膜皺褶或視網膜脫離，這也是視網膜脫離多先始于血管弓周圍的原因。隨著疾病的進展，患眼增生膜環繞整個血管弓生長，部分或完全長成環狀，前后方向或環形收縮引起后部視網膜脫離；視盤區域增生膜向黃斑區生長收縮牽引黃斑，向視盤一側移位甚至將黃斑牽拉至視盤前。增生的纖維膜可大片緊貼于視網膜表面生長，形成較大范圍的類似平臺樣牽引，機化組織與視網膜間幾乎無空隙，這種情況多見于未接受過較多視網膜激光光凝治療的患者。
部分患眼由于新生血管破裂出血至玻璃體內，引起玻璃體收縮，產生部分玻璃體后脫離（PVD）；后續的出血可致血液沉積于玻璃體后皮質與視網膜間，形成暗紅色、邊界清晰的視網膜前出血（也稱血池），其通常位于黃斑前或赤道區。患眼接受過光凝治療的區域，玻璃體后皮質與視網膜間粘連較為疏松，易產生部分PVD。實際上在PDR中，僅少數患者在病程中會發生完全性PVD。如果發生PVD，視網膜病變常較輕或發展緩慢。多數患眼PDR牽引與PVD共存。PDR牽引形態多樣，根據被牽引的視網膜面積大小或形態，典型的有局灶狀、線條狀或平臺狀，各種形狀可單獨存在，也可同時存在。增生膜下的視網膜可形成皺褶，也可完全緊密貼附于增生膜，疏松或緊密地與視網膜粘連。明顯的牽拉可形成視網膜裂孔，進而形成復合性（牽拉性/孔源性）視網膜脫離。此時視網膜脫離形態快速改變，原玻璃體內積血可進入視網膜下，病程長者可有視網膜下機化條索形成。牽拉產生的視網膜裂孔多位于血管弓或增生膜旁。由于玻璃體積血或機化膜遮蓋，裂孔難以在手術前察覺。
晚期PDR患眼視網膜動靜脈均變細，甚至完全閉塞，視神經發生缺血性改變。黃斑因旁中心血管滲漏或閉塞而產生水腫或萎縮，也可因玻璃體皮質牽引而形成長期彌漫水腫。
2 運用基礎理論指導手術實踐
掌握上述PDR病變特征和演變規律有助于手術者在面對復雜病情時選擇正確的手術技術。
孔源性視網膜脫離的增生膜是由視網膜色素上皮細胞在視網膜表面移行、化生、增生而來，與視網膜間粘連并不緊密，手術者易以膜鑷夾持沿切線方向撕除增生膜。不同于此的是，PDR的膜源自視網膜神經上皮內的新生血管增生，與視網膜存在組織學上無間隙的延續，而此增生膜的抗拉強度是視網膜的30～100倍，明顯牽扯易撕裂視網膜。不同于此的是，PDR增生膜去除的基本方法宜先分割、孤立增生膜，使其呈島狀，再進一步沿視網膜面以玻璃體切割頭切除或剪除。PDR視網膜神經組織因缺血處于水腫或膠質化狀態，一旦手術中造成視網膜裂孔，視網膜復位后該醫源性裂孔會明顯擴大；并且，由于視網膜水腫，光凝封閉裂孔的效果也不理想。手術中醫源性裂孔的出現使得視網膜脫離活動度增加，范圍擴大，手術更為困難，并改變了視網膜脫離的性質。
雖然手術者可單手操作玻璃體切割頭切除大部分增生膜；但面對與視網膜成片、致密粘連的增生膜或牽引性合并孔源性視網膜脫離活動度大時，手術者宜適時運用雙手操作技術，即手術者一只手持眼內鑷輕提起患眼增生膜的一邊，另一手持眼內剪或玻璃體切割頭逐步沿膜下，小心分辨并離斷增生膜與視網膜間粘連，從而分離下整塊增生膜。由于患眼鼻側不易發生PVD，成片致密的增生膜與視網膜粘連若出現在鼻側，特別是鼻上象限時，通常手術較為困難，因此，助手在手術中合適頂壓予以配合至關重要。
PDR患眼的玻璃體后皮質可因前后收縮而分層，稱之為玻璃體劈裂。附于視網膜面的玻璃體后皮質，若未去除干凈，可成為日后再次新生血管增生的支架，其收縮又易引起反復玻璃體積血。黃斑區較容易殘留劈裂的玻璃體后皮質，其收縮可引起黃斑水腫以及日后的黃斑前膜或黃斑視盤間的牽引。利用曲安奈德（TA）白色混懸液能夠黏附在玻璃體后皮質的特性，手術中可多次將TA注入玻璃體腔，幫助手術者辨認以徹底清除玻璃體后皮質。
PDR的基本病理生理是視網膜缺血，PPV中進行充分的PRP是PDR治療的另外一個核心[1]。手術中應盡量一次完成足量的PRP。對于發生廣泛視網膜脫離的患眼，若手術中無法實施充分的PRP，應在視網膜復位后及時補充光凝治療。視網膜神經組織因缺血處于水腫或膠質化狀態而光凝反應不佳時，可通過延長曝光時間或重水下光凝來提高光凝效果。應注意，小光斑直徑、高能量易形成激光孔。由于氣體的隔熱性，氣體下光凝熱效應聚集于視網膜表面，也易形成激光孔。
3 運用新興手術設備、器械和藥物提高手術療效
創新的手術設備、器械和藥物研發使得臨床醫學發展日新月異。科技進步惠及PDR的手術治療并顯著改善了PDR患者的預后。
與傳統的玻璃體手術相比，微創手術（23G、25G、27G）更符合當今PPV的發展方向，其手術創傷小、時間短、手術后恢復快，安全性已得到證實。微創玻璃體手術系統特別適用于PDR的玻璃體手術。手術中采用廣角鏡系統可極大地方便手術者進行手術中觀察和手術操作。
抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物對PDR的新生血管具有抑制作用[2]。玻璃體手術前眼內注射抗VEGF藥物可促使新生血管退化，減少手術中出血，從而縮短止血過程，減少手術器械進出，降低手術難度，減少醫源性裂孔的產生及硅油的使用，縮短手術時間等。但玻璃體手術結束時眼內注射抗VEGF藥物無明顯降低手術后玻璃體積血發生的作用[3]。眼內注射抗VEGF藥物也存在一定的并發癥和不良反應，例如，抗VEGF藥物可促使新生血管纖維化、收縮引起牽引性視網膜脫離（TRD）或使TRD加重。TRD的風險隨著抗VEGF藥物注射治療后時間延長而增大。病理研究結果提示，注藥后3～10 d內未成熟的新生血管明顯退化，可收縮成分（平滑肌肌動蛋白和膠原）含量在10 d后明顯升高[4]。手術前3～7 d是抗VEGF藥物眼內注射的合理時機，多數患者在注藥7 d內無明顯TRD發生[5]。
光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是基于OCT信號的血管成像技術[6]。通過OCTA能觀察到視網膜內微血管異常、無灌注區、新生血管等糖尿病視網膜病變的各種視網膜微血管形態改變[7]。與超廣角熒光素眼底血管造影檢查結果對照，99.4%的新生血管都位于廣角OCTA的掃描范圍內[8]。因此，OCTA可用于指導玻璃體手術前、手術中以及手術后的PRP治療。OCTA還可用于指導PDR的手術操作。有研究根據OCTA所觀察到的新生血管起源、分布、走行特征將PDR的新生血管分為3型[9]。3種類型新生血管增生所形成的膜與玻璃體后皮質黏附特點不同：1型新生血管的增生膜與玻璃體后皮質之間常存在間隙，而2、3型新生血管的增生膜與玻璃體后皮質緊密黏附成片。利用OCTA的分型，在PPV中分別采用玻璃體切割頭切削（1型）或雙手操作（2、3型）的方式清除不同黏附特點的增生膜，有助于減少醫源性裂孔的產生[9]。
手術中OCT（iOCT）將OCT設備與手術顯微鏡整合，在手術中獲取OCT圖像[10]。借助iOCT的實時圖像，可引導手術者進行手術并優化手術操作[11]。對于PDR伴玻璃體積血患眼，手術前無法行OCT檢查，iOCT可用于手術中清除玻璃體積血、恢復屈光間質透明后對黃斑區視網膜的觀察[12]。iOCT也可在增生膜的剝膜操作中幫助分辨緊密粘連的增生膜和視網膜[13]。掃頻光源的iOCT能夠動態地呈現4維圖像[14]。在復雜的PDR手術中，手術器械、增生膜以及視網膜的4維iOCT圖像有望為手術者操作提供更大的幫助[15]。
斜面設計的玻璃體切割頭便于插入膜與膜、膜與視網膜之間，而高切速（10 000 CPM）減少了其對視網膜的牽拉，可更安全地貼近視網膜進行切割。因開口更接近頂端，靜態下玻璃體切割頭可作膜鉤使用，而切割狀態下又具備剪切作用，很大程度取代了膜鉤與眼內剪。常可單獨以玻璃體切割頭逐步分割及切除與視網膜間沒有成片致密粘連的增生膜（如線狀、局灶狀的增生膜），減少手術中器械的更換，縮短手術時間。
3D手術視頻系統給手術醫生帶來了全新的視覺體驗，將該系統應用于有挑戰性的PDR患者時更顯優勢[16-17]。與傳統顯微鏡相比，3D手術視頻系統具備更放大的倍率、擴展的景深以及更佳分辨率。通過逼近真實的3D影像優化手術中眼內觀察的空間感，有助于將PDR增生膜與視網膜之間的間隙更好地呈現。3D手術視頻系統較傳統手術顯微鏡所需的眼內照明強度更低，可有效減少視網膜的光損傷[18]。其結合濾鏡功能，可降低手術中使用染色劑的濃度或染色時間，減少染料可能造成的副作用[19]。3D手術視頻系統改變了手術者的手術姿態，提升手術體驗，也具有增強手術中團隊合作和手術示教的作用。3D手術視頻系統是眼科手術融入數字化時代的開始，為玻璃體視網膜手術的創新和發展帶來更多可能。
4 合理選擇聯合白內障手術
糖尿病患者的晶狀體混濁進展較快，且以皮質型和后囊下型白內障為主[20]。無論是否接受過玻璃體手術，糖尿病患者核性白內障的發生幾率都顯著低于非糖尿病患者。對比玻璃體手術后2年內因晶狀體混濁加重而接受白內障手術的患者，PDR患者顯著低于黃斑前膜或黃斑裂孔的非糖尿病患者[21]。糖尿病患者白內障的發生和發展特點與糖尿病引起的體內代謝改變和眼內低氧分壓有關[22]。
PDR患眼若同時合并明顯的白內障，玻璃體手術中需聯合晶狀體超聲乳化手術。糖尿病患者白內障手術并發癥如手術中瞳孔縮小、晶狀體后囊破裂、角膜內皮丟失過多、后發性白內障、囊袋皺縮綜合征等發生幾率均高于普通患者。《中國糖尿病患者白內障圍手術期管理策略專家共識（2020年）》[23]中已針對PDR患眼同時合并白內障的各項并發癥的預防和處理進行了詳細的闡述。在嚴重PDR的玻璃體手術聯合白內障手術中也應遵循這些原則。總體上要求手術者具備較成熟的白內障手術技術，在保障手術安全的前提下盡量縮短手術時間，減少損傷。由于后續的PPV，在白內障手術結束時應注意做好切口水密，必要時縫合切口。
對于有適應證的患眼，聯合手術中植入人工晶狀體（IOL）有助于恢復視力且并不會增加并發癥[24]。《中國糖尿病患者白內障圍手術期管理策略專家共識（2020年）》[23]在糖尿病患者IOL類型、材質、設計及度數計算上也提出了建議，更推薦使用單焦點、疏水性IOL，并選用光學測量方法計算IOL度數。對于嚴重PDR患眼，特殊類型IOL（多焦點、三焦點等）非但不能達到良好的手術后視覺效果，反而可能導致患者出現眩光、對比敏感度進一步下降等不良后果，此外還可能對后續的眼底觀察和激光治療造成不便，一般不宜使用。
5 重視保護眼表健康
糖尿病患者玻璃體手術后角膜并發癥的發生率較高[25]。手術中和手術后用藥均可使糖尿病患者角膜上皮病變的幾率增加，且角膜上皮缺損后易發生愈合遲緩或持續性不愈合。故在手術前應重視眼表條件的評估，手術中使用角膜保護劑、盡量不刮除角膜上皮，手術中和手術后避免發生長時間的高眼壓。手術后應對淚膜及角膜上皮進行隨訪觀察，有角膜上皮脫落時及時予以硼帶鏡等相應的處理。
6 加強圍手術期血糖及全身情況的管理
長期良好地控制血糖、血壓、血脂及糾正貧血可以延緩糖尿病患者PDR的發展，血糖的大幅度波動以及低血糖會加重眼底病變。但不同患者的病情、病程、既往治療方案等均具有個體差異，在調整其手術前血糖濃度時需要結合患者既往的血糖控制和全身情況，因此應建立個體化的圍手術期控制目標[26]。
7 總結
創新的手術設備、器械和藥物拓展著玻璃體視網膜手術的適應證，手術效果不斷改善。對于病理機制和疾病發展規律的認識是疾病診治始終不變的核心。手術只是PDR治療的一部分。眼科醫生的努力常因患者全身病情影響而難以獲得滿意的結果。重視PDR患者圍手術期血糖和全身狀況系統、個性化的管理，才能幫助患者獲得有用的視功能，提高生命質量。
增生型糖尿病視網膜病變（PDR）是一種嚴重危害廣大糖尿病患者的致盲眼病。經睫狀體平坦部三切口的玻璃體視網膜手術（PPV）成為挽救嚴重PDR患眼的一種重要治療手段。PPV可清除患眼玻璃體積血和增生膜，同時行全視網膜激光光凝（PRP）聯合眼內注藥等治療，可挽救大部分患者視功能。然而此項聯合治療方案操作中的手術技術難度高，易發生手術中及手術后并發癥，患眼預后也常常差強人意。如何安全有效地針對PDR進行手術治療以提升療效，是廣大眼科同道關注的一個焦點問題。
1 重視對PDR病理機制和發展規律的認識
深入認識PDR的病理過程和發展規律是手術成功的理論基礎，手術者應掌握PDR的核心病變。
PDR的視網膜新生血管源于缺血視網膜組織中向內生長的視網膜內微血管異常，其突破內界膜后沿視網膜表面和玻璃體后皮質之間生長。視網膜新生血管大多先起始于視盤周圍和血管弓旁，與靜脈關系密切，因玻璃體后皮質收縮而破裂致反復出血，繼而新生血管變成纖維組織。該纖維組織與玻璃體膠原交織在一起，形成纖維增生膜。增生膜具有很強的收縮性，據此牽引視網膜形成視網膜皺褶或視網膜脫離，這也是視網膜脫離多先始于血管弓周圍的原因。隨著疾病的進展，患眼增生膜環繞整個血管弓生長，部分或完全長成環狀，前后方向或環形收縮引起后部視網膜脫離；視盤區域增生膜向黃斑區生長收縮牽引黃斑，向視盤一側移位甚至將黃斑牽拉至視盤前。增生的纖維膜可大片緊貼于視網膜表面生長，形成較大范圍的類似平臺樣牽引，機化組織與視網膜間幾乎無空隙，這種情況多見于未接受過較多視網膜激光光凝治療的患者。
部分患眼由于新生血管破裂出血至玻璃體內，引起玻璃體收縮，產生部分玻璃體后脫離（PVD）；后續的出血可致血液沉積于玻璃體后皮質與視網膜間，形成暗紅色、邊界清晰的視網膜前出血（也稱血池），其通常位于黃斑前或赤道區。患眼接受過光凝治療的區域，玻璃體后皮質與視網膜間粘連較為疏松，易產生部分PVD。實際上在PDR中，僅少數患者在病程中會發生完全性PVD。如果發生PVD，視網膜病變常較輕或發展緩慢。多數患眼PDR牽引與PVD共存。PDR牽引形態多樣，根據被牽引的視網膜面積大小或形態，典型的有局灶狀、線條狀或平臺狀，各種形狀可單獨存在，也可同時存在。增生膜下的視網膜可形成皺褶，也可完全緊密貼附于增生膜，疏松或緊密地與視網膜粘連。明顯的牽拉可形成視網膜裂孔，進而形成復合性（牽拉性/孔源性）視網膜脫離。此時視網膜脫離形態快速改變，原玻璃體內積血可進入視網膜下，病程長者可有視網膜下機化條索形成。牽拉產生的視網膜裂孔多位于血管弓或增生膜旁。由于玻璃體積血或機化膜遮蓋，裂孔難以在手術前察覺。
晚期PDR患眼視網膜動靜脈均變細，甚至完全閉塞，視神經發生缺血性改變。黃斑因旁中心血管滲漏或閉塞而產生水腫或萎縮，也可因玻璃體皮質牽引而形成長期彌漫水腫。
2 運用基礎理論指導手術實踐
掌握上述PDR病變特征和演變規律有助于手術者在面對復雜病情時選擇正確的手術技術。
孔源性視網膜脫離的增生膜是由視網膜色素上皮細胞在視網膜表面移行、化生、增生而來，與視網膜間粘連并不緊密，手術者易以膜鑷夾持沿切線方向撕除增生膜。不同于此的是，PDR的膜源自視網膜神經上皮內的新生血管增生，與視網膜存在組織學上無間隙的延續，而此增生膜的抗拉強度是視網膜的30～100倍，明顯牽扯易撕裂視網膜。不同于此的是，PDR增生膜去除的基本方法宜先分割、孤立增生膜，使其呈島狀，再進一步沿視網膜面以玻璃體切割頭切除或剪除。PDR視網膜神經組織因缺血處于水腫或膠質化狀態，一旦手術中造成視網膜裂孔，視網膜復位后該醫源性裂孔會明顯擴大；并且，由于視網膜水腫，光凝封閉裂孔的效果也不理想。手術中醫源性裂孔的出現使得視網膜脫離活動度增加，范圍擴大，手術更為困難，并改變了視網膜脫離的性質。
雖然手術者可單手操作玻璃體切割頭切除大部分增生膜；但面對與視網膜成片、致密粘連的增生膜或牽引性合并孔源性視網膜脫離活動度大時，手術者宜適時運用雙手操作技術，即手術者一只手持眼內鑷輕提起患眼增生膜的一邊，另一手持眼內剪或玻璃體切割頭逐步沿膜下，小心分辨并離斷增生膜與視網膜間粘連，從而分離下整塊增生膜。由于患眼鼻側不易發生PVD，成片致密的增生膜與視網膜粘連若出現在鼻側，特別是鼻上象限時，通常手術較為困難，因此，助手在手術中合適頂壓予以配合至關重要。
PDR患眼的玻璃體后皮質可因前后收縮而分層，稱之為玻璃體劈裂。附于視網膜面的玻璃體后皮質，若未去除干凈，可成為日后再次新生血管增生的支架，其收縮又易引起反復玻璃體積血。黃斑區較容易殘留劈裂的玻璃體后皮質，其收縮可引起黃斑水腫以及日后的黃斑前膜或黃斑視盤間的牽引。利用曲安奈德（TA）白色混懸液能夠黏附在玻璃體后皮質的特性，手術中可多次將TA注入玻璃體腔，幫助手術者辨認以徹底清除玻璃體后皮質。
PDR的基本病理生理是視網膜缺血，PPV中進行充分的PRP是PDR治療的另外一個核心[1]。手術中應盡量一次完成足量的PRP。對于發生廣泛視網膜脫離的患眼，若手術中無法實施充分的PRP，應在視網膜復位后及時補充光凝治療。視網膜神經組織因缺血處于水腫或膠質化狀態而光凝反應不佳時，可通過延長曝光時間或重水下光凝來提高光凝效果。應注意，小光斑直徑、高能量易形成激光孔。由于氣體的隔熱性，氣體下光凝熱效應聚集于視網膜表面，也易形成激光孔。
3 運用新興手術設備、器械和藥物提高手術療效
創新的手術設備、器械和藥物研發使得臨床醫學發展日新月異。科技進步惠及PDR的手術治療并顯著改善了PDR患者的預后。
與傳統的玻璃體手術相比，微創手術（23G、25G、27G）更符合當今PPV的發展方向，其手術創傷小、時間短、手術后恢復快，安全性已得到證實。微創玻璃體手術系統特別適用于PDR的玻璃體手術。手術中采用廣角鏡系統可極大地方便手術者進行手術中觀察和手術操作。
抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物對PDR的新生血管具有抑制作用[2]。玻璃體手術前眼內注射抗VEGF藥物可促使新生血管退化，減少手術中出血，從而縮短止血過程，減少手術器械進出，降低手術難度，減少醫源性裂孔的產生及硅油的使用，縮短手術時間等。但玻璃體手術結束時眼內注射抗VEGF藥物無明顯降低手術后玻璃體積血發生的作用[3]。眼內注射抗VEGF藥物也存在一定的并發癥和不良反應，例如，抗VEGF藥物可促使新生血管纖維化、收縮引起牽引性視網膜脫離（TRD）或使TRD加重。TRD的風險隨著抗VEGF藥物注射治療后時間延長而增大。病理研究結果提示，注藥后3～10 d內未成熟的新生血管明顯退化，可收縮成分（平滑肌肌動蛋白和膠原）含量在10 d后明顯升高[4]。手術前3～7 d是抗VEGF藥物眼內注射的合理時機，多數患者在注藥7 d內無明顯TRD發生[5]。
光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是基于OCT信號的血管成像技術[6]。通過OCTA能觀察到視網膜內微血管異常、無灌注區、新生血管等糖尿病視網膜病變的各種視網膜微血管形態改變[7]。與超廣角熒光素眼底血管造影檢查結果對照，99.4%的新生血管都位于廣角OCTA的掃描范圍內[8]。因此，OCTA可用于指導玻璃體手術前、手術中以及手術后的PRP治療。OCTA還可用于指導PDR的手術操作。有研究根據OCTA所觀察到的新生血管起源、分布、走行特征將PDR的新生血管分為3型[9]。3種類型新生血管增生所形成的膜與玻璃體后皮質黏附特點不同：1型新生血管的增生膜與玻璃體后皮質之間常存在間隙，而2、3型新生血管的增生膜與玻璃體后皮質緊密黏附成片。利用OCTA的分型，在PPV中分別采用玻璃體切割頭切削（1型）或雙手操作（2、3型）的方式清除不同黏附特點的增生膜，有助于減少醫源性裂孔的產生[9]。
手術中OCT（iOCT）將OCT設備與手術顯微鏡整合，在手術中獲取OCT圖像[10]。借助iOCT的實時圖像，可引導手術者進行手術并優化手術操作[11]。對于PDR伴玻璃體積血患眼，手術前無法行OCT檢查，iOCT可用于手術中清除玻璃體積血、恢復屈光間質透明后對黃斑區視網膜的觀察[12]。iOCT也可在增生膜的剝膜操作中幫助分辨緊密粘連的增生膜和視網膜[13]。掃頻光源的iOCT能夠動態地呈現4維圖像[14]。在復雜的PDR手術中，手術器械、增生膜以及視網膜的4維iOCT圖像有望為手術者操作提供更大的幫助[15]。
斜面設計的玻璃體切割頭便于插入膜與膜、膜與視網膜之間，而高切速（10 000 CPM）減少了其對視網膜的牽拉，可更安全地貼近視網膜進行切割。因開口更接近頂端，靜態下玻璃體切割頭可作膜鉤使用，而切割狀態下又具備剪切作用，很大程度取代了膜鉤與眼內剪。常可單獨以玻璃體切割頭逐步分割及切除與視網膜間沒有成片致密粘連的增生膜（如線狀、局灶狀的增生膜），減少手術中器械的更換，縮短手術時間。
3D手術視頻系統給手術醫生帶來了全新的視覺體驗，將該系統應用于有挑戰性的PDR患者時更顯優勢[16-17]。與傳統顯微鏡相比，3D手術視頻系統具備更放大的倍率、擴展的景深以及更佳分辨率。通過逼近真實的3D影像優化手術中眼內觀察的空間感，有助于將PDR增生膜與視網膜之間的間隙更好地呈現。3D手術視頻系統較傳統手術顯微鏡所需的眼內照明強度更低，可有效減少視網膜的光損傷[18]。其結合濾鏡功能，可降低手術中使用染色劑的濃度或染色時間，減少染料可能造成的副作用[19]。3D手術視頻系統改變了手術者的手術姿態，提升手術體驗，也具有增強手術中團隊合作和手術示教的作用。3D手術視頻系統是眼科手術融入數字化時代的開始，為玻璃體視網膜手術的創新和發展帶來更多可能。
4 合理選擇聯合白內障手術
糖尿病患者的晶狀體混濁進展較快，且以皮質型和后囊下型白內障為主[20]。無論是否接受過玻璃體手術，糖尿病患者核性白內障的發生幾率都顯著低于非糖尿病患者。對比玻璃體手術后2年內因晶狀體混濁加重而接受白內障手術的患者，PDR患者顯著低于黃斑前膜或黃斑裂孔的非糖尿病患者[21]。糖尿病患者白內障的發生和發展特點與糖尿病引起的體內代謝改變和眼內低氧分壓有關[22]。
PDR患眼若同時合并明顯的白內障，玻璃體手術中需聯合晶狀體超聲乳化手術。糖尿病患者白內障手術并發癥如手術中瞳孔縮小、晶狀體后囊破裂、角膜內皮丟失過多、后發性白內障、囊袋皺縮綜合征等發生幾率均高于普通患者。《中國糖尿病患者白內障圍手術期管理策略專家共識（2020年）》[23]中已針對PDR患眼同時合并白內障的各項并發癥的預防和處理進行了詳細的闡述。在嚴重PDR的玻璃體手術聯合白內障手術中也應遵循這些原則。總體上要求手術者具備較成熟的白內障手術技術，在保障手術安全的前提下盡量縮短手術時間，減少損傷。由于后續的PPV，在白內障手術結束時應注意做好切口水密，必要時縫合切口。
對于有適應證的患眼，聯合手術中植入人工晶狀體（IOL）有助于恢復視力且并不會增加并發癥[24]。《中國糖尿病患者白內障圍手術期管理策略專家共識（2020年）》[23]在糖尿病患者IOL類型、材質、設計及度數計算上也提出了建議，更推薦使用單焦點、疏水性IOL，并選用光學測量方法計算IOL度數。對于嚴重PDR患眼，特殊類型IOL（多焦點、三焦點等）非但不能達到良好的手術后視覺效果，反而可能導致患者出現眩光、對比敏感度進一步下降等不良后果，此外還可能對后續的眼底觀察和激光治療造成不便，一般不宜使用。
5 重視保護眼表健康
糖尿病患者玻璃體手術后角膜并發癥的發生率較高[25]。手術中和手術后用藥均可使糖尿病患者角膜上皮病變的幾率增加，且角膜上皮缺損后易發生愈合遲緩或持續性不愈合。故在手術前應重視眼表條件的評估，手術中使用角膜保護劑、盡量不刮除角膜上皮，手術中和手術后避免發生長時間的高眼壓。手術后應對淚膜及角膜上皮進行隨訪觀察，有角膜上皮脫落時及時予以硼帶鏡等相應的處理。
6 加強圍手術期血糖及全身情況的管理
長期良好地控制血糖、血壓、血脂及糾正貧血可以延緩糖尿病患者PDR的發展，血糖的大幅度波動以及低血糖會加重眼底病變。但不同患者的病情、病程、既往治療方案等均具有個體差異，在調整其手術前血糖濃度時需要結合患者既往的血糖控制和全身情況，因此應建立個體化的圍手術期控制目標[26]。
7 總結
創新的手術設備、器械和藥物拓展著玻璃體視網膜手術的適應證，手術效果不斷改善。對于病理機制和疾病發展規律的認識是疾病診治始終不變的核心。手術只是PDR治療的一部分。眼科醫生的努力常因患者全身病情影響而難以獲得滿意的結果。重視PDR患者圍手術期血糖和全身狀況系統、個性化的管理，才能幫助患者獲得有用的視功能，提高生命質量。