引用本文： 李恩輝, 張昕, 張蘆燕, 李高春, 周潔, 黃勤竹. 改良式充氣性視網膜固定手術治療單純性孔源性視網膜脫離的臨床觀察. 中華眼底病雜志, 2021, 37(1): 54-56. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200729-00360 復制
視網膜脫離手術方式包括玻璃體切割手術（PPV）、鞏膜扣帶手術以及充氣性視網膜固定手術，各有其自身優缺點和適應證[1-3]。充氣性視網膜固定手術由Hilton和Grizzard[4]于80年代中期首次應用于孔源性視網膜脫離（RRD）的治療，其具有操作簡單、手術時間短、費用低、手術后視力恢復快等優點[5-7]。但因該術式成功率偏低及手術后并發癥高，國內臨床應用有限[8-12]。充氣性視網膜固定手術常見并發癥包括手術后新發裂孔導致復發、增生性玻璃體視網膜病變（PVR）、黃斑前膜等，有研究認為這些并發癥多與手術中使用的膨脹氣體相關[13-15]。有學者用消毒空氣代替膨脹氣體，取得了較高成功率且減少了的并發癥[16-18]。吳敬明等[19]采用玻璃體腔注氣聯合視網膜激光光凝治療27例RRD患者，手術后治愈率為81.5%。為進一步了解玻璃體腔注入消毒空氣治療視網膜脫離的手術適應證和療效，我們對一組RRD患者行玻璃體腔注入消毒空氣聯合手術后視網膜激光光凝治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究經浙江省臺州醫院倫理委員會審批（批準號：X20180301號），遵循《赫爾辛基宣言》原則。所有患者均簽署書面知情同意書。
2018年8月至 2019年10月于浙江省臺州醫院眼科行充氣性視網膜固定手術的RRD患者16例16只眼納入本研究。納入標準：（1）單個視網膜裂孔＜2個視盤直徑（DD）或多發裂孔范圍＜1個時鐘位；（2）裂孔位于上方8個時鐘位；（3）有晶狀體眼；（4）視網膜脫離范圍＜2個象限；（5）能耐受手術后特殊體位。排除標準：（1）PVR C1級及以上；（2）外傷性視網膜脫離及復發性視網膜脫離。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、屈光度、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡（全視網膜鏡或三面鏡）、眼壓、超聲生物顯微鏡檢查。16例患者中，男性7例，女性9例；年齡15～75 歲，平均年齡（48.4±15.4）歲；病程 3～36 d，平均病程（8.8 ± 7.7）d。16只眼中，右眼7只，左眼9只；均為有晶狀體眼，其中晶狀體輕度混濁5只眼；屈光度+3.0～－16.0 D 15只眼；BCVA＜0.1、0.1～0.5、＞0.5分別為6、6、4只眼。裂孔均位于上方6個時鐘位內（圖1），其中圓形、馬蹄形裂孔分別為4、12只眼；1、≥2個裂孔分別為13、3只眼，其中4只眼伴有格子樣變性；有無玻璃體后脫離分別為11、5只眼；視網膜脫離累及黃斑7只眼。所有患眼均無PVR。
圖1
孔源性視網膜脫離患者右眼治療前彩色眼底像。可見顳上方1個視網膜裂孔（黑箭）
手術由同一名醫師完成。手術前30 min 20%甘露醇250 ml靜脈滴注降低眼內壓；0.1%鹽酸丙美卡因滴眼液連續3次滴眼表面麻醉；消毒鋪巾后，25G針頭行前房穿刺，放出房水約0.1～0.2 ml；30G針頭于合適象限的角膜緣后3.5～4.0 mm處行玻璃體腔穿刺，緩慢勻速注入消毒空氣0.6～0.8 ml；再次壓迫角膜穿刺口放房水，檢查眼壓并確認患者有無光感。手術后2 h檢查眼壓并確認患者有無光感。手術后指導患者選擇合適體位以使裂孔保持最高位；手術后8 h行視網膜激光光凝治療封閉裂孔，其中4例根據裂孔閉合情況調整體位后行兩次以上光凝治療。每日檢查視力、眼壓及視網膜復位情況。
手術后隨訪6～19個月，平均隨訪時間（10.0±4.1）個月。隨訪時采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以末次隨訪為療效判定時間點。觀察視網膜復位、視力恢復情況以及手術后并發癥發生情況。療效的評判標準：治愈：裂孔完全封閉，視網膜復位；未愈：視網膜下液（SRF）未完全吸收，視網膜未復位；復發：復位后再次出現原裂孔或新裂孔導致的視網膜脫離。以BCVA較手術前提高或下降1行及以上為BCVA提高或下降，與手術前無變化為BCVA不變。
2 結果
末次隨訪時，15只眼（93.75%，15/16）經單次手術后達到裂孔封閉，且視網膜復位（圖2）。裂孔封閉、視網膜復位但下方SRF未吸收1只眼，為屈光度－16.0的超高度近視眼，1個月后行PPV治療。BCVA＜0.1、0.1～0.5、＞0.5分別為1、9、6只眼。BCVA＜0.1者為高度近視眼。與手術前比較，BCVA不變、提高分別為5、11只眼。
圖2
孔源性視網膜脫離患者治療后1 d彩色眼底像。視網膜下液吸收，激光光凝封閉裂孔
手術后2 h患眼眼壓18～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術后出現激素性高眼壓1只眼，為屈光度－16.0的超高度近視眼，其停用妥布霉素地塞米松眼液后恢復正常；末次隨訪時，其眼壓均在正常范圍。手術后1周，1只眼原裂孔對側方位視網膜發現一大小為1 DD的新馬蹄形裂孔，給予激光光凝治療封閉裂孔。手術后1個月，發生視網膜前膜1只眼（6.25%，1/16），手術后3個月行PPV治療。
所有患眼手術后均未發生玻璃體積血、白內障加重、氣體進入視網膜下以及視網膜血管阻塞等其他并發癥。
3 討論
目前關于充氣性視網膜固定手術的成功率報道不一。有學者對1986年至2008年發表的81篇有關充氣性視網膜固定手術的論文（包括4138例患者）進行meta分析，發現單次手術成功率平均為74.4%[20]。而本研究單次手術成功率達到93.75%，我們分析這可能與以下原因有關：（1）嚴格把握納入標準。所有患眼均為有晶狀體眼。有研究發現，無晶狀體眼和人工晶狀體眼降低充氣性視網膜固定手術的成功率[21-23]。另外，玻璃體腔注氣后，SRF通常向下方或裂孔對側轉移，如轉移路徑中存在干性裂孔易導致手術失敗，因此本研究排除了合并有不同象限的視網膜干性裂孔的患者。此外，還應關注患者的年齡和屈光狀態。我們注意到年輕患者的SRF吸收快于老年患者和高度近視患者，推測這可能與視網膜色素上皮（RPE）功能有關。因此不建議超高度近視患者采用該術式。（2）國外將本手術作為門診手術，而本組均為住院患者。一方面避免了路途顛簸及居家不能嚴格滿足體位要求，同時可以實時指導患者微調體位；另一方面，可以根據患眼的視網膜復位情況及時補充視網膜激光光凝治療。（3）國外研究多數聯合冷凍治療，冷凍后產生視網膜神經上皮及RPE粘連需要1周以上，而視網膜激光光凝治療后24 h即可形成粘連，對手術后保持體位時間的要求明顯降低。（4）手術前后詳查眼底，避免遺漏裂孔及新裂孔形成。Hilton和Tornambe[24]回顧分析了26篇文獻（包含1274例患者），發現新裂孔和（或）遺漏裂孔的發生率高達13%。Tornambe和 Hilton[25]發現，新裂孔多發生于手術后1個月。本研究1只眼手術后1周發生新裂孔，及時行激光光凝治療封閉裂孔。
充氣性視網膜固定手術并發癥包括PVR、黃斑前膜形成、高眼壓、青光眼以及視網膜脫離復發等。既往文獻報道PVR、黃斑前膜的發生率分別為5.25%和2.00%～4.00%[20]。其可能與膨脹氣體導致血視網膜屏障破壞及長時間玻璃體擾動、冷凍引起RPE的播散有關[26]。消毒空氣代替膨脹氣體在不降低手術成功率的同時還可減少并發癥的發生。Sinawat等[16]對比觀察消毒空氣和惰性氣體的療效，發現兩組視網膜復位率無顯著性差異，但惰性氣體組新發裂孔率為12.7%，而消毒空氣組僅為4.8%。Yee和Sebag[18]對77例視網膜脫離患者采用空氣填充，僅1例患者發生黃斑前膜，無PVR發生。張瀟等[8]對16例患者行玻璃體腔C3F8填充聯合視網膜激光光凝治療，13例患者視網膜復位，3例因裂孔重新開放、2例因新發裂孔導致視網膜脫離復發。本組患者手術后均未發生PVR，僅1例發生黃斑前膜。我們認為，消毒空氣在玻璃體腔的存留時間短，對玻璃體的遠期擾動小，對血視網膜屏障破壞小，可減少PVR和新發裂孔的發生。
本研究存在的不足：（1）本研究為系列病例研究，樣本量不夠大。（2）觀察指標較單一，僅對視網膜復位率、BCVA和手術后并發癥進行描述性分析，結果的各種數據未進行統計學處理。期待未來更大樣本量、更豐富療效觀察指標的研究來驗證改良式充氣性視網膜固定手術治療單純性RRD的療效。
視網膜脫離手術方式包括玻璃體切割手術（PPV）、鞏膜扣帶手術以及充氣性視網膜固定手術，各有其自身優缺點和適應證[1-3]。充氣性視網膜固定手術由Hilton和Grizzard[4]于80年代中期首次應用于孔源性視網膜脫離（RRD）的治療，其具有操作簡單、手術時間短、費用低、手術后視力恢復快等優點[5-7]。但因該術式成功率偏低及手術后并發癥高，國內臨床應用有限[8-12]。充氣性視網膜固定手術常見并發癥包括手術后新發裂孔導致復發、增生性玻璃體視網膜病變（PVR）、黃斑前膜等，有研究認為這些并發癥多與手術中使用的膨脹氣體相關[13-15]。有學者用消毒空氣代替膨脹氣體，取得了較高成功率且減少了的并發癥[16-18]。吳敬明等[19]采用玻璃體腔注氣聯合視網膜激光光凝治療27例RRD患者，手術后治愈率為81.5%。為進一步了解玻璃體腔注入消毒空氣治療視網膜脫離的手術適應證和療效，我們對一組RRD患者行玻璃體腔注入消毒空氣聯合手術后視網膜激光光凝治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究經浙江省臺州醫院倫理委員會審批（批準號：X20180301號），遵循《赫爾辛基宣言》原則。所有患者均簽署書面知情同意書。
2018年8月至 2019年10月于浙江省臺州醫院眼科行充氣性視網膜固定手術的RRD患者16例16只眼納入本研究。納入標準：（1）單個視網膜裂孔＜2個視盤直徑（DD）或多發裂孔范圍＜1個時鐘位；（2）裂孔位于上方8個時鐘位；（3）有晶狀體眼；（4）視網膜脫離范圍＜2個象限；（5）能耐受手術后特殊體位。排除標準：（1）PVR C1級及以上；（2）外傷性視網膜脫離及復發性視網膜脫離。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、屈光度、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡（全視網膜鏡或三面鏡）、眼壓、超聲生物顯微鏡檢查。16例患者中，男性7例，女性9例；年齡15～75 歲，平均年齡（48.4±15.4）歲；病程 3～36 d，平均病程（8.8 ± 7.7）d。16只眼中，右眼7只，左眼9只；均為有晶狀體眼，其中晶狀體輕度混濁5只眼；屈光度+3.0～－16.0 D 15只眼；BCVA＜0.1、0.1～0.5、＞0.5分別為6、6、4只眼。裂孔均位于上方6個時鐘位內（圖1），其中圓形、馬蹄形裂孔分別為4、12只眼；1、≥2個裂孔分別為13、3只眼，其中4只眼伴有格子樣變性；有無玻璃體后脫離分別為11、5只眼；視網膜脫離累及黃斑7只眼。所有患眼均無PVR。
圖1
孔源性視網膜脫離患者右眼治療前彩色眼底像。可見顳上方1個視網膜裂孔（黑箭）
手術由同一名醫師完成。手術前30 min 20%甘露醇250 ml靜脈滴注降低眼內壓；0.1%鹽酸丙美卡因滴眼液連續3次滴眼表面麻醉；消毒鋪巾后，25G針頭行前房穿刺，放出房水約0.1～0.2 ml；30G針頭于合適象限的角膜緣后3.5～4.0 mm處行玻璃體腔穿刺，緩慢勻速注入消毒空氣0.6～0.8 ml；再次壓迫角膜穿刺口放房水，檢查眼壓并確認患者有無光感。手術后2 h檢查眼壓并確認患者有無光感。手術后指導患者選擇合適體位以使裂孔保持最高位；手術后8 h行視網膜激光光凝治療封閉裂孔，其中4例根據裂孔閉合情況調整體位后行兩次以上光凝治療。每日檢查視力、眼壓及視網膜復位情況。
手術后隨訪6～19個月，平均隨訪時間（10.0±4.1）個月。隨訪時采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以末次隨訪為療效判定時間點。觀察視網膜復位、視力恢復情況以及手術后并發癥發生情況。療效的評判標準：治愈：裂孔完全封閉，視網膜復位；未愈：視網膜下液（SRF）未完全吸收，視網膜未復位；復發：復位后再次出現原裂孔或新裂孔導致的視網膜脫離。以BCVA較手術前提高或下降1行及以上為BCVA提高或下降，與手術前無變化為BCVA不變。
2 結果
末次隨訪時，15只眼（93.75%，15/16）經單次手術后達到裂孔封閉，且視網膜復位（圖2）。裂孔封閉、視網膜復位但下方SRF未吸收1只眼，為屈光度－16.0的超高度近視眼，1個月后行PPV治療。BCVA＜0.1、0.1～0.5、＞0.5分別為1、9、6只眼。BCVA＜0.1者為高度近視眼。與手術前比較，BCVA不變、提高分別為5、11只眼。
圖2
孔源性視網膜脫離患者治療后1 d彩色眼底像。視網膜下液吸收，激光光凝封閉裂孔
手術后2 h患眼眼壓18～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術后出現激素性高眼壓1只眼，為屈光度－16.0的超高度近視眼，其停用妥布霉素地塞米松眼液后恢復正常；末次隨訪時，其眼壓均在正常范圍。手術后1周，1只眼原裂孔對側方位視網膜發現一大小為1 DD的新馬蹄形裂孔，給予激光光凝治療封閉裂孔。手術后1個月，發生視網膜前膜1只眼（6.25%，1/16），手術后3個月行PPV治療。
所有患眼手術后均未發生玻璃體積血、白內障加重、氣體進入視網膜下以及視網膜血管阻塞等其他并發癥。
3 討論
目前關于充氣性視網膜固定手術的成功率報道不一。有學者對1986年至2008年發表的81篇有關充氣性視網膜固定手術的論文（包括4138例患者）進行meta分析，發現單次手術成功率平均為74.4%[20]。而本研究單次手術成功率達到93.75%，我們分析這可能與以下原因有關：（1）嚴格把握納入標準。所有患眼均為有晶狀體眼。有研究發現，無晶狀體眼和人工晶狀體眼降低充氣性視網膜固定手術的成功率[21-23]。另外，玻璃體腔注氣后，SRF通常向下方或裂孔對側轉移，如轉移路徑中存在干性裂孔易導致手術失敗，因此本研究排除了合并有不同象限的視網膜干性裂孔的患者。此外，還應關注患者的年齡和屈光狀態。我們注意到年輕患者的SRF吸收快于老年患者和高度近視患者，推測這可能與視網膜色素上皮（RPE）功能有關。因此不建議超高度近視患者采用該術式。（2）國外將本手術作為門診手術，而本組均為住院患者。一方面避免了路途顛簸及居家不能嚴格滿足體位要求，同時可以實時指導患者微調體位；另一方面，可以根據患眼的視網膜復位情況及時補充視網膜激光光凝治療。（3）國外研究多數聯合冷凍治療，冷凍后產生視網膜神經上皮及RPE粘連需要1周以上，而視網膜激光光凝治療后24 h即可形成粘連，對手術后保持體位時間的要求明顯降低。（4）手術前后詳查眼底，避免遺漏裂孔及新裂孔形成。Hilton和Tornambe[24]回顧分析了26篇文獻（包含1274例患者），發現新裂孔和（或）遺漏裂孔的發生率高達13%。Tornambe和 Hilton[25]發現，新裂孔多發生于手術后1個月。本研究1只眼手術后1周發生新裂孔，及時行激光光凝治療封閉裂孔。
充氣性視網膜固定手術并發癥包括PVR、黃斑前膜形成、高眼壓、青光眼以及視網膜脫離復發等。既往文獻報道PVR、黃斑前膜的發生率分別為5.25%和2.00%～4.00%[20]。其可能與膨脹氣體導致血視網膜屏障破壞及長時間玻璃體擾動、冷凍引起RPE的播散有關[26]。消毒空氣代替膨脹氣體在不降低手術成功率的同時還可減少并發癥的發生。Sinawat等[16]對比觀察消毒空氣和惰性氣體的療效，發現兩組視網膜復位率無顯著性差異，但惰性氣體組新發裂孔率為12.7%，而消毒空氣組僅為4.8%。Yee和Sebag[18]對77例視網膜脫離患者采用空氣填充，僅1例患者發生黃斑前膜，無PVR發生。張瀟等[8]對16例患者行玻璃體腔C3F8填充聯合視網膜激光光凝治療，13例患者視網膜復位，3例因裂孔重新開放、2例因新發裂孔導致視網膜脫離復發。本組患者手術后均未發生PVR，僅1例發生黃斑前膜。我們認為，消毒空氣在玻璃體腔的存留時間短，對玻璃體的遠期擾動小，對血視網膜屏障破壞小，可減少PVR和新發裂孔的發生。
本研究存在的不足：（1）本研究為系列病例研究，樣本量不夠大。（2）觀察指標較單一，僅對視網膜復位率、BCVA和手術后并發癥進行描述性分析，結果的各種數據未進行統計學處理。期待未來更大樣本量、更豐富療效觀察指標的研究來驗證改良式充氣性視網膜固定手術治療單純性RRD的療效。
