引用本文： 姚一民, 柴茜楠, 魏玉華, 王彩霞, 尚慶麗, 葉存喜. 特發性黃斑前膜異常中心凹內層的臨床意義評估. 中華眼底病雜志, 2021, 37(5): 359-364. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201222-00628 復制
特發性黃斑前膜（IMEM）多見于老年患者，視物變形、中心視力下降是其主要臨床特征[1]。其確切發病機制尚不明確，多數學者認為是由于玻璃體后脫離導致內界膜（ILM）產生微裂隙，視網膜色素細胞通過微裂隙遷移致視網膜表面增生所致[2]。玻璃體切割手術（PPV）聯合黃斑前膜（MEM）剝除是其有效治療手段。然而，臨床上部分患者雖然成功剝除了增生膜，但手術后視力并未獲得明顯改善[3]。有學者認為，黃斑視網膜超微結構損害是影響視力預后的重要因素[4]。Govetto等[5]發現MEM引起的前后、向心牽引可能導致視網膜內層移位和重組，形成橫跨中心凹從ILM至內叢狀層的連續內層視網膜組織層，作者將其稱為異常中心凹內層（EIFL），并就此提出MEM新的分級標準。同時，有研究發現MEM可以從一個階段到另一個階段依次進行，EIFL的出現伴隨視力顯著下降[5-6]。目前國內有關EIFL的研究尚少。本研究依據Govetto等[5]基于頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查提出的MEM分級標準，對比觀察IMEM合并或不合并EIFL患眼手術前后視網膜內層結構特征變化和視功能改善情況，初步探討影響IMEM患眼手術后視功能恢復的影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會審批（批準號：20211084）。所有手術和檢查均符合《赫爾辛基宣言》原則。所有患者均簽署書面知情同意書。
2015年3月至2019年6月于河北醫科大學第二醫院眼科中心檢查確診的IMEM患者90例90只眼納入本研究。其中，男性30例30只眼，女性60例60只眼。年齡48～76歲，平均年齡（63.91±6.86）歲。
納入標準：（1）間接檢眼鏡及SD-OCT檢查明確黃斑區有金箔樣反光帶、黃斑部視網膜增厚及黃斑視網膜前中強反射信號條帶，符合IMEM臨床診斷標準[7]；（2）人工晶狀體眼；（3）隨訪時間≥12個月。排除標準：（1）繼發性MEM，如糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、周邊視網膜裂孔、葡萄膜炎、玻璃體黃斑牽引綜合征、板層黃斑裂孔、視網膜血管病變及眼外傷等；（2）老年性黃斑變性、脈絡膜新生血管、視網膜營養不良或伴進行性視野喪失的青光眼；（3）合并全身其他器官疾病不適宜手術者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。
采用德國Heidelberg公司SD-OCT儀測量黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）。EIFL定義為從內核層延伸至內叢狀層并跨過中心凹區的連續弱反射和強反射條帶[5]。并據此結構將MEM分為1～4級[5,7]。1級：無解剖結構扭曲，中心凹形態保存良好；2級：外核層增厚，中心凹凹陷消失（圖1A）；3級：中心凹凹陷消失，并可見連續的EIFL（圖1B）；4級：存在EIFL，視網膜各層解剖結構紊亂，不能識別。90只眼中，1～4級分別為0（0.0%，0/90）、68（75.6%，68/90）、18（20.0%，18/90）、4（4.4%，4/90）只眼。據此將2級設為A組，3、4級合并設為B組。
圖1
特發性黃斑前膜患眼頻域光相干斷層掃描像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。1A示2級黃斑前膜，黃斑前膜存在，視網膜進展性扭曲，外核層特征性的拉伸、拉長，中心凹凹陷消失，所有視網膜層次結構清晰；1B示3級黃斑前膜，黃斑前膜存在，視網膜進一步扭曲，連續的異常中心凹內層通過黃斑中心凹，中心凹凹陷消失，被拉伸的外核層與2級相比不明顯，所有視網膜層次結構清晰
A組68只眼中，男性24只眼，女性44只眼；年齡 56～76歲，平均年齡（61.5±8.4）歲；平均logMAR BCVA 0.62±0.13；平均CMT（437.25±65.07）μm。B組22只眼中，男性6只眼，女性16只眼；年齡58～74歲，平均年齡（63.9±6.2）歲；平均logMAR BCVA 0.71±0.14；平均CMT（472.98±70.83）μm。A組、B組患者年齡（t=0.015）、性別構成比（χ2=0.060）、平均CMT（F=2.277）比較，差異均無統計學意義（P=0.904、0.809、0.141）；平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（F=35.913，P=0.000）。
患眼均行25G經睫狀體平坦部三切口閉合式PPV。手術由同一名經驗豐富的玻璃體視網膜手術醫生操作完成。切除中心部玻璃體，0.05%吲哚青綠輔助染色30 s，剝除MEM及ILM。手術完畢時平衡鹽液眼內填充。手術后所有患眼均接受標準局部抗生素和抗炎藥物治療方案。
手術后1、3、6、12個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。對比分析手術前后A組、B組患眼BCVA變化以及黃斑區各層視網膜超微結構特征。BCVA較手術前增加或降低即定義為視力提高或降低，較手術前無變化定義為視力穩定。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。兩組患眼手術前后BCVA、CMT、EIFL厚度比較采用重復測量方差分析；手術后12個月患眼解剖結構改變比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、3、6、12個月，A組患眼logMAR BCVA分別為0.50±0.13、0.38±0.12、0.27±0.12、0.19±0.10；與治療前比較，手術后不同時間BCVA顯著提高，差異均有統計學意義（F=39.522，P=0.000）。B組患眼logMAR BCVA分別為0.66±0.14、0.60±0.13、0.54±0.14、0.52±0.14。與治療前比較，手術后1、3、6個月BCVA顯著提高，差異有統計學意義（F=22.365，P=0.000）；12個月差異無統計學意義（F=4.513，P=0.092）。A組患眼手術后不同時間BCVA均較B組患眼高，差異有統計學意義（F=37.913、11.479、24.250、39.013，P=0.000、0.002、0.000、0.000）（圖2）。
圖2
不同黃斑前膜分級患眼手術前及手術后logMAR BCVA變化。A組：黃斑前膜分級2級，n=68；B組：黃斑前膜分級3、4級，n=22。logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力
手術后1、3、6、12個月，A組患眼平均CMT分別為（364.82±81.29）、（281.65±72.45）、（228.55±55.34）、（182.84±56.13）μm；與手術前比較，手術后不同時間CMT下降，差異均有統計學意義（F=541.533，P=0.000）。B組患眼平均CMT分別為（455.88±69.60）、（440.18± 68.65）、（383.76±65.38）、（371.39±66.60）μm。與治療前比較，手術后1個月CMT無明顯變化，差異無統計學意義（F=3.567，P=0.071）；手術后3、6、12個月CMT顯著下降，差異均有統計學意義（F=49.435，P=0.009、0.000、0.000）。手術后不同時間CMT兩兩比較，手術后3個月與1個月比較CMT無明顯變化（P=0.068）；手術后6、12個月與1個月比較CMT顯著下降（P=0.000）；手術后6、12個月與3個月比較CMT顯著下降（P=0.000）；手術后6、12個月差異無統計學意義（P=0.317）。A組患眼手術后不同時間平均CMT均較B組患眼低，差異有統計學意義（F=10.987、39.610、55.789、79.987，P=0.002、0.000、0.000、0.000）（圖3）。
圖3
不同黃斑前膜分級患眼手術前及手術后不同時間黃斑中心凹厚度比較。A組：黃斑前膜分級2級，n=68；B組：黃斑前膜分級3、4級，n=22
B組患眼手術前及手術后1、3、6、12個月，EIFL厚度分別為（188.93±38.56）、（175.67±37.57）、（168.52±38.99）、（145.20±38.48）、（144.44±37.92）μm。與手術前比較，手術后不同時間EIFL厚度均降低，差異有統計學意義（F=45.987，P=0.000、0.000、0.000、0.000）（圖4）。手術后不同時間點EIFL厚度兩兩比較，手術后3、6、12個月與1個月比較EIEF厚度顯著降低（P=0.000）；手術后6、12個月與3個月比較EIEF顯著下降（P=0.000）；手術后6、12個月EIFL厚度差異無統計學意義（P=0.230）。
圖4
黃斑前膜分級3、4級22只眼手術前及手術后不同時間異常中心凹內層厚度比較
手術12個月，A組68只眼中，MEM改善至1級57只眼（83.8%，57/68），中心凹形態恢復正常（圖5A）；視力提高、穩定分別為62、6只眼。B組3級18只眼中，MEM改善至1級1只眼，2級（圖5B）3只眼；4級4只眼均無改善。BCVA提高、穩定、下降分別為10、7、1只眼。兩組患眼MEM分級改善眼數比較，差異有統計學意義（P=0.000）。
3 討論
IMEM手術時機選擇具有挑戰性，即使在經驗豐富的玻璃體視網膜外科醫生中也缺乏一致性[8]。因此，研究和確定可靠的預后因素對于提高臨床醫生預測IMEM患者手術后預后至關重要。SD-OCT具有高分辨率、無創性、成像速度快、可重復性極高等特點，能夠清晰觀察視網膜各層組織的細微結構。但多數研究集中于視網膜外層損害，包括橢圓體帶破壞、光感受器外節長度等[9-10]。MEM位于視網膜內表面，主要病理機制是由于切線方向的牽引力，收縮牽拉首先引起視網膜內層結構改變，視網膜內層變化在功能下降中起著重要的作用。神經節細胞內叢狀層復合物增厚和視網膜內不規則指數等因素被認為是評估視覺預后的有效指標[11-17]。有學者指出，IMEM患眼隨病程進展，內層視網膜在黃斑區逐漸產生異位層結構，此結構與患眼嚴重視力下降有關，也是影響手術后解剖和功能恢復的不良預后因素，并據此結構的存在與否對MEM進行分級和分期[5,7]。
本研究90只眼中，手術前MEM 2～4級分別為68（75.6%）、18（20.0%）4（4.4%）只眼。手術前B組（合并EIFL）患眼BCVA較無此結構（A組）患眼差，其差異有統計學意義；手術后1、3、6、12個月A組患眼BCVA均優于B組；手術后12個月，BCVA提高也較B組患眼顯著。手術后6個月，B組患眼BCVA趨于穩定；A組患眼隨訪期內一直恢復提高。手術后不同時間點，A組患眼CMT降低均優于B組。B組患眼剝除MEM后CMT迅速降低，手術后6個月開始其厚度處于穩定。結果與Govetto等[5,7]研究一致。因此，EIFL是影響IMEM手術后視功能恢復和CMT降低的重要因素。
本研究結果顯示，手術后視覺效果MEM 2級患眼較3、4級患眼更好，且MEM分期也得到更明顯改善。手術后12個月，A組68只眼中，57只眼（83.8%）MEM改善至1級，黃斑中心凹形態恢復，BCVA明顯提高；B組3級18只眼中，3只眼改善至2級，1只眼改善至1級，4級4只眼分級無改善。這提示處于早期階段的患眼手術效果更明顯。
本研究納入對象均為白內障手術后人工晶狀體眼患者，從而減少白內障因素對手術前后視功能的影響，使研究更客觀、更準確。本研究的不足為：（1）回顧性臨床分析，視網膜亞組織分層測量采用 SD-OCT自帶“卡尺”手工定位標記，結果可能存在一定誤差；（2）僅評估黃斑微結構改變，缺乏微視野、多焦視網膜電圖、對比敏感度等視功能檢查。
玻璃體視網膜手術是治療IMEM的有效方式 ，EIFL是影響IMEM患眼手術前視功能及手術后視功能和解剖結構恢復的重要因素，EIFL形成前手術可維持IMEM患眼良好的視功能。
特發性黃斑前膜（IMEM）多見于老年患者，視物變形、中心視力下降是其主要臨床特征[1]。其確切發病機制尚不明確，多數學者認為是由于玻璃體后脫離導致內界膜（ILM）產生微裂隙，視網膜色素細胞通過微裂隙遷移致視網膜表面增生所致[2]。玻璃體切割手術（PPV）聯合黃斑前膜（MEM）剝除是其有效治療手段。然而，臨床上部分患者雖然成功剝除了增生膜，但手術后視力并未獲得明顯改善[3]。有學者認為，黃斑視網膜超微結構損害是影響視力預后的重要因素[4]。Govetto等[5]發現MEM引起的前后、向心牽引可能導致視網膜內層移位和重組，形成橫跨中心凹從ILM至內叢狀層的連續內層視網膜組織層，作者將其稱為異常中心凹內層（EIFL），并就此提出MEM新的分級標準。同時，有研究發現MEM可以從一個階段到另一個階段依次進行，EIFL的出現伴隨視力顯著下降[5-6]。目前國內有關EIFL的研究尚少。本研究依據Govetto等[5]基于頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查提出的MEM分級標準，對比觀察IMEM合并或不合并EIFL患眼手術前后視網膜內層結構特征變化和視功能改善情況，初步探討影響IMEM患眼手術后視功能恢復的影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會審批（批準號：20211084）。所有手術和檢查均符合《赫爾辛基宣言》原則。所有患者均簽署書面知情同意書。
2015年3月至2019年6月于河北醫科大學第二醫院眼科中心檢查確診的IMEM患者90例90只眼納入本研究。其中，男性30例30只眼，女性60例60只眼。年齡48～76歲，平均年齡（63.91±6.86）歲。
納入標準：（1）間接檢眼鏡及SD-OCT檢查明確黃斑區有金箔樣反光帶、黃斑部視網膜增厚及黃斑視網膜前中強反射信號條帶，符合IMEM臨床診斷標準[7]；（2）人工晶狀體眼；（3）隨訪時間≥12個月。排除標準：（1）繼發性MEM，如糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、周邊視網膜裂孔、葡萄膜炎、玻璃體黃斑牽引綜合征、板層黃斑裂孔、視網膜血管病變及眼外傷等；（2）老年性黃斑變性、脈絡膜新生血管、視網膜營養不良或伴進行性視野喪失的青光眼；（3）合并全身其他器官疾病不適宜手術者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。
采用德國Heidelberg公司SD-OCT儀測量黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）。EIFL定義為從內核層延伸至內叢狀層并跨過中心凹區的連續弱反射和強反射條帶[5]。并據此結構將MEM分為1～4級[5,7]。1級：無解剖結構扭曲，中心凹形態保存良好；2級：外核層增厚，中心凹凹陷消失（圖1A）；3級：中心凹凹陷消失，并可見連續的EIFL（圖1B）；4級：存在EIFL，視網膜各層解剖結構紊亂，不能識別。90只眼中，1～4級分別為0（0.0%，0/90）、68（75.6%，68/90）、18（20.0%，18/90）、4（4.4%，4/90）只眼。據此將2級設為A組，3、4級合并設為B組。
圖1
特發性黃斑前膜患眼頻域光相干斷層掃描像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。1A示2級黃斑前膜，黃斑前膜存在，視網膜進展性扭曲，外核層特征性的拉伸、拉長，中心凹凹陷消失，所有視網膜層次結構清晰；1B示3級黃斑前膜，黃斑前膜存在，視網膜進一步扭曲，連續的異常中心凹內層通過黃斑中心凹，中心凹凹陷消失，被拉伸的外核層與2級相比不明顯，所有視網膜層次結構清晰
A組68只眼中，男性24只眼，女性44只眼；年齡 56～76歲，平均年齡（61.5±8.4）歲；平均logMAR BCVA 0.62±0.13；平均CMT（437.25±65.07）μm。B組22只眼中，男性6只眼，女性16只眼；年齡58～74歲，平均年齡（63.9±6.2）歲；平均logMAR BCVA 0.71±0.14；平均CMT（472.98±70.83）μm。A組、B組患者年齡（t=0.015）、性別構成比（χ2=0.060）、平均CMT（F=2.277）比較，差異均無統計學意義（P=0.904、0.809、0.141）；平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（F=35.913，P=0.000）。
患眼均行25G經睫狀體平坦部三切口閉合式PPV。手術由同一名經驗豐富的玻璃體視網膜手術醫生操作完成。切除中心部玻璃體，0.05%吲哚青綠輔助染色30 s，剝除MEM及ILM。手術完畢時平衡鹽液眼內填充。手術后所有患眼均接受標準局部抗生素和抗炎藥物治療方案。
手術后1、3、6、12個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。對比分析手術前后A組、B組患眼BCVA變化以及黃斑區各層視網膜超微結構特征。BCVA較手術前增加或降低即定義為視力提高或降低，較手術前無變化定義為視力穩定。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。兩組患眼手術前后BCVA、CMT、EIFL厚度比較采用重復測量方差分析；手術后12個月患眼解剖結構改變比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、3、6、12個月，A組患眼logMAR BCVA分別為0.50±0.13、0.38±0.12、0.27±0.12、0.19±0.10；與治療前比較，手術后不同時間BCVA顯著提高，差異均有統計學意義（F=39.522，P=0.000）。B組患眼logMAR BCVA分別為0.66±0.14、0.60±0.13、0.54±0.14、0.52±0.14。與治療前比較，手術后1、3、6個月BCVA顯著提高，差異有統計學意義（F=22.365，P=0.000）；12個月差異無統計學意義（F=4.513，P=0.092）。A組患眼手術后不同時間BCVA均較B組患眼高，差異有統計學意義（F=37.913、11.479、24.250、39.013，P=0.000、0.002、0.000、0.000）（圖2）。
圖2
不同黃斑前膜分級患眼手術前及手術后logMAR BCVA變化。A組：黃斑前膜分級2級，n=68；B組：黃斑前膜分級3、4級，n=22。logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力
手術后1、3、6、12個月，A組患眼平均CMT分別為（364.82±81.29）、（281.65±72.45）、（228.55±55.34）、（182.84±56.13）μm；與手術前比較，手術后不同時間CMT下降，差異均有統計學意義（F=541.533，P=0.000）。B組患眼平均CMT分別為（455.88±69.60）、（440.18± 68.65）、（383.76±65.38）、（371.39±66.60）μm。與治療前比較，手術后1個月CMT無明顯變化，差異無統計學意義（F=3.567，P=0.071）；手術后3、6、12個月CMT顯著下降，差異均有統計學意義（F=49.435，P=0.009、0.000、0.000）。手術后不同時間CMT兩兩比較，手術后3個月與1個月比較CMT無明顯變化（P=0.068）；手術后6、12個月與1個月比較CMT顯著下降（P=0.000）；手術后6、12個月與3個月比較CMT顯著下降（P=0.000）；手術后6、12個月差異無統計學意義（P=0.317）。A組患眼手術后不同時間平均CMT均較B組患眼低，差異有統計學意義（F=10.987、39.610、55.789、79.987，P=0.002、0.000、0.000、0.000）（圖3）。
圖3
不同黃斑前膜分級患眼手術前及手術后不同時間黃斑中心凹厚度比較。A組：黃斑前膜分級2級，n=68；B組：黃斑前膜分級3、4級，n=22
B組患眼手術前及手術后1、3、6、12個月，EIFL厚度分別為（188.93±38.56）、（175.67±37.57）、（168.52±38.99）、（145.20±38.48）、（144.44±37.92）μm。與手術前比較，手術后不同時間EIFL厚度均降低，差異有統計學意義（F=45.987，P=0.000、0.000、0.000、0.000）（圖4）。手術后不同時間點EIFL厚度兩兩比較，手術后3、6、12個月與1個月比較EIEF厚度顯著降低（P=0.000）；手術后6、12個月與3個月比較EIEF顯著下降（P=0.000）；手術后6、12個月EIFL厚度差異無統計學意義（P=0.230）。
圖4
黃斑前膜分級3、4級22只眼手術前及手術后不同時間異常中心凹內層厚度比較
手術12個月，A組68只眼中，MEM改善至1級57只眼（83.8%，57/68），中心凹形態恢復正常（圖5A）；視力提高、穩定分別為62、6只眼。B組3級18只眼中，MEM改善至1級1只眼，2級（圖5B）3只眼；4級4只眼均無改善。BCVA提高、穩定、下降分別為10、7、1只眼。兩組患眼MEM分級改善眼數比較，差異有統計學意義（P=0.000）。
3 討論
IMEM手術時機選擇具有挑戰性，即使在經驗豐富的玻璃體視網膜外科醫生中也缺乏一致性[8]。因此，研究和確定可靠的預后因素對于提高臨床醫生預測IMEM患者手術后預后至關重要。SD-OCT具有高分辨率、無創性、成像速度快、可重復性極高等特點，能夠清晰觀察視網膜各層組織的細微結構。但多數研究集中于視網膜外層損害，包括橢圓體帶破壞、光感受器外節長度等[9-10]。MEM位于視網膜內表面，主要病理機制是由于切線方向的牽引力，收縮牽拉首先引起視網膜內層結構改變，視網膜內層變化在功能下降中起著重要的作用。神經節細胞內叢狀層復合物增厚和視網膜內不規則指數等因素被認為是評估視覺預后的有效指標[11-17]。有學者指出，IMEM患眼隨病程進展，內層視網膜在黃斑區逐漸產生異位層結構，此結構與患眼嚴重視力下降有關，也是影響手術后解剖和功能恢復的不良預后因素，并據此結構的存在與否對MEM進行分級和分期[5,7]。
本研究90只眼中，手術前MEM 2～4級分別為68（75.6%）、18（20.0%）4（4.4%）只眼。手術前B組（合并EIFL）患眼BCVA較無此結構（A組）患眼差，其差異有統計學意義；手術后1、3、6、12個月A組患眼BCVA均優于B組；手術后12個月，BCVA提高也較B組患眼顯著。手術后6個月，B組患眼BCVA趨于穩定；A組患眼隨訪期內一直恢復提高。手術后不同時間點，A組患眼CMT降低均優于B組。B組患眼剝除MEM后CMT迅速降低，手術后6個月開始其厚度處于穩定。結果與Govetto等[5,7]研究一致。因此，EIFL是影響IMEM手術后視功能恢復和CMT降低的重要因素。
本研究結果顯示，手術后視覺效果MEM 2級患眼較3、4級患眼更好，且MEM分期也得到更明顯改善。手術后12個月，A組68只眼中，57只眼（83.8%）MEM改善至1級，黃斑中心凹形態恢復，BCVA明顯提高；B組3級18只眼中，3只眼改善至2級，1只眼改善至1級，4級4只眼分級無改善。這提示處于早期階段的患眼手術效果更明顯。
本研究納入對象均為白內障手術后人工晶狀體眼患者，從而減少白內障因素對手術前后視功能的影響，使研究更客觀、更準確。本研究的不足為：（1）回顧性臨床分析，視網膜亞組織分層測量采用 SD-OCT自帶“卡尺”手工定位標記，結果可能存在一定誤差；（2）僅評估黃斑微結構改變，缺乏微視野、多焦視網膜電圖、對比敏感度等視功能檢查。
玻璃體視網膜手術是治療IMEM的有效方式 ，EIFL是影響IMEM患眼手術前視功能及手術后視功能和解剖結構恢復的重要因素，EIFL形成前手術可維持IMEM患眼良好的視功能。
