引用本文： 陳歡, 杜虹, 李東輝, 原銘貞, 陳有信. 近視盤視網膜毛細血管瘤的臨床特點及隨訪觀察. 中華眼底病雜志, 2021, 37(5): 365-370. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201009-00481 復制
視網膜毛細血管瘤（RCH）是指發生在視網膜、視神經旁或視神經內部的良性毛細血管錯構瘤，可作為孤立疾病偶發，也可作為von Hippel-Lindau（VHL）病的一部分。根據RCH所在位置分為周邊型RCH和近視盤RCH（JRCH）。由于JRCH生長在視盤表面或視盤附近，治療困難。目前治療方法包括激光光凝、放射敷貼、經瞳孔溫熱療法（TTT）、光動力療法（PDT）、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療和玻璃體切割手術（PPV）等，但每種治療方式都有其局限性，存在一定風險[1]。我們回顧性分析一組JRCH患者的臨床資料，總結其臨床特點，觀察不同治療方法的療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經北京協和醫院倫理委員會審批（批準號：S-k631）的回顧性病例系列研究。治療前向患者充分交代病情，告知玻璃體腔注射抗VEGF藥物或PDT治療JRCH可能獲得的療效及治療風險，并取得其簽署的書面知情同意書。
2007年1月至2019年12月于北京協和醫院眼科檢查確診且隨訪時間＞12個月的JRCH患者14例15只眼納入本研究。所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）、B型超聲檢查。
納入標準：（1）RCH位于視盤中心或旁中心，且瘤體邊緣位于視盤內；（2）可同時合并周邊部RCH；（3）可合并視盤血管瘤引起的其他病變，如視網膜水腫、視網膜下積液、黃斑前膜、黃斑裂孔、玻璃體積血、繼發性青光眼等；（4）隨訪時間＞12個月。排除視盤水腫、視網膜蔓狀血管瘤及視網膜海綿狀血管瘤等其他眼底病變。VHL病診斷標準：（1）RCH或中樞神經系統血管母細胞瘤家族病史，有1種血管母細胞瘤或內臟病變如腎腫瘤、胰腺腫瘤、嗜鉻細胞瘤等；（2）無明確家族史者，患有2種及以上血管母細胞瘤或1種血管母細胞瘤合并1種或多種內臟病變。
根據JRCH位置的深淺和生長方式，將瘤體分為內生型、固著型和外生型。內生型瘤體位于視盤和視網膜淺表層，呈類圓形和橢圓形向玻璃體內生長隆起，邊界清楚，顏色鮮紅，瘤體可遮擋部分視盤和視網膜，表面可有包膜，無明顯的滋養和回流血管。固著型瘤體位于視盤一側并伸入臨近視網膜深層，位于視網膜神經上皮層中間部位呈扁平狀生長，邊界不清楚。外生型瘤體位于視網膜神經上皮深層，呈結節狀輕度隆起的黃色或橘色瘤體，邊界不清楚。固著型與外生型不易區分，統稱為固著外生型[2]。
患者中，男性7例7只眼，女性7例8只眼；雙眼1例，單眼13例。年齡12～49歲，平均年齡（29.8 ±12.7）歲。其中，年齡＜30歲、＞30歲各為7例。14例中，孤立型JRCH者6例（42.9%，6/14），均為單眼患者，其中合并周邊部單個RCH者1例，未合并周邊部RCH者5例。合并VHL病8例（57.1%，8/14），其中雙眼JRCH者1例，雙眼RCH者5例；對側眼合并周邊部多發RCH 1例，就診時因RCH致視力無光感3例。15只眼中，合并周邊部RCH 6只眼。
15只眼中，單純觀察3只眼；行PDT單純或聯合其他治療12只眼，其中單純PDT治療5只眼，聯合抗VEGF藥物治療6只眼、PPV 5只眼、鞏膜外放液3只眼、TTT治療1只眼。
隨訪時間12～132個月，平均隨訪時間55.2個月。隨訪期間采用與初診時相同的檢查設備和方法行相關檢查，觀察患眼視力、瘤體大小及視網膜合并癥等情況。末次隨訪時，以視力較初診時無變化為視力穩定，提高或下降者為視力提高或視力下降。
2 結果
初診時，15只眼中，視力＜0.1者3只眼，0.1～0.4者5只眼，＞0.5者7只眼。內生型（圖1）、固著外生型分別為12（80%，12/15）、3（20%，3/15）只眼。瘤體位于視盤表面并遮擋視盤5只眼，視盤顳下、鼻下、上方、鼻側分別為5、3、1、1只眼。瘤體大小1/4～4個視盤直徑（DD）。其中，JRCH瘤體直徑＜1 DD者3只眼，1.0～2.5 DD者10只眼，≥3 DD者2只眼。合并黃斑水腫、視網膜前膜（圖1A，1B）分別為11、5只眼。末次隨訪時，15只眼中，視力提高、穩定、下降分別為4、4、7只眼。
圖1
近視盤視網膜毛細血管瘤患者右眼彩色眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）像。1A示彩色眼底像，視盤顳側表面橘紅色圓形隆起病灶，其邊界清楚，黃斑區“金箔”樣反光；1B示圖1A同眼FFA晚期像，瘤體呈強熒光伴周圍輕度熒光素滲漏
病例4（右眼）、12、13，初診時JRCH瘤體直徑＜1.0 DD，均為內生型，未合并視網膜滲出；視力分別為0.8、1.0、0.6。觀察未行治療。隨訪時間分別為120、12、12個月，期間瘤體未增大。末次隨訪時，視力分別為0.8、1.0、0.6。
病例1、2、6、7、10、14，初診時JRCH瘤體直徑1.0～2.5 DD，其中病例1、6、10為內生型，病例2、7、14為固著外生型；伴視網膜滲出和黃斑水腫（圖2A，2B）；視力分別為0.5、0.1、0.06、0.6、0.4、0.6。除病例2接受PDT聯合抗VEGF藥物治療外，其余病例均行單純PDT治療。治療后瘤體縮小，視網膜水腫消退（圖2C，2D）。隨訪時間，病例1、6、7、10為12個月，病例2為60個月，病例14為84個月。末次隨訪時，病例1、6、7、10、14視力分別為0.8、0.8、0.8、0.5、0.6；病例2為0.05。
圖2
近視盤視網膜毛細血管瘤患者右眼治療前后彩色眼底、光相干斷層掃描（OCT）像。2A、2B分別示治療前彩色眼底、OCT像，視盤下方RCH，神經上皮層水腫伴中心凹視網膜下積液；2C、2D分別示圖2A、2B同眼治療后彩色眼底、OCT像，瘤體萎縮消退，視網膜水腫及神經上皮下積液吸收
病例8，初診時JRCH瘤體直徑1.5 DD，內生型；合并玻璃體積血、黃斑裂孔視網膜脫離；視力0.04。PDT治療后2周行PPV。手術后6個月，瘤體增大伴大量視網膜滲出再次行PDT聯合抗VEGF藥物治療，無好轉，再行鞏膜外放液聯合PPV。隨訪時間78個月。末次隨訪時，視力手動。
病例9，初診時JRCH瘤體直徑4.0 DD，內生型；視力0.02。行PDT聯合抗VEGF藥物治療后，出現玻璃體積血和滲出性視網膜脫離（圖3A），再次行鞏膜外放液聯合PPV。手術后瘤體未縮小及視網膜滲出未吸收，其后再次行2次PDT和4次抗VEGF藥物治療。隨訪時間48個月。末次隨訪時，視力手動，瘤體萎縮機化（圖3B）。
圖3
近視盤視網膜毛細血管瘤患者左眼治療前后彩色眼底像。3A示治療前，視盤表面巨大橘紅色腫瘤，遮擋視盤，伴周圍滲出性視網膜脫離；3B示治療后，瘤體萎縮機化，可見視盤
病例3、4（左眼）、5、11，均為VHL病合并周邊部RCH。病例11，內生型JRCH，初診視力0.02。PDT治療后，出現增生及牽拉性視網膜脫離，再次行PPV后視網膜復位。隨訪時間60個月。末次隨訪時，視力手動。病例4，內生型JRCH，初診視力0.1；合并大量視網膜滲出和黃斑水腫。行5次PDT和9次抗VEGF藥物治療，4年治療期間瘤體和視力保持穩定。其后患者因經濟原因未再行PDT和抗VEGF藥物治療，病情加重合并嚴重滲出性視網膜脫離和繼發性青光眼。再次行鞏膜外放液治療后視網膜復位。隨訪時間120個月。末次隨訪時，視力無光感。
病例3、5初診時對側眼視力無光感。病例3，內生型JRCH（圖4A），初診視力0.3。行10次抗VEGF藥物、12次PDT、3次TTT治療。治療期間瘤體進行性增大，并出現玻璃體積血、滲出性視網膜脫離（圖4B）、繼發性青光眼。其后經PPV聯合硅油填充手術，視網膜復位（圖4C）。隨訪時間120個月。末次隨訪時，視力手動。病例5，內生型JRCH，初診視力0.25。初始2次PDT治療后，JRCH瘤體縮小。隨訪2年后，瘤體表面增生并發牽拉性視網膜脫離，行2次PPV后視網膜復位。隨訪時間132個月。末次隨訪時，視力0.05。
圖4
近視盤視網膜毛細血管瘤患者左眼治療前后彩色眼底像。4A示治療前，視盤下方橘紅色內生型血管瘤，瘤體周圍視網膜滲出及視網膜出血；4B示多次光動力療法、經瞳孔溫熱療法、抗血管內皮生長因子藥物治療后，瘤體增大伴視網膜廣泛脫離；4C示玻璃體切割手術聯合硅油填充后，視網膜復位
表1
14例（15只眼）近視盤視網膜毛細血管瘤患者的臨床資料、治療方法及療效觀察
3 討論
JRCH是良性血管性錯構瘤，可孤立存在，也可作為常染色體顯性遺傳VHL病的組成部分；20～30歲常見，無明顯性別和種族差異[1, 3-5]。本組14患者平均年齡為29.8歲，30歲以前發病7例，合并VHL病8例（57.1%），雙眼RCH 6例（其中雙眼JRCH者1例）。因此對于臨床上確診了VHL病或發現單眼JRCH的患者，雙眼散瞳眼底檢查及全身檢查非常重要。
JRCH特征為圓形或橢圓形的橘紅色隆起包塊，不伴有滋養動脈和回流靜脈[3]。臨床上按照JRCH發生部位的深淺和生長方式分型，內生型較多見且容易診斷；固著外生型瘤體部位較深，容易與視盤水腫、視盤新生血管等混淆[2]。本組15只JRCH患眼中，內生型、固著外生型分別為12、3只眼。
JRCH起病隱匿，隨瘤體生長可引起硬性滲出、視網膜下積液、黃斑水腫導致視力逐漸下降，嚴重者可繼發玻璃體積血、滲出性視網膜脫離、增生膜牽拉性視網膜脫離造成視功能嚴重損傷[2, 6-7]。JRCH自發消退偶見[8]。本組14例患者中，合并黃斑水腫9例、黃斑前膜5例、黃斑裂孔1例、滲出性或牽拉性視網膜脫離6例、玻璃體積血3例、繼發性青光眼2例，導致患者嚴重視力損害。此外，另有2例患者初診時對側眼已經因為RCH而失明。
JRCH病變位置特殊，治療較困難，視力預后難以預測，目前尚無統一治療規范標準。對于瘤體較小且無視覺癥狀者，可以密切隨訪觀察[7]。當瘤體進展且嚴重威脅視力方可考慮進行治療，目的是盡可能保留患者視功能，避免因治療本身造成瘤體周圍視網膜功能的損傷。治療時需根據瘤體大小、部位和臨床特點選擇合適的治療方法。目前常用的治療方法包括激光光凝、放射敷貼、TTT、PDT、PPV、玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療等[7, 9-10]，但沒有任何一種方法能有效阻止JRCH引起的視功能損害。傳統激光光凝、TTT、放射敷貼雖然能有效控制血管瘤，但由于JRCH瘤體位置靠近視神經，治療可導致永久性視野缺損[9-11]。與之比較，PDT可以選擇性閉塞瘤體血管，減少對視神經損傷，因此近年PDT逐漸替代傳統激光治療JRCH[12-15]。本組15只眼中，瘤體呈中等大小的JRCH進行單獨PDT或聯合抗VEGF藥物治療，均取得較好療效，視力保持穩定或提高。但是對于體積較大伴有其他并發癥，如嚴重滲出性視網膜脫離、黃斑裂孔、纖維增生等患眼，單純PDT治療無法控制病情。此外，合并VHL病的JRCH，常合并周邊部RCH，病變進展較快，視力預后差。對于體積較小的JRCH，PDT治療可使瘤體消退和纖維化；但對于體積較大的JRCH，PDT只能作用于瘤體表面的血管組織，并不能閉塞瘤體血管，無法使瘤體完全消退，因此單次PDT治療后，瘤體仍可能持續滲漏或增大，需要再次PDT或聯合其他治療。目前PDT治療JRCH無標準治療參數，有研究選擇標準PDT治療參數，但另有學者認為應該采用不同參數、低能量進行反復多次治療，以減少對視神經的損傷和避免PDT治療后的纖維增生[16]。PDT治療的短期并發癥包括視盤水腫、視網膜血管閉塞、視網膜滲出和視網膜脫離、瘤體出血，甚至大量視網膜下出血和玻璃體積血；長期并發癥包括視神經萎縮、纖維增生、視網膜前膜進展等[16-18]。
本研究抗VEGF藥物是作為PDT、TTT或激光光凝的輔助治療，用于合并黃斑水腫、視網膜下積液患眼。JRCH是血管性腫瘤，瘤體本身分泌VEGF以促進瘤體生長并引起血管滲漏，抗VEGF藥物可以減少由瘤體引起的滲漏，減輕水腫。本研究隨訪過程中，抗VEGF藥物短期內可減輕視網膜水腫，提高視力，也可減輕PDT治療的不良反應。既往研究顯示，抗VEGF藥物治療JRCH作為單一治療具有局限性，只適用于瘤體較小且無明顯視力下降的患者[19-20]。其原因是JRCH治療所需的抗VEGF藥物有效劑量可能明顯高于治療脈絡膜新生血管的劑量，而玻璃體腔給藥方式限制了藥物進入瘤體內部。因此有學者提出，未來可采用全身抗VEGF藥物聯合玻璃體腔注射治療，增加藥物進入大血管瘤病變的途徑[21]。
PPV適用于治療JRCH引起的嚴重并發癥，如黃斑前膜、嚴重滲出或牽拉性視網膜脫離、玻璃體積血等。此外，鞏膜外放液可用于合并嚴重滲出性視網膜脫離的治療。本組6例患者進行了手術治療，患者手術前均經過包括PDT和抗VEGF藥物等多種方法聯合治療，病變仍然進展，盡管手術后視網膜復位眼底病情穩定，但患者最終視力預后差。分析視力預后差的原因，主要與瘤體本身生長過快，體積過大，瘤體持續滲漏，繼發嚴重增生性病變有關。因此，有學者建議JRCH患者在PPV前1周行抗VEGF藥物和PDT治療，以減輕黃斑水腫和手術中出血[22]。
結合本組14例JRCH患者長期隨訪結果，我們提出以下JRCH治療策略：（1）瘤體直徑＜1 DD且無視力下降者，密切隨訪觀察；（2）瘤體直徑1.0～2.5 DD且伴有視網膜滲出者，行PDT或聯合抗VEGF藥物治療；（3）瘤體體積大且合并視網膜前膜、玻璃體積血、視網膜脫離等，在PDT和抗VEGF藥物治療基礎上聯合PPV，以期最大限度保留患者視功能。
視網膜毛細血管瘤（RCH）是指發生在視網膜、視神經旁或視神經內部的良性毛細血管錯構瘤，可作為孤立疾病偶發，也可作為von Hippel-Lindau（VHL）病的一部分。根據RCH所在位置分為周邊型RCH和近視盤RCH（JRCH）。由于JRCH生長在視盤表面或視盤附近，治療困難。目前治療方法包括激光光凝、放射敷貼、經瞳孔溫熱療法（TTT）、光動力療法（PDT）、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療和玻璃體切割手術（PPV）等，但每種治療方式都有其局限性，存在一定風險[1]。我們回顧性分析一組JRCH患者的臨床資料，總結其臨床特點，觀察不同治療方法的療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經北京協和醫院倫理委員會審批（批準號：S-k631）的回顧性病例系列研究。治療前向患者充分交代病情，告知玻璃體腔注射抗VEGF藥物或PDT治療JRCH可能獲得的療效及治療風險，并取得其簽署的書面知情同意書。
2007年1月至2019年12月于北京協和醫院眼科檢查確診且隨訪時間＞12個月的JRCH患者14例15只眼納入本研究。所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT）、B型超聲檢查。
納入標準：（1）RCH位于視盤中心或旁中心，且瘤體邊緣位于視盤內；（2）可同時合并周邊部RCH；（3）可合并視盤血管瘤引起的其他病變，如視網膜水腫、視網膜下積液、黃斑前膜、黃斑裂孔、玻璃體積血、繼發性青光眼等；（4）隨訪時間＞12個月。排除視盤水腫、視網膜蔓狀血管瘤及視網膜海綿狀血管瘤等其他眼底病變。VHL病診斷標準：（1）RCH或中樞神經系統血管母細胞瘤家族病史，有1種血管母細胞瘤或內臟病變如腎腫瘤、胰腺腫瘤、嗜鉻細胞瘤等；（2）無明確家族史者，患有2種及以上血管母細胞瘤或1種血管母細胞瘤合并1種或多種內臟病變。
根據JRCH位置的深淺和生長方式，將瘤體分為內生型、固著型和外生型。內生型瘤體位于視盤和視網膜淺表層，呈類圓形和橢圓形向玻璃體內生長隆起，邊界清楚，顏色鮮紅，瘤體可遮擋部分視盤和視網膜，表面可有包膜，無明顯的滋養和回流血管。固著型瘤體位于視盤一側并伸入臨近視網膜深層，位于視網膜神經上皮層中間部位呈扁平狀生長，邊界不清楚。外生型瘤體位于視網膜神經上皮深層，呈結節狀輕度隆起的黃色或橘色瘤體，邊界不清楚。固著型與外生型不易區分，統稱為固著外生型[2]。
患者中，男性7例7只眼，女性7例8只眼；雙眼1例，單眼13例。年齡12～49歲，平均年齡（29.8 ±12.7）歲。其中，年齡＜30歲、＞30歲各為7例。14例中，孤立型JRCH者6例（42.9%，6/14），均為單眼患者，其中合并周邊部單個RCH者1例，未合并周邊部RCH者5例。合并VHL病8例（57.1%，8/14），其中雙眼JRCH者1例，雙眼RCH者5例；對側眼合并周邊部多發RCH 1例，就診時因RCH致視力無光感3例。15只眼中，合并周邊部RCH 6只眼。
15只眼中，單純觀察3只眼；行PDT單純或聯合其他治療12只眼，其中單純PDT治療5只眼，聯合抗VEGF藥物治療6只眼、PPV 5只眼、鞏膜外放液3只眼、TTT治療1只眼。
隨訪時間12～132個月，平均隨訪時間55.2個月。隨訪期間采用與初診時相同的檢查設備和方法行相關檢查，觀察患眼視力、瘤體大小及視網膜合并癥等情況。末次隨訪時，以視力較初診時無變化為視力穩定，提高或下降者為視力提高或視力下降。
2 結果
初診時，15只眼中，視力＜0.1者3只眼，0.1～0.4者5只眼，＞0.5者7只眼。內生型（圖1）、固著外生型分別為12（80%，12/15）、3（20%，3/15）只眼。瘤體位于視盤表面并遮擋視盤5只眼，視盤顳下、鼻下、上方、鼻側分別為5、3、1、1只眼。瘤體大小1/4～4個視盤直徑（DD）。其中，JRCH瘤體直徑＜1 DD者3只眼，1.0～2.5 DD者10只眼，≥3 DD者2只眼。合并黃斑水腫、視網膜前膜（圖1A，1B）分別為11、5只眼。末次隨訪時，15只眼中，視力提高、穩定、下降分別為4、4、7只眼。
圖1
近視盤視網膜毛細血管瘤患者右眼彩色眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）像。1A示彩色眼底像，視盤顳側表面橘紅色圓形隆起病灶，其邊界清楚，黃斑區“金箔”樣反光；1B示圖1A同眼FFA晚期像，瘤體呈強熒光伴周圍輕度熒光素滲漏
病例4（右眼）、12、13，初診時JRCH瘤體直徑＜1.0 DD，均為內生型，未合并視網膜滲出；視力分別為0.8、1.0、0.6。觀察未行治療。隨訪時間分別為120、12、12個月，期間瘤體未增大。末次隨訪時，視力分別為0.8、1.0、0.6。
病例1、2、6、7、10、14，初診時JRCH瘤體直徑1.0～2.5 DD，其中病例1、6、10為內生型，病例2、7、14為固著外生型；伴視網膜滲出和黃斑水腫（圖2A，2B）；視力分別為0.5、0.1、0.06、0.6、0.4、0.6。除病例2接受PDT聯合抗VEGF藥物治療外，其余病例均行單純PDT治療。治療后瘤體縮小，視網膜水腫消退（圖2C，2D）。隨訪時間，病例1、6、7、10為12個月，病例2為60個月，病例14為84個月。末次隨訪時，病例1、6、7、10、14視力分別為0.8、0.8、0.8、0.5、0.6；病例2為0.05。
圖2
近視盤視網膜毛細血管瘤患者右眼治療前后彩色眼底、光相干斷層掃描（OCT）像。2A、2B分別示治療前彩色眼底、OCT像，視盤下方RCH，神經上皮層水腫伴中心凹視網膜下積液；2C、2D分別示圖2A、2B同眼治療后彩色眼底、OCT像，瘤體萎縮消退，視網膜水腫及神經上皮下積液吸收
病例8，初診時JRCH瘤體直徑1.5 DD，內生型；合并玻璃體積血、黃斑裂孔視網膜脫離；視力0.04。PDT治療后2周行PPV。手術后6個月，瘤體增大伴大量視網膜滲出再次行PDT聯合抗VEGF藥物治療，無好轉，再行鞏膜外放液聯合PPV。隨訪時間78個月。末次隨訪時，視力手動。
病例9，初診時JRCH瘤體直徑4.0 DD，內生型；視力0.02。行PDT聯合抗VEGF藥物治療后，出現玻璃體積血和滲出性視網膜脫離（圖3A），再次行鞏膜外放液聯合PPV。手術后瘤體未縮小及視網膜滲出未吸收，其后再次行2次PDT和4次抗VEGF藥物治療。隨訪時間48個月。末次隨訪時，視力手動，瘤體萎縮機化（圖3B）。
圖3
近視盤視網膜毛細血管瘤患者左眼治療前后彩色眼底像。3A示治療前，視盤表面巨大橘紅色腫瘤，遮擋視盤，伴周圍滲出性視網膜脫離；3B示治療后，瘤體萎縮機化，可見視盤
病例3、4（左眼）、5、11，均為VHL病合并周邊部RCH。病例11，內生型JRCH，初診視力0.02。PDT治療后，出現增生及牽拉性視網膜脫離，再次行PPV后視網膜復位。隨訪時間60個月。末次隨訪時，視力手動。病例4，內生型JRCH，初診視力0.1；合并大量視網膜滲出和黃斑水腫。行5次PDT和9次抗VEGF藥物治療，4年治療期間瘤體和視力保持穩定。其后患者因經濟原因未再行PDT和抗VEGF藥物治療，病情加重合并嚴重滲出性視網膜脫離和繼發性青光眼。再次行鞏膜外放液治療后視網膜復位。隨訪時間120個月。末次隨訪時，視力無光感。
病例3、5初診時對側眼視力無光感。病例3，內生型JRCH（圖4A），初診視力0.3。行10次抗VEGF藥物、12次PDT、3次TTT治療。治療期間瘤體進行性增大，并出現玻璃體積血、滲出性視網膜脫離（圖4B）、繼發性青光眼。其后經PPV聯合硅油填充手術，視網膜復位（圖4C）。隨訪時間120個月。末次隨訪時，視力手動。病例5，內生型JRCH，初診視力0.25。初始2次PDT治療后，JRCH瘤體縮小。隨訪2年后，瘤體表面增生并發牽拉性視網膜脫離，行2次PPV后視網膜復位。隨訪時間132個月。末次隨訪時，視力0.05。
圖4
近視盤視網膜毛細血管瘤患者左眼治療前后彩色眼底像。4A示治療前，視盤下方橘紅色內生型血管瘤，瘤體周圍視網膜滲出及視網膜出血；4B示多次光動力療法、經瞳孔溫熱療法、抗血管內皮生長因子藥物治療后，瘤體增大伴視網膜廣泛脫離；4C示玻璃體切割手術聯合硅油填充后，視網膜復位
表1
14例（15只眼）近視盤視網膜毛細血管瘤患者的臨床資料、治療方法及療效觀察
3 討論
JRCH是良性血管性錯構瘤，可孤立存在，也可作為常染色體顯性遺傳VHL病的組成部分；20～30歲常見，無明顯性別和種族差異[1, 3-5]。本組14患者平均年齡為29.8歲，30歲以前發病7例，合并VHL病8例（57.1%），雙眼RCH 6例（其中雙眼JRCH者1例）。因此對于臨床上確診了VHL病或發現單眼JRCH的患者，雙眼散瞳眼底檢查及全身檢查非常重要。
JRCH特征為圓形或橢圓形的橘紅色隆起包塊，不伴有滋養動脈和回流靜脈[3]。臨床上按照JRCH發生部位的深淺和生長方式分型，內生型較多見且容易診斷；固著外生型瘤體部位較深，容易與視盤水腫、視盤新生血管等混淆[2]。本組15只JRCH患眼中，內生型、固著外生型分別為12、3只眼。
JRCH起病隱匿，隨瘤體生長可引起硬性滲出、視網膜下積液、黃斑水腫導致視力逐漸下降，嚴重者可繼發玻璃體積血、滲出性視網膜脫離、增生膜牽拉性視網膜脫離造成視功能嚴重損傷[2, 6-7]。JRCH自發消退偶見[8]。本組14例患者中，合并黃斑水腫9例、黃斑前膜5例、黃斑裂孔1例、滲出性或牽拉性視網膜脫離6例、玻璃體積血3例、繼發性青光眼2例，導致患者嚴重視力損害。此外，另有2例患者初診時對側眼已經因為RCH而失明。
JRCH病變位置特殊，治療較困難，視力預后難以預測，目前尚無統一治療規范標準。對于瘤體較小且無視覺癥狀者，可以密切隨訪觀察[7]。當瘤體進展且嚴重威脅視力方可考慮進行治療，目的是盡可能保留患者視功能，避免因治療本身造成瘤體周圍視網膜功能的損傷。治療時需根據瘤體大小、部位和臨床特點選擇合適的治療方法。目前常用的治療方法包括激光光凝、放射敷貼、TTT、PDT、PPV、玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療等[7, 9-10]，但沒有任何一種方法能有效阻止JRCH引起的視功能損害。傳統激光光凝、TTT、放射敷貼雖然能有效控制血管瘤，但由于JRCH瘤體位置靠近視神經，治療可導致永久性視野缺損[9-11]。與之比較，PDT可以選擇性閉塞瘤體血管，減少對視神經損傷，因此近年PDT逐漸替代傳統激光治療JRCH[12-15]。本組15只眼中，瘤體呈中等大小的JRCH進行單獨PDT或聯合抗VEGF藥物治療，均取得較好療效，視力保持穩定或提高。但是對于體積較大伴有其他并發癥，如嚴重滲出性視網膜脫離、黃斑裂孔、纖維增生等患眼，單純PDT治療無法控制病情。此外，合并VHL病的JRCH，常合并周邊部RCH，病變進展較快，視力預后差。對于體積較小的JRCH，PDT治療可使瘤體消退和纖維化；但對于體積較大的JRCH，PDT只能作用于瘤體表面的血管組織，并不能閉塞瘤體血管，無法使瘤體完全消退，因此單次PDT治療后，瘤體仍可能持續滲漏或增大，需要再次PDT或聯合其他治療。目前PDT治療JRCH無標準治療參數，有研究選擇標準PDT治療參數，但另有學者認為應該采用不同參數、低能量進行反復多次治療，以減少對視神經的損傷和避免PDT治療后的纖維增生[16]。PDT治療的短期并發癥包括視盤水腫、視網膜血管閉塞、視網膜滲出和視網膜脫離、瘤體出血，甚至大量視網膜下出血和玻璃體積血；長期并發癥包括視神經萎縮、纖維增生、視網膜前膜進展等[16-18]。
本研究抗VEGF藥物是作為PDT、TTT或激光光凝的輔助治療，用于合并黃斑水腫、視網膜下積液患眼。JRCH是血管性腫瘤，瘤體本身分泌VEGF以促進瘤體生長并引起血管滲漏，抗VEGF藥物可以減少由瘤體引起的滲漏，減輕水腫。本研究隨訪過程中，抗VEGF藥物短期內可減輕視網膜水腫，提高視力，也可減輕PDT治療的不良反應。既往研究顯示，抗VEGF藥物治療JRCH作為單一治療具有局限性，只適用于瘤體較小且無明顯視力下降的患者[19-20]。其原因是JRCH治療所需的抗VEGF藥物有效劑量可能明顯高于治療脈絡膜新生血管的劑量，而玻璃體腔給藥方式限制了藥物進入瘤體內部。因此有學者提出，未來可采用全身抗VEGF藥物聯合玻璃體腔注射治療，增加藥物進入大血管瘤病變的途徑[21]。
PPV適用于治療JRCH引起的嚴重并發癥，如黃斑前膜、嚴重滲出或牽拉性視網膜脫離、玻璃體積血等。此外，鞏膜外放液可用于合并嚴重滲出性視網膜脫離的治療。本組6例患者進行了手術治療，患者手術前均經過包括PDT和抗VEGF藥物等多種方法聯合治療，病變仍然進展，盡管手術后視網膜復位眼底病情穩定，但患者最終視力預后差。分析視力預后差的原因，主要與瘤體本身生長過快，體積過大，瘤體持續滲漏，繼發嚴重增生性病變有關。因此，有學者建議JRCH患者在PPV前1周行抗VEGF藥物和PDT治療，以減輕黃斑水腫和手術中出血[22]。
結合本組14例JRCH患者長期隨訪結果，我們提出以下JRCH治療策略：（1）瘤體直徑＜1 DD且無視力下降者，密切隨訪觀察；（2）瘤體直徑1.0～2.5 DD且伴有視網膜滲出者，行PDT或聯合抗VEGF藥物治療；（3）瘤體體積大且合并視網膜前膜、玻璃體積血、視網膜脫離等，在PDT和抗VEGF藥物治療基礎上聯合PPV，以期最大限度保留患者視功能。
