白血病是加重糖尿病視網膜病變（DR）的危險因素。DR合并白血病的患者常首診于眼科，其眼底除了會出現視網膜靜脈紆曲擴張、微動脈瘤和視網膜出血、滲出等典型DR表現，還會合并羅斯斑等白血病視網膜病變的表現。其在微血管異常輕微的病變早期就可能出現大量視網膜血管無灌注區及新生血管，同時玻璃體積血、纖維血管增生膜及牽引性視網膜脫離等并發癥出現較早，病程進展迅速，視力預后不佳。白血病加重DR的原因包括高黏血癥、惡性貧血及血小板減少癥等加重視網膜缺血缺氧，腫瘤細胞直接浸潤損害血管內皮，放射治療及化學藥物治療的影響以及血管內皮生長因子水平升高等多方面。臨床上，須警惕迅速進展的DR患者是否合并血液系統疾病等危險因素，對已確診DR合并白血病的患者，應及時盡早行眼科治療并縮短隨訪時間，這是防止該類患者視網膜病變突然惡化、提高患者視力預后的重要手段。
引用本文： 居鈺喬, 黃欣. 糖尿病視網膜病變合并白血病的診療進展. 中華眼底病雜志, 2021, 37(1): 64-67. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201221-00626 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是由于患者糖耐量受損，從而引起視網膜周細胞變性、血管內皮細胞增生、血管內皮生長因子（VEGF）升高，最終造成視網膜損傷、視力嚴重下降的疾病[1]。白血病是一種造血系統來源的惡性腫瘤疾病，主要通過不成熟的白細胞類型和臨床表現的急慢性來對白血病進行分類。急性期白血病全身情況急劇惡化，需要立即治療干預；慢性期白血病通常全身情況穩定[2-3]。臨床上，DR合并白血病以慢性粒細胞白血病（CML）為主，合并其他類型的白血病鮮有報道。隨著治療手段的進步，同時患有糖尿病和白血病的患者預后生存時間延長，DR合并白血病越來越多地以病例報告的形式呈現。這類患者多具有病程進展迅速、視網膜血管無灌注區（CNP）及新生血管發生較早、玻璃體積血（VH）和牽引性視網膜脫離（TRD）等并發癥較重以及視力預后較差等特點，并常首診于眼科。現就DR合并白血病的臨床特征、診斷、發病機制、治療預后作一綜述，以期提高臨床醫師對該類疾病的診斷能力，指導臨床治療。
1 臨床特征
DR主要表現為視網膜微動脈瘤、滲出、血管紆曲擴張等微血管病變，常用的國際分期標準將DR分為非增生型DR（NPDR）和增生型DR（PDR）。患者早期可無自覺癥狀，病變累及后極部或黃斑后有不同程度的視力下降[1]。
DR合并白血病的患者眼底也會出現由白血病本身造成的視網膜病變。急性期白血病患者因惡性貧血或伴有血小板減少癥，其視網膜病變以進展迅速的局灶性缺血缺氧及出血為主，包括視網膜及視網膜前出血以及羅斯斑、硬性滲出和棉絨斑等典型的白血病視網膜病變[4-5]。慢性期白血病患者因全身情況相對穩定，以靜脈淤滯和周圍性視網膜缺血為主[6-7]。此外，白血病本身也可能引起增生性視網膜病變，包括微動脈瘤、CNP以及視網膜新生血管，還可能繼發TRD和VH[8-12]。但后者較為罕見，僅在CML和急性淋巴細胞白血病中有過個案報道[9-12]。
DR合并白血病患者的微血管病變將會顯著惡化，病程也會顯著加速。其視網膜病變分期與糖尿病病程并無顯著關系，不論糖尿病病程長短，均易較快進展至PDR。明確診斷糖尿病合并白血病且在眼科隨訪的患者由NPDR進展為PDR的時間多小于半年[13]。這和未合并白血病的DR病程進展區別較大。我們在臨床中遇到2例合并CML的DR患者出現了極為嚴重的視網膜前纖維血管膜，增厚的纖維血管膜均出現在視網膜下方，手術中極難處理，我們推測可能與大量視網膜前出血沉積于下方并機化有關[14]。根據既往文獻報道，DR合并白血病的患者進入PDR的比例超過90%[12-20]。值得注意的是，常有報道DR合并白血病的患者首診于眼科[13, 17]。其主訴嚴重的視力下降時，就已經出現了嚴重VH、視網膜前纖維增生繼發TRD，而后才確診白血病。這可能與慢性白血病起病多隱匿，進展緩慢，40%以上的患者無臨床癥狀或僅有乏力、低熱或脾大等輕微表現有關[3]。
2 診斷
DR合并白血病患者的眼底檢查可觀察到視網膜靜脈紆曲擴張、微動脈瘤和視網膜出血、滲出等典型DR表現，也會合并羅斯斑等白血病視網膜病變的表現[21]，晚期可見增生性病變。超廣角眼底照相是重要的輔助手段，能夠觀察到非增生期的視網膜微動脈瘤、硬性滲出、血管紆曲擴張等病變，以及增生期的纖維血管條索增生、視網膜內或前出血等。對于眼底窺不入的大量VH患者，眼部B型超聲是重要的輔助診斷手段，可以觀察到玻璃體內大量點狀回聲，或伴有連續細弱帶狀回聲，回聲運動較差，或還伴有視盤、后極部及各象限視網膜球壁粘連等，提示大量VH、視網膜前纖維血管膜增生以及TRD可能。此外，熒光素眼底血管造影（FFA）能夠更為清楚地觀察到CNP、微動脈瘤以及視盤、視網膜新生血管的形成[1, 22]。Chawla等[13]采用FFA檢查觀察發現，DR合并CML患者在未出現嚴重微動脈瘤、硬性滲出的早期，就已出現廣泛CNP及新生血管。
臨床上，對于既往史僅有糖尿病，而其視網膜病變短期內進展迅速者，或是在早期微血管異常輕微時就出現了廣泛CNP和視盤、視網膜新生血管者，或是眼底病變嚴重程度與糖尿病病程不相符時，亦或是觀察到羅斯斑等非DR典型眼底表現時，應考慮其合并白血病及其他血液系統疾病的可能，建議行血常規、外周血涂片等檢查。對于已經確診DR合并白血病的患者，應警惕其眼底病變突然進展惡化的可能，避免不良預后。
3 發病機制
DR的病因存在多種假說，主要是患者糖耐量異常、血糖波動導致視網膜毛細血管內皮功能損害。毛細血管功能障礙會導致視網膜缺血缺氧，從而上調VEGF水平，造成視盤、視網膜新生血管以及纖維血管增生膜等。此外，還有學者認為，炎癥級聯反應在DR的發病過程中也起到一定作用[1, 22]。白血病與糖尿病相互影響會加重眼底病變，具體原因可能包括如下幾個方面。
3.1 白細胞計數增加引起的高黏血癥
高黏血癥在大多數白血病類型中均常見[2]。正常的血液黏度保證微循環的重要條件，高黏血癥是由多種血液粘滯因子升高引起的，表現為血液過度粘稠、血流緩慢等血流動力學異常的臨床綜合征[23]。白血病患者的外周血白細胞計數明顯增高，可超過100×109個/L，且其中大多數為幼稚細胞，體積較正常白細胞增大，表面黏附分子的表達增多，代謝活性及耗氧量增加，其血液的黏滯性較未合并白血病的糖尿病患者更高[2]。這也就導致了視網膜的缺血缺氧狀態加重。
3.2 繼發于白血病的貧血、血小板減少癥
惡性貧血及血小板減少常見于急性白血病。有學者提出，白血病嚴重貧血所導致的組織缺氧會對毛細血管內皮細胞造成損傷，同時會引起5-羥色胺的釋放增加，造成視網膜靜脈紆曲擴張，還可能繼發視網膜靜脈壓升高，隨之血管壁通透性增加從而引起視網膜出血[21, 24]。Melberg等[20]報道過1例1型糖尿病合并急性淋巴細胞白血病的16歲女性患者，在6年的糖尿病病程中其視網膜病變較輕微且穩定，確診了白血病后其血紅蛋白驟降至15 g/dl以下，惡性貧血也導致其在短短6個月內發展為嚴重PDR，矯正視力從20/20下降至光感。
3.3 腫瘤細胞直接浸潤對血管內皮的損害
既往病理研究表明，白血病患者擴張紆曲的視網膜靜脈旁有腫瘤細胞的浸潤且白色鞘膜伴行，腫瘤細胞對視網膜的浸潤本身會造成視網膜出血、棉絨斑及滲出增加、視網膜水腫等[6]。其中，白芯出血是白血病患者的重要眼底表現，白芯周圍表現為嚴重的火焰狀或圓形的視網膜前或視網膜下出血[25]。
3.4 放射治療、化學藥物治療的影響
酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是目前用于CML的一線治療方案[3]。既往研究結果顯示，接受尼羅替尼（第二代TKI）治療的患者出現了較高的空腹胰島素水平和較低的內源性胰島素（C-肽）分泌能力，推測尼羅替尼可能有胰島素抵抗作用從而加重視網膜微血管病變的惡化[26-27]。我們在臨床中遇到1例接受尼羅替尼治療的DR合并CML患者出現了大幅度血糖波動，并迅速繼發嚴重的VH及TRD[14]。與尼羅替尼相反，包括伊馬替尼和達沙替尼等在內的其他TKI能夠改善糾正胰島素抵抗和β細胞功能障礙，抑制胰島中的炎癥反應從而穩定血糖水平[28]。
Rocke等[18]報道1例2型糖尿病合并急性早幼粒細胞白血病的39歲男性患者，其出現了與糖尿病病程不符的雙眼視盤新生血管、視網膜前膜及視網膜出血等，可能與其接受全反式維A酸治療（ATRA）介導的視網膜組織內VEGF上調有關，在停止了ATRA治療并行眼內注射貝伐單抗后DR得到了緩解。
此外，其他針對白血病的放射治療、化學藥物治療也可能對視網膜產生毒性而加重視網膜病變，例如鉑類、長春新堿可能導致黃斑色素病變或視神經萎縮[29]。用于白血病顱內浸潤患者的放射治療本身可引起組織缺血缺氧，造成放射性視網膜病變，其眼底表現與DR類似，因此需警惕放射治療引起的DR惡化[30]。
3.5 VEGF水平的升高
除了視網膜缺血缺氧本身會引起VEGF水平升高外，Sillaber等[31]還觀察到白血病患者的未成熟骨髓祖細胞、巨核細胞以組成型的方式上調VEGF mRNA表達，并且在CML患者的骨髓以及血清中檢測到VEGF水平的升高。這也會加重DR。
4 治療及預后
對于明確診斷的DR合并白血病的患者，治療原發病尤為關鍵，維持全身基本情況穩定，是改善視網膜微循環、逆轉缺血缺氧狀態從而減緩病變進展的重要條件。對癥治療貧血、出血以及感染等嚴重全身表現，并接受化學藥物治療以誘導緩解其白血病。白血病的全身化學藥物治療可能對DR也有一定治療作用。Schmid等[32]曾報道過1例雙眼嚴重的NPDR合并CML的1型糖尿病年輕患者，在僅接受白血病治療后其眼底病變自發緩解。盡管文獻報道伊馬替尼治療對血管內皮細胞有保護作用，同時對糖尿病有協同治療作用，并能夠下調VEGF的水平[13, 28]。然而相反的是，Roop等[19]也報道過1例患者由于接受伊馬替尼治療而出現了迅速進展的新生血管性青光眼（NVG）并幾度復發，甚至導致小梁切除手術失敗及雙眼視力喪失。這提示，對接受TKI、ATRA等治療的患者，尤其是尼洛替尼治療，需要格外注意監測血糖水平以及眼部表現，以防病情迅速進展導致不可逆的視力喪失。此外，需規律用藥或胰島素注射以控制、穩定血糖并定期監測。
對全身基本情況穩定的DR合并白血病患者，推薦盡早接受全視網膜激光光凝（PRP）治療，并縮短其眼科隨訪時間至1個月以防病情突然惡化。對PDR合并嚴重VH伴TRD的患者，應盡快行玻璃體手術，推薦手術前3 d～2周行玻璃體腔內注射抗VEGF藥物以減少手術中出血并提高預后[33]。同時，患者也需要接受PRP控制病變進一步進展[22]。對于出現NVG的患者，應盡快行注藥或手術治療以防造成不可逆的嚴重視神經病變。Chawla等[13]應用光相干斷層掃描檢查對5例DR合并CML患者進行了超過1年的隨訪觀察，均未發現黃斑水腫。我們在臨床工作中發現的5例DR合并CML患者，也僅有1只眼出現了黃斑水腫[14]。這可能與血液系統疾病，或是年齡因素有關。
NPDR合并白血病患者，在及時確診并較早接受全身治療且輔以眼科治療的情況下，其視網膜病變能得到控制和緩解，總體預后較好[32]。Chawla等[13]的研究中3例較早確診并接受伊馬替尼化學藥物、PRP以及抗VEGF藥物眼內注射治療的患者，其視網膜病變得到控制，治療后最佳矯正視力能達20/40以上，預后尚可。而首診于眼科的患者，白血病確診較晚，導致治療開始較晚，大多數已進入嚴重增生期，總體預后較差。部分視盤、視網膜新生血管發生較早以及NVG的患者最終僅有光感的視力[12]。總體而言，盡早治療，全身治療聯合眼部治療以及密切隨訪，能提升這類患者的預后。
5 展望
白血病是導致DR進展加速加重的危險因素，如確診和治療不及時，其預后普遍較差。一方面，臨床醫生需對反常且快速進展的DR具有警惕性，及時排除血液系統疾病等其他危險因素；另一方面，對明確診斷DR合并白血病的患者應盡早治療并縮短隨訪時間。此外，還需要注意TKI、ATRA以及顱內放射治療等干預手段對視網膜病變以及全身情況產生的影響，及時評估或調整治療方案，以提高DR合并白血病及其他血液疾病患者的預后，保證其后期生活質量。
糖尿病視網膜病變（DR）是由于患者糖耐量受損，從而引起視網膜周細胞變性、血管內皮細胞增生、血管內皮生長因子（VEGF）升高，最終造成視網膜損傷、視力嚴重下降的疾病[1]。白血病是一種造血系統來源的惡性腫瘤疾病，主要通過不成熟的白細胞類型和臨床表現的急慢性來對白血病進行分類。急性期白血病全身情況急劇惡化，需要立即治療干預；慢性期白血病通常全身情況穩定[2-3]。臨床上，DR合并白血病以慢性粒細胞白血病（CML）為主，合并其他類型的白血病鮮有報道。隨著治療手段的進步，同時患有糖尿病和白血病的患者預后生存時間延長，DR合并白血病越來越多地以病例報告的形式呈現。這類患者多具有病程進展迅速、視網膜血管無灌注區（CNP）及新生血管發生較早、玻璃體積血（VH）和牽引性視網膜脫離（TRD）等并發癥較重以及視力預后較差等特點，并常首診于眼科。現就DR合并白血病的臨床特征、診斷、發病機制、治療預后作一綜述，以期提高臨床醫師對該類疾病的診斷能力，指導臨床治療。
1 臨床特征
DR主要表現為視網膜微動脈瘤、滲出、血管紆曲擴張等微血管病變，常用的國際分期標準將DR分為非增生型DR（NPDR）和增生型DR（PDR）。患者早期可無自覺癥狀，病變累及后極部或黃斑后有不同程度的視力下降[1]。
DR合并白血病的患者眼底也會出現由白血病本身造成的視網膜病變。急性期白血病患者因惡性貧血或伴有血小板減少癥，其視網膜病變以進展迅速的局灶性缺血缺氧及出血為主，包括視網膜及視網膜前出血以及羅斯斑、硬性滲出和棉絨斑等典型的白血病視網膜病變[4-5]。慢性期白血病患者因全身情況相對穩定，以靜脈淤滯和周圍性視網膜缺血為主[6-7]。此外，白血病本身也可能引起增生性視網膜病變，包括微動脈瘤、CNP以及視網膜新生血管，還可能繼發TRD和VH[8-12]。但后者較為罕見，僅在CML和急性淋巴細胞白血病中有過個案報道[9-12]。
DR合并白血病患者的微血管病變將會顯著惡化，病程也會顯著加速。其視網膜病變分期與糖尿病病程并無顯著關系，不論糖尿病病程長短，均易較快進展至PDR。明確診斷糖尿病合并白血病且在眼科隨訪的患者由NPDR進展為PDR的時間多小于半年[13]。這和未合并白血病的DR病程進展區別較大。我們在臨床中遇到2例合并CML的DR患者出現了極為嚴重的視網膜前纖維血管膜，增厚的纖維血管膜均出現在視網膜下方，手術中極難處理，我們推測可能與大量視網膜前出血沉積于下方并機化有關[14]。根據既往文獻報道，DR合并白血病的患者進入PDR的比例超過90%[12-20]。值得注意的是，常有報道DR合并白血病的患者首診于眼科[13, 17]。其主訴嚴重的視力下降時，就已經出現了嚴重VH、視網膜前纖維增生繼發TRD，而后才確診白血病。這可能與慢性白血病起病多隱匿，進展緩慢，40%以上的患者無臨床癥狀或僅有乏力、低熱或脾大等輕微表現有關[3]。
2 診斷
DR合并白血病患者的眼底檢查可觀察到視網膜靜脈紆曲擴張、微動脈瘤和視網膜出血、滲出等典型DR表現，也會合并羅斯斑等白血病視網膜病變的表現[21]，晚期可見增生性病變。超廣角眼底照相是重要的輔助手段，能夠觀察到非增生期的視網膜微動脈瘤、硬性滲出、血管紆曲擴張等病變，以及增生期的纖維血管條索增生、視網膜內或前出血等。對于眼底窺不入的大量VH患者，眼部B型超聲是重要的輔助診斷手段，可以觀察到玻璃體內大量點狀回聲，或伴有連續細弱帶狀回聲，回聲運動較差，或還伴有視盤、后極部及各象限視網膜球壁粘連等，提示大量VH、視網膜前纖維血管膜增生以及TRD可能。此外，熒光素眼底血管造影（FFA）能夠更為清楚地觀察到CNP、微動脈瘤以及視盤、視網膜新生血管的形成[1, 22]。Chawla等[13]采用FFA檢查觀察發現，DR合并CML患者在未出現嚴重微動脈瘤、硬性滲出的早期，就已出現廣泛CNP及新生血管。
臨床上，對于既往史僅有糖尿病，而其視網膜病變短期內進展迅速者，或是在早期微血管異常輕微時就出現了廣泛CNP和視盤、視網膜新生血管者，或是眼底病變嚴重程度與糖尿病病程不相符時，亦或是觀察到羅斯斑等非DR典型眼底表現時，應考慮其合并白血病及其他血液系統疾病的可能，建議行血常規、外周血涂片等檢查。對于已經確診DR合并白血病的患者，應警惕其眼底病變突然進展惡化的可能，避免不良預后。
3 發病機制
DR的病因存在多種假說，主要是患者糖耐量異常、血糖波動導致視網膜毛細血管內皮功能損害。毛細血管功能障礙會導致視網膜缺血缺氧，從而上調VEGF水平，造成視盤、視網膜新生血管以及纖維血管增生膜等。此外，還有學者認為，炎癥級聯反應在DR的發病過程中也起到一定作用[1, 22]。白血病與糖尿病相互影響會加重眼底病變，具體原因可能包括如下幾個方面。
3.1 白細胞計數增加引起的高黏血癥
高黏血癥在大多數白血病類型中均常見[2]。正常的血液黏度保證微循環的重要條件，高黏血癥是由多種血液粘滯因子升高引起的，表現為血液過度粘稠、血流緩慢等血流動力學異常的臨床綜合征[23]。白血病患者的外周血白細胞計數明顯增高，可超過100×109個/L，且其中大多數為幼稚細胞，體積較正常白細胞增大，表面黏附分子的表達增多，代謝活性及耗氧量增加，其血液的黏滯性較未合并白血病的糖尿病患者更高[2]。這也就導致了視網膜的缺血缺氧狀態加重。
3.2 繼發于白血病的貧血、血小板減少癥
惡性貧血及血小板減少常見于急性白血病。有學者提出，白血病嚴重貧血所導致的組織缺氧會對毛細血管內皮細胞造成損傷，同時會引起5-羥色胺的釋放增加，造成視網膜靜脈紆曲擴張，還可能繼發視網膜靜脈壓升高，隨之血管壁通透性增加從而引起視網膜出血[21, 24]。Melberg等[20]報道過1例1型糖尿病合并急性淋巴細胞白血病的16歲女性患者，在6年的糖尿病病程中其視網膜病變較輕微且穩定，確診了白血病后其血紅蛋白驟降至15 g/dl以下，惡性貧血也導致其在短短6個月內發展為嚴重PDR，矯正視力從20/20下降至光感。
3.3 腫瘤細胞直接浸潤對血管內皮的損害
既往病理研究表明，白血病患者擴張紆曲的視網膜靜脈旁有腫瘤細胞的浸潤且白色鞘膜伴行，腫瘤細胞對視網膜的浸潤本身會造成視網膜出血、棉絨斑及滲出增加、視網膜水腫等[6]。其中，白芯出血是白血病患者的重要眼底表現，白芯周圍表現為嚴重的火焰狀或圓形的視網膜前或視網膜下出血[25]。
3.4 放射治療、化學藥物治療的影響
酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是目前用于CML的一線治療方案[3]。既往研究結果顯示，接受尼羅替尼（第二代TKI）治療的患者出現了較高的空腹胰島素水平和較低的內源性胰島素（C-肽）分泌能力，推測尼羅替尼可能有胰島素抵抗作用從而加重視網膜微血管病變的惡化[26-27]。我們在臨床中遇到1例接受尼羅替尼治療的DR合并CML患者出現了大幅度血糖波動，并迅速繼發嚴重的VH及TRD[14]。與尼羅替尼相反，包括伊馬替尼和達沙替尼等在內的其他TKI能夠改善糾正胰島素抵抗和β細胞功能障礙，抑制胰島中的炎癥反應從而穩定血糖水平[28]。
Rocke等[18]報道1例2型糖尿病合并急性早幼粒細胞白血病的39歲男性患者，其出現了與糖尿病病程不符的雙眼視盤新生血管、視網膜前膜及視網膜出血等，可能與其接受全反式維A酸治療（ATRA）介導的視網膜組織內VEGF上調有關，在停止了ATRA治療并行眼內注射貝伐單抗后DR得到了緩解。
此外，其他針對白血病的放射治療、化學藥物治療也可能對視網膜產生毒性而加重視網膜病變，例如鉑類、長春新堿可能導致黃斑色素病變或視神經萎縮[29]。用于白血病顱內浸潤患者的放射治療本身可引起組織缺血缺氧，造成放射性視網膜病變，其眼底表現與DR類似，因此需警惕放射治療引起的DR惡化[30]。
3.5 VEGF水平的升高
除了視網膜缺血缺氧本身會引起VEGF水平升高外，Sillaber等[31]還觀察到白血病患者的未成熟骨髓祖細胞、巨核細胞以組成型的方式上調VEGF mRNA表達，并且在CML患者的骨髓以及血清中檢測到VEGF水平的升高。這也會加重DR。
4 治療及預后
對于明確診斷的DR合并白血病的患者，治療原發病尤為關鍵，維持全身基本情況穩定，是改善視網膜微循環、逆轉缺血缺氧狀態從而減緩病變進展的重要條件。對癥治療貧血、出血以及感染等嚴重全身表現，并接受化學藥物治療以誘導緩解其白血病。白血病的全身化學藥物治療可能對DR也有一定治療作用。Schmid等[32]曾報道過1例雙眼嚴重的NPDR合并CML的1型糖尿病年輕患者，在僅接受白血病治療后其眼底病變自發緩解。盡管文獻報道伊馬替尼治療對血管內皮細胞有保護作用，同時對糖尿病有協同治療作用，并能夠下調VEGF的水平[13, 28]。然而相反的是，Roop等[19]也報道過1例患者由于接受伊馬替尼治療而出現了迅速進展的新生血管性青光眼（NVG）并幾度復發，甚至導致小梁切除手術失敗及雙眼視力喪失。這提示，對接受TKI、ATRA等治療的患者，尤其是尼洛替尼治療，需要格外注意監測血糖水平以及眼部表現，以防病情迅速進展導致不可逆的視力喪失。此外，需規律用藥或胰島素注射以控制、穩定血糖并定期監測。
對全身基本情況穩定的DR合并白血病患者，推薦盡早接受全視網膜激光光凝（PRP）治療，并縮短其眼科隨訪時間至1個月以防病情突然惡化。對PDR合并嚴重VH伴TRD的患者，應盡快行玻璃體手術，推薦手術前3 d～2周行玻璃體腔內注射抗VEGF藥物以減少手術中出血并提高預后[33]。同時，患者也需要接受PRP控制病變進一步進展[22]。對于出現NVG的患者，應盡快行注藥或手術治療以防造成不可逆的嚴重視神經病變。Chawla等[13]應用光相干斷層掃描檢查對5例DR合并CML患者進行了超過1年的隨訪觀察，均未發現黃斑水腫。我們在臨床工作中發現的5例DR合并CML患者，也僅有1只眼出現了黃斑水腫[14]。這可能與血液系統疾病，或是年齡因素有關。
NPDR合并白血病患者，在及時確診并較早接受全身治療且輔以眼科治療的情況下，其視網膜病變能得到控制和緩解，總體預后較好[32]。Chawla等[13]的研究中3例較早確診并接受伊馬替尼化學藥物、PRP以及抗VEGF藥物眼內注射治療的患者，其視網膜病變得到控制，治療后最佳矯正視力能達20/40以上，預后尚可。而首診于眼科的患者，白血病確診較晚，導致治療開始較晚，大多數已進入嚴重增生期，總體預后較差。部分視盤、視網膜新生血管發生較早以及NVG的患者最終僅有光感的視力[12]。總體而言，盡早治療，全身治療聯合眼部治療以及密切隨訪，能提升這類患者的預后。
5 展望
白血病是導致DR進展加速加重的危險因素，如確診和治療不及時，其預后普遍較差。一方面，臨床醫生需對反常且快速進展的DR具有警惕性，及時排除血液系統疾病等其他危險因素；另一方面，對明確診斷DR合并白血病的患者應盡早治療并縮短隨訪時間。此外，還需要注意TKI、ATRA以及顱內放射治療等干預手段對視網膜病變以及全身情況產生的影響，及時評估或調整治療方案，以提高DR合并白血病及其他血液疾病患者的預后，保證其后期生活質量。