引用本文： 劉帆, 李寧, 唐麗成, 梁先軍. 不同程度近視脈絡膜、視網膜黃斑區微循環和視敏度觀察及其相關性研究. 中華眼底病雜志, 2020, 36(12): 929-935. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201119-00566 復制
近視是目前世界各國最為常見的眼科疾病之一。隨著近視程度加重，其相應并發癥如白內障、青光眼、視網膜脫離和其他視網膜脈絡膜異常等的發生風險不斷增加，并可能導致視功能嚴重受損。近視早期因眼底改變不明顯而極易忽略其結構和視網膜功能等的變化，且目前臨床對近視所致眼底病變尚缺乏有效治療手段。因此，對尚未出現明顯病理改變的近視人群進行結構和功能評估是臨床工作中非常重要的一個環節。OCT血管成像（OCTA）能夠對視網膜、脈絡膜等細微結構的循環灌注狀況進行量化評估。微視野計能夠在對眼底實時成像的同時對視網膜黃斑區進行光敏感度檢測。基于此，本研究對不同程度近視者的視網膜、脈絡膜黃斑區微循環及視網膜光敏感度等變化進行了評估。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面觀察性研究。本研究經南昌愛爾眼科醫院倫理委員會審核［批準號：南愛倫審字2020（015）］，并遵循《赫爾辛基宣言》原則，受試者均獲知情。
2019年5月至2020年11月于南昌愛爾眼科醫院就診的不同程度近視者以及同期志愿者142名142只眼納入本研究。納入標準：（1）年齡18～35歲；（2）正視或存在近視屈光不正，BCVA≥1.0；（3）眼壓10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：（1）合并斜視、弱視；（2）屈光間質混濁影響眼底成像或檢查成像質量差；（3）合并青光眼，眼底出現需要治療的病理性改變或其他玻璃體視網膜疾病，如黃斑裂孔、視網膜脫離等；（4）既往有眼內藥物注射、眼底激光光凝等治療史或有角膜接觸鏡佩戴史及眼外傷病史；（5）有全身系統性疾病如糖尿病、高血壓或合并眼底血管性疾病。
所有受試者均行綜合驗光、BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合90 D前置鏡、OCTA及微視野檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用日本Nidek公司ARK-1行電腦驗光，其后采用日本Nidek公司RT-5100行主覺驗光，屈光度以等效球鏡度數（SER）表示；采用日本Canon公司TX-20測量眼壓；采用德國Carl Zeiss公司IOL Master 500測量AL，測量重復至少5次，信噪比SNR值小于2則剔除相應數值后重新測量。以上檢查均由同一名具有豐富經驗的技師操作完成。
采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行黃斑區OCTA檢查。光源波長840 nm，掃描程序HD Angio-Retinal，掃描范圍6 mm×6 mm，每個固定位置連續掃描2次，并行運動校正，最大限度減少采集過程中因刺激和固視改變而產生的運動偽影。排除掃描質量低于6/10的圖像。所采集數據采用系統自帶軟件進行分析，并自動合成不同層面OCTA圖像，即淺層視網膜毛細血管叢（SVC）、深層視網膜毛細血管叢（DVC）、脈絡膜毛細血管層。SVC定義為內界膜（ILM）至內叢狀層上10 μm；DVC定義為內叢狀層上10 μm到外叢狀層（OPL）下10 μm；脈絡膜毛細血管層設置為Burch膜上9 μm至Burch膜下30 μm之間。采用設備自帶軟件測量黃斑區SVC血流密度（SVD）、DVC血流密度（DVD）以及中心凹無血管區（FAZ）面積。FAZ面積基于全層（ILM-OPL）視網膜血管進行測量。將脈絡膜毛細血管層原始圖像導入ImageJ軟件，參照文獻[1]的方法對圖像進行二值化處理，計算血流空白區域面積（FD）百分比。FD百分比=FD總面積/所選定區域總面積×100%，并以該參數表示脈絡膜毛細血管循環情況。
采用黃斑完整性評估儀（MAIA微視野計；意大利CenterVue公司 ）行微視野檢查。測試于暗室中進行，受試者測試前以快速模式接受短暫培訓，以使其熟悉刺激目標并練習正確響應按鈕操作。選擇4-2閾值刺激策略，測試范圍為黃斑區10°。光標大小為Goldmann Ⅲ視標，亮度范圍0～36 dB。背景光亮度1.27 cd/m2，最大亮度318.31 cd/m2，刺激點數37，呈內中外三層同心圓狀排列，固視目標為設備自帶的1°紅色光源。測試過程中記錄黃斑10°區域視網膜平均光敏感度（MS）、黃斑完整性（MI）、63%和95%雙曲線橢圓面積（BCEA）、黃斑中心凹2°和4°固視率。黃斑中心凹2°和4°固視率分別以P1、P2表示。參照Fujii等[2]分類標準評估固視穩定性，以P1≥75%為固視穩定，以P1＜75%且P2≥75%為固視相對不穩定，以P2＜75%為固視不穩定。
采用SPSS 25.0軟件行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。連續變量以均數±標準差（
±s）表示，行Shapiro-Wilk正態性檢驗。4個組間比較，符合正態分布行單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著性差異法檢驗；不符合正態分布行非參數Kruskal-Wallis H檢驗。符合正態分布行Pearson相關性分析，不符合正態分布行Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
142名142只眼中，男性68名68只眼，女性74名74只眼。年齡18～35歲，平均年齡（24.40±3.79）歲。平均SER（－3.48±2.74）D。不同近視者111名111只眼；志愿者31名31只眼。依據不同SER，將受試者分為正視組（SER≤±0.50 D）、低度近視組（－0.50 D＜SER≤－3.00 D）、中度近視組（－3.00 D＜SER＜－6.00 D）、高度近視組（－6.00 D≤SER＜－10.00 D），分別為31、36、44、31只眼，其中高度近視組31只眼檢眼鏡檢查視網膜改變均不超過M1（M0：后極部無豹紋狀改變；M1：黃斑區的豹紋狀改變，脈絡膜白色斑片樣改變）。4個組受試者年齡、性別、眼壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；SER、AL比較，差異有統計學意義（表1）。
表1
4個組受試者基線資料比較
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼SVD比較，差異有統計學意義（F=4.657，P=0.004）（表2）。組間兩兩比較，正視組、低度近視組、中度近視組均高于高度近視組，差異有統計學意義（P=0.003、0.002、0.003）；正視組與低度近視組、中度近視組，低度近視組與中度近視組比較，差異均無統計學意義（P=0.935、0.827、0.752）。
表2
4個組受試眼SVD、DVD、FAZ面積、脈絡膜毛細血管FD百分比比較（
±s）
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼DVD比較，差異有統計學意義（F=19.207，P＜0.001）（表2）。組間兩兩比較，正視組、低度近視組、中度近視組均高于高度近視組，差異有統計學意義（P＜0.001、＜0.001，P=0.001）；正視組、低度近視組均高于中度近視組，差異有統計學意義（P＜0.001，P=0.002）；正視組與低度近視組比較，差異無統計學意義（P=0.493）。
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼黃斑區FAZ面積比較，差異有統計學意義（H=10.810，P=0.013）（表2）。組間兩兩比較，正視組高于中度近視組，差異有統計學意義（P=0.013）；其余各組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼脈絡膜毛細血管FD百分比比較，差異有統計學意義（H=11.726，P=0.008）（表2）。組間兩兩比較，正視組脈絡膜毛細血管FD百分比低于中度近視組、高度近視組，差異有統計學意義（P=0.011、0.030）；其余各組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼視網膜MS比較，差異有統計學意義（H=33.587，P＜0.001）（表3）。組間兩兩比較，正視組、低度近視組、中度近視組均高于高度近視組，差異有統計學意義（P＜0.001、＜0.001，P=0.035）；正視組高于中度近視組，差異有統計學意義（P=0.006）；正視組與低度近視組、低度近視組與中度近視組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。4個組受試眼MI比較，差異有統計學意義（H=26.230，P＜0.001）。組間兩兩比較，正視組、低度近視組均低于高度近視組，差異有統計學意義（P＜0.001，P=0.001）；正視組低于中度近視組，差異有統計學意義（P=0.011）；其余各組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
4個組受試眼微視野參數比較
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼63%BCEA、95% BCEA、P1、P2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。4個組受試眼固視穩定者分別為27（87.10%，27/31）、34（94.44%，34/36）、43（97.73%，43/44）、27（87.10%，27/31）只眼；固視相對不穩定者分別為4（12.90%，4/31）、2（5.56%，2/36）、1（2.27%，1/44）、4（12.90%，4/31）只眼；均無固視不穩定者。
相關性分析結果顯示，黃斑區SVD、DVD、FAZ面積與SER呈正相關，與AL呈負相關；脈絡膜毛細血管FD百分比與SER呈負相關，與AL呈正相關（表4）。視網膜MS與SER（r=0.492，P＜0.001）、SVD（r=0.252，P=0.003）、DVD（r=0.298，P＜0.001）、FAZ面積（r=0.334，P＜0.001）呈正相關；與AL呈負相關（r=－0.439，P＜0.001）；與脈絡膜毛細血管FD百分比不相關（r=－0.061，P=0.473）（圖1）。
圖1
142只不同程度近視眼視網膜平均光敏感度（MS）與等效球鏡度數（SER）、眼軸長度（AL）、淺層視網膜毛細血管叢血流密度（SVD）、深層視網膜毛細血管叢血流密度（DVD）、中心凹無血管區（FAZ）面積的相關關系。1A～1E分別示SER、AL、SVD、DVD、FAZ
表4
黃斑區微循環參數與SER、AL相關性分析結果
3 討論
近視尤其是高度近視常伴隨不同程度眼球結構和視功能變化，早期發現具有提示相關并發癥作用的改變可以早期給予干預。本研究對尚未出現相關黃斑病變的不同程度近視者的視網膜黃斑區微循環和視網膜MS的改變進行觀察，初步探討其在臨床隨訪中的指導作用。
本研究結果顯示，高度近視組受試眼黃斑區SVD及DVD均較中度近視組、低度近視組及正視組低。Yang等[3]、Fan等[4]研究結果也發現隨近視嚴重程度和AL增加，黃斑區SVD及DVD均隨之降低。本研究結果與此基本一致。但值得注意的是，本研究中中度近視組受試眼DVD也較低度近視組及正視組下降，而SVD則未觀察到此現象。這提示近視進展時首先出現變化的為DVD，而非SVD。
目前，對近視導致視網膜血管結構改變普遍接受的觀點為“機械”理論。Man等[5]認為由于AL延長，導致視網膜機械拉伸和變薄，引起光感受器層發生退行性改變（細胞密度降低/功能障礙），視功能下降致內層視網膜氧耗減少，因而循環量減小。La Spina等[6]則認為是由于AL延長，機械拉伸導致血管拉伸，血管直徑變小而非丟失導致血流量降低。
Yang等[3]觀察到FAZ面積隨近視屈光度及AL遞增而呈現出減小趨勢。本研究結果也顯示，正視組受試眼FAZ面積高于不同程度近視組，但差異只在正視組和中度近視組之間存在統計學意義。而Ucak等[7]的研究則未發現近視組和正常對照組FAZ面積存在差異。原因可能與本研究對象及樣本量存在一定程度差異相關。FAZ面積大小受諸多因素影響[8]，因此目前關于FAZ面積在近視眼中的改變尚存爭議，有待更多大樣本的研究加以闡明。
Su等[9]研究發現高度近視組脈絡膜毛細血管FD百分比顯著高于中度近視組和對照組。與之一致的是，本研究也發現正視組受試眼FD百分比低于中度近視組和高度近視組，高度近視組FD百分比最高。另外，Al-Sheikh等[10]應用其他計算方法也觀察到近視眼脈絡膜毛細血管FD面積增大。目前近視眼脈絡膜血流減少已在動物實驗中得到證實[11]，并且運用其他技術所進行的研究也支持以上結果[12]。
本研究結果顯示，高度近視組受試眼視網膜MS顯著低于中度近視組、低度近視組及正視組。有學者認為隨著近視進展，BCVA出現改變前眼底結構可能已經存在一定程度受損[13]。本研究相關性分析發現視網膜MS與SE呈正相關，與AL呈負相關，隨近視屈光度和AL增加，視網膜MS下降；視網膜MS與視網膜黃斑區SVD、DVD均呈正相關。此結果與既往多數學者報道一致[13-14]。
人眼視覺功能由視網膜和脈絡膜血管支持，任一血管床的病變都會導致嚴重視覺損傷[15]，而視網膜、脈絡膜微循環的改變可能是近視相關疾病的早期表現[16-17]。解剖學上，SVC主要向視網膜神經纖維層（RNFL）和RGC層供血[18]。RGC是與SVC結合最緊密的細胞，而DVC主要位于內核層兩側[15]，當SVD下降導致RGC血供減少時可能導致其凋亡進而引起視力損傷[19]。Ucak等[7]對高度近視眼的研究也發現SVD和DVD的下降與RNFL和神經節細胞復合體（GCC）厚度降低顯著相關。DVC為光感受器提供約15%的氧，當DVD發生一定程度的變化可能會影響到光感受器功能[20]。我們推測，AL的延長導致SVD、DVD降低，影響GCC和光感受器功能，進而導致視網膜MS下降。但因本研究為橫斷面研究，無法確定其因果關系，需要進一步縱向研究結果加以證實。
脈絡膜毛細血管是視網膜外層重要的血液和營養供應來源。本研究結果顯示，正視組受試眼脈絡膜毛細血管FD百分比較中度近視組、高度近視組降低，提示中度近視及高度近視脈絡膜毛細血管微循環可能存在一定程度受損。據此，我們推測脈絡膜血流受損也一定程度影響視網膜MS下降。然而，進一步相關性分析并未發現脈絡膜FD百分比與視網膜MS之間存在相關性。目前OCTA尚不能直接測量脈絡膜毛細血管血流密度，脈絡膜毛細血管的分析指標和最佳閾值策略也沒有明確共識。因此，關于近視眼脈絡膜循環的變化趨勢及其對視功能的影響尚待其相關計算方法形成統一標準后進一步探究。
近期有文獻報道其他視網膜疾病研究中也有與本研究類似發現。Scarinci等[21]對糖尿病黃斑缺血患者進行觀察發現，黃斑區血流密度下降與視網膜MS降低相關。Baba等[22]對特發性黃斑裂孔患者手術后隨訪發現，手術后12個月SVD、DVD與視網膜MS呈顯著正相關，作者推測減少的血管數目可能影響了視網膜內部神經網絡及神經反應，進而引起視網膜MS下降。Tomiyasu等[23]研究表明視網膜靜脈阻塞患者視網膜MS降低與視網膜灌注減少相關。本研究結果與上述研究基本相符。
固視穩定性是除視力以外評估視功能的重要參考指標。高度近視在出現近視性黃斑病變時可能因中心凹視功能受影響而形成旁中心注視[24]。本研究結果顯示，正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼微視野固視參數差異均無統計學意義。此結果或許提示隨近視發展，視網膜MS雖然下降，但在未出現明顯黃斑病變前注視性質仍可較好地維持。
本研究存在的不足：（1）為橫斷面研究，不能明確是黃斑區血流密度降低影響視功能變化，還是由于視功能變化引起低代謝而致黃斑區血流密度降低，后續需要進一步長期隨訪觀察；（2）脈絡膜循環測量可能不是一種非常精確的方法，特別是目前沒有形成統一標準的情況下；（3）樣本量較少，需更進一步大樣本、多中心研究為不同屈光度人群的視網膜結構和血流、功能等提供更多信息。
近視是目前世界各國最為常見的眼科疾病之一。隨著近視程度加重，其相應并發癥如白內障、青光眼、視網膜脫離和其他視網膜脈絡膜異常等的發生風險不斷增加，并可能導致視功能嚴重受損。近視早期因眼底改變不明顯而極易忽略其結構和視網膜功能等的變化，且目前臨床對近視所致眼底病變尚缺乏有效治療手段。因此，對尚未出現明顯病理改變的近視人群進行結構和功能評估是臨床工作中非常重要的一個環節。OCT血管成像（OCTA）能夠對視網膜、脈絡膜等細微結構的循環灌注狀況進行量化評估。微視野計能夠在對眼底實時成像的同時對視網膜黃斑區進行光敏感度檢測。基于此，本研究對不同程度近視者的視網膜、脈絡膜黃斑區微循環及視網膜光敏感度等變化進行了評估。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面觀察性研究。本研究經南昌愛爾眼科醫院倫理委員會審核［批準號：南愛倫審字2020（015）］，并遵循《赫爾辛基宣言》原則，受試者均獲知情。
2019年5月至2020年11月于南昌愛爾眼科醫院就診的不同程度近視者以及同期志愿者142名142只眼納入本研究。納入標準：（1）年齡18～35歲；（2）正視或存在近視屈光不正，BCVA≥1.0；（3）眼壓10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：（1）合并斜視、弱視；（2）屈光間質混濁影響眼底成像或檢查成像質量差；（3）合并青光眼，眼底出現需要治療的病理性改變或其他玻璃體視網膜疾病，如黃斑裂孔、視網膜脫離等；（4）既往有眼內藥物注射、眼底激光光凝等治療史或有角膜接觸鏡佩戴史及眼外傷病史；（5）有全身系統性疾病如糖尿病、高血壓或合并眼底血管性疾病。
所有受試者均行綜合驗光、BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合90 D前置鏡、OCTA及微視野檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用日本Nidek公司ARK-1行電腦驗光，其后采用日本Nidek公司RT-5100行主覺驗光，屈光度以等效球鏡度數（SER）表示；采用日本Canon公司TX-20測量眼壓；采用德國Carl Zeiss公司IOL Master 500測量AL，測量重復至少5次，信噪比SNR值小于2則剔除相應數值后重新測量。以上檢查均由同一名具有豐富經驗的技師操作完成。
采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行黃斑區OCTA檢查。光源波長840 nm，掃描程序HD Angio-Retinal，掃描范圍6 mm×6 mm，每個固定位置連續掃描2次，并行運動校正，最大限度減少采集過程中因刺激和固視改變而產生的運動偽影。排除掃描質量低于6/10的圖像。所采集數據采用系統自帶軟件進行分析，并自動合成不同層面OCTA圖像，即淺層視網膜毛細血管叢（SVC）、深層視網膜毛細血管叢（DVC）、脈絡膜毛細血管層。SVC定義為內界膜（ILM）至內叢狀層上10 μm；DVC定義為內叢狀層上10 μm到外叢狀層（OPL）下10 μm；脈絡膜毛細血管層設置為Burch膜上9 μm至Burch膜下30 μm之間。采用設備自帶軟件測量黃斑區SVC血流密度（SVD）、DVC血流密度（DVD）以及中心凹無血管區（FAZ）面積。FAZ面積基于全層（ILM-OPL）視網膜血管進行測量。將脈絡膜毛細血管層原始圖像導入ImageJ軟件，參照文獻[1]的方法對圖像進行二值化處理，計算血流空白區域面積（FD）百分比。FD百分比=FD總面積/所選定區域總面積×100%，并以該參數表示脈絡膜毛細血管循環情況。
采用黃斑完整性評估儀（MAIA微視野計；意大利CenterVue公司 ）行微視野檢查。測試于暗室中進行，受試者測試前以快速模式接受短暫培訓，以使其熟悉刺激目標并練習正確響應按鈕操作。選擇4-2閾值刺激策略，測試范圍為黃斑區10°。光標大小為Goldmann Ⅲ視標，亮度范圍0～36 dB。背景光亮度1.27 cd/m2，最大亮度318.31 cd/m2，刺激點數37，呈內中外三層同心圓狀排列，固視目標為設備自帶的1°紅色光源。測試過程中記錄黃斑10°區域視網膜平均光敏感度（MS）、黃斑完整性（MI）、63%和95%雙曲線橢圓面積（BCEA）、黃斑中心凹2°和4°固視率。黃斑中心凹2°和4°固視率分別以P1、P2表示。參照Fujii等[2]分類標準評估固視穩定性，以P1≥75%為固視穩定，以P1＜75%且P2≥75%為固視相對不穩定，以P2＜75%為固視不穩定。
采用SPSS 25.0軟件行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。連續變量以均數±標準差（±s）表示，行Shapiro-Wilk正態性檢驗。4個組間比較，符合正態分布行單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著性差異法檢驗；不符合正態分布行非參數Kruskal-Wallis H檢驗。符合正態分布行Pearson相關性分析，不符合正態分布行Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
142名142只眼中，男性68名68只眼，女性74名74只眼。年齡18～35歲，平均年齡（24.40±3.79）歲。平均SER（－3.48±2.74）D。不同近視者111名111只眼；志愿者31名31只眼。依據不同SER，將受試者分為正視組（SER≤±0.50 D）、低度近視組（－0.50 D＜SER≤－3.00 D）、中度近視組（－3.00 D＜SER＜－6.00 D）、高度近視組（－6.00 D≤SER＜－10.00 D），分別為31、36、44、31只眼，其中高度近視組31只眼檢眼鏡檢查視網膜改變均不超過M1（M0：后極部無豹紋狀改變；M1：黃斑區的豹紋狀改變，脈絡膜白色斑片樣改變）。4個組受試者年齡、性別、眼壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；SER、AL比較，差異有統計學意義（表1）。
表1
4個組受試者基線資料比較
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼SVD比較，差異有統計學意義（F=4.657，P=0.004）（表2）。組間兩兩比較，正視組、低度近視組、中度近視組均高于高度近視組，差異有統計學意義（P=0.003、0.002、0.003）；正視組與低度近視組、中度近視組，低度近視組與中度近視組比較，差異均無統計學意義（P=0.935、0.827、0.752）。
表2
4個組受試眼SVD、DVD、FAZ面積、脈絡膜毛細血管FD百分比比較（±s）
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼DVD比較，差異有統計學意義（F=19.207，P＜0.001）（表2）。組間兩兩比較，正視組、低度近視組、中度近視組均高于高度近視組，差異有統計學意義（P＜0.001、＜0.001，P=0.001）；正視組、低度近視組均高于中度近視組，差異有統計學意義（P＜0.001，P=0.002）；正視組與低度近視組比較，差異無統計學意義（P=0.493）。
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼黃斑區FAZ面積比較，差異有統計學意義（H=10.810，P=0.013）（表2）。組間兩兩比較，正視組高于中度近視組，差異有統計學意義（P=0.013）；其余各組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼脈絡膜毛細血管FD百分比比較，差異有統計學意義（H=11.726，P=0.008）（表2）。組間兩兩比較，正視組脈絡膜毛細血管FD百分比低于中度近視組、高度近視組，差異有統計學意義（P=0.011、0.030）；其余各組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼視網膜MS比較，差異有統計學意義（H=33.587，P＜0.001）（表3）。組間兩兩比較，正視組、低度近視組、中度近視組均高于高度近視組，差異有統計學意義（P＜0.001、＜0.001，P=0.035）；正視組高于中度近視組，差異有統計學意義（P=0.006）；正視組與低度近視組、低度近視組與中度近視組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。4個組受試眼MI比較，差異有統計學意義（H=26.230，P＜0.001）。組間兩兩比較，正視組、低度近視組均低于高度近視組，差異有統計學意義（P＜0.001，P=0.001）；正視組低于中度近視組，差異有統計學意義（P=0.011）；其余各組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
4個組受試眼微視野參數比較
正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼63%BCEA、95% BCEA、P1、P2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。4個組受試眼固視穩定者分別為27（87.10%，27/31）、34（94.44%，34/36）、43（97.73%，43/44）、27（87.10%，27/31）只眼；固視相對不穩定者分別為4（12.90%，4/31）、2（5.56%，2/36）、1（2.27%，1/44）、4（12.90%，4/31）只眼；均無固視不穩定者。
相關性分析結果顯示，黃斑區SVD、DVD、FAZ面積與SER呈正相關，與AL呈負相關；脈絡膜毛細血管FD百分比與SER呈負相關，與AL呈正相關（表4）。視網膜MS與SER（r=0.492，P＜0.001）、SVD（r=0.252，P=0.003）、DVD（r=0.298，P＜0.001）、FAZ面積（r=0.334，P＜0.001）呈正相關；與AL呈負相關（r=－0.439，P＜0.001）；與脈絡膜毛細血管FD百分比不相關（r=－0.061，P=0.473）（圖1）。
圖1
142只不同程度近視眼視網膜平均光敏感度（MS）與等效球鏡度數（SER）、眼軸長度（AL）、淺層視網膜毛細血管叢血流密度（SVD）、深層視網膜毛細血管叢血流密度（DVD）、中心凹無血管區（FAZ）面積的相關關系。1A～1E分別示SER、AL、SVD、DVD、FAZ
表4
黃斑區微循環參數與SER、AL相關性分析結果
3 討論
近視尤其是高度近視常伴隨不同程度眼球結構和視功能變化，早期發現具有提示相關并發癥作用的改變可以早期給予干預。本研究對尚未出現相關黃斑病變的不同程度近視者的視網膜黃斑區微循環和視網膜MS的改變進行觀察，初步探討其在臨床隨訪中的指導作用。
本研究結果顯示，高度近視組受試眼黃斑區SVD及DVD均較中度近視組、低度近視組及正視組低。Yang等[3]、Fan等[4]研究結果也發現隨近視嚴重程度和AL增加，黃斑區SVD及DVD均隨之降低。本研究結果與此基本一致。但值得注意的是，本研究中中度近視組受試眼DVD也較低度近視組及正視組下降，而SVD則未觀察到此現象。這提示近視進展時首先出現變化的為DVD，而非SVD。
目前，對近視導致視網膜血管結構改變普遍接受的觀點為“機械”理論。Man等[5]認為由于AL延長，導致視網膜機械拉伸和變薄，引起光感受器層發生退行性改變（細胞密度降低/功能障礙），視功能下降致內層視網膜氧耗減少，因而循環量減小。La Spina等[6]則認為是由于AL延長，機械拉伸導致血管拉伸，血管直徑變小而非丟失導致血流量降低。
Yang等[3]觀察到FAZ面積隨近視屈光度及AL遞增而呈現出減小趨勢。本研究結果也顯示，正視組受試眼FAZ面積高于不同程度近視組，但差異只在正視組和中度近視組之間存在統計學意義。而Ucak等[7]的研究則未發現近視組和正常對照組FAZ面積存在差異。原因可能與本研究對象及樣本量存在一定程度差異相關。FAZ面積大小受諸多因素影響[8]，因此目前關于FAZ面積在近視眼中的改變尚存爭議，有待更多大樣本的研究加以闡明。
Su等[9]研究發現高度近視組脈絡膜毛細血管FD百分比顯著高于中度近視組和對照組。與之一致的是，本研究也發現正視組受試眼FD百分比低于中度近視組和高度近視組，高度近視組FD百分比最高。另外，Al-Sheikh等[10]應用其他計算方法也觀察到近視眼脈絡膜毛細血管FD面積增大。目前近視眼脈絡膜血流減少已在動物實驗中得到證實[11]，并且運用其他技術所進行的研究也支持以上結果[12]。
本研究結果顯示，高度近視組受試眼視網膜MS顯著低于中度近視組、低度近視組及正視組。有學者認為隨著近視進展，BCVA出現改變前眼底結構可能已經存在一定程度受損[13]。本研究相關性分析發現視網膜MS與SE呈正相關，與AL呈負相關，隨近視屈光度和AL增加，視網膜MS下降；視網膜MS與視網膜黃斑區SVD、DVD均呈正相關。此結果與既往多數學者報道一致[13-14]。
人眼視覺功能由視網膜和脈絡膜血管支持，任一血管床的病變都會導致嚴重視覺損傷[15]，而視網膜、脈絡膜微循環的改變可能是近視相關疾病的早期表現[16-17]。解剖學上，SVC主要向視網膜神經纖維層（RNFL）和RGC層供血[18]。RGC是與SVC結合最緊密的細胞，而DVC主要位于內核層兩側[15]，當SVD下降導致RGC血供減少時可能導致其凋亡進而引起視力損傷[19]。Ucak等[7]對高度近視眼的研究也發現SVD和DVD的下降與RNFL和神經節細胞復合體（GCC）厚度降低顯著相關。DVC為光感受器提供約15%的氧，當DVD發生一定程度的變化可能會影響到光感受器功能[20]。我們推測，AL的延長導致SVD、DVD降低，影響GCC和光感受器功能，進而導致視網膜MS下降。但因本研究為橫斷面研究，無法確定其因果關系，需要進一步縱向研究結果加以證實。
脈絡膜毛細血管是視網膜外層重要的血液和營養供應來源。本研究結果顯示，正視組受試眼脈絡膜毛細血管FD百分比較中度近視組、高度近視組降低，提示中度近視及高度近視脈絡膜毛細血管微循環可能存在一定程度受損。據此，我們推測脈絡膜血流受損也一定程度影響視網膜MS下降。然而，進一步相關性分析并未發現脈絡膜FD百分比與視網膜MS之間存在相關性。目前OCTA尚不能直接測量脈絡膜毛細血管血流密度，脈絡膜毛細血管的分析指標和最佳閾值策略也沒有明確共識。因此，關于近視眼脈絡膜循環的變化趨勢及其對視功能的影響尚待其相關計算方法形成統一標準后進一步探究。
近期有文獻報道其他視網膜疾病研究中也有與本研究類似發現。Scarinci等[21]對糖尿病黃斑缺血患者進行觀察發現，黃斑區血流密度下降與視網膜MS降低相關。Baba等[22]對特發性黃斑裂孔患者手術后隨訪發現，手術后12個月SVD、DVD與視網膜MS呈顯著正相關，作者推測減少的血管數目可能影響了視網膜內部神經網絡及神經反應，進而引起視網膜MS下降。Tomiyasu等[23]研究表明視網膜靜脈阻塞患者視網膜MS降低與視網膜灌注減少相關。本研究結果與上述研究基本相符。
固視穩定性是除視力以外評估視功能的重要參考指標。高度近視在出現近視性黃斑病變時可能因中心凹視功能受影響而形成旁中心注視[24]。本研究結果顯示，正視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組受試眼微視野固視參數差異均無統計學意義。此結果或許提示隨近視發展，視網膜MS雖然下降，但在未出現明顯黃斑病變前注視性質仍可較好地維持。
本研究存在的不足：（1）為橫斷面研究，不能明確是黃斑區血流密度降低影響視功能變化，還是由于視功能變化引起低代謝而致黃斑區血流密度降低，后續需要進一步長期隨訪觀察；（2）脈絡膜循環測量可能不是一種非常精確的方法，特別是目前沒有形成統一標準的情況下；（3）樣本量較少，需更進一步大樣本、多中心研究為不同屈光度人群的視網膜結構和血流、功能等提供更多信息。
