高度近視黃斑裂孔（MH）是高度近視的嚴重并發癥，手術是其主要治療方法；但由于眼軸增長、后鞏膜葡萄腫、脈絡膜萎縮等因素使手術難度大、視網膜解剖復位率低、視力預后差，如何提高手術后視網膜解剖復位率并改善患者視功能是目前國內外研究的熱點。玻璃體切割手術（PPV）及后鞏膜加固手術（PSR）是目前最為主流的手術方式。但關于PPV中內界膜的處理、玻璃體腔填充物的選擇和PSR中加固材料、加固方式的選擇以及是否需要聯合PPV和PSR等，均存在較多爭議。日新月異的手術創新使高度近視MH的手術成功率明顯提高，但多數僅僅是解剖上或形態上的愈合，并不能改善患者的視功能，未來如何改善患者手術后視功能是重要的發展方向。
引用本文： 范圍, 袁容娣, 胡春明. 高度近視黃斑裂孔手術治療的熱點問題及進展. 中華眼底病雜志, 2021, 37(12): 979-984. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201116-00552 復制
高度近視引起的黃斑劈裂、黃斑脫離、黃斑全層裂孔以及黃斑裂孔（MH）性視網膜脫離（MHRD）統稱為近視牽引性黃斑病變。其中MH是高度近視的常見并發癥，是造成患者視力損害的重要原因。與非近視性MH相似，玻璃體對黃斑的前后和切向牽引與高度近視MH的發生密切相關；而與之不同的是，眼軸增長和后鞏膜葡萄腫是高度近視MH發生的關鍵因素，其可以促進視網膜層分裂[1]。手術是治療高度近視MH的主要方法，但由于眼軸增長、后鞏膜葡萄腫、脈絡膜萎縮等因素使手術難度大、視網膜解剖復位率低、視力預后差，如何提高手術解剖復位率和視功能改善率是目前國內外研究的熱點。現就高度近視MH手術治療中的熱點問題及進展作一綜述。
1 手術時機的選擇
并非確診為高度近視MH的患者均需要手術治療；有少數患者雖然存在MH，但無明顯視力下降癥狀，或視力并未影響日常生活能力，此類患者應慎重選擇手術治療。有經驗的醫師通常建議最佳矯正視力（BCVA）小于0.05的高度近視MH患者可考慮手術治療。研究表明，許多板層MH患者病情可長期處于穩定狀態，僅有少部分最終發展為全層MH[2]。但全層MH容易繼發MHRD，對患者視功能造成嚴重損害，大部分學者認為在尚未發生MHRD時盡早進行手術干預可能預后更好；對于病程較長的晚期MH患者，其黃斑結構破壞嚴重，視網膜萎縮明顯，即使未出現MHRD，手術預后也很差；對于合并MHRD者，甚至合并嚴重增生性玻璃體視網膜病變（PVR）者，手術難度大、預后差，這些患者是否需要手術應充分考慮其預后[3]。除此之外還要結合手術者的經驗和手術條件來決定手術時機，才能最大限度地保證手術效果。
2 玻璃體切割手術（PPV）
2.1 是否剝除內界膜（ILM）
PPV聯合ILM剝除雖然目前是大部分學者治療高度近視MH的首選方法，但ILM是否需要剝除仍然存在一定爭議。ILM剝除的好處在于可以緩解黃斑牽拉，使得視網膜的順應性增加，有利于適應后鞏膜葡萄腫，促進Müller細胞膠質反應幫助裂孔愈合[4-5]。但也有研究認為，ILM缺失會導致患者視網膜更加脆弱，高度近視患者剝除ILM后會出現嚴重的視網膜內部缺損[6]。而且高度近視患者ILM剝除對醫者的手術操作要求很高，容易造成醫源性損傷。目前多數研究認為，PPV聯合ILM剝除可獲得更高的MHRD視網膜復位率[7-8]。Meta分析結果也顯示，MHRD行PPV聯合ILM剝除較不聯合ILM 剝除更能獲得良好的視網膜解剖復位，但在視功能改善上并沒有優勢[4,9]。然而，也有學者發現對于眼軸小于29 mm且無明顯后鞏膜葡萄腫和脈絡膜萎縮的高度近視MHRD患者，ILM是否剝除與視網膜解剖復位率和視力改變無關[10]。
2.2 ILM染色劑的選擇
高度近視MH的ILM較薄，與視網膜粘連緊密，在后鞏膜葡萄腫和脈絡膜萎縮的情況下剝除非常困難。ILM染色可顯著提高剝除效率和安全性。這些染色劑包括吲哚青綠（ICG）、亮藍和曲安奈德等。目前臨床最常用的染色劑是ICG，ICG對ILM染色效果好，不良反應發生率低，但其對視網膜存在毒性作用[11-12]。也有許多研究采用縮短染色時間、粘彈劑輔助染色、遠離MH位置注射和降低ICG濃度等方法降低ICG對視網膜的毒性作用[13-14]。近年來許多學者用亮藍染色，其親和性與水溶性高、毒性小，但染色對比度較ICG低[11,15-16]。也有學者采用曲安奈德來對玻璃體后皮質染色后幫助ILM的識別[17]，但染色效果明顯不如ICG或亮藍，還可能存在眼壓增高的風險。還有一些新的染色劑，如酸性紫被用于臨床試驗，但其安全性還有待進一步研究[18-19]。
2.3 ILM剝除的范圍
目前，對于MH手術中剝除ILM的最佳范圍沒有規定的參數。Abdelkader和Lois [20]認為，MH手術中剝除ILM的最佳范圍為以裂孔為中心0.5～3.0個視盤直徑（DD）或更多。ILM剝除范圍對手術預后的影響也存在爭議。Modi等[21]對ILM剝除半徑為1.0 DD和1.5 DD的MH患者進行對比，發現兩者裂孔閉合率無明顯差異；但是ILM剝除半徑為1.0 DD的患眼視網膜神經纖維層變薄更少，視功能更好。Bae等[22]對ILM剝除半徑分別為0.75 DD和1.50 DD的MH患者進行對比，兩者視網膜解剖復位率和視力均無明顯差異，但更大的剝除半徑有利于減輕視物變形癥狀。對于高度近視MH，由于后鞏膜葡萄腫的存在，大部分學者傾向于更大的ILM剝除范圍來獲得更好的視網膜解剖復位，通常為3.0～4.0 DD，或達上下血管弓，或達后鞏膜葡萄腫的邊緣[4,10,23]。我國趙明威教授團隊于2019年創新性提出MH閉合指數（MHCI）這一概念，其認為該指數有助于指導ILM剝除范圍；對于MHCI≤0.5的特發性MH患者，4.0 DD的ILM剝除范圍比2.0 DD能獲得更好的解剖復位效果[24]。但目前尚沒有適用于高度近視MH的一個閉合指數。近年來還提出了保留中心凹的ILM剝除手術，保留中心凹300～400 μm直徑范圍的ILM，這既能解除ILM對黃斑的牽拉，又能避免剝除中心凹ILM造成的組織損傷。Ho等[25]研究證實，2期特發性MH保留中心凹ILM剝除可防止視網膜內損傷，改善黃斑結構和提高視力。在高度近視牽引性黃斑病變中，保留中心凹的ILM剝除比完全剝除或不剝除ILM都更有優勢[26-28]。這種方法為高度近視MH的治療提供了新的思路，值得進一步研究。
2.4 ILM的利用技巧
2.4.1 ILM翻轉
為了進一步提高高度近視MH的閉合率，近些年ILM翻轉技術被許多學者應用，有望代替ILM剝除。通過一側的ILM不完全剝除，將ILM翻轉覆蓋于MH上，為MH形成橋梁支架作用，由于ILM含有Müller細胞成分，可誘導膠質細胞激活增生，有助于裂孔的閉合[29]。該手術治療高度近視MH的裂孔閉合率為85.7%～100.0%，治療高度近視MHRD的裂孔閉合率為75.0%～100.0%[30]。Takahashi等[31]研究表明，ILM翻轉手術可有效地閉合高度近視MH，還可以提高MHRD患者手術后BCVA。Matsumae等[32]比較ILM翻轉與ILM剝除治療高度近視MHRD的效果，發現ILM翻轉可獲得更高的裂孔閉合率及更好的視功能預后。Meta分析結果顯示，與ILM剝除相比，ILM翻轉獲得的裂孔閉合率更高，但患者的視功能改善情況相似[33]。高度近視MH的ILM翻轉手術難度大，手術中氣液交換以及手術后患者體位變化是ILM翻轉后脫落或移位的重要原因。因此，有學者采用玻璃酸鈉凝膠、粘彈劑等方法來輔助ILM翻轉后的穩定性[34-35]。有學者更推薦采用患者的自體血清來覆蓋輔助ILM翻轉，自體血采集方便，且血液中存在凝血成分和生長因子有助于MH愈合[36-37]。
2.4.2 ILM填塞
由于ILM翻轉后ILM瓣容易脫落或移位，因此有學者采用ILM填塞，其方法是將剝除至MH邊緣的ILM嵌塞入MH中，該方法的裂孔閉合率接近100%，但對視功能的恢復還存在爭議[38]。Wakabayashi等[39]研究表明，治療高度近視MHRD，ILM填塞較單純ILM剝除在提高視網膜解剖復位率方面更有優勢。但ILM填塞也存在一些缺點。手術中有可能將ILM塞入視網膜神經上皮層和視網膜色素上皮層之間，填塞時還容易觸碰神經細胞和色素上皮細胞，導致細胞損傷，這些都是對視功能恢復不利的因素。同時ILM填塞后，視網膜下液是否需要通過醫源性視網膜造孔后吸出也存在較多爭議。
2.4.3 ILM游離
有研究發現，在特發性MH中進行ILM剝除后不需要對ILM進行折疊、按摩等操作一樣可以獲得手術成功[40-41]。Yamashiro等[30]也將此方法應用于高度近視MH中，結果顯示僅需要將ILM剝除至MH邊緣游離，而不需要用ILM瓣遮蓋MH等過多操作，MHRD復位成功率為100%，1.0～2.0 DD面積的ILM瓣足以治療高度近視MH伴或不伴MHRD，其原因可能是因為游離的ILM在手術后患者體位的變化和視網膜下液吸收過程中，有可能接觸到MH內的視網膜色素上皮，可以刺激膠質細胞增生，從而促進MH閉合。該方法可以降低手術難度，還可以減少手術操作帶來的醫源性損傷，但還需要進一步大樣本的臨床研究來證實。
2.4.4 ILM自體移植
ILM自體移植是通過在黃斑區外或對側健康眼取出部分ILM移植到MH，該方法主要應用于ILM剝除后復發的患者和大孔徑的難治性MH[42-43]。劉靜等[44]研究發現，PPV聯合ILM翻轉與PPV聯合ILM游離移植手術治療大直徑MH效果相當。但目前此方法應用到高度近視MH的報道較少。
2.5 其他MH移植材料的應用
除自體ILM移植外，還有其他的移植材料可以考慮應用到高度近視MH。研究較多的是晶狀體囊膜移植，因為晶狀體囊膜比ILM密度更高，更容易在視網膜表面沉降和固定，獲取也相對簡單。Peng等[45]報道了9例自體晶狀體囊瓣移植聯合自體血治療難治性MH，裂孔閉合率為100%，部分患者的視力有所改善。最新研究報道，晶狀體囊瓣移植手術的裂孔閉合率為96%，自體和同種異體晶狀體囊膜移植均可改善難治性MH患者的解剖復位和視力，可采用自體血輔助移植，以減少移植瓣脫落[46]。Caporossi等[47]和Ventre等[48]將人羊膜移植到MH中，可以達到較好的解剖學結果。采用自體視網膜神經游離皮瓣移植到MH也能成功封閉裂孔[49-50]。目前以上這些方法主要目的在于封閉裂孔，為高度近視MH的治療提供了新的選擇，主要用于多次手術失敗的難治性MH，不能作為首選治療方法，遠期細胞增生、排斥反應和炎癥等并發癥還需長期臨床觀察。
2.6 玻璃體填充物的選擇
長效氣體和硅油是目前主要的玻璃體填充物。對病程較短、裂孔較小及新近出現的單純MH、MHRD脫離局限的患者可選擇PPV聯合ILM剝除后行長效氣體填充治療；對病程較長、裂孔較大、伴大片脈絡膜萎縮、伴后鞏膜葡萄腫、有PVR和復發的患者推薦硅油填充手術治療[3]。近年來也有學者采用重硅油治療高度近視MHRD，同樣獲得較好的解剖復位率[51]。重硅油的優點在于其密度比水高，手術后患者可以采取仰臥姿勢，尤其適用于手術后無法俯臥位患者；但其缺點是硅油乳化、白內障、高眼壓、眼內炎等并發癥的發生率比普通硅油更高[52-53]。
3 后鞏膜加固手術（PSR）
PSR是控制高度近視進展的一種手術方式，從上世紀80年代開始在國內應用；但由于材料和手術方式的缺陷，其應用逐漸減少，近年來國內又展開了新一輪的臨床探索。PSR用于治療高度近視MH，通過加固眼球后極部鞏膜以減輕視網膜向后方的牽拉力，同時改善眼后極部微循環[54]。對眼軸長、后鞏膜葡萄腫明顯、沒有PVR或范圍較小的高度近視MHRD，選擇PSR有一定優勢[55]。PSR的缺點在于無法完全解除視網膜前牽拉，且手術視野不易完全暴露，手術后可能出現黃斑出血、視物變形、視神經及渦靜脈損傷等并發癥[56]。目前PSR缺乏臨床標準，加上材料和技術條件的限制，并未廣泛認同和開展。
3.1 加固材料的選擇
加固材料主要分為生物性材料和非生物性材料[57-58]。生物性材料主要有異體鞏膜、硬腦膜、自體闊筋膜、肋軟骨、去細胞異體真皮、臍帶及心包生物補片等；非生物性材料主要有鈦合金、聚酯纖維網、硅膠、明膠海綿、硅海綿與鈦合金結合材料等。生物性材料容易與患者的鞏膜融合，但是來源較為困難，手術效果要優于非生物性材料；非生物性材料獲取較為容易，但缺點是其不易與患者的鞏膜融合，新生血管不易長入，不能改善眼內組織的血供。異體鞏膜是PSR的最佳植入材料，與人體鞏膜組織相接近的材料，生物相容性越好，越不容易發生排斥反應。目前仍然沒有商品化的加固材料，多數材料的長期有效性和安全性還在探索。
3.2 加固方式的選擇
3.2.1 黃斑兜帶手術
黃斑兜帶手術是較傳統的手術方法，通常采用生物性材料，是將一條加固條帶放置于下斜肌與視神經之間，將黃斑兜住，從而加強眼球后部的鞏膜組織，但手術視野暴露較為困難。Zhu等[56]采用交聯處理的鞏膜行黃斑兜帶手術治療高度近視MHRD，裂孔閉合率為73.7%，視網膜復位率為100.0%，患者手術后視力得到改善。
3.2.2 黃斑扣帶手術
黃斑扣帶手術通常采用非生物性材料，以硅膠、硅海綿或鈦合金等材料為主，形態主要為“L”型或弧形帶柄的材料，通常可塑性好，直接置入到黃斑部鞏膜。可能由于材料獲取較為容易，近年來黃斑扣帶手術應用報道相對較多。研究顯示，可調式黃斑扣帶外植體治療高度近視MH有效性和安全性良好，在2年的隨訪期內視力改善明顯[59]。Zhao等[60]采用硅膠海綿鈦外植體行黃斑扣帶手術治療高度近視MH，3年隨訪觀察發現，視網膜復位率為100.00%，裂孔閉合率為76.19%，手術后平均眼軸降低2.09 mm。Alkabes和Mateo[61]通過回顧分析2000年至2016年高度近視患者行黃斑扣帶手術的文獻，發現黃斑扣帶手術較PPV在解決黃斑劈裂復位率、MH閉合率和MHRD復位率上更有優勢，而PPV治療后發生視網膜再脫離的風險更高。
4 PPV聯合PSR
由于嚴重的后鞏膜葡萄腫，MHRD行PPV后存在MH擴大的情況。為了降低MH未閉合引起視網膜再脫離的風險，有學者采用PPV聯合PSR來解除眼內外的雙向牽引作用，從而彌補單一手術方式的局限。Sun等[62]應用黃斑扣帶手術聯合PPV治療高度近視MHRD，其視網膜復位率為100%，裂孔閉合率為75%，患眼手術后視力改善明顯；平均隨訪15.4個月，未發現復視、感染或外植體暴露的并發癥發生。聯合手術從理論上更具有優勢，也有研究證實，與單純PPV聯合ILM剝除比較，黃斑扣帶手術聯合PPV治療眼軸大于30 mm的高度近視MHRD療效更好[63]。但選擇聯合手術的具體指征目前尚不清楚，是否一定比單一手術更好還需要更多的臨床研究證實，而且聯合手術的手術難度及風險會增加，因此選擇聯合手術要有充分的考量。
5 小結與展望
近些年高度近視MH或MHRD手術治療成為國內外交流熱點，日新月異的手術創新使得手術成功率明顯提高，但多數僅僅是解剖上或形態上的愈合，并不能改善患者的視功能，未來如何改善患者手術后視功能是重要的發展方向。另外，高度近視MH手術后裂孔閉合標準有待于進一步完善和統一。未來可能結合大數據醫療、人工智能、新型材料及手術機器人等的發展應用，能夠將手術更加個性化和精細化。
高度近視引起的黃斑劈裂、黃斑脫離、黃斑全層裂孔以及黃斑裂孔（MH）性視網膜脫離（MHRD）統稱為近視牽引性黃斑病變。其中MH是高度近視的常見并發癥，是造成患者視力損害的重要原因。與非近視性MH相似，玻璃體對黃斑的前后和切向牽引與高度近視MH的發生密切相關；而與之不同的是，眼軸增長和后鞏膜葡萄腫是高度近視MH發生的關鍵因素，其可以促進視網膜層分裂[1]。手術是治療高度近視MH的主要方法，但由于眼軸增長、后鞏膜葡萄腫、脈絡膜萎縮等因素使手術難度大、視網膜解剖復位率低、視力預后差，如何提高手術解剖復位率和視功能改善率是目前國內外研究的熱點。現就高度近視MH手術治療中的熱點問題及進展作一綜述。
1 手術時機的選擇
并非確診為高度近視MH的患者均需要手術治療；有少數患者雖然存在MH，但無明顯視力下降癥狀，或視力并未影響日常生活能力，此類患者應慎重選擇手術治療。有經驗的醫師通常建議最佳矯正視力（BCVA）小于0.05的高度近視MH患者可考慮手術治療。研究表明，許多板層MH患者病情可長期處于穩定狀態，僅有少部分最終發展為全層MH[2]。但全層MH容易繼發MHRD，對患者視功能造成嚴重損害，大部分學者認為在尚未發生MHRD時盡早進行手術干預可能預后更好；對于病程較長的晚期MH患者，其黃斑結構破壞嚴重，視網膜萎縮明顯，即使未出現MHRD，手術預后也很差；對于合并MHRD者，甚至合并嚴重增生性玻璃體視網膜病變（PVR）者，手術難度大、預后差，這些患者是否需要手術應充分考慮其預后[3]。除此之外還要結合手術者的經驗和手術條件來決定手術時機，才能最大限度地保證手術效果。
2 玻璃體切割手術（PPV）
2.1 是否剝除內界膜（ILM）
PPV聯合ILM剝除雖然目前是大部分學者治療高度近視MH的首選方法，但ILM是否需要剝除仍然存在一定爭議。ILM剝除的好處在于可以緩解黃斑牽拉，使得視網膜的順應性增加，有利于適應后鞏膜葡萄腫，促進Müller細胞膠質反應幫助裂孔愈合[4-5]。但也有研究認為，ILM缺失會導致患者視網膜更加脆弱，高度近視患者剝除ILM后會出現嚴重的視網膜內部缺損[6]。而且高度近視患者ILM剝除對醫者的手術操作要求很高，容易造成醫源性損傷。目前多數研究認為，PPV聯合ILM剝除可獲得更高的MHRD視網膜復位率[7-8]。Meta分析結果也顯示，MHRD行PPV聯合ILM剝除較不聯合ILM 剝除更能獲得良好的視網膜解剖復位，但在視功能改善上并沒有優勢[4,9]。然而，也有學者發現對于眼軸小于29 mm且無明顯后鞏膜葡萄腫和脈絡膜萎縮的高度近視MHRD患者，ILM是否剝除與視網膜解剖復位率和視力改變無關[10]。
2.2 ILM染色劑的選擇
高度近視MH的ILM較薄，與視網膜粘連緊密，在后鞏膜葡萄腫和脈絡膜萎縮的情況下剝除非常困難。ILM染色可顯著提高剝除效率和安全性。這些染色劑包括吲哚青綠（ICG）、亮藍和曲安奈德等。目前臨床最常用的染色劑是ICG，ICG對ILM染色效果好，不良反應發生率低，但其對視網膜存在毒性作用[11-12]。也有許多研究采用縮短染色時間、粘彈劑輔助染色、遠離MH位置注射和降低ICG濃度等方法降低ICG對視網膜的毒性作用[13-14]。近年來許多學者用亮藍染色，其親和性與水溶性高、毒性小，但染色對比度較ICG低[11,15-16]。也有學者采用曲安奈德來對玻璃體后皮質染色后幫助ILM的識別[17]，但染色效果明顯不如ICG或亮藍，還可能存在眼壓增高的風險。還有一些新的染色劑，如酸性紫被用于臨床試驗，但其安全性還有待進一步研究[18-19]。
2.3 ILM剝除的范圍
目前，對于MH手術中剝除ILM的最佳范圍沒有規定的參數。Abdelkader和Lois [20]認為，MH手術中剝除ILM的最佳范圍為以裂孔為中心0.5～3.0個視盤直徑（DD）或更多。ILM剝除范圍對手術預后的影響也存在爭議。Modi等[21]對ILM剝除半徑為1.0 DD和1.5 DD的MH患者進行對比，發現兩者裂孔閉合率無明顯差異；但是ILM剝除半徑為1.0 DD的患眼視網膜神經纖維層變薄更少，視功能更好。Bae等[22]對ILM剝除半徑分別為0.75 DD和1.50 DD的MH患者進行對比，兩者視網膜解剖復位率和視力均無明顯差異，但更大的剝除半徑有利于減輕視物變形癥狀。對于高度近視MH，由于后鞏膜葡萄腫的存在，大部分學者傾向于更大的ILM剝除范圍來獲得更好的視網膜解剖復位，通常為3.0～4.0 DD，或達上下血管弓，或達后鞏膜葡萄腫的邊緣[4,10,23]。我國趙明威教授團隊于2019年創新性提出MH閉合指數（MHCI）這一概念，其認為該指數有助于指導ILM剝除范圍；對于MHCI≤0.5的特發性MH患者，4.0 DD的ILM剝除范圍比2.0 DD能獲得更好的解剖復位效果[24]。但目前尚沒有適用于高度近視MH的一個閉合指數。近年來還提出了保留中心凹的ILM剝除手術，保留中心凹300～400 μm直徑范圍的ILM，這既能解除ILM對黃斑的牽拉，又能避免剝除中心凹ILM造成的組織損傷。Ho等[25]研究證實，2期特發性MH保留中心凹ILM剝除可防止視網膜內損傷，改善黃斑結構和提高視力。在高度近視牽引性黃斑病變中，保留中心凹的ILM剝除比完全剝除或不剝除ILM都更有優勢[26-28]。這種方法為高度近視MH的治療提供了新的思路，值得進一步研究。
2.4 ILM的利用技巧
2.4.1 ILM翻轉
為了進一步提高高度近視MH的閉合率，近些年ILM翻轉技術被許多學者應用，有望代替ILM剝除。通過一側的ILM不完全剝除，將ILM翻轉覆蓋于MH上，為MH形成橋梁支架作用，由于ILM含有Müller細胞成分，可誘導膠質細胞激活增生，有助于裂孔的閉合[29]。該手術治療高度近視MH的裂孔閉合率為85.7%～100.0%，治療高度近視MHRD的裂孔閉合率為75.0%～100.0%[30]。Takahashi等[31]研究表明，ILM翻轉手術可有效地閉合高度近視MH，還可以提高MHRD患者手術后BCVA。Matsumae等[32]比較ILM翻轉與ILM剝除治療高度近視MHRD的效果，發現ILM翻轉可獲得更高的裂孔閉合率及更好的視功能預后。Meta分析結果顯示，與ILM剝除相比，ILM翻轉獲得的裂孔閉合率更高，但患者的視功能改善情況相似[33]。高度近視MH的ILM翻轉手術難度大，手術中氣液交換以及手術后患者體位變化是ILM翻轉后脫落或移位的重要原因。因此，有學者采用玻璃酸鈉凝膠、粘彈劑等方法來輔助ILM翻轉后的穩定性[34-35]。有學者更推薦采用患者的自體血清來覆蓋輔助ILM翻轉，自體血采集方便，且血液中存在凝血成分和生長因子有助于MH愈合[36-37]。
2.4.2 ILM填塞
由于ILM翻轉后ILM瓣容易脫落或移位，因此有學者采用ILM填塞，其方法是將剝除至MH邊緣的ILM嵌塞入MH中，該方法的裂孔閉合率接近100%，但對視功能的恢復還存在爭議[38]。Wakabayashi等[39]研究表明，治療高度近視MHRD，ILM填塞較單純ILM剝除在提高視網膜解剖復位率方面更有優勢。但ILM填塞也存在一些缺點。手術中有可能將ILM塞入視網膜神經上皮層和視網膜色素上皮層之間，填塞時還容易觸碰神經細胞和色素上皮細胞，導致細胞損傷，這些都是對視功能恢復不利的因素。同時ILM填塞后，視網膜下液是否需要通過醫源性視網膜造孔后吸出也存在較多爭議。
2.4.3 ILM游離
有研究發現，在特發性MH中進行ILM剝除后不需要對ILM進行折疊、按摩等操作一樣可以獲得手術成功[40-41]。Yamashiro等[30]也將此方法應用于高度近視MH中，結果顯示僅需要將ILM剝除至MH邊緣游離，而不需要用ILM瓣遮蓋MH等過多操作，MHRD復位成功率為100%，1.0～2.0 DD面積的ILM瓣足以治療高度近視MH伴或不伴MHRD，其原因可能是因為游離的ILM在手術后患者體位的變化和視網膜下液吸收過程中，有可能接觸到MH內的視網膜色素上皮，可以刺激膠質細胞增生，從而促進MH閉合。該方法可以降低手術難度，還可以減少手術操作帶來的醫源性損傷，但還需要進一步大樣本的臨床研究來證實。
2.4.4 ILM自體移植
ILM自體移植是通過在黃斑區外或對側健康眼取出部分ILM移植到MH，該方法主要應用于ILM剝除后復發的患者和大孔徑的難治性MH[42-43]。劉靜等[44]研究發現，PPV聯合ILM翻轉與PPV聯合ILM游離移植手術治療大直徑MH效果相當。但目前此方法應用到高度近視MH的報道較少。
2.5 其他MH移植材料的應用
除自體ILM移植外，還有其他的移植材料可以考慮應用到高度近視MH。研究較多的是晶狀體囊膜移植，因為晶狀體囊膜比ILM密度更高，更容易在視網膜表面沉降和固定，獲取也相對簡單。Peng等[45]報道了9例自體晶狀體囊瓣移植聯合自體血治療難治性MH，裂孔閉合率為100%，部分患者的視力有所改善。最新研究報道，晶狀體囊瓣移植手術的裂孔閉合率為96%，自體和同種異體晶狀體囊膜移植均可改善難治性MH患者的解剖復位和視力，可采用自體血輔助移植，以減少移植瓣脫落[46]。Caporossi等[47]和Ventre等[48]將人羊膜移植到MH中，可以達到較好的解剖學結果。采用自體視網膜神經游離皮瓣移植到MH也能成功封閉裂孔[49-50]。目前以上這些方法主要目的在于封閉裂孔，為高度近視MH的治療提供了新的選擇，主要用于多次手術失敗的難治性MH，不能作為首選治療方法，遠期細胞增生、排斥反應和炎癥等并發癥還需長期臨床觀察。
2.6 玻璃體填充物的選擇
長效氣體和硅油是目前主要的玻璃體填充物。對病程較短、裂孔較小及新近出現的單純MH、MHRD脫離局限的患者可選擇PPV聯合ILM剝除后行長效氣體填充治療；對病程較長、裂孔較大、伴大片脈絡膜萎縮、伴后鞏膜葡萄腫、有PVR和復發的患者推薦硅油填充手術治療[3]。近年來也有學者采用重硅油治療高度近視MHRD，同樣獲得較好的解剖復位率[51]。重硅油的優點在于其密度比水高，手術后患者可以采取仰臥姿勢，尤其適用于手術后無法俯臥位患者；但其缺點是硅油乳化、白內障、高眼壓、眼內炎等并發癥的發生率比普通硅油更高[52-53]。
3 后鞏膜加固手術（PSR）
PSR是控制高度近視進展的一種手術方式，從上世紀80年代開始在國內應用；但由于材料和手術方式的缺陷，其應用逐漸減少，近年來國內又展開了新一輪的臨床探索。PSR用于治療高度近視MH，通過加固眼球后極部鞏膜以減輕視網膜向后方的牽拉力，同時改善眼后極部微循環[54]。對眼軸長、后鞏膜葡萄腫明顯、沒有PVR或范圍較小的高度近視MHRD，選擇PSR有一定優勢[55]。PSR的缺點在于無法完全解除視網膜前牽拉，且手術視野不易完全暴露，手術后可能出現黃斑出血、視物變形、視神經及渦靜脈損傷等并發癥[56]。目前PSR缺乏臨床標準，加上材料和技術條件的限制，并未廣泛認同和開展。
3.1 加固材料的選擇
加固材料主要分為生物性材料和非生物性材料[57-58]。生物性材料主要有異體鞏膜、硬腦膜、自體闊筋膜、肋軟骨、去細胞異體真皮、臍帶及心包生物補片等；非生物性材料主要有鈦合金、聚酯纖維網、硅膠、明膠海綿、硅海綿與鈦合金結合材料等。生物性材料容易與患者的鞏膜融合，但是來源較為困難，手術效果要優于非生物性材料；非生物性材料獲取較為容易，但缺點是其不易與患者的鞏膜融合，新生血管不易長入，不能改善眼內組織的血供。異體鞏膜是PSR的最佳植入材料，與人體鞏膜組織相接近的材料，生物相容性越好，越不容易發生排斥反應。目前仍然沒有商品化的加固材料，多數材料的長期有效性和安全性還在探索。
3.2 加固方式的選擇
3.2.1 黃斑兜帶手術
黃斑兜帶手術是較傳統的手術方法，通常采用生物性材料，是將一條加固條帶放置于下斜肌與視神經之間，將黃斑兜住，從而加強眼球后部的鞏膜組織，但手術視野暴露較為困難。Zhu等[56]采用交聯處理的鞏膜行黃斑兜帶手術治療高度近視MHRD，裂孔閉合率為73.7%，視網膜復位率為100.0%，患者手術后視力得到改善。
3.2.2 黃斑扣帶手術
黃斑扣帶手術通常采用非生物性材料，以硅膠、硅海綿或鈦合金等材料為主，形態主要為“L”型或弧形帶柄的材料，通常可塑性好，直接置入到黃斑部鞏膜。可能由于材料獲取較為容易，近年來黃斑扣帶手術應用報道相對較多。研究顯示，可調式黃斑扣帶外植體治療高度近視MH有效性和安全性良好，在2年的隨訪期內視力改善明顯[59]。Zhao等[60]采用硅膠海綿鈦外植體行黃斑扣帶手術治療高度近視MH，3年隨訪觀察發現，視網膜復位率為100.00%，裂孔閉合率為76.19%，手術后平均眼軸降低2.09 mm。Alkabes和Mateo[61]通過回顧分析2000年至2016年高度近視患者行黃斑扣帶手術的文獻，發現黃斑扣帶手術較PPV在解決黃斑劈裂復位率、MH閉合率和MHRD復位率上更有優勢，而PPV治療后發生視網膜再脫離的風險更高。
4 PPV聯合PSR
由于嚴重的后鞏膜葡萄腫，MHRD行PPV后存在MH擴大的情況。為了降低MH未閉合引起視網膜再脫離的風險，有學者采用PPV聯合PSR來解除眼內外的雙向牽引作用，從而彌補單一手術方式的局限。Sun等[62]應用黃斑扣帶手術聯合PPV治療高度近視MHRD，其視網膜復位率為100%，裂孔閉合率為75%，患眼手術后視力改善明顯；平均隨訪15.4個月，未發現復視、感染或外植體暴露的并發癥發生。聯合手術從理論上更具有優勢，也有研究證實，與單純PPV聯合ILM剝除比較，黃斑扣帶手術聯合PPV治療眼軸大于30 mm的高度近視MHRD療效更好[63]。但選擇聯合手術的具體指征目前尚不清楚，是否一定比單一手術更好還需要更多的臨床研究證實，而且聯合手術的手術難度及風險會增加，因此選擇聯合手術要有充分的考量。
5 小結與展望
近些年高度近視MH或MHRD手術治療成為國內外交流熱點，日新月異的手術創新使得手術成功率明顯提高，但多數僅僅是解剖上或形態上的愈合，并不能改善患者的視功能，未來如何改善患者手術后視功能是重要的發展方向。另外，高度近視MH手術后裂孔閉合標準有待于進一步完善和統一。未來可能結合大數據醫療、人工智能、新型材料及手術機器人等的發展應用，能夠將手術更加個性化和精細化。