近視性黃斑劈裂（MF）早期癥狀較輕，但其病程呈進行性發展，當繼發黃斑脫離或黃斑裂孔時會導致嚴重的視力下降。因此，現普遍認為MF患者應在出現癥狀后早期進行手術干預，以防止其進一步發展為黃斑裂孔或黃斑裂孔視網膜脫離。現普遍認為玻璃體皮質和后鞏膜葡萄腫對視網膜組織的牽拉在MF發生發展中起重要作用，手術方式也主要分為經玻璃體解除視網膜牽拉的玻璃體視網膜手術和經鞏膜外路途徑復位視網膜的黃斑扣帶手術兩類。對于玻璃體視網膜手術是否聯合內界膜剝除和氣體填充目前尚未形成廣泛共識，保留中心凹部分的內界膜剝除是當前的研究熱點。黃斑扣帶手術相比于玻璃體視網膜手術，可以解除后鞏膜葡萄腫對視網膜的牽拉，但其無法解除視網膜切線方向上的牽引力。內外路聯合手術似乎能夠結合兩者的優點，彌補兩者不足，但其具體的療效仍需進一步探究。臨床工作中對MF患者進行個體化分析，權衡各手術的優缺點，對不同病情的患者選擇最合適的手術方式十分必要。未來探索有助于MF復位和手術后視功能改善且并發癥相對較少的手術方式依然是我們的重點研究方向。
引用本文： 周文達, 董力, 魏文斌. 近視性黃斑劈裂手術治療的研究進展. 中華眼底病雜志, 2021, 37(12): 974-978. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201228-00641 復制
近視性黃斑劈裂（MF）是指病理性近視眼底黃斑部視網膜劈裂成較厚的內層和較薄的外層[1]。MF是最常見的近視性黃斑病變，其發生與后鞏膜葡萄腫關系密切[2]。MF早期通常無癥狀，病程呈緩慢進行性發展。患者會逐漸出現視力下降、視物變形等癥狀，隨后發生黃斑脫離（FD），進而發展為黃斑裂孔（MH），從而導致嚴重的視力損害[3]。如果不進行手術干預，將有近50%的MF患者會在2年內發展為黃斑裂孔或黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）[4]。現認為MF患者出現視力下降等癥狀時及時進行手術治療可有效提高患者視力，防止病變進一步發展[5]。玻璃體視網膜手術、鞏膜外路手術以及內外路聯合手術是當前治療MF的主要方式[6]。現就MF手術方式的選擇和治療后效果的最新研究進展作一綜述。
1 玻璃體視網膜手術
MF的玻璃體視網膜手術主要包括玻璃體切割手術（PPV）、內界膜剝除（ILMP）和氣體填充。PPV被認為是治療MF的有效手段，然而對于是否行ILMP和氣體填充，目前仍存在爭議[7]。
1.1 ILMP
內界膜在MF的發生發展中可能起重要作用。由于內界膜的限制導致視網膜無法與后鞏膜葡萄腫相貼合從而導致黃斑劈裂甚至脫離，剝除內界膜可使視網膜更好地與后鞏膜葡萄腫相貼合[8]，還能清除內界膜上的微小視網膜前膜（EMR）殘余，有效預防EMR復發[9]。此外，在MF患者的內界膜上發現有膠原纖維和細胞碎片，這可能對MF的發生發展起到重要作用[10]。已有較多研究表明，PPV聯合ILMP和氣體填充可以有效治療MF。Al-Badawi等[11]對11只MF患眼行PPV聯合ILMP及氣體填充手術，手術后6個月患眼最佳矯正視力（BCVA）上升4行，光相干斷層掃描（OCT）檢查顯示其視網膜解剖復位良好，無手術中及手術后并發癥發生。Rizzo等[12]對25只MF患眼行PPV聯合ILMP及氣體填充手術，手術后1年23只眼視網膜仍保持解剖復位，平均BCVA顯著提升。此外，ILMP在二次手術中也表現出良好的療效，Germano等[13]及Sayanagi等[14]對首次PPV后復發性MF患眼進行再次ILMP，手術后患眼視網膜解剖復位良好，BCVA顯著提升。雖然很多研究證明了ILMP對MF的療效，但是剝除內界膜治療仍存在較多局限。除了增加手術后MH的風險，其本身就是一項具有難度的操作，尤其是高度近視眼的患者內界膜更薄更脆，手術過程中更容易破裂成碎片，并且內界膜剝除時用到的吲哚青綠和錐蟲藍等染料對視網膜組織具有潛在的毒性作用[15]。此外，剝除內界膜還可能會引起Müller細胞功能障礙，導致偏MH和黃斑微暗點等[16]。因此，對于MF的治療是否剝除內界膜目前仍存在爭議。如，Qi等[17]對接受PPV未剝除內界膜（non-ILMP）治療的MF患者進行隨訪觀察，發現大部分患者手術后BCVA顯著提升，視網膜復位良好且未發生MH等并發癥。Gui等[18]發現，non-ILMP治療MF可以獲得與ILMP相當甚至更好的療效。Meng等[19]通過meta分析發現，盡管ILMP組相比于non-ILMP組手術后視網膜解剖復位率顯著升高，但兩組患眼手術后BCVA與并發癥的發生率之間并無顯著差異。因此，關于是否行ILMP未來仍需要在多中心、大樣本量的臨床隊列中進一步探索。
1.2 保留中心凹部分的ILMP（FSILMP）
盡管很多研究顯示ILMP對于MF有著良好的治療效果，但仍有13%～28%的患者在ILMP手術后出現MH[20]。這可能與ILMP時導致的醫源性損傷有關[11]。為減少并發癥的發生，Ho等[21]和Shimada等[22]提出FSILMP能夠避免傷及中心凹處脆弱的視網膜組織，預防MH的發生，同時解除內界膜對視網膜的異常牽拉。Jin等[23]和Lee等[20]發現，MF患眼經PPV聯合FSILMP和氣體填充手術治療后隨訪12個月及以上，所有患眼視網膜解剖復位良好，中心凹視網膜厚度（CRT）顯著下降，BCVA明顯提高，且均未發生MH等嚴重并發癥。Kumar等[24]在手術中OCT指導下對9只MF患眼進行PPV聯合FSILMP及氣體填充手術，得到了與之相似的治療效果。這些研究結果說明，保留中心凹區域的內界膜并沒有影響手術后視網膜復位效果，ILMP可能在保護黃斑中心凹的同時，解除了內界膜對黃斑部視網膜的牽拉。但以上研究所納入的樣本量較少，有關ILMP的療效仍需要在更大的隊列中進一步驗證。
目前關于FSILMP對于MF的治療效果是否優于傳統的ILMP尚未形成廣泛共識。有研究認為，FSILMP與ILMP對MF的療效無顯著差異[25-26]。Elwan等[25]與Wang等[26]對比ILMP與FSILMP治療MF的效果，兩種手術方式均可提升患眼BCVA，降低CRT，且兩組之間無明顯差異。但也有研究認為，FSILMP對于MF的療效優于ILMP，并且能夠防止手術后MH的形成[27-28]。Iwasaki等[27]與Tian等[28]發現，與ILMP相比，FSILMP手術后患眼BCVA提升更加明顯，視網膜復位情況更好，且發生MH的風險顯著下降。
目前關于FSILMP的具體手術方式選擇以及內界膜保留的范圍等問題尚未形成廣泛共識，且其手術難度高，特別是伴有后鞏膜葡萄腫和長眼軸的病理性近視眼進一步增加了手術的難度[28]，但相信隨著手術技術及器械的發展，FSILMP未來有望在臨床上進行大規模推廣。
1.3 氣體填充
目前關于MF手術中是否進行氣體填充尚未形成廣泛共識[7]。Lim等[29]認為，氣體填充療效尚不明確，且手術后1～2周的俯臥位給臨床治療帶來了很大的局限性。Meng等[19]發現，氣體填充相比于非氣體填充，患眼手術后BCVA及視網膜復位率無顯著差異，但氣體填充后并發癥的發生率更高，這可能與氣體填充導致視網膜下液體向中心凹處聚集，損傷此處薄弱的視網膜組織有關[30]。但也有研究表明，氣體填充可能會縮短視網膜復位的時間[7]。Ma等[30]認為，氣體填充可單獨用于治療MF，其治療失敗（中心凹處的劈裂或脫離未復位）的風險與手術前劈裂的高度和視網膜前膜的存在相關。關于填充氣體的選擇，Jiang等[31]認為，對于劈裂程度較輕（劈裂高度＜400 μm）的MF，惰性氣體填充與空氣填充療效相當，應優先選用空氣填充；對于劈裂程度較重（劈裂高度＞400 μm）的MF，惰性氣體填充療效優于空氣，優先選用惰性氣體填充。此外，Zhu等[32]報道了一項新的改良技術，用惰性氣體填充聯合激光光凝來治療MF，此項治療可作為MF的替代治療方案。目前，氣體填充主要在進行PPV和ILMP后進行，其療效與患者手術后配合俯臥位的程度有關，臨床醫生應根據患者病情與全身狀況的不同個性化選擇是否進行氣體填充。對于劈裂程度較輕且全身情況復雜無法耐受者，可嘗試單獨行氣體填充手術治療。
1.4 預后
Ikuno等[33]依據OCT圖像中光感受器細胞是否從視網膜色素上皮（RPE）層脫離和是否存在全層黃斑裂孔，將MF分為單純的MF、MF伴FD和MH。手術前存在FD者接受玻璃體視網膜手術獲得的收益最大，已經發展為MH的MF雖然手術后療效較差，但仍應當積極手術以預防MHRD的發生[34]。但是，FD的存在同樣提示MF患者預后不良，手術前存在FD的患者手術后更易出現MH[5, 35]。但也有研究顯示，患者手術前視網膜中心凹處解剖結構的異常程度對預后無影響，手術前BCVA是唯一影響手術后BCVA的因素[36]。此外，眼軸長度、癥狀持續的時間以及脈絡膜視網膜萎縮的程度都可能對手術預后產生影響[34]。
2 鞏膜外路手術
2.1 黃斑扣帶手術（MB）
MB已經在MHRD的治療上取得良好療效。Baba等[37]率先提出MB可以用于治療不伴MH的MF。MB的手術指征包括MHRD、MF伴或不伴FD以及MF伴MH[38]。導致MF的異常牽拉力按來源可分為視網膜前因素和視網膜下因素，前者包括玻璃體、ERM等產生的異常牽拉力；后者主要包括后鞏膜葡萄腫對視網膜的異常牽拉力[39]。相比于PPV，MB能夠一定程度上消除由患者后鞏膜葡萄腫引起的眼球畸形，縮短眼軸，除減輕玻璃體在視網膜前對黃斑的牽拉外，還減輕了視網膜下因素對黃斑的牽拉，促進視網膜復位[40]。MB治療MF有較好的視網膜解剖復位率和視力預后[38]。Zhao等[6]通過3年的長時間隨訪觀察，認為MB治療MF具有長期有效性和安全性，推薦將MB作為MF的一線治療。Alkabes和Mateo[38]納入11項MB治療MF的研究（178只眼）進行meta分析，發現經PPV聯合ILMP治療者較MB或MB聯合PPV者更易出現MH。Liu等[40]納入80只MF患眼進行前瞻性隨機對照研究，發現相比于PPV聯合ILMP和氣體填充，MB有著更好的療效和更少的并發癥。以上研究證明了MB治療MF的安全性及有效性。但是，由于MB是從鞏膜外路途徑解除視網膜的異常牽拉力，因此會產生以RPE改變、扣帶脫位、鞏膜穿孔及脈絡膜脫離為主的特有并發癥[38]。近些年，不斷有使用新型材料或應用新型手術方式的MB報道[41-44]，與之相關的并發癥也隨著手術材料和手術方法的改進越來越少，促使MB在MF的治療中扮演著日益重要的角色。
2.2 后鞏膜加固手術（PSR）
Zhu等[45]于2009年率先報道了單獨應用PSR治療不伴有MH和FD的MF，研究納入了24只眼，手術后20只眼（83%）視網膜完全復位，4只眼（17%）部分復位；18只眼（75%）視力提升超過0.1；其認為PSR對于較輕的MF具有良好的療效。Ji等[46]的研究也同樣證明了PSR對于MF治療有較好的有效性和安全性。PSR單獨應用于MF的治療僅限于MF程度較輕且不伴有MH等嚴重的結構異常的情況，但在臨床上僅有MF而不伴有MH和FD的情況是相對少見的，對于嚴重的MF，要想完全解除中心凹處的異常牽拉，仍需要進行PPV治療[45, 47]。
3 內外路聯合手術
關于MF的發病機制現認為除來自玻璃體和內界膜等視網膜前組織的異常牽拉外，來自視網膜下的后鞏膜葡萄腫造成的異常牽拉也對MF的發生發展起重要作用[39]。前者會產生切線向牽拉力，只能由玻璃體視網膜手術解除；而后者只能通過MB或PSR來解除，因此有學者嘗試內外路手術聯合治療MF。Mateo等[44]采用PPV聯合MB對MF進行治療，患眼手術后視力顯著提升，視網膜解剖復位良好且并發癥發生率低；相比于單純PPV，聯合手術視力恢復更快。但Parolini等[48]研究表明，PPV聯合MB與單純MB治療MF療效相差不大，建議首選MB，但當患眼黃斑區存在切線向牽引力時需要行PPV解除。此外，El Rayes[49]使用脈絡膜扣帶手術聯合PPV治療MF，隨訪1年以上，患眼手術后CRT顯著下降，大部分患眼手術后BCVA提升超過1行，且隨訪期內脈絡膜嵴穩定存在，無復發病例。PSR能夠延緩眼軸增長甚至縮短眼軸，但其本身對于MF的治療效果有限，聯合PPV可以加強其治療效果。Qi等[50]發現，相比于單純PPV，PPV聯合PSR治療MF有更好的療效。Cao等[51]的研究也顯示，PSR聯合PPV治療MF，手術后大部分患眼BCVA提升，視網膜解剖復位良好且眼軸平均縮短1.74 mm。內外路聯合手術有其各自的優缺點，是否聯合進行手術仍需要臨床醫生根據患者自身情況個性化分析，其具體手術指征仍需要進一步探索。
4 小結和展望
長久以來，PPV聯合ILMP或氣體填充是MF的一線治療方式，隨著PPV手術器械的進步與普及，內路手術似乎成為解除視網膜牽拉的首選治療方式。但最近十幾年，鞏膜外路這一經典手術方式的重要性被重新提及，MB對于MF治療的意義逐漸得到大家的認可。但相比于PPV，MB的學習曲線更長，這使其應用受到局限。熟練掌握鞏膜外路手術是每一個眼底外科醫生的必修課，能夠同時掌握內外路手術可以使臨床醫生在治療上有更多的選擇。隨著高度近視發病率的逐年上升，高度近視相關的黃斑病變未來將是眼科醫生面臨的巨大挑戰。
目前針對MF的治療，無論是內路手術還是外路手術，其思路均為解除黃斑部視網膜的牽拉力，使視網膜復位。FSILMP、脈絡膜扣帶手術等新的手術技術均是在上述思路的基礎上進一步減少并發癥的發生，以提高治療效果。今后應該對高度近視患者進行常規隨訪，評估其未來發生MF的風險。對于尚未出現MF的高危病理性近視患者，可以先行PSR延緩眼軸延長，預防MF發生。對于簡單的MF可以單行內路手術，合并后鞏膜葡萄腫者應考慮行MB，對于多個異常牽引力造成的復雜MF可以考慮內外路聯合手術。未來應進一步探索MF的發病機制，在疾病進展早期甚至發生之前及時進行干預，可以減少手術操作，減少手術后并發癥的發生。
近視性黃斑劈裂（MF）是指病理性近視眼底黃斑部視網膜劈裂成較厚的內層和較薄的外層[1]。MF是最常見的近視性黃斑病變，其發生與后鞏膜葡萄腫關系密切[2]。MF早期通常無癥狀，病程呈緩慢進行性發展。患者會逐漸出現視力下降、視物變形等癥狀，隨后發生黃斑脫離（FD），進而發展為黃斑裂孔（MH），從而導致嚴重的視力損害[3]。如果不進行手術干預，將有近50%的MF患者會在2年內發展為黃斑裂孔或黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）[4]。現認為MF患者出現視力下降等癥狀時及時進行手術治療可有效提高患者視力，防止病變進一步發展[5]。玻璃體視網膜手術、鞏膜外路手術以及內外路聯合手術是當前治療MF的主要方式[6]。現就MF手術方式的選擇和治療后效果的最新研究進展作一綜述。
1 玻璃體視網膜手術
MF的玻璃體視網膜手術主要包括玻璃體切割手術（PPV）、內界膜剝除（ILMP）和氣體填充。PPV被認為是治療MF的有效手段，然而對于是否行ILMP和氣體填充，目前仍存在爭議[7]。
1.1 ILMP
內界膜在MF的發生發展中可能起重要作用。由于內界膜的限制導致視網膜無法與后鞏膜葡萄腫相貼合從而導致黃斑劈裂甚至脫離，剝除內界膜可使視網膜更好地與后鞏膜葡萄腫相貼合[8]，還能清除內界膜上的微小視網膜前膜（EMR）殘余，有效預防EMR復發[9]。此外，在MF患者的內界膜上發現有膠原纖維和細胞碎片，這可能對MF的發生發展起到重要作用[10]。已有較多研究表明，PPV聯合ILMP和氣體填充可以有效治療MF。Al-Badawi等[11]對11只MF患眼行PPV聯合ILMP及氣體填充手術，手術后6個月患眼最佳矯正視力（BCVA）上升4行，光相干斷層掃描（OCT）檢查顯示其視網膜解剖復位良好，無手術中及手術后并發癥發生。Rizzo等[12]對25只MF患眼行PPV聯合ILMP及氣體填充手術，手術后1年23只眼視網膜仍保持解剖復位，平均BCVA顯著提升。此外，ILMP在二次手術中也表現出良好的療效，Germano等[13]及Sayanagi等[14]對首次PPV后復發性MF患眼進行再次ILMP，手術后患眼視網膜解剖復位良好，BCVA顯著提升。雖然很多研究證明了ILMP對MF的療效，但是剝除內界膜治療仍存在較多局限。除了增加手術后MH的風險，其本身就是一項具有難度的操作，尤其是高度近視眼的患者內界膜更薄更脆，手術過程中更容易破裂成碎片，并且內界膜剝除時用到的吲哚青綠和錐蟲藍等染料對視網膜組織具有潛在的毒性作用[15]。此外，剝除內界膜還可能會引起Müller細胞功能障礙，導致偏MH和黃斑微暗點等[16]。因此，對于MF的治療是否剝除內界膜目前仍存在爭議。如，Qi等[17]對接受PPV未剝除內界膜（non-ILMP）治療的MF患者進行隨訪觀察，發現大部分患者手術后BCVA顯著提升，視網膜復位良好且未發生MH等并發癥。Gui等[18]發現，non-ILMP治療MF可以獲得與ILMP相當甚至更好的療效。Meng等[19]通過meta分析發現，盡管ILMP組相比于non-ILMP組手術后視網膜解剖復位率顯著升高，但兩組患眼手術后BCVA與并發癥的發生率之間并無顯著差異。因此，關于是否行ILMP未來仍需要在多中心、大樣本量的臨床隊列中進一步探索。
1.2 保留中心凹部分的ILMP（FSILMP）
盡管很多研究顯示ILMP對于MF有著良好的治療效果，但仍有13%～28%的患者在ILMP手術后出現MH[20]。這可能與ILMP時導致的醫源性損傷有關[11]。為減少并發癥的發生，Ho等[21]和Shimada等[22]提出FSILMP能夠避免傷及中心凹處脆弱的視網膜組織，預防MH的發生，同時解除內界膜對視網膜的異常牽拉。Jin等[23]和Lee等[20]發現，MF患眼經PPV聯合FSILMP和氣體填充手術治療后隨訪12個月及以上，所有患眼視網膜解剖復位良好，中心凹視網膜厚度（CRT）顯著下降，BCVA明顯提高，且均未發生MH等嚴重并發癥。Kumar等[24]在手術中OCT指導下對9只MF患眼進行PPV聯合FSILMP及氣體填充手術，得到了與之相似的治療效果。這些研究結果說明，保留中心凹區域的內界膜并沒有影響手術后視網膜復位效果，ILMP可能在保護黃斑中心凹的同時，解除了內界膜對黃斑部視網膜的牽拉。但以上研究所納入的樣本量較少，有關ILMP的療效仍需要在更大的隊列中進一步驗證。
目前關于FSILMP對于MF的治療效果是否優于傳統的ILMP尚未形成廣泛共識。有研究認為，FSILMP與ILMP對MF的療效無顯著差異[25-26]。Elwan等[25]與Wang等[26]對比ILMP與FSILMP治療MF的效果，兩種手術方式均可提升患眼BCVA，降低CRT，且兩組之間無明顯差異。但也有研究認為，FSILMP對于MF的療效優于ILMP，并且能夠防止手術后MH的形成[27-28]。Iwasaki等[27]與Tian等[28]發現，與ILMP相比，FSILMP手術后患眼BCVA提升更加明顯，視網膜復位情況更好，且發生MH的風險顯著下降。
目前關于FSILMP的具體手術方式選擇以及內界膜保留的范圍等問題尚未形成廣泛共識，且其手術難度高，特別是伴有后鞏膜葡萄腫和長眼軸的病理性近視眼進一步增加了手術的難度[28]，但相信隨著手術技術及器械的發展，FSILMP未來有望在臨床上進行大規模推廣。
1.3 氣體填充
目前關于MF手術中是否進行氣體填充尚未形成廣泛共識[7]。Lim等[29]認為，氣體填充療效尚不明確，且手術后1～2周的俯臥位給臨床治療帶來了很大的局限性。Meng等[19]發現，氣體填充相比于非氣體填充，患眼手術后BCVA及視網膜復位率無顯著差異，但氣體填充后并發癥的發生率更高，這可能與氣體填充導致視網膜下液體向中心凹處聚集，損傷此處薄弱的視網膜組織有關[30]。但也有研究表明，氣體填充可能會縮短視網膜復位的時間[7]。Ma等[30]認為，氣體填充可單獨用于治療MF，其治療失敗（中心凹處的劈裂或脫離未復位）的風險與手術前劈裂的高度和視網膜前膜的存在相關。關于填充氣體的選擇，Jiang等[31]認為，對于劈裂程度較輕（劈裂高度＜400 μm）的MF，惰性氣體填充與空氣填充療效相當，應優先選用空氣填充；對于劈裂程度較重（劈裂高度＞400 μm）的MF，惰性氣體填充療效優于空氣，優先選用惰性氣體填充。此外，Zhu等[32]報道了一項新的改良技術，用惰性氣體填充聯合激光光凝來治療MF，此項治療可作為MF的替代治療方案。目前，氣體填充主要在進行PPV和ILMP后進行，其療效與患者手術后配合俯臥位的程度有關，臨床醫生應根據患者病情與全身狀況的不同個性化選擇是否進行氣體填充。對于劈裂程度較輕且全身情況復雜無法耐受者，可嘗試單獨行氣體填充手術治療。
1.4 預后
Ikuno等[33]依據OCT圖像中光感受器細胞是否從視網膜色素上皮（RPE）層脫離和是否存在全層黃斑裂孔，將MF分為單純的MF、MF伴FD和MH。手術前存在FD者接受玻璃體視網膜手術獲得的收益最大，已經發展為MH的MF雖然手術后療效較差，但仍應當積極手術以預防MHRD的發生[34]。但是，FD的存在同樣提示MF患者預后不良，手術前存在FD的患者手術后更易出現MH[5, 35]。但也有研究顯示，患者手術前視網膜中心凹處解剖結構的異常程度對預后無影響，手術前BCVA是唯一影響手術后BCVA的因素[36]。此外，眼軸長度、癥狀持續的時間以及脈絡膜視網膜萎縮的程度都可能對手術預后產生影響[34]。
2 鞏膜外路手術
2.1 黃斑扣帶手術（MB）
MB已經在MHRD的治療上取得良好療效。Baba等[37]率先提出MB可以用于治療不伴MH的MF。MB的手術指征包括MHRD、MF伴或不伴FD以及MF伴MH[38]。導致MF的異常牽拉力按來源可分為視網膜前因素和視網膜下因素，前者包括玻璃體、ERM等產生的異常牽拉力；后者主要包括后鞏膜葡萄腫對視網膜的異常牽拉力[39]。相比于PPV，MB能夠一定程度上消除由患者后鞏膜葡萄腫引起的眼球畸形，縮短眼軸，除減輕玻璃體在視網膜前對黃斑的牽拉外，還減輕了視網膜下因素對黃斑的牽拉，促進視網膜復位[40]。MB治療MF有較好的視網膜解剖復位率和視力預后[38]。Zhao等[6]通過3年的長時間隨訪觀察，認為MB治療MF具有長期有效性和安全性，推薦將MB作為MF的一線治療。Alkabes和Mateo[38]納入11項MB治療MF的研究（178只眼）進行meta分析，發現經PPV聯合ILMP治療者較MB或MB聯合PPV者更易出現MH。Liu等[40]納入80只MF患眼進行前瞻性隨機對照研究，發現相比于PPV聯合ILMP和氣體填充，MB有著更好的療效和更少的并發癥。以上研究證明了MB治療MF的安全性及有效性。但是，由于MB是從鞏膜外路途徑解除視網膜的異常牽拉力，因此會產生以RPE改變、扣帶脫位、鞏膜穿孔及脈絡膜脫離為主的特有并發癥[38]。近些年，不斷有使用新型材料或應用新型手術方式的MB報道[41-44]，與之相關的并發癥也隨著手術材料和手術方法的改進越來越少，促使MB在MF的治療中扮演著日益重要的角色。
2.2 后鞏膜加固手術（PSR）
Zhu等[45]于2009年率先報道了單獨應用PSR治療不伴有MH和FD的MF，研究納入了24只眼，手術后20只眼（83%）視網膜完全復位，4只眼（17%）部分復位；18只眼（75%）視力提升超過0.1；其認為PSR對于較輕的MF具有良好的療效。Ji等[46]的研究也同樣證明了PSR對于MF治療有較好的有效性和安全性。PSR單獨應用于MF的治療僅限于MF程度較輕且不伴有MH等嚴重的結構異常的情況，但在臨床上僅有MF而不伴有MH和FD的情況是相對少見的，對于嚴重的MF，要想完全解除中心凹處的異常牽拉，仍需要進行PPV治療[45, 47]。
3 內外路聯合手術
關于MF的發病機制現認為除來自玻璃體和內界膜等視網膜前組織的異常牽拉外，來自視網膜下的后鞏膜葡萄腫造成的異常牽拉也對MF的發生發展起重要作用[39]。前者會產生切線向牽拉力，只能由玻璃體視網膜手術解除；而后者只能通過MB或PSR來解除，因此有學者嘗試內外路手術聯合治療MF。Mateo等[44]采用PPV聯合MB對MF進行治療，患眼手術后視力顯著提升，視網膜解剖復位良好且并發癥發生率低；相比于單純PPV，聯合手術視力恢復更快。但Parolini等[48]研究表明，PPV聯合MB與單純MB治療MF療效相差不大，建議首選MB，但當患眼黃斑區存在切線向牽引力時需要行PPV解除。此外，El Rayes[49]使用脈絡膜扣帶手術聯合PPV治療MF，隨訪1年以上，患眼手術后CRT顯著下降，大部分患眼手術后BCVA提升超過1行，且隨訪期內脈絡膜嵴穩定存在，無復發病例。PSR能夠延緩眼軸增長甚至縮短眼軸，但其本身對于MF的治療效果有限，聯合PPV可以加強其治療效果。Qi等[50]發現，相比于單純PPV，PPV聯合PSR治療MF有更好的療效。Cao等[51]的研究也顯示，PSR聯合PPV治療MF，手術后大部分患眼BCVA提升，視網膜解剖復位良好且眼軸平均縮短1.74 mm。內外路聯合手術有其各自的優缺點，是否聯合進行手術仍需要臨床醫生根據患者自身情況個性化分析，其具體手術指征仍需要進一步探索。
4 小結和展望
長久以來，PPV聯合ILMP或氣體填充是MF的一線治療方式，隨著PPV手術器械的進步與普及，內路手術似乎成為解除視網膜牽拉的首選治療方式。但最近十幾年，鞏膜外路這一經典手術方式的重要性被重新提及，MB對于MF治療的意義逐漸得到大家的認可。但相比于PPV，MB的學習曲線更長，這使其應用受到局限。熟練掌握鞏膜外路手術是每一個眼底外科醫生的必修課，能夠同時掌握內外路手術可以使臨床醫生在治療上有更多的選擇。隨著高度近視發病率的逐年上升，高度近視相關的黃斑病變未來將是眼科醫生面臨的巨大挑戰。
目前針對MF的治療，無論是內路手術還是外路手術，其思路均為解除黃斑部視網膜的牽拉力，使視網膜復位。FSILMP、脈絡膜扣帶手術等新的手術技術均是在上述思路的基礎上進一步減少并發癥的發生，以提高治療效果。今后應該對高度近視患者進行常規隨訪，評估其未來發生MF的風險。對于尚未出現MF的高危病理性近視患者，可以先行PSR延緩眼軸延長，預防MF發生。對于簡單的MF可以單行內路手術，合并后鞏膜葡萄腫者應考慮行MB，對于多個異常牽引力造成的復雜MF可以考慮內外路聯合手術。未來應進一步探索MF的發病機制，在疾病進展早期甚至發生之前及時進行干預，可以減少手術操作，減少手術后并發癥的發生。